Incisión y drenaje de abscesos cutáneos

INTRODUCCIÓN

La incisión y el drenaje en el departamento de emergencias (SU) se realizan con mayor frecuencia para los abscesos de tejidos blandos (Figura 1). A diferencia de la mayoría de las enfermedades bacterianas, que generalmente se describen en términos de su agente etiológico, los abscesos cutáneos se describen mejor en términos de su ubicación.

Figura 1. Incisión y drenaje.

La aparición y predominio de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) como causa de absceso cutáneo durante las últimas décadas requirió importantes revisiones en las guías de larga data para la administración de antibióticos. A la luz de este cambio etiológico significativo, suponga que la causa de cada absceso cutáneo es MRSA hasta que se demuestre lo contrario.

INDICACIONES

• La incisión quirúrgica y el drenaje es el tratamiento definitivo de un absceso de tejido blando; los antibióticos solos son ineficaces. El drenaje de un foco supurativo da como resultado una marcada resolución de los síntomas en los casos no complicados (Figura 2).
• Etiología y patogenia de los abscesos cutáneos.
  • Las infecciones piógenas localizadas pueden desarrollarse en cualquier región del cuerpo. Por lo general, se inician por una ruptura de los mecanismos de defensa epidérmicos normales, con la subsiguiente invasión tisular por parte de la flora residente normal. Por lo tanto, es probable que un absceso sea causado por la flora autóctona de esa zona. Una excepción es la inoculación directa de organismos extraños, como ocurre en una herida por la mordedura de un mamífero.
  • Las infecciones en los tejidos blandos a menudo comienzan como celulitis. Algunos organismos causan necrosis, licuefacción y acumulación de leucocitos y detritos, seguidos de loculación y acumulación de pus, todo lo cual da como resultado la formación de uno o más abscesos. Los tejidos linfáticos pueden estar afectados, produciendo linfangitis y bacteriemia posterior. A medida que avanza el proceso, el área de licuefacción aumenta hasta que “apunta” y finalmente se rompe en el área de menor resistencia. Esto puede ser hacia la piel o la membrana mucosa, hacia el tejido circundante o hacia una cavidad corporal.
  • El diagnóstico de formación de abscesos cutáneos suele ser sencillo (Figura 3). La presencia de una masa fluctuante en un área de induración, eritema y dolor a la palpación es evidencia clínica de que existe un absceso. Un absceso puede aparecer inicialmente como una masa de tejido blando sensible definida, pero en algunos casos un absceso distinto puede no ser fácilmente evidente. Si el absceso es bastante profundo, como ocurre con muchos abscesos perirrectales, pilonidales y mamarios, el médico puede confundirse con la presencia de un área firme, sensible e indurada sin una masa definida. Para confirmar el diagnóstico de absceso temprano a través de la presencia de pus, se puede realizar una aspiración con aguja.
  

  Figura 2. Absceso cutáneo.

  

  Figura 3. Los abscesos cutáneos son fluctuantes, indurados, eritematosos y dolorosos.

Perlas clínicas:

Las cepas estafilocócicas , que normalmente se encuentran en la piel, producen necrosis rápida, supuración temprana e infecciones localizadas con grandes cantidades de pus amarillo cremoso, la presentación típica de un absceso. Las infecciones por estreptococos b-hemolíticos del grupo A , por otro lado, tienden a diseminarse a través de los tejidos, causando una infección más generalizada caracterizada por eritema y edema, un exudado seroso y poca o ninguna necrosis, la presentación típica de la celulitis. Las bacterias anaerobias, que proliferan en las regiones bucal y perineal, producen necrosis con pus profuso, pardusco y maloliente y pueden causar tanto abscesos como celulitis.

Perlas clínicas:

MRSA se ha convertido ahora en la causa identificable más común de infecciones de piel y tejidos blandos adquiridas en la comunidad en muchas áreas metropolitanas de los Estados Unidos.

Perlas clínicas:

El dolor de un absceso a menudo lleva al paciente al hospital antes de la ruptura espontánea. Sin embargo, el paciente puede buscar tratamiento para un absceso supurante que parece haber sufrido una ruptura espontánea y está manifestando una autocuración. El paciente puede haber perforado el absceso en un intento de drenarlo. En la mayoría de los casos, un procedimiento formal de incisión, drenaje y empaque será útil para eliminar el proceso, aunque no se encontrará un drenaje abundante. Aunque puede que no se requiera un drenaje formal después de la rotura espontánea de un absceso cutáneo simple, condiciones como un absceso perirrectal, un absceso de la glándula de Bartholin y un absceso mamario generalmente se tratan mejor con drenaje y taponamiento adicionales.

Perlas clínicas:

Por lo general, no se realizan radiografías para las infecciones de tejidos blandos, a menos que se sospeche un cuerpo extraño subyacente . El examen de ultrasonido de tejidos blandos es técnicamente sencillo y se puede realizar en menos de un minuto. Por definición, los abscesos subcutáneos se localizan superficialmente y, por lo tanto, son susceptibles de interrogación utilizando la configuración de frecuencia más alta en la sonda lineal. Esto produce imágenes de alta resolución que no se ven afectadas por el hábito corporal, y la detección de estas infecciones superficiales depende menos de la capacidad del operador que la evaluación ecográfica de estructuras más profundas.

Perlas clínicas:

Los métodos no quirúrgicos no sustituyen al drenaje quirúrgico y no deben continuarse durante más de 24 a 36 horas antes de que se reevalúe el estado del paciente.

CONTRAINDICACIONES

• Infección sin formación de abscesos
  • En las etapas iniciales, solo se puede encontrar induración e inflamación en un área destinada a producir un absceso. La incisión prematura antes de la localización del pus no será curativa y, teóricamente, puede ser perjudicial, porque puede producirse la extensión del proceso infeccioso y, en raras ocasiones, bacteriemia por manipulación.
  • En algunos casos, la aplicación de calor en un área inflamada puede aliviar el dolor, acelerar la resolución de la celulitis y facilitar la localización y acumulación de pus.

EQUIPO

• Una bandeja de sutura estándar proporciona los instrumentos adecuados si se agregan un bisturí y material de empaque (Figura 4). Aunque la esterilidad es imposible durante el procedimiento, se debe evitar la contaminación del tejido circundante. Algunos médicos prefieren usar un exfoliante obligatorio para la piel con una solución antiséptica, pero el valor de este paso es dudoso.
• Gasa esterilizada
• Agente antiséptico de la piel
• Anestesia local (lidocaína al 1%)
• Jeringa con aguja de calibre 25 para administración de anestésicos
• Bisturí de hoja n. ° 11
• Hemostato
• Jeringa y solución salina para irrigación.
• Embalaje de gasa
• Suministros para vestirse

Figura 4. Equipo.

ANATOMÍA

• Epitelio (Figura 5).
  • Capa externa de epitelio escamoso estratificado derivado de células cutáneas cornificadas
  

  Figura 5. Anatomía de la piel. (Adaptado de Robinso JK, Anderson ER: estructura de la piel y anatomía quirúrgica. En Robinson JK, Hanke WC, Sengelmann R, Siegel D: Surgery of the Skin. Filadelfia, Mosby, una huella de Elsevier, 2005, p. 4.)

• Dermis
  • Inmediatamente adyacente al epitelio, la dermis es menos densa y contiene capilares terminales y terminaciones nerviosas.
  • La siguiente capa es la capa papilar, que se funde con la capa reticular, la capa más profunda de la dermis.
  • La capa reticular contiene tejido conectivo denso compuesto de colágeno y fibras elásticas.
    • Los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas surgen en la capa reticular.
  • En lo profundo de la dermis se encuentra la grasa subcutánea.

PROCEDIMIENTO

La elección del lugar para el procedimiento depende de varios factores importantes. La ubicación del absceso puede dictar el tratamiento en el quirófano (quirófano). Los grandes abscesos o abscesos localizados profundamente en los tejidos blandos requieren un procedimiento que implica un alto grado de cooperación del paciente, que puede lograrse sólo bajo anestesia general o regional. La proximidad a las principales estructuras neurovasculares, como las axilas o la fosa antecubital, puede requerir un tratamiento específico. Las infecciones de la mano (con la excepción de las infecciones de los dedos distales) se han tratado tradicionalmente en el quirófano debido a las muchas estructuras importantes involucradas y la propensión a complicaciones que amenazan las extremidades.

Se debe realizar un cultivo bacteriano en la visita inicial, especialmente si es necesaria una intervención quirúrgica como la incisión y el drenaje.

Perlas clínicas:

Se desconoce el riesgo preciso de endocarditis después de la incisión y el drenaje de un absceso cutáneo. Sin embargo, dado que la bacteriemia puede ocurrir con la manipulación de tejido infectado, generalmente se acepta que los pacientes con riesgo de complicaciones cardíacas relacionadas con bacteriemia transitoria deben ser tratados con antibióticos apropiados dentro de la hora anterior al procedimiento. La mayoría de las infecciones cutáneas son polimicrobianos, pero solo los estafilococos y los estreptococos β-hemolíticos pueden causar endocarditis infecciosa. Por tanto, el régimen terapéutico debe incluir un agente activo contra esos organismos, como una penicilina antiestafilocócica o una cefalosporina. Para los pacientes que no pueden tolerar un antibiótico b-lactámico o que tienen, o pueden tener, una infección por MRSA, se puede sustituir la vancomicina o la clindamicina. Dos situaciones clínicas merecen una mención especial. Primero, debido a la frecuente incidencia de daño valvular entre los usuarios de drogas intravenosas, pueden estar indicados antibióticos profilácticos antes de la incisión y drenaje de abscesos en estos pacientes. En segundo lugar, cualquier paciente con antecedentes documentados de endocarditis debe recibir antibióticos profilácticos antes del procedimiento de incisión y drenaje.

Perlas clínicas:

Los pacientes inmunodeprimidos pueden beneficiarse de la administración profiláctica de antibióticos como preparación para la incisión y el drenaje de las lesiones cutáneas. No se han ofrecido pautas específicas para el régimen de antibióticos que se utilizará antes de la incisión y el drenaje del tejido cutáneo infectado en pacientes con riesgo de enfermedades distintas de la endocarditis. La elección de los antibióticos se basa en el organismo que se prevé que cause la bacteriemia. La profilaxis debe consistir en una única dosis intravenosa administrada media hora antes de la incisión y el drenaje.

• Coloque al paciente en una posición que sea cómoda para el paciente y permita un acceso adecuado al absceso durante el procedimiento (Figura 6).
• Explique el procedimiento, los riesgos y los beneficios y obtenga el consentimiento informado. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Utilice las precauciones universales contra las infecciones. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Limpiar la piel con solución desinfectante
• Administre anestesia local ( consulte Anestesia local para obtener más detalles).
  • Cree una roncha en la piel justo fuera del área afectada (Figura 7).
    • Inserte una aguja pequeña (calibre 27 o 30) justo debajo de la dermis, justo fuera de la herida o el área afectada.
    • Aspire la jeringa para confirmar que la aguja no es intravascular.
    • Si se observa retorno de sangre en la jeringa, retire y vuelva a dirigir la aguja y repita la aspiración.
    • Cuando se haya confirmado la ubicación, retire la aguja mientras inyecta lentamente 0,5 ml de anestésico.
    • Usando el mismo punto de inyección, la aguja se puede retirar y redirigir según sea necesario para cubrir un área mayor.
  • Anestesiar el perímetro del área afectada (Figura 8).
    

    Figura 6. Coloque al paciente en decúbito supino, si es posible.

    

    Figura 7. Cree una pápula de anestesia en el perímetro del absceso.

    

    Figura 8. Cree un bloque de campo alrededor del absceso.

    • Inicie el nuevo punto de inyección en tejido anestesiado y avance la aguja hacia los tejidos no anestesiados.
    • Inserte la aguja por completo, aspire y, si no se observa retorno de sangre, inyecte el anestésico lo más lentamente posible mientras retira la aguja.
    • Repita hasta que toda la herida esté rodeada con anestesia local.

Perlas clínicas:

La falta de anestesia adecuada es el factor limitante más común en la incisión y el drenaje del DE. Si el médico cree que el absceso no se puede incidir y drenar por completo debido a una anestesia local inadecuada, el paciente debe recibir sedación para el procedimiento o ser llevado al quirófano para su tratamiento con anestesia general. Además de limitar el drenaje adecuado, es inhumano y poco ético someter a un paciente a un dolor extremo cuando hay alternativas disponibles.

Perlas clínicas:

En el paciente extremadamente ansioso o incómodo, el uso juicioso de sedación preoperatoria con opioides y sedantes u óxido nitroso facilita el procedimiento tanto para el paciente como para el médico. Si no se puede obtener la anestesia adecuada y el dolor limita el procedimiento, el paciente debe ser tratado con anestesia general.

Perlas clínicas:

A menudo es bastante difícil obtener anestesia local por infiltración directa debido a la mala función de los agentes anestésicos locales en el pH bajo del tejido infectado. Además, la distensión de las estructuras sensibles mediante una inyección local es bastante dolorosa y, por tanto, la mayoría de los pacientes la tolera mal. La anestesia cutánea suele ser posible, pero por lo general no se puede lograr la anestesia total de la cavidad del absceso. Se prefiere la anestesia de bloqueo regional si se puede realizar. Cabe señalar que el tejido infectado es muy vascular y los anestésicos locales se absorben rápidamente. Se requiere un estricto cumplimiento de las dosis máximas seguras de anestésicos locales.

• Incisión
  • Use una hoja de bisturí n. ° 11 o 15 para cortar la piel sobre el área fluctuante y luego haga una incisión lineal simple a lo largo de la longitud total de la cavidad del absceso (Figura 9). Esto permitirá un drenaje más completo y facilitará la posterior ruptura de las loculaciones.
  • Intentar drenar un absceso con una incisión inadecuada es contraproducente y dificulta los cambios de taponamiento.
  • Solo use el bisturí para hacer la incisión en la piel. No utilice el bisturí profundamente en la cavidad del absceso.
  

  Figura 9. Realice una incisión en la cavidad del absceso.

Perlas clínicas:

Una incisión cruzada o en X y una escisión cutánea elíptica deben evitarse en el tratamiento de rutina del absceso cutáneo. Las puntas de los colgajos de una incisión cruzada pueden necrosarse, dando como resultado una cicatriz desagradable. Una incisión punzante tímida puede producir pus, pero generalmente no es adecuada para un drenaje adecuado.

Perlas clínicas:

Las excepciones a esta regla con respecto a la incisión agresiva son los abscesos en áreas cosméticas, en áreas bajo tensión significativa de la piel (p. Ej., Superficies extensoras) y en áreas con tejido cicatricial extenso (p. Ej., Sitios de múltiples procedimientos de drenaje previos). En estas circunstancias especiales, inicialmente se puede intentar una incisión punzante o una simple aspiración sola, con el objetivo de limitar la lesión tisular y la formación de cicatrices resultante. El uso de este enfoque menos agresivo requiere que se advierta al paciente que es posible que se requieran múltiples descompresiones (p. Ej., Mediante aspiración con aguja) o una incisión y drenaje agresivos retrasados. El absceso deberá reevaluarse en 24 a 48 horas para determinar si se necesita una intervención adicional.

Perlas clínicas:

Uno debe hacer que todas las incisiones se ajusten a los pliegues de la piel o los pliegues naturales para minimizar la formación de cicatrices visibles. Se debe tener mucho cuidado en áreas como la ingle, la parte posterior de la rodilla, la fosa antecubital y el cuello, para que no se dañen las estructuras vasculares y neurales.

• Disección de la herida (Figura 10)
  • Después de realizar la incisión estándar inicial, pruebe suavemente la profundidad del absceso con una pinza hemostática envuelta en una gasa (o un hisopo de algodón para los abscesos pequeños) para evaluar la extensión del absceso y asegurar un drenaje adecuado rompiendo las loculaciones abiertas.
  • Coloque la pinza hemostática/gasa o un hisopo de algodón en el absceso y gírelo por todos los lados de la cavidad.
  • Este es un momento ideal para obtener una muestra de cultivo de heridas (Figura 11).
  

  Figura 10. Utilice una pinza hemostática para romper las loculaciones.

  

  Figura 11. Obtenga un cultivo de la herida.

Perlas clínicas:

Los médicos a menudo se sorprenden de la profundidad o extensión de los abscesos descubiertos durante el sondaje. Por lo general, no se requiere un legrado agudo de la cavidad del absceso y puede producir bacteriemia. Aunque el sondaje tisular suele ser el aspecto más doloroso de la técnica y la anestesia local total es difícil de lograr, esta parte del procedimiento no debe abreviarse. Si el procedimiento es limitado debido al dolor, es obligatorio el uso de analgesia / anestesia adecuada.

Perlas clínicas:

La técnica de la ecografía de tejidos blandos es sencilla. El transductor se coloca sobre la piel en la región del eritema o hinchazón. La apariencia en escala de grises del absceso es una masa heterogénea, anecoica o hipoecoica que contiene una cantidad variable de ecos internos. Los abscesos tienden a ser esféricos con bordes mal definidos. La compresión del absceso con el transductor puede demostrar movimiento o remolinos de pus. También se pueden visualizar estructuras frágiles, como arterias, venas y nervios. En comparación, celulitis.aparece en la ecografía como un engrosamiento e hiperecogenicidad difusa de la grasa subcutánea, con la obliteración de la interfaz entre la grasa ecogénica y la dermis ("empedrado"). Los radiólogos han realizado la aspiración con aguja de los abscesos durante algún tiempo y ahora los médicos de urgencias se sienten más cómodos con el procedimiento. La tecnología de ultrasonido de alta resolución se está utilizando para facilitar varios procedimientos "a ciegas" realizados en el servicio de urgencias, como la aspiración articular y la colocación de una vía central. Para el drenaje guiado por ecografía de un absceso cutáneo, utilice una sonda de alta resolución (5 o 7,5 MHz). Coloque el transductor estéril sobre el cuerpo principal del absceso e inserte la aguja a través de la piel adyacente al transductor. Ajuste sus relaciones relativas según la profundidad y la ubicación de la cavidad del absceso. Guíe la aguja, que se ve como un artefacto brillante, directamente en el absceso. Observe el colapso de la cavidad del absceso a medida que se drena el pus. Escanee toda el área del absceso sospechoso para capturar extensiones inesperadas. Asegúrese de drenar todos los bolsillos.

• Irrigación de heridas (Figura 12)
  • Después de romper cualquier loculación, irrigar abundantemente la cavidad del absceso con solución salina normal para asegurar la eliminación adecuada de los desechos de la cavidad de la herida. Aunque intuitivamente parece ser un paso útil, no se ha demostrado que la irrigación de la cavidad del absceso aumente significativamente la curación o afecte el resultado.
  

  Figura 12. Irrigar la cavidad del absceso.

• Embalaje y vendaje (Figura 13)
  • Después de la irrigación, coloque suavemente una compresa suelta de gasa u otro material en la cavidad del absceso para evitar que los márgenes de la herida se cierren y permitir el drenaje continuo de cualquier exudado que de otro modo podría quedar atrapado.
  • Asegúrese de que el material de empaque haga contacto con la pared de la cavidad para que, al retirarlo, se produzca un desbridamiento suave del tejido necrótico.
  • Coloque un apósito de gasa absorbente sobre el absceso empacado o, si está involucrada una extremidad, use un apósito circunferencial ligeramente envuelto.
  • Use cantidades generosas de gasa seca sobre el empaque para absorber cualquier drenaje o sangre.
  • Férula la parte afectada, si es posible.
  

  Figura 13. Selle el absceso con una gasa.

Perlas clínicas:

Un error común es intentar empacar un absceso con material de empaque excesivo. En esencia, el paquete simplemente mantiene la incisión abierta y su propósito principal no es absorber todo el drenaje; un apósito logra este objetivo.

Perlas clínicas:

Algunos médicos prefieren usar gasa simple, algunos usan gasa empapada en povidona yodada y algunos usan gasa impregnada de yodo (yodoformo). El valor de usar gasas impregnadas de antibióticos es incierto.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Aconseje al paciente que mantenga el área elevada.
• Indique al paciente que no toque el apósito/férula hasta la primera visita de seguimiento.
• Proporcione la analgesia adecuada. El drenaje alivia la mayor parte del dolor de un absceso, pero es posible que se requieran analgésicos posoperatorios.
• Haga arreglos para el examen de seguimiento.
  • Reevalúe el absceso drenado en 1 a 3 días, dependiendo de varios parámetros. La mayoría de las lesiones se reevalúan 48 horas después del procedimiento, y el primer cambio de empaque ocurre en este momento.
  • Brinde un seguimiento cercano (idealmente por el mismo examinador) de las heridas que tienen un alto riesgo de complicaciones, como las de la cara o las manos o aquellas con celulitis significativa.
  • Anime al paciente a desempeñar un papel activo en el cuidado de las heridas. Durante la primera visita de seguimiento, se debe enseñar al paciente compatible y capaz a cambiar el empaque y el apósito. Si esto es anatómicamente imposible, se puede instruir a un amigo o familiar en la técnica.

  Perlas clínicas:

  Algunos médicos sugieren tomar un opioide oral de 30 a 40 minutos antes de la próxima visita o usar anestesia local o analgesia parenteral si se prevé un dolor significativo. La remoción del material de empaque es a menudo dolorosa, pero si el empaque se humedece con solución salina antes de removerlo, puede ser menos traumático. Si la incisión original tenía la longitud adecuada, las loculaciones se eliminaron adecuadamente y el empaque fue adecuado, los cambios posteriores del empaque serán considerablemente más fáciles.

  • Retire con cuidado el empaque e inspeccione la herida en busca de tejido necrótico residual. Si hay un exudado significativo, irrigue la cavidad con solución salina antes de reemplazar el paquete. A menudo, esto no es necesario porque el empaque absorbe la mayoría de los desechos.
  • La frecuencia de los cambios de apósitos o apósitos también está guiada clínicamente. Algunas heridas requieren múltiples cambios de empaque, mientras que otras heridas solo requieren el empaque inicial. En todos los abscesos faciales, retire el empaque después de solo 24 horas y comience a remojar en agua tibia. Para otras heridas lo suficientemente grandes como para requerir empaque, vuelva a empaquetar al menos cada 48 horas (ocasionalmente todos los días durante las primeras visitas) hasta que la cicatrización continúe en una dirección de profunda a superficial. Las heridas grandes que se cierran superficialmente crearán un espacio muerto no esterilizado que potenciará la formación de abscesos recurrentes.
  • Después de los primeros días (y en el individuo motivado y complaciente), una alternativa al empaque es que el paciente limpie la base del absceso tres veces al día con hisopos de algodón empapados en peróxido. Esto promueve el drenaje, produce un desbridamiento suave y mantiene la incisión abierta. Después de la limpieza, haga que el paciente lave la herida con agua del grifo y aplique un apósito seco.
  • En general, una vez que se haya desarrollado tejido de granulación sano en toda la herida y haya un tracto de drenaje bien establecido, suspenda el empaque. En este punto, indique al paciente que comience a remojar la herida con agua tibia. ⁷ El paciente puede realizar un desbridamiento hidrostático suave en la ducha de su casa manteniendo abierta la incisión de la piel y dirigiendo el rocío de la ducha o el grifo hacia la cavidad del absceso. Haga que el paciente aplique cambios de apósito de solución salina normal de húmedo a seco hasta que se complete la cicatrización.
  • Cuando se hayan resuelto todos los signos de infección (p. Ej., Eritema, secreción, dolor e induración) y haya tejido de granulación sano, es apropiado dar de alta al paciente de la atención médica.
  • Las heridas complicadas que requieren cuidados prolongados son mejor atendidas por un solo médico y no deben ser remitidas de forma rutinaria al servicio de urgencias para un cuidado prolongado de la herida. Los grandes abscesos perirrectales o pilonidales son algunas afecciones que cumplen con esa definición. Proporcione a estos pacientes una derivación temprana a su médico de atención primaria o especialista. Los centros de atención de heridas o los departamentos de fisioterapia son mecanismos ideales de seguimiento ambulatorio.
  • Las heridas en áreas de importancia cosmética pueden requerir revisión una vez que se complete la cicatrización. Informe a los pacientes de esta posibilidad desde el principio de su atención.
• Antibióticos terapéuticos
  • La utilidad de la administración de antibióticos sigue sin demostrarse para la profilaxis y el tratamiento de los abscesos cutáneos habituales. No hay datos que demuestren definitivamente la necesidad de terapia con antibióticos junto con la incisión y el drenaje de abscesos cutáneos no complicados en pacientes inmunocompetentes sanos sin valvulopatías. La práctica de prescribir antibióticos si hay “celulitis circundante significativa” no está respaldada por datos prospectivos, y es difícil cuantificar “significativa”. 
  • Como pauta general, considere antibióticos terapéuticos para pacientes inmunodeprimidos (p. Ej., Pacientes con SIDA o diabetes, pacientes que reciben quimioterapia o esteroides, receptores de trasplantes y pacientes alcohólicos) y para el paciente inmunocompetente con celulitis, linfangitis o síntomas sistémicos "importantes". como escalofríos o fiebre. El valor específico de los antibióticos concomitantes en el paciente inmunodeprimido, aunque intuitivamente atractivo y comúnmente practicado, tampoco está probado.
  • Si se prescriben antibióticos, deben administrarse solo durante 2 a 3 días y su continuación debe reevaluarse en la primera visita de seguimiento. Debido a que la bacteriología de los abscesos es complicada y multifactorial, no se puede recomendar genéricamente un único antibiótico . La mayoría de los médicos utilizan antibióticos que se consideran eficaces para las "infecciones de tejidos blandos", pero este concepto es vago y, en última instancia, clínicamente inútil.
• Manejo de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina cutáneo adquirido en la comunidad (CA-MRSA)
  • Cuando la infección cutánea por CA-MRSA se presenta como un absceso, la incisión y el drenaje siguen siendo el pilar del tratamiento. La terapia con antibióticos, además de la intervención quirúrgica adecuada, puede ser útil para limitar la propagación de la infección. Por lo tanto, después de la incisión y el drenaje de abscesos cutáneos por CA-MRSA sospechados o confirmados, el inicio de la terapia empírica o guiada por cultivo con un agente antimicrobiano sistémico es un enfoque terapéutico conservador apropiado. Suele ser necesario un mínimo de 10 a 14 días de terapia.
  • En áreas geográficas con altas tasas de infecciones por MRSA para pacientes ambulatorios , use antibióticos no lactámicos β administrados por vía oral a los que la mayoría de las cepas de MRSA son susceptibles (p. Ej., Trimetoprim/sulfametoxazol, clindamicina o tetraciclina) para el tratamiento empírico de infecciones no complicadas de piel y tejidos blandos .
• Manejo de abscesos faciales
  • Siga cuidadosamente a los pacientes con abscesos faciales y vuelva a controlar al paciente con frecuencia. Cualquier absceso por encima del labio superior y por debajo de la ceja puede drenar hacia el seno cavernoso y, por tanto, la manipulación puede predisponer a la tromboflebitis séptica de este sistema. Las áreas que no se encuentran en esta zona de la cara pueden tratarse de manera similar a la que se usa para otros abscesos cutáneos.
  • Se ha recomendado el tratamiento con antibióticos antiestafilocócicos y baños tibios después de la incisión y el drenaje hasta que se resuelva el proceso.
  • Las heridas en áreas de importancia cosmética pueden requerir revisión una vez que se complete la cicatrización. Informe a los pacientes de esta posibilidad desde el principio de su atención.

COMPLICACIONES

• Bacteriemia transitoria
  • La bacteriemia transitoria puede provocar endocarditis en pacientes con valvulopatía cardíaca u otros defectos cardíacos. Los pacientes con riesgo de complicaciones cardíacas relacionadas con bacteriemia transitoria deben ser tratados con los antibióticos apropiados dentro de la hora anterior al procedimiento.
• Tromboflebitis del seno cavernoso (después de la incisión de abscesos faciales centrales)
  • Cualquier absceso por encima del labio superior y por debajo de la ceja puede drenar hacia el seno cavernoso y, por tanto, la manipulación puede predisponer a la tromboflebitis séptica de este sistema.
• Lesión neurovascular
  • Durante el desbridamiento del espacio de la herida puede producirse una lesión inadvertida de las estructuras neurovasculares. Para reducir el riesgo de esta complicación, se realiza una exploración contundente del absceso (en lugar de una exploración con el bisturí).
• Propagación de la infección
  • El desbridamiento excesivo o el desbridamiento con instrumentos afilados pueden introducir una infección en tejidos más profundos o propagar la infección a los espacios vasculares.
• Formación de cicatrices
  • Las incisiones demasiado agresivas, especialmente en áreas de importancia cosmética, pueden provocar cicatrices antiestéticas.
• Recurrencia de infección o absceso
  • El drenaje inadecuado o incompleto puede provocar la recurrencia del absceso o la infección.

REFERENCIAS

1. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, Moran GJ, Goldstein EJC:Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group.N Engl J Med. 340(2): pp. 85-92, January 14, 1999

2. Derksen DJ:Incision and Drainage of an Abscess.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 1307-1310.

3. Ambrose G, Berlin D:Incision and Drainage.InRoberts JR:Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 738-773.

4. Squire BT, Fox JC, Anderson C:Applied bedside sonography for convenient evaluation of superficial soft tissue infections.Acad Emerg Med. 12(7): pp. 601-606, July 2005

5. Blick PWH, Flowers MW, Marsden AK, et al:Antibiotics in surgical treatment of acute abscesses.Br Med J. 281(6233): pp. 111-112, July 12, 1980

6. Macfie J, Harvey J:The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial.Br J Surg. 64(4): pp. 264-266, April 1977

7. Meislin HW, McGehee MD:Management and microbiology of cutaneous abscesses.JACEP. 7(5): pp. 186-191, May 1978

8. Llera JL, Levy RC:Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study.Ann Emerg Med. 14(1): pp. 15-19, January 1985

9. Cohen PR:Community-acquired methicillin-resistantStaphylococcus aureusskin infections: a review of epidemiology, clinical features, management, and prevention..Int J Dermatol. 46(1): pp. 1-11, January 2007Staphylococcus aureus

10. :Clinical Overview:  Methicillin-resistant Staphylococcus infections (MRSA and MRSE).Elsevier Point of Care.https://www.clinicalkey.com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-3d726a69-768b-4945-ac76-05416c7050ddApril 24, 2020November 29, 2020