Paracentesis abdominal

Introducción

Figura 1:Paracentesis abdominal

La paracentesis abdominal se puede realizar como una intervención diagnóstica o terapéutica. La extracción del líquido ascítico permite el diagnóstico de ascitis de inicio reciente y puede realizarse para aliviar las acumulaciones abdominales tensas en pacientes sintomáticos o en aquellos con ascitis refractaria.

En los Estados Unidos, las 3 causas principales de ascitis son la cirrosis hepática (85%), la neoplasia maligna peritoneal (7%) y la insuficiencia cardíaca (3%). Otras causas, como la tuberculosis y el síndrome nefrótico, explican el resto.

Indicaciones

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  Figura 2:Extracción de líquido ascítico

• Diagnóstico de ascitis de nueva aparición
• Se debe realizar una paracentesis abdominal diagnóstica en pacientes con ascitis de nueva aparición.
• La evaluación del líquido indicará si la ascitis se debe a hipertensión portal u otro proceso, como cáncer o infección intraabdominal.
• Evaluación de peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
  • La paracentesis se puede realizar en pacientes con ascitis preexistente para descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE).
  • Los signos y síntomas de la PBE incluyen dolor abdominal generalizado o sensibilidad en la exploración, fiebre, encefalopatía, insuficiencia renal, acidosis inexplicable y leucocitosis periférica.
• Paracentesis de vigilancia de admisión
  • Algunos expertos recomiendan que todos los pacientes con ascitis se sometan a una paracentesis de “vigilancia” al ingreso, dada la alta prevalencia de PBE en el momento de la hospitalización.
• Drenaje terapéutico de la ascitis
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  Figura 3:Paracentesis de gran volumen
• • La paracentesis de gran volumen se puede realizar en pacientes con ascitis tensa para aliviar síntomas como disnea o dolor abdominal.
  • En estas situaciones, no es inusual eliminar más de 5 L de líquido a la vez.

Perlas clínicas:

La paracentesis de gran volumen no debe considerarse un tratamiento de primera línea para pacientes con ascitis recurrente; más bien, estos pacientes deben tratarse con restricción de sal en la dieta y diuréticos. Los pacientes en los que se desarrolla ascitis refractaria (es decir, falta de respuesta a los diuréticos) pueden beneficiarse de las paracentesis en serie.

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

• -Rechazo de un paciente competente e informado
• -Infección activa sobre el sitio de inserción de la aguja
• -Abdomen agudo que obviamente requiere intervención quirúrgica

Contraindicaciones relativas

• -Trastornos de la coagulación
  • A pesar de que muchos pacientes sometidos a paracentesis tienen coagulopatía y/o trombocitopenia basales, no se recomienda el uso de concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado antes de la paracentesis, y los costos y riesgos asociados con dicha transfusión probablemente superen cualquier beneficio.
  • Las complicaciones hemorrágicas secundarias a la paracentesis son raras y, cuando están presentes, suelen ser leves y autolimitadas.
  • En una serie de casos, la tasa de hemorragia grave fue del 0,19% con una tasa de muerte del 0,016%. Es de destacar que las complicaciones hemorrágicas no se asociaron con coagulopatía o trombocitopenia.
• -El embarazo

Perlas clínicas:

Se debe evitar la paracentesis en pacientes con fibrinólisis clínicamente evidente o coagulación intravascular diseminada.

• Anormalidades de la piel suprayacente

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  Figura 4:Evite los vasos de la pared abdominal congestionados
• • La aguja de paracentesis no debe atravesar áreas de celulitis, venas congestionadas o hematomas de la pared abdominal.
• Órganos intraabdominales distendidos
  • El riesgo de lesión iatrogénica aumenta en pacientes con órganos intraabdominales distendidos, como en el caso de obstrucción intestinal, retención urinaria o embarazo.
  • La descompresión del órgano afectado (p. Ej., Colocación y succión de sonda nasogástrica en caso de obstrucción intestinal, cateterismo vesical para retención urinaria) debe realizarse antes de la paracentesis.
  • En estas situaciones, se recomienda la guía ecográfica.
• Adhesiones intraabdominales y cicatrices quirúrgicas
  • El intestino a menudo se adhiere a la pared peritoneal en áreas de cirugía previa, traumatismos o masas, y dicha adherencia contribuye a un mayor riesgo de perforación intestinal.
  • Se debe seleccionar un sitio de entrada alternativo, o se debe utilizar la guía ecográfica, para minimizar el riesgo de lesión intestinal.

Equipo

Figura 5:Equipo

Perlas clínicas:

Numerosos kits de paracentesis empaquetados están disponibles comercialmente y generalmente contienen la mayoría de los suministros necesarios para la paracentesis. Debe familiarizarse con los dispositivos específicos disponibles en su institución. La principal diferencia en estos kits es el tipo de conjunto de aguja y catéter que se proporcionan; sin embargo, la técnica sigue los mismos principios básicos independientemente del dispositivo utilizado.

Lista de verificación de equipo

• -Agente limpiador de la piel (por ejemplo, clorhexidina o povidona yodada)
• -Gasa esterilizada
• -Paño estéril
• -Guantes esterilizados
• -Anestesia local (p. Ej., Lidocaína al 1%)
• -Jeringa de 5 a 10 ml con agujas de calibre 25 y 22 para inyección de anestésico
• -Conjunto de aguja y catéter
• -Jeringa de 35 a 60 ml para aspiración de líquido ascítico
• -Tubería de drenaje de alta presión
• -Tubos de muestras
• -Contenedores evacuados (hasta cinco o más)
• -Apósito oclusivo estéril
• -Máquina de ultrasonido de cabecera (opcional)
• -Conjuntos de aguja y catéter

Perlas clínicas:

Se pueden usar una variedad de conjuntos de aguja y catéter para la paracentesis, y la elección del dispositivo utilizado depende en gran medida de la disponibilidad institucional.

• Catéteres intravenosos

• 
  Figura 6:Catéteres intravenosos
• • Se pueden usar catéteres intravenosos de dos pulgadas y calibre 18.
  • Deben usarse catéteres de dos pulgadas porque las agujas más cortas pueden no ser lo suficientemente largas para acceder a la cavidad peritoneal.

Perlas clínicas:

Las principales ventajas del uso de catéteres intravenosos es su bajo costo y amplia disponibilidad. Generalmente, es preferible el uso de dispositivos específicos para la paracentesis.

Para la paracentesis deben usarse catéteres intravenosos sin agujas retráctiles.

La tapa del extremo adjunta a la cámara de flash se debe quitar antes del procedimiento para que se pueda colocar una jeringa para permitir la aspiración activa durante la inserción.

• Dispositivos específicos de paracentesis

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  Figura 7:Catéter de paracentesis

  • Hay disponible una variedad de dispositivos específicos para la paracentesis, pero una discusión detallada de cada dispositivo está más allá del alcance de este capítulo.

Perlas clínicas:

Se ha demostrado que los dispositivos específicos de paracentesis eliminan mayores volúmenes de ascitis más rápidamente y requieren menos punciones que en el caso de los catéteres intravenosos.

Anatomía

• Cavidad Peritoneal

La cavidad peritoneal se extiende desde el diafragma en la parte superior hasta la entrada pélvica en la parte inferior.  

Las vísceras abdominales están cubiertas con una capa delgada de epitelio seroso llamada peritoneo visceral y la superficie interna de la pared abdominal está cubierta con peritoneo parietal.

En pacientes sanos, la cavidad peritoneal contiene solo una capa capilar de líquido.

• • • La fisiopatología y el desarrollo de la ascitis secundaria a la hipertensión portal son complejos y se teoriza que son el resultado del desequilibrio de la presión hidrostática-oncótica, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la retención de sodio y la consiguiente sobrecarga de líquidos.
    • Otros mecanismos de formación de ascitis incluyen sobrecarga de líquido sistémica (p. Ej., Insuficiencia cardíaca congestiva o síndrome nefrótico), exudación de líquido proteináceo (p. Ej. Tuberculosis o carcinomatosis) y obstrucción linfática (p. Ej., Neoplasia maligna).
• Estructuras anatómicas relevantes
  • La vaina del recto contiene el músculo recto del abdomen y se extiende desde el margen costal inferior hacia arriba hasta la sínfisis del pubis hacia abajo.
  • La línea alba, un plano avascular tendinoso, se localiza en la línea media de la vaina del recto. La línea alba inferior al ombligo es un sitio de entrada potencial para la aguja de paracentesis.
  • Las arterias epigástricas inferiores discurren en dirección inferior a superior a lo largo de la vaina del recto y deben evitarse estrictamente durante la paracentesis.
  • El bazo y el hígado pueden estar agrandados en pacientes con cirrosis, y su ubicación debe determinarse firmemente (mediante examen físico o ecografía) antes de la paracentesis.
  • Los órganos abdominales huecos, como el intestino y la vejiga urinaria, pueden estar distendidos patológicamente (p. Ej., Obstrucción intestinal o retención urinaria) y deben descomprimirse si es necesario antes de la paracentesis.

Perlas clínicas:

Los intestinos normalmente flotan en líquido ascítico y lo más probable es que la aguja de paracentesis los desvíe si entran en contacto con ellos. Incluso si se perforan con una aguja, es poco probable que existan fugas clínicamente significativas en la mayoría de las situaciones. En situaciones en las que el intestino puede estar adherido al peritoneo parietal (p. Ej., Numerosas adherencias intraabdominales o en la región de cicatrices quirúrgicas), la lesión iatrogénica es más común y se recomienda la guía ecográfica. A pesar de pocos ensayos clínicos que demuestran la eficacia de la ecografía en la paracentesis, los autores sugieren que la ecografía puede ser útil para reducir las complicaciones iatrogénicas posprocedimiento. Una evaluación encontró tanto una reducción de los eventos adversos como una reducción de los costos hospitalarios asociados con el uso de la guía ecográfica en los procedimientos de paracentesis abdominal.

• Sitios de entrada de la aguja

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  Figura 9:Sitios de entrada de agujas

  • 2 cm por debajo del ombligo en la línea media anatómica
    • Este sitio contiene la línea alba avascular y es el preferido por algunos médicos.
  • Cuadrante inferior derecho (RLQ) o cuadrante inferior izquierdo (LLQ), 4 a 5 cm superior y medial a la espina ilíaca anterosuperior.
    • Otros médicos prefieren un enfoque RLQ o LLQ basado en datos de que la pared abdominal es más delgada y la profundidad de la ascitis es mayor en esta ubicación.
    • En igualdad de condiciones, el enfoque LLQ puede ser preferible porque el RLQ puede tener adherencias de una apendicectomía previa o el ciego puede estar distendido, especialmente si el paciente está tomando lactulosa.

Perlas clínicas:

Si se utiliza el abordaje RLQ o LLQ, se debe prestar especial atención a colocar la aguja lateral a la vaina del recto para evitar las arterias epigástricas inferiores; Además, debe excluirse la presencia de hepatomegalia o esplenomegalia sustancial que interfiera con la realización del procedimiento. Un estudio sugiere que la lesión de la arteria epigástrica inferior se puede evitar insertando una aguja a 5,5 cm de la línea media, o aproximadamente 1/3 de la distancia entre la línea media y el plano sagital a través de la espina ilíaca anterosuperior.

PROCEDIMIENTO

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  Figura 10:Posición del paciente para el abordaje RLQ

  • -Obtenga el consentimiento informado por escrito antes del procedimiento.
  • -Discuta el riesgo de infección, lesión de órganos intraabdominales e hipotensión posterior al PROCEDIMIENTO.
  • -Asegúrese de que la vejiga del paciente esté vacía (micción voluntaria o cateterismo I y O si es necesario)
  • -Un paciente bien preparado, adormecido localmente, relajado y cooperativo es importante para el éxito de este procedimiento.
• Prepare el equipo de monitoreo.
  • Si se planea una paracentesis de gran volumen, inicie una vía intravenosa y coloque al paciente en un monitor.
• Coloque al paciente.
  • Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente elevada si utiliza el abordaje de pared abdominal RLQ o LLQ.
  • Si en su lugar se va a utilizar un abordaje infraumbilical de línea media, se puede preferir la posición en decúbito lateral izquierdo.

• Examine al paciente y determine el sitio adecuado de entrada de la aguja.

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  Figura 11:Confirmación ecográfica de la presencia de ascitis

  • Elija un lugar de entrada de la aguja adecuado: 2 cm por debajo del ombligo en la línea media o en el RLQ o LLQ, 4 a 5 cm por encima y medial a la espina ilíaca anterosuperior.
  • Busque cicatrices quirúrgicas o vasos congestionados de la pared abdominal que deben evitarse.
  • Si utiliza el abordaje RLQ o LLQ, examine el abdomen para descartar la presencia de hepatomegalia o esplenomegalia masiva.
  • Si está disponible, utilice la ecografía de cabecera para confirmar que el sitio de entrada de la aguja es líquido suprayacente y no tiene estructuras intraabdominales.
  • • El líquido ascítico suele ser hipoecoico o anecoico (es decir, de apariencia oscura) en la ecografía y se puede distinguir fácilmente de los órganos huecos y sólidos más hiperecoicos del abdomen.
  • Marque el sitio con un marcador de piel.
• Póngase mascarilla y guantes esterilizados, prepare y cubra la piel.
  • -La paracentesis es un procedimiento estéril; se requiere una máscara y guantes estériles; una bata esterilizada es opcional, pero muy recomendable.
  • -Use clorhexidina o povidona yodada para preparar el área en círculos concéntricos que aumentan gradualmente, comenzando en el sitio de inserción de la aguja.
  • -Aplique un paño estéril fenestrado sobre el sitio.
• Anestesia la región.
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  Figura 12:Anestesia local

  • -Utilice una aguja de calibre 25 para colocar una pápula de anestésico local (p. Ej., Lidocaína al 1%) sobre el sitio de entrada de la aguja.
  • -Cambie a una aguja de 2 pulgadas de calibre 22 y anestesie los tejidos más profundos a lo largo del recorrido anticipado de la aguja de paracentesis.
  • -Alterna tirando hacia atrás del émbolo (para evaluar la colocación intravascular o la entrada en la cavidad peritoneal) e inyectando anestésico a medida que avanza la aguja.
  • -Puede notar una pérdida repentina de resistencia cuando la aguja ingresa a la cavidad peritoneal.
  • -Inyecte anestesia adicional después de ingresar a la cavidad peritoneal para anestesiar el peritoneo parietal altamente sensible.
• Prepare el conjunto de aguja y catéter.

Perlas clínicas:

El procedimiento exacto para este paso depende del dispositivo. Si usa un kit de paracentesis, consulte las instrucciones incluidas en el paquete.

• Conecte una jeringa de 5 a 10 ml a la parte posterior del catéter.
• Gire el catéter alrededor de la aguja (para dispositivos con catéter sobre la aguja) para romper cualquier "sello de fábrica" ​​que pueda estar presente.

• Inserte la aguja en la cavidad peritoneal.

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  Figura 13: Inserción del catéter

  • Sostenga la jeringa con su mano dominante.
  • Apoye la superficie dorsal de su mano no dominante sobre el abdomen del paciente y use el pulgar y el índice de esta mano para estabilizar el eje de la aguja.

Perlas clínicas:

Mantenga su mano no dominante en esta posición durante el avance de la aguja y continúe sujetando el eje de la aguja. Esta técnica evita el desplazamiento involuntario e incontrolado de la aguja si el paciente se mueve repentinamente.

• Inserte la aguja en el habón del anestésico local.
• Tire del émbolo cada 5 mm aproximadamente durante el avance para comprobar si hay una colocación vascular accidental o una entrada en la cavidad peritoneal. No aplique succión constante para minimizar la posibilidad de lesionar el intestino una vez que se haya ingresado a la cavidad peritoneal.

Perlas clínicas:

Si utiliza un conjunto de catéter preempacado, corte la piel con un bisturí con una hoja del n. ° 11 o una aguja de calibre 16 o 18 para crear un portal de entrada para el catéter. No realizar este paso puede resultar en una gran dificultad para penetrar la piel.

• Deje de hacer avanzar inmediatamente el conjunto de aguja y catéter una vez que el líquido peritoneal entre en la jeringa. Un mayor avance de la aguja en este punto aumenta el riesgo de lesión de órganos intraabdominales.

Perlas clínicas:

Si necesita obtener solo una muestra de diagnóstico (y no necesita realizar una paracentesis de gran volumen), simplemente puede extraer el líquido en este momento y omitir los pasos restantes. En esta situación, debe usar una jeringa de 60 ml en lugar de una más pequeña.

• Haga avanzar suavemente el catéter sobre la aguja hasta que esté completamente insertado en la cavidad peritoneal.
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  Figura 14:Avance del catéter sobre la aguja

• Mientras sostiene el catéter en su lugar, retire la aguja.

Perlas clínicas:

El método de “tracto Z” de avance de la aguja es defendida por algunos. En esta técnica, los tejidos cutáneos se tiran 2 cm caudal antes de la inserción y el avance de la aguja. Cuando se retira la aguja, los tejidos cutáneos volverán a su posición original. En teoría, esto reduce el riesgo de fuga persistente de líquido ascítico al evitar la superposición directa de los sitios de entrada cutánea y peritoneal. Nótese que este método es algo difícil de realizar y su eficacia no ha sido evaluada científicamente.

• Extraiga una muestra de diagnóstico (si es necesario).

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  Figura 15:Extraiga una muestra de diagnóstico si es necesario

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  Figura 16:Paracentesis de gran volumen

  • Conecte una jeringa de 60 ml al conector del catéter y llénela con líquido peritoneal.
• Retire el líquido ascítico restante (para paracentesis de gran volumen).
  • Conecte el Luer-lock en el tubo de drenaje de alta presión al conector del catéter.
  • Pídale a un asistente que inserte la aguja en el otro extremo del tubo en un recipiente vacío y deje que se llene.
  • Retire el líquido adicional como se indica. En algunos pacientes, se pueden extraer más de 5 L de líquido durante la paracentesis.

Perlas clínicas:

Considere la posibilidad de administrar albúmina a pacientes a los que se les haya extraído más de 5 L de líquido para prevenir la disfunción circulatoria posterior a la paracentesis. Esto se analiza con más detalle en la sección de Complicaciones.

• Retire el catéter.
  • Una vez que se completa el drenaje de líquido, retire el catéter del abdomen.
  • Cubra el sitio de inserción con un apósito oclusivo estéril y limpie el área circundante para eliminar cualquier solución antiséptica residual.
  • Aplique presión firme y directa en el sitio durante varios minutos para evitar fugas de líquido ascítico.
• Envíe la muestra de diagnóstico al laboratorio.
  • o Se debe enviar líquido para análisis de recuento celular, proteína total, albúmina, citología y cultivos en todos los casos de paracentesis inicial, y para pruebas de LDH, colesterol y amilasa en casos seleccionados.
  • Etiquete cuidadosamente todos los tubos demuestras y envíelos al laboratorio para su evaluación.
  • Tubo sin aditivos (típicamente un tubo con tapa roja): albúmina y proteína
  • Tubo con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (normalmente un tubo con tapa de color púrpura): recuento y diferencial de células
  • Jeringa: tinción de Gram, citología
  • Frascos de hemocultivo: cultivos aeróbicos y anaeróbicos
  • Se pueden solicitar otras pruebas, según el escenario clínico, y se enumeran en detalle en la sección Análisis de resultados.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Aplica presión en el sitio.
  • Aplique una presión firme en el sitio de la punción durante varios minutos al finalizar el procedimiento para ayudar a prevenir la fuga persistente de líquido ascítico.
• Vigile al paciente después de una paracentesis de gran volumen.
  • En pacientes que se han sometido a paracentesis de gran volumen (> 5 L), pueden aparecer hipotensión y disfunción circulatoria posparacentesis después del procedimiento.
    • Deben monitorizarse hasta que se asegure la estabilidad hemodinámica.
    • La administración de albúmina a estos pacientes es controvertida, pero puede considerarse.

Complicaciones

• Disfunción circulatoria posparacentesis
  • La disfunción circulatoria posparacentesis es una complicada cascada de eventos que pueden ocurrir después de una paracentesis de gran volumen (> 5 L). Los cambios neurohormonales, como el aumento de las catecolaminas plasmáticas y la actividad de la renina, pueden provocar un desequilibrio electrolítico (p. Ej., Hiponatremia), hipotensión, síndrome hepatorrenal y muerte.
  • La albúmina (en una dosis de 5 a 10 g / L de líquido extraído) se puede administrar por vía intravenosa al final de la paracentesis de gran volumen para prevenir la disfunción circulatoria posterior a la paracentesis, aunque su uso es controvertido.
• La pérdida persistente de líquido ascítico, la complicación persistente más común de la paracentesis, ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con cirrosis hepática que se someten a paracentesis.
  • Pueden producirse fugas persistentes de líquido ascítico a través del sitio de entrada de la aguja. El uso de la técnica del tracto Z puede prevenir esta complicación.
  • Si se desarrolla una fuga, la colocación de una sola sutura sobre el sitio de entrada de la aguja puede detener la fuga.
• Otras complicaciones (ocurren en <5% de los pacientes)
  • Otras complicaciones de la paracentesis son raras e incluyen
    • Infección localizada
    • Hematoma de la pared abdominal
    • Hemorragia intraabdominal (<0,2%)
    • Lesión de órganos intraabdominales
    • Punción de la arteria epigástrica inferior
    • Otra lesión vascular
    • Síndrome hepatorrenal
    • Hiponatremia por dilución postparacentesis

Análisis de resultados

• El gradiente de albúmina de suero-ascitis (SAAG)
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  Figura 17:Gradiente de albúmina sérico-ascitis

  • El primer paso en el análisis es determinar si la ascitis se debe a hipertensión portal u otra causa. Esto se hace restando la concentración de albúmina ascítica de la concentración sérica.
  • Los valores de SAAG superiores a 1,1 g / dl indican que la ascitis se debe a hipertensión portal; los valores inferiores a 1,1 indican que la ascitis se debe a otras causas.
  • Si los resultados indican que el paciente tiene hipertensión portal y la cirrosis del hígado es clínicamente evidente, es poco probable que sean necesarias más pruebas.
• Pruebas adicionales
  • Se requieren pruebas adicionales para pacientes con SAAG inferior a 1,1 g / dL. Las pruebas adecuadas vienen dictadas por el escenario clínico.
    • Los niveles de proteína en líquido ascítico ≥ 2,6 g / dl son indicativos de insuficiencia cardíaca (53,3% sensible, 86,7% especificidad.
    • Un estudio sugiere que los niveles elevados de PCR en suero y líquido ascético y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) son sensibles y específicos para detectar ascitis maligna.
  • 
• Prueba de SBP
  • La SBP es una infección espontánea del líquido ascítico causada por la translocación de bacterias intestinales hacia la cavidad peritoneal.
  • La PBE debe diferenciarse de la peritonitis secundaria, que es una infección intraabdominal de otra fuente como apendicitis, colecistitis o diverticulitis.
  • Los recuentos de células polimorfonucleares en líquido ascítico superiores a 250/mm3 son indicativos de PAS.
  • La PAS se puede diferenciar de la peritonitis secundaria por motivos clínicos, así como mediante pruebas adicionales de líquido ascítico.
  
  
  • Se debe enviar líquido ascítico para tinción de Gram y cultivo en pacientes con sospecha de infección. La inoculación de frascos de hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos aumenta el rendimiento.
  

Perlas clínicas:

Los pacientes en los que se diagnostica PBE deben tratarse con antibióticos apropiados (p. Ej., Cefalosporinas de tercera generación), así como con albúmina. La albúmina ayuda a prevenir el síndrome hepatorrenal, que complica hasta un 30% de los casos de PBE.

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