Tratamiento de verrugas

INTRODUCCIÓN

Las verrugas son molestas y, a veces, desfiguran y duelen. Son causados ​​por la familia del virus del papiloma humano(VPH), que se compone de 100 tipos numerados individualmente. Las verrugas comunes son causadas por los tipos 1, 2, 4, 7, 27, 29 y 57; las verrugas planas son causadas por los tipos 3, 10, 28 y 49; y las verrugas plantares son causadas por los tipos 1, 2 y 4. La mayoría de las lesiones de verruga vulgar se forman después de un período de latencia de semanas a varios meses.

La transmisión del VPH ocurre a través del contacto directo de persona a persona o posiblemente, en raras ocasiones, de manera indirecta como resultado de fómites; la incidencia máxima se produce al final de la infancia y la adolescencia. Además, el paciente puede provocar la autoinoculación de la verruga vulgar al rascarse, afeitarse o traumatizar la piel.

El VPH causa numerosos cánceres epiteliales. La displasia cervical y el cáncer de cuello uterino son los tipos más comúnmente reconocidos. Sin embargo, el 31% de los carcinomas de células escamosas y el 36% de los carcinomas de células basales de piel en pacientes inmunocompetentes contienen VPH. En pacientes inmunodeprimidos, el 65% de los carcinomas de células escamosas y el 60% de los carcinomas de células basales contienen VPH. Debido a la relación entre el cáncer epitelial y la infección por VPH, el tratamiento de las verrugas representa más que un simple problema cosmético.

Es importante mejorar el sistema inmunológico tanto como sea posible durante el tratamiento para todas las manifestaciones de verrugas y eliminar los factores que disminuyen la respuesta inmunitaria a las verrugas. Se debe advertir a los pacientes que las drogas ilícitas y el tabaquismo inhiben el sistema inmunológico y que deben evitarse. Fumar reduce las células de Langerhans en la piel en general y, posteriormente, disminuye la inmunidad y aumenta el potencial de crecimiento y la persistencia de las verrugas cervicales. Se ha demostrado que varias vitaminas (p. Ej., Ácido fólico) desempeñan un papel beneficioso en la supresión del VPH, por lo que se debe recomendar a los pacientes que tomen un buen multivitamínico con minerales y que consuman una dieta que incluya cinco raciones de frutas y verduras al día.

Las verrugas pueden presentar como verrugas planas, verrugas filiformes, verrugas de mosaico(clusters de verrugas que se fusionan juntos), verruca vulgaris(incluyendo la verruga común periungual), verrugas plantares, genital/anal verrugas (condiloma acuminado), y papilomatosis laríngea. Las verrugas genitales/anales (condiloma acuminado) y la papilomatosis laríngea no se tratan en este capítulo.

INDICACIONES

El tratamiento no elimina totalmente el virus, por lo que el objetivo del tratamiento es reducir la enfermedad visible. El sistema inmunológico mantiene el virus en remisión de la misma manera que limita el herpes, pero el virus puede reaparecer con cualquier estado inmunodeprimido en cualquier momento durante la vida del paciente.

Las indicaciones de tratamiento incluyen la presencia de cualquiera de los siguientes:

• -Dolor
• -Sangrado
• -Trauma recurrente
• -Falta de resolución espontánea
• -Secuelas psicosociales
• -Repercusiones laborales (p. Ej., Camarera)
• -Crecimiento o multiplicación rápidos
• -Preocupaciones sobre la transmisión
• -Persistencia como posible causa de malignidad

Diagnóstico diferencial

• -Queratosis actínica
• -Queratosis seborreica
• -Nevo
• -Molusco contagioso
• -Callo
• -Pápula inespecífica
• -Displasia cutánea
• Las verrugas plantares pueden confundirse con otras lesiones debido a la acumulación de callos hipertróficos que se produce. Si aparecen pequeños puntos de sangrado en la base a medida que se elimina el callo, la lesión es una verruga plantar. La presencia de este sangrado punteado es casi patognomónica de la enfermedad por VPH. Si el origen no está claro, se debe realizar una biopsia.

CONTRAINDICACIONES

• -Falta de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
• -Celulitis.
• -Alergia a la modalidad de tratamiento.
• -Diagnóstico ambiguo.
• -El embarazo es una contraindicación para el uso de bleomicina.
• -La edad temprana es una contraindicación relativa para el uso de bleomicina.

EQUIPO

El equipo variará según el enfoque utilizado.

• Suministros para anestesia local, que incluyen lidocaína al 1% o 2% sin epinefrina, jeringa, aguja de 28 o 30 g y alcohol u otro antiséptico para la antisepsia de la piel antes de la inyección.
• Vaselina para proteger la piel normal (especialmente si se aplican soluciones o cremas en la piel), si es necesario
• Aplicadores de algodón, si es necesario
• Bisturí con hoja n. ° 15 o cureta o piedra pómez para eliminar callos/queratina
• Agentes específicos para el tratamiento, seleccionados en función del método de tratamiento elegido:
  • Ácido bicloroacético o tricloroacético (50% -85%)
  • Cantaridina
  • Nitrato de plata en varillas aplicadoras
  • Solución de formalina al 3% o 4% o solución de lazerformaldehído (10%)
  • Crema o solución de tretinoína
  • 5-fluorouracilo
  • Antígeno de Cándida:
    • El antígeno patentado de Cándida es caro, pero hay una forma genérica disponible. Los médicos a menudo suministran el antígeno en la primera visita, pero escriben una receta para que el paciente lleve el antígeno en las visitas siguientes.
    • Solución de bleomicina
  • • La bleomicina es cara a menos que se haya agotado todo el vial inicial de fármaco después de que varios pacientes hayan sido tratados.
  • Nitrógeno líquido suministrado en una unidad de pulverización de botella aislada o en una botella aislada que permite el acceso al nitrógeno líquido para su aplicación con aplicadores con punta de algodón
  • Interferón alfa-n2
  • Interferón alfa-2b

ANATOMÍA

• Epitelio
  • Capa externa de epitelio escamoso estratificado derivado de células cutáneas cornificadas.
  • Las verrugas significan una enfermedad epitelial y no tienen "raíces".
• Dermis
  • Inmediatamente adyacente al epitelio, la dermis es menos densa y contiene capilares terminales y terminaciones nerviosas.
  • La siguiente capa es la capa papilar, que se funde con la capa reticular, la capa más profunda de la dermis.
  • La capa reticular contiene tejido conectivo denso compuesto de colágeno y fibras elásticas.
  • Los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas surgen en la capa reticular.
  • En lo profundo de la dermis se encuentra la grasa subcutánea.

PROCEDIMIENTO

Cualquier fuente de inmunosupresión dificulta el tratamiento de las verrugas. Esto incluye a pacientes que están embarazadas, que han tenido trasplantes de órganos o que están inmunosuprimidas como resultado de enfermedades como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se debe informar a los pacientes de que la tasa de éxito en tales casos es baja. Los medicamentos (como los esteroides) que inhiben la inmunidad deben limitarse si es posible.

La investigación sobre la eficacia de varios tratamientos para las verrugas es difícil porque la resolución espontánea siempre es posible y, a menudo, ocurre sin razón aparente. El folclore sostiene que las cáscaras de plátano, las patatas crudas, el cerumen, las telarañas y otros elementos resuelven las verrugas; incluso se ha informado que la hipnosis resuelve las verrugas.

Debido a la posibilidad de resolución espontánea, muchos médicos recomiendan la observación expectante de verrugas. Sin embargo, una gran cantidad de verrugas no se resuelven espontáneamente. Un estudio longitudinal mostró que solo el 40% de los pacientes desaparecieron de sus verrugas 2 años después. El VPH puede permanecer inactivo durante períodos prolongados y luego, de repente, puede crecer rápidamente o multiplicarse.

Con cualquier tratamiento de verrugas, no se debe subestimar el papel del sistema inmunológico. Con la inflamación inducida (independientemente de la modalidad de tratamiento que se utilice), el sistema inmunológico finalmente puede activarse para reconocer y luego resolver el virus. El tratamiento de una sola verruga o de algunas verrugas puede conducir a la resolución de todas las verrugas como resultado de la activación inmunitaria.

El tratamiento idealmente no debería causar cicatrices. Asegurar que el paciente cumpla con cualquier régimen a menudo es difícil, y no es raro que un médico tenga que tratar la (s) misma (s) lesión (es) cuatro o más veces (Tabla 1).

Coloque al paciente en una posición cómoda que permita una exposición adecuada de la zona a tratar.

Medicamentos de venta libre

• Numerosos medicamentos de venta libre (OTC), generalmente preparados de tipo ácido, están disponibles como tratamiento para las verrugas. Alternativamente, se puede aplicar un parche de ácido salicílico al 40% cada 48 horas. El paciente puede proporcionar tratamiento con un medicamento de venta libre en casa.
• Elimine los callos y / o sumerja las lesiones en agua tibia. La hidratación de la queratina permite una mejor penetración del líquido o agente que se está aplicando.
• Aplique el medicamento según las indicaciones del proveedor y cubra el área (por ejemplo, con un vendaje adhesivo).
• Indique al paciente que elimine la piel muerta pelando o frotando la piel con una piedra pómez todos los días.
• Este tratamiento no deja cicatrices y generalmente es eficaz, pero requiere el cumplimiento de los tratamientos diarios durante un máximo de 4 a 6 semanas.

Ácido bicloroacético o tricloroacético (50% -85%)

• Estos son productos químicos potentes y no deben administrarse para el tratamiento en el hogar.
• Elimine los callos y /o sumerja las lesiones en agua tibia. La hidratación de la queratina permite una mejor penetración del líquido o agente que se está aplicando.
• Aplicar el ácido, cuidando de evitar la piel normal.
• Si la lesión está elevada y contorneada, aplique el ácido en la lesión con un palillo.
• Cubre el área tratada.
• Repetir el tratamiento semanalmente hasta que la lesión haya desaparecido.

Cantaridina

• La cantaridina produce ampollas en la unión dermoepidérmica.
• Elimine el exceso de callosidades de la verruga.
• Aplique cantaridina directamente sobre la verruga, evitando la piel normal.
• Cubre el área con cinta adhesiva durante 48 horas.
• Evalúe al paciente semanalmente y elimine cualquier ampolla residual en ese momento. Luego vuelva a aplicar la cantaridina.
• Repita los tratamientos hasta que la verruga se haya resuelto.

Nitrato de plata

• El nitrato de plata se suministra en la punta de los aplicadores fabricados.
• Elimina el callo asociado con la verruga.
• Aplicar nitrato de plata a la lesión.
• Repita la aplicación semanalmente.
• Desafortunadamente, este método puede dejar un "tatuaje" químico oscuro, que generalmente se resuelve, pero puede durar meses o años.

Formalina

• La formalina se usa para verrugas resistentes, para verrugas en mosaico grandes o como tratamiento para áreas grandes afectadas.
• Remoje el área afectada en una solución de formalina del 3% al 4% todos los días durante 30 minutos.
• Utilice una piedra pómez o un bisturí para eliminar el tejido muerto.
• Reevalúe según sea necesario.
• La solución de lazerformaldehído se puede aplicar directamente sobre las verrugas.
• Ambos métodos pueden causar sensibilización a formalina.

Crema o solución de tretinoína

• La crema de tretinoína se usa con frecuencia para las verrugas planas difusas en las piernas o la cara.
• Frote a fondo la crema o solución de trentinoína al 0.025%, 0.05% o 0.1% en toda el área afectada antes de acostarse.
• Esta aplicación puede repetirse diariamente con el objetivo de crear un eritema leve con descamación fina.
• Es posible que se requieran meses de tratamiento para resolver las verrugas.
• Este tratamiento se puede utilizar en combinación con 5-fluorouracilo o imiquimod.

5-Fluororuracil

• El 5-fluorouracilo es un tratamiento de segunda línea para las verrugas verdaderamente resistentes. No se ha concedido la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para esta indicación.
• Reduzca el callo asociado con la verruga.
• Frote a fondo la crema al 2% o 5% en toda el área afectada antes de acostarse.
• Cubrir con una venda adhesiva.
• Desbrida la ampolla o el tejido muerto según sea necesario.
• Reevalúe al paciente en una semana y según sea necesario hasta que la verruga haya desaparecido.

Imiquimod

• Imiquimod es un potenciador de la respuesta inmunitaria. Se presenta en cajas de 12 paquetes cada una. No ha sido aprobado por la FDA para la verruga(está aprobado solo para condilomas en pacientes mayores de 12 años) pero con frecuencia se usa como tratamiento único o como complemento en combinación con otras terapias de tratamiento.
• Reduzca el callo (especialmente en una verruga plantar) asociado con la verruga.
• Frote a fondo el imiquimod en el área afectada.
• Aplique imiquimod diariamente para la verruga, generalmente por la noche antes de dormir.
• Retire el imiquimod lavando el área después de 8 horas.
• No es necesario descartar un paquete si solo se usa una parte.
• Reevalúe al paciente en una semana y según sea necesario hasta que la verruga haya desaparecido.

Podofilox Líquido

• El podofilox se usa generalmente para condilomas; este uso no se analiza en este capítulo.

Cimetidina oral

• Recetar cimetidina oral en dosis adecuadas. Los estudios en niños han demostrado la resolución de la verruga con dosis de 20 a 40 mg por kg por día durante 2 meses como máximo. Para los adultos, un estudio mostró que las verrugas recalcitrantes podrían tratarse con éxito con dosis de 30 a 40 mg / kg (dosis máxima, 3,5 g / día).
• Los datos indican que la cimetidina funciona en algunos casos, pero los estudios controlados sobre la eficacia de la cimetidina han sido pequeños.
• La cimetidina se puede utilizar además de las modalidades cáusticas para mejorar la eficacia.

Inyección de antígeno de cándida

Perlas clínicas:

Después de los tópicos de venta libre, este método es una excelente primera opción para tratar todos los casos de verruga, excepto los más simples. Se puede usar en verrugas grandes individuales o en mosaico o para tratar a pacientes con un gran número de lesiones. Los resultados son excelentes y las reacciones adversas son pocas.

El antígeno de Cándida se utiliza para la verruga vulgar(manos y pies). No se ha estudiado como tratamiento para el condiloma acuminado. El antígeno de Cándida puede ser especialmente útil para lesiones grandes extensas, lesiones múltiples y lesiones periungueales, cuando otras modalidades causarían demasiado trauma. La ventaja de usar Cándida. El antígeno es que, a diferencia de muchas otras modalidades, se induce al sistema inmunológico a responder de tal manera que provoque la resolución de la (s) lesión (es). Las recurrencias son raras y la eficacia varía del 80% al 85% después de tres tratamientos a intervalos mensuales. Se puede usar en combinación con casi todas las demás modalidades de tratamiento para mejorar la terapia, con un efecto sinérgico observado entre los agentes.

Figura 3. Verruga que es difícil de tratar pero que se adapta bien a la inyección de antígeno de Cándida. Verruga periungueal.

Figura 4. Verruga que es difícil de tratar pero que se adapta bien a la inyección de antígeno de Cándida. Lesión de dedo grande.

Figura 5. Verruga que es difícil de tratar pero que se adapta bien a la inyección de antígeno de Cándida. Verruga en mosaico que afecta el dedo del pie y la cara plantar del área de la cabeza del metatarsiano.

Figura 6. Verruga que es difícil de tratar pero que se adapta bien a la inyección de antígeno de Cándida. Múltiples lesiones en la mano de un paciente con afectación de ambas manos (postinyección).

La FDA no ha aprobado el antígeno de Cándida para esta indicación. Sin embargo, el antígeno de Cándida ha sido aprobado por más de 40 años como control para las pruebas de tuberculosis; por lo tanto, su uso está cubierto por pólizas de negligencia, incluso cuando se administra como tratamiento para las verrugas.

Por lo general, no pueden producirse cicatrices, hiperpigmentación o hipopigmentación después de que se utilicen otras modalidades de tratamiento. No se requieren restricciones de actividad inmediatamente después del tratamiento, y el tratamiento solo causa un dolor mínimo. El dolor en el momento de la inyección se puede reducir mediante el uso de MadaJet para inyectar la solución, aunque cuando se hace esto, se pierde una solución costosa solo para cebar la "pistola". Las reacciones alérgicas son extremadamente raras.

Perlas clínicas:

Algunos extractos de inmunoterapia para alergias pueden estar disponibles en concentraciones tan altas como 1:50, lo que puede causar una reacción excesiva.

• Use gafas protectoras porque el material a menudo "sale a chorros" a través de un poro de verruga.
• Obtenga el antígeno de Cándida.
• Mezcle el Antígeno (Candin) 1: 1 y lidocaína al 1% o 2% sin epinefrina, o una parte de antígeno genérico con cuatro partes de lidocaína.
• La preparación genérica requiere una mayor dilución porque parece provocar una reacción más pronunciada que la producida por Candin.
• Se puede aplicar anestésico tópico 15 minutos antes de la inyección.
• Inyecte de 0,1 a 0,3 ml por verruga (cantidades mayores para verrugas más grandes) con una aguja de calibre 30 y 1 ml de tuberculina por jeringa.

• Figura 7. Inyección de antígeno de Candida como tratamiento para las verrugas. Inyección intralesional.

• Figura 8. Inyección de antígeno de Candida como tratamiento para las verrugas. Inyección intradérmica que crea una roncha.

• Figura 9. Inyección de antígeno de Candida como tratamiento para las verrugas. Inyección de una lesión en el talón.
• Es importante que el médico coloque la solución en una ubicación intradérmica o intralesional, creando una ampolla si es posible. Si la solución entra fácilmente, la aguja está demasiado profunda.
• Limite la cantidad total de antígeno de Candida y solución de lidocaína a 1 ml en cualquier visita.
• Si las verrugas son numerosas, limitar el volumen de la solución de antígeno puede significar inyectar solo cantidades mínimas en cada una. Incluso si no todas las verrugas se inyectan individualmente, la respuesta inmune puede generalizarse y todas las verrugas pueden desaparecer.
• Repita las inyecciones en 1 mes si queda tejido de verruga residual.

Perlas clínicas:

Si las inyecciones de antígeno de Candida no han funcionado después de tres intentos en intervalos de 1 mes, probablemente no tendrán éxito. Sin embargo, cuando las verrugas son extensas, las opciones son pocas. Siempre que se progrese, puede producirse una respuesta incluso después de cinco o seis sesiones de inyección mensuales.

Espere una efectividad del 65% al ​​75% con la primera inyección. De las lesiones restantes, aproximadamente el 50% responde con cada inyección subsiguiente.

Se espera prurito, sequedad de la lesión y descamación del tejido muerto. La lesión puede volverse negra, puede retroceder espontáneamente sin ningún signo externo o puede volverse eritematosa (localizada).

Las reacciones adversas incluyen erupción (alergia), adenopatía y persistencia de la lesión, todas las cuales son muy raras.

Inyección de bleomicina

• Cuando todos los demás métodos han fallado, se puede considerar la bleomicina intralesional.
• Se debe descartar un embarazo antes de inyectar bleomicina.
• El principal modo de acción de la bleomicina implica la inhibición de la síntesis de ADN con alguna evidencia de inhibición del ARN.
• • La bleomicina causa microtrombosis vascular local y el paciente puede desarrollar una ampolla hemorrágica. El dolor puede reducirse si se drena la ampolla hemorrágica.
• Diluir un vial de 15 unidades de sulfato de bleomicina con 5 ml de agua bacteriostática o cloruro de sodio al 0,9% para formar una solución de 3 unidades / ml. Cuando se almacena a 4 ° C, la solución se puede utilizar hasta por 4 meses.
• Mezcle 1 ml de la solución de bleomicina diluida preparada con cinco partes de lidocaína al 1% sin epinefrina. Esto proporciona una solución con 0,5 unidades de bleomicina / ml.
• Con una aguja de calibre 30, inyecte la solución de bleomicina diluida más lidocaína sin epinefrina directamente en la verruga. Utilice las cantidades de dosis recomendadas en.
• Las verrugas inicialmente aparecerán hemorrágicas; luego desaparecerán en el 48% al 92% de los pacientes.
• La inyección repetida se puede realizar en 2 a 4 semanas. Es posible que se requieran de tres a cuatro tratamientos para las lesiones resistentes.
• Como método alternativo de tratamiento, la bleomicina se puede "dejar caer" sobre la verruga y "pinchar" la lesión con una aguja de jeringa estéril.
• La inyección de bleomicina es dolorosa.
• Se ha informado de casos muy raros del fenómeno de Raynaud después de la inyección intralesional de bleomicina.
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• Figura 10 Respuesta de bleomicina, 3 días después de la inyección.

Perlas clínicas:

Los autores del capítulo han utilizado la bleomicina de forma extensiva durante 5 años mientras trataban a cinco o seis pacientes por semana en una clínica de derivación y nunca han visto que el fenómeno de Raynaud se desarrolle como una complicación cuando se utiliza la bleomicina como se describe.

Inyección de interferón

• El interferón alfa ha sido aprobado por la FDA como tratamiento para el condiloma acuminado en pacientes mayores de 18 años. Algunos médicos también usan interferón como tratamiento para la verruga.
• El interferón alfa es caro y su uso suele ir seguido de síntomas similares a los de la gripe que persisten durante 24 horas; por lo tanto, su uso para el tratamiento de las verrugas es limitado.
• Inyección de interferón alfa-n3: Inyecte 0.05 ml en cada verruga dos o tres veces por semana durante un máximo de 8 semanas.
• Interferón alfa 2b: inyecte 0,1 ml (reconstituido) en cada verruga tres veces por semana durante 3 semanas.

Oclusión con cinta

• La oclusión con cinta es una alternativa a considerar para los niños pequeños o para los pacientes que temen a las agujas. Este método es útil solo con un número limitado de lesiones. Cubra la verruga con cinta adhesiva (generalmente cinta adhesiva) durante una semana.
• Retire la cinta durante 12 horas y luego vuelva a aplicarla.
• Reevaluar al paciente después de 1 semana y retirar el tejido macerado.
• Repita el ciclo de tratamiento y seguimiento hasta que la (s) verruga (s) se hayan resuelto (generalmente en 4-6 semanas).
• A diferencia de los informes iniciales, los estudios recientes han demostrado que el tratamiento con cinta adhesiva tiene una eficacia de sólo un 16% a un 21%.

Crioterapia con nitrógeno líquido

• La crioterapia es un método destructivo utilizado como tratamiento para la piel. El resfriado no mata el virus del VPH. Las ventajas de la crioterapia son que el tratamiento tiene poca discapacidad y, por lo general, no se producen cicatrices.
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  Figura 11. Tratar una verruga plantar con nitrógeno líquido. Congelar la verruga.
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  Figura 12. Tratar una verruga plantar con nitrógeno líquido. La aparición de la verruga inmediatamente después de la crioterapia.
• Inicialmente, el paciente puede experimentar eritema y edema localizados, seguidos de formación de ampollas. Puede ocurrir algo de hipopigmentación persistente.
• La crioterapia con nitrógeno líquido debe realizarse con el uso de una unidad de pulverización de botella al vacío o aplicadores con punta de algodón.
• Con nitrógeno líquido, sumerja el aplicador con punta de algodón en el líquido, luego toque inmediatamente el centro de la verruga.
• Repita la aplicación rápidamente hasta que un anillo blanco de 2 a 3 mm rodee la lesión.
• Si utiliza una unidad de nitrógeno en aerosol, apunte el aerosol al centro de la lesión y pulverice hasta que un anillo blanco de 2 a 3 mm rodee la lesión. Hay protectores confeccionados disponibles y pueden usarse para proteger la piel normal.
• Un solo ciclo de congelación-descongelación debería ser suficiente.
• Hay disponibles "tratamientos de congelación de verrugas" de venta libre, pero estos no son tan efectivos como el nitrógeno líquido porque no son tan fríos. El nitrógeno líquido que se utiliza en los consultorios médicos alcanza temperaturas de -196 ° C.

Electrodesecación y curetaje/electrocauterización

• Los ajustes y controles de las unidades de electrodesecación y electrocauterio varían entre marcas y modelos, así que familiarícese con el equipo que tiene a mano antes de usarlo.
• Anestesiar todas las lesiones antes de realizar una electrodesecación o electrocauterización.

Perlas clínicas:

Puede ser útil humedecer las lesiones de las verrugas antes de realizar la electrodesecación o el electrocauterio porque esto mejora la transmisión de la corriente. La queratina (como en las verrugas plantares) debe eliminarse porque tiene poca humedad y no se coagula fácilmente.

• Utilice una cureta afilada para eliminar el exceso de queratina y tejido muerto. El tejido anormal generalmente se separará de la piel normal, pero use una cureta afilada. Tenga en cuenta que las curetas reutilizables pueden resultar desafiladas y las desechables pueden doblarse.
• Aplique presión con el dedo enguantado si es necesario para controlar el sangrado antes de aplicar la cauterización.
• Aplique cauterio en la base de la lesión después de que se haya completado el legrado.
• Después de cauterizar la base, repetir un legrado ligero y repetir la aplicación de cauterio si es necesario, evitando el tejido normal tanto como sea posible para evitar cicatrices.
• Como tratamiento para las verrugas pequeñas con unidades que funcionan con baterías, use los "cables calientes" para tocar y limpiar las verrugas.
• Establezca las unidades eléctricas en configuraciones de fulguración o coagulación, y coagule las verrugas con las puntas de las bolas tocando las verrugas brevemente.
• Para lesiones más pequeñas, una alternativa es usar fórceps de metal para agarrar la lesión y luego tocar con la punta del cauterio el extremo del fórceps. Esto ayuda a prevenir la cauterización del tejido normal.
• Como alternativa, afeite las verrugas grandes para eliminarlas. Sin embargo, esto puede dejar una cantidad significativa de tejido verrugoso y dificultar la cauterización.
• El electrocauterio es una técnica eficaz, pero tiene el potencial de causar morbilidad con curación prolongada y una llaga abierta, cicatrices y dolor.
• La principal complicación asociada con la electrodestrucción es la formación de cicatrices, que ocurre hasta cierto punto en todas las áreas tratadas de esta manera. El proveedor debe tener especial cuidado para evitar crear una cicatriz hipertrófica en la superficie plantar de los pies. Esto puede convertirse en un área persistentemente dolorosa, creando una sensación análoga a caminar sobre una piedra con un zapato.

Perlas clínicas:

Desaconsejamos la escisión primaria de las verrugas con el asa de radiofrecuencia porque el asa corta tan rápidamente que es fácil escindir en exceso la lesión y dejar un gran hoyo, lo que conduce a cicatrices posteriores. Además, los tendones, los nervios y el tejido perióstico pueden resultar lesionados de forma inadvertida, incluso por el médico experimentado.

Coagulación infrarroja (Redfield)

• El coagulador de infrarrojos es una herramienta rápida y eficaz para tratar las verrugas.
• Anestesie todas las lesiones con lidocaína o un anestésico local similar.
• Elija una configuración adecuada según las instrucciones del dispositivo.
• Coloque la sonda sobre la verruga y apriete el gatillo durante 0,75 a 1 segundo.
• Cubra el área con un vendaje adhesivo.
• Aconseje al paciente que espere ampollas seguidas de desprendimiento y luego ulceración superficial.
• Es posible dejar cicatrices.

Excisión

• La escisión es una técnica útil para muchas verrugas pediculadas y filiformes.
• Anestesiar las lesiones con anestesia local.
• Sujete la verruga con pastillas y extirpe rápidamente la verruga con unas tijeras de tejido afiladas, una cureta o una cuchilla (escisión por afeitado).
• Esta técnica se puede combinar con el tratamiento con antígeno de Candida mezclado con lidocaína (según el protocolo de Pfenninger). La inyección se puede administrar antes de la escisión; la lidocaína en la mezcla proporcionará la anestesia local.
• Opcionalmente, cauterice ligeramente la base de la verruga extirpada para controlar el sangrado y destruir cualquier tejido residual de la verruga.

Perlas clínicas:

Sólo en el caso extremadamente raro de una o dos verrugas aisladas que han resistido todos los demás tratamientos es necesaria una escisión formal franca con colocación de suturas. Este abordaje se desaconseja especialmente en la superficie plantar de los pies porque las cicatrices dolorosas pueden representar una complicación significativa.

Terapia combinada para verrugas resistentes

Las verrugas que no han respondido a regímenes de tratamiento anteriores pueden responder a una combinación de enfoques de tratamiento. Esta sección revisa brevemente los tratamientos que son útiles en combinación.

• Inmunoterapia para cándida como tratamiento y anestesia de la lesión seguida de crioterapia.
• La crema de imiquimod (Aldara) o la crema de 5-fluorouracilo (5-FU) se pueden usar además de la mayoría de los métodos de tratamiento (especialmente la inyección de Candida). El imiquimod o el 5-FU no deben usarse después de la remoción mecánica de una verruga, pero pueden usarse después de eliminar el tejido hiperqueratósico de las verrugas plantares.
• La cimetidina oral se puede agregar a cualquier régimen de tratamiento.
• Para lesiones extensas (p. Ej., Superficies enteras de la plantación), se pueden usar inyecciones de antígeno de Candida, con tratamiento con bleomicina para otras lesiones.
• Anime a los pacientes a llevar una dieta saludable y a tomar suplementos de ácido fólico. También se puede considerar la suplementación con zinc.

En parte debido a la búsqueda para encontrar el tratamiento más eficaz para las verrugas, se han probado muchos otros tratamientos y se enumeran a continuación para su consideración, aunque solo se han realizado estudios limitados para determinar su eficacia.

• Sulfato de zinc administrado por vía oral a 10 mg / kg al día, hasta 600 mg al día, en tres dosis divididas (61% con limpieza completa)
• Extractos de ajo aplicados tópicamente
• Cidofovir (Vanicream) aplicado tópicamente

El método láser es caro, pero ofrece las ventajas de un control preciso de la profundidad y la eliminación de "la cantidad justa" de tejido. Cuando se usa correctamente, los resultados son excelentes y las cicatrices son mínimas.

• Se ha demostrado que el láser de colorante pulsado cuando se combina con la aplicación de ácido salicílico disminuye la cantidad de tratamientos con láser necesarios.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• La mayoría de los métodos de tratamiento solo requieren que la lesión se cubra con un vendaje adhesivo.
• Para los tratamientos que causan ampollas o sangrado, se debe colocar un apósito.
• Se debe organizar un seguimiento adecuado para todos los pacientes.
• Considere la posibilidad de tomar analgésicos para pacientes tratados con métodos que se sabe que causan úlceras dolorosas, como el tratamiento con bleomicina.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones generales que pueden ocurrir después de que se administran la mayoría de estos tratamientos descritos incluyen las siguientes:
  • Reacciones alérgicas
  • Infección
  • Abrasador
  • Cicatrización: esto es de especial preocupación en la superficie plantar, donde la cicatriz puede ser persistentemente dolorosa (análoga a caminar sobre una piedra en el zapato).
  • Persistencia de la lesión
  • Dolor
  • Sangrado
  • Siembra traumática y aumento del número de verrugas.
• Las complicaciones aplicables a técnicas específicas incluyen las siguientes:
  • Antígeno de Candida: reacción alérgica (erupción), adenopatía, persistencia de la lesión
  • Métodos cáusticos: cicatrización, hiperpigmentación, hipopigmentación.
  • Bleomicina: dolor, raramente fenómeno de Raynaud después de la inyección
  • Formalina: sensibilización a formalina
  • Electrocauterio: curación prolongada con una llaga abierta, cicatrices y dolor
  • Electrodesecación: cicatrización
  • Coagulación infrarroja: cicatrización

REVISIÓN RÁPIDA

PRE-PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

• Dolor
• Sangrado
• Trauma recurrente
• Falta de resolución espontánea
• Secuelas psicosociales
• Repercusiones laborales (p. Ej., Camarera)
• Crecimiento o multiplicación rápidos
• Preocupaciones sobre la transmisión
• Persistencia como posible causa de malignidad

CONTRAINDICACIONES

• Falta de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
• Celulitis.
• Alergia a la modalidad de tratamiento.
• Diagnóstico ambiguo.
• El embarazo es una contraindicación para el uso de bleomicina.
• La edad temprana es una contraindicación relativa para el uso de bleomicina.

EQUIPO

El equipo variará según el enfoque utilizado.

• Suministros para anestesia local
• Vaselina para proteger la piel normal, si es necesario
• Aplicadores con punta de algodón, si es necesario
• Bisturí con hoja n. ° 15 o cureta o piedra pómez para eliminar callos / queratina
• Agentes específicos para el tratamiento, seleccionados sobre la base del método de tratamiento elegido.

ANATOMÍA

• Epitelio
  • Las verrugas son una enfermedad epitelial.

PROCEDIMIENTO

Una vez que se ha diagnosticado una verruga y se ha determinado el tratamiento, el tipo de tratamiento debe elegirse según el tipo de verruga y su ubicación, los factores del paciente (como la edad) y la dificultad del tratamiento.

• Coloque al paciente en una posición cómoda.

Medicamentos de venta libre

• El paciente puede proporcionar tratamiento con un medicamento de venta libre o un parche de ácido salicílico al 40% en casa.
• Elimine los callos y/o sumerja las lesiones en agua tibia.
• Aplique el medicamento según las indicaciones del proveedor, cubra el área y repita a diario.

Ácido bicloroacético o tricloroacético (50% -85%)

• Elimine los callos y/o sumerja las lesiones en agua tibia.
• Aplicar el ácido, cuidando de evitar la piel normal.
• Cubra el área tratada y repita semanalmente hasta que la lesión se haya resuelto.

Cantaridina

• Aplique cantaridina directamente sobre la verruga, evitando la piel normal.
• Cubre el área con cinta adhesiva durante 48 horas.
• Repita semanalmente.

Nitrato de plata

• Corte el callo y aplique nitrato de plata a la lesión.
• Repita la aplicación semanalmente.

Formalina

• Remoje el área afectada en una solución de formalina del 3% al 4% todos los días durante 30 minutos.

Crema o solución de tretinoína

• Frote una crema o solución de tretinoína al 0.025%, 0.05% o 0.1% sobre las verrugas antes de acostarse.
• Esta aplicación puede repetirse diariamente.

5-Fluororuracil 

• Frote a fondo la crema al 2% o 5% en toda el área afectada antes de acostarse y cúbrala.
• Reevalúe en 1 semana y según sea necesario.

Imiquimod

• Reduzca el callo (especialmente en una verruga plantar).
• Frote a fondo el imiquimod en el área afectada y repita todos los días.
• Retire el imiquimod lavando el área después de 8 horas.

Cimetidina oral

• Recetar cimetidina oral en dosis adecuadas: 20 a 40 mg / kg por día para niños durante un máximo de 2 meses y 30 a 40 mg / kg con un máximo de 3,5 g / día para adultos.
• Coloque al paciente en una posición cómoda que permita una exposición adecuada de la zona a tratar.

Inyección de antígeno de cándida

• Protocolo de Pfenninger para la inyección de antígeno de Candida
  • Use gafas protectoras.
  • Mezcle Candin 1: 1 y lidocaína al 1% o 2% sin epinefrina, o una parte de antígeno genérico con cuatro partes de lidocaína.
  • Inyecte de 0,1 a 0,3 ml por verruga.
  • Coloque la solución en un lugar intradérmico o intralesional.
  • Limite la cantidad total de solución de antígeno de Candida a 1 ml en cualquier visita.
  • Repita las inyecciones en 1 mes si queda tejido de verruga residual.

Inyección de bleomicina

• Este es un tratamiento de último recurso.
• Se debe descartar un embarazo antes de realizar la inyección de bleomicina.
• Diluir un vial de 15 unidades de sulfato de bleomicina con 5 ml de agua bacteriostática o cloruro de sodio al 0,9% para formar una solución de 3 unidades/ml.
• Mezcle 1 ml de la solución de bleomicina diluida preparada con cinco partes de lidocaína al 1% sin epinefrina.
• Con una aguja de calibre 30, inyecte las dosis recomendadas de la solución de bleomicina diluida más lidocaína sin epinefrina directamente en la verruga.
• La inyección repetida se puede realizar en 2 a 4 semanas.

Inyección de interferón

• Inyección de interferón alfa-n3: inyecte 0.05 ml en cada verruga dos o tres veces por semana.
• Interferón alfa 2b: inyecte 0,1 ml (reconstituido) en cada verruga tres veces por semana.

Coloque al paciente en una posición cómoda que permita una exposición adecuada de la zona a tratar.

Oclusión con cinta

• Cubra la verruga con cinta adhesiva (generalmente cinta adhesiva) durante una semana.
• Retire la cinta durante 12 horas y luego vuelva a aplicarla.
• Reevaluar al paciente después de 1 semana y retirar el tejido macerado. Repite el ciclo todo el tiempo que sea necesario.

Crioterapia con nitrógeno líquido

• Aplique nitrógeno líquido con una unidad de botella rociadora o con un aplicador con punta de algodón humedecido en nitrógeno líquido hasta que un anillo blanco de 2 a 3 mm rodee la lesión.
• Generalmente, una aplicación es suficiente.

Electrodesecación y curetaje/electrocauterización

• Anestesiar todas las lesiones antes de realizar una electrodesecación o electrocauterización.
• Utilice una cureta afilada para eliminar el exceso de queratina y tejido muerto.
• Aplique presión con el dedo enguantado si es necesario para controlar el sangrado.
• Aplique cauterio en la base de la lesión después de que se haya completado el legrado.
• Después de cauterizar la base, repita si es necesario.

Coagulación infrarroja (Redfield)

• Anestesiar todas las lesiones.
• Coloque la sonda sobre la verruga durante 0,75 a 1 segundo y apriete el gatillo.

Excisión

• Anestesiar las lesiones con anestesia local.
• Sujete la verruga con pastillas y extirpe rápidamente la verruga con unas tijeras de tejido afiladas, una cureta o una cuchilla (escisión por afeitado).

Inmunoterapia y crioterapia combinadas

• Crema de imiquimod (Aldara) o crema de 5-FU además de la mayoría de los métodos de tratamiento (excepto la remoción mecánica).
• La cimetidina oral se puede agregar a cualquier régimen de tratamiento.
• Para lesiones extensas (p. Ej., Superficies plantares completas), se pueden usar inyecciones de antígeno de Candida para algunas lesiones, junto con el tratamiento con bleomicina para otras lesiones.
• Se deben agregar una dieta saludable y suplementos de ácido fólico a cualquier terapia.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• La mayoría de los métodos de tratamiento requieren que solo se cubra la lesión con un vendaje adhesivo.
• Para los tratamientos que causan ampollas o sangrado, se debe colocar un apósito.
• Se debe organizar un seguimiento adecuado para todos los pacientes.
• Considere los analgésicos cuando esté indicado.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones generales que pueden ocurrir después de que se administran la mayoría de los tratamientos descritos incluyen las siguientes:
  • Reacción alérgica
  • Infección
  • Abrasador
  • Cicatrización: esto es de especial preocupación en la superficie plantar, donde la cicatriz puede ser persistentemente dolorosa (análoga a caminar sobre una piedra en el zapato).
  • Persistencia de la lesión
  • Dolor
  • Sangrado
  • Siembra traumática y aumento del número de verrugas.
• Las complicaciones aplicables a técnicas específicas incluyen las siguientes:
  • Antígeno de Candida: reacción alérgica (erupción), adenopatía, persistencia de la lesión
  • Métodos cáusticos: cicatrización, hiperpigmentación, hipopigmentación.
  • Bleomicina: dolor, raramente fenómeno de Raynaud, después de la inyección.
  • Formalina: sensibilización a formalina
  • Electrocauterio: curación prolongada con una llaga abierta, cicatrices y dolor
  • Electrodesecación: cicatrización
  • Coagulación infrarroja: cicatrización

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