Amniotomía

INTRODUCCIÓN

La amniotomía, o ruptura artificial de las membranas (AROM), se usa a menudo en el manejo del trabajo de parto. Este procedimiento se utiliza para preparar la inserción de un monitor de catéter de presión intrauterina o un electrodo del cuero cabelludo fetal, para estimular el progreso del trabajo de parto en los protocolos de manejo activo, para verificar el volumen de líquido amniótico, para verificar la presencia de meconio donde el trazado fetal puede indicar dificultad, y presumiblemente para producir un parto más rápido. Muchos estudios e informes sugieren que con la rotura artificial de membranas, el trabajo de parto se acorta ligeramente, pero falta evidencia de que un trabajo de parto más corto beneficie de alguna manera a la madre o al feto.

La amniotomía no debe realizarse de forma rutinaria. Algunos expertos lo realizan solo si hay una fuerte indicación; en la mayoría de los casos, la naturaleza seguirá su curso sin una intervención. Dependiendo de la estación de la cabeza fetal, cualquier intento de rotarla y cambiar su posición (p. Ej., De occipucio posterior [OP] a occipucio anterior [OA]) probablemente debería realizarse antes de realizar la amniotomía (Figura 1).

Figura 1. Dependiendo de la estación de la cabeza fetal, cualquier intento de rotarla y cambiar su posición (p. Ej., De occipucio posterior a occipucio anterior probablemente debería realizarse antes de realizar la amniotomía.

Si se realiza una amniotomía, se debe utilizar una técnica aséptica. Hay poca evidencia para apoyar o refutar el valor de los antibióticos profilácticos antes de la amniotomía. El médico debe tener cuidado durante la amniotomía para evitar el desplazamiento de la cabeza fetal y el prolapso del cordón (si la cabeza no está completamente encajada cuando se realiza la amniotomía, esto aumenta el riesgo de prolapso). En general, la amniotomía es un procedimiento simple y relativamente seguro que puede ser beneficioso para el tratamiento de algunas mujeres en trabajo de parto.

INDICACIONES

• Necesidad de un monitor interno uterino o fetal cuando las membranas están intactas
  • Aunque se puede aplicar un electrodo en el cuero cabelludo fetal a través de las membranas amnióticas, realizar primero una amniotomía generalmente simplificará este procedimiento. Se puede aplicar un electrodo de cuero cabelludo fetal a través de las membranas para crear una "fuga lenta" de líquido, quizás mejorando el acoplamiento (en contraposición a una amniotomía "abrupta"), pero no hay evidencia que apoye el uso de un electrodo de cuero cabelludo fetal de esta manera.
• Manejo activo del trabajo de parto
• Meconio cuestionable
• Inducción del trabajo de parto
• Acelerar el trabajo de parto

CONTRAINDICACIONES

• Mala presentación
• Cordón palpable debajo o cerca de la cabeza fetal
• Mentira inestable
• Sospecha de inserción vellamentosa del cordón umbilical
• Presentación desconocida o no enganchada completamente (relativa): si la cabeza no está completamente enganchada, aumenta el riesgo de prolapso
• Cuello uterino dilatado menos de 3 cm o paciente no en trabajo de parto activo (relativo)
• El paciente se niega (relativo)

EQUIPO

• Gancho de amniotomía (Figura 2) o guante de amniotomía (Figura 3).
• Guantes esterilizados y lubricante.
• Almohadillas y toallas absorbentes para colocar debajo del paciente.
• Monitor fetal.
• Debe haber tocolíticos disponibles, especialmente si se aumenta el trabajo de parto.
• Equipo necesario para que el médico observe las precauciones universales sobre sangre y fluidos corporales (guantes, bata, paños, mascarilla, protección para los ojos).
• 
• Figura 2. Gancho de amniotomía.

Figura 3. Guante de amniotomía. ( De Gladu RH: Amniotomy. En: Fowler GC, eds: Procedimientos de Pfenninger y Fowler para Atención Primaria. 4a ed. Elsevier Inc .; 2020: 148.1025-7, Figura 148.2. )

ANATOMÍA

Presentación fetal

• Presentación de vértice: presentación cefálica (la cabeza se presenta primero)
• Malpresentaciones:
  • Nalgas: Las nalgas se presentan con las piernas dobladas o extendidas. En una presentación de nalgas incompleta, primero se presenta un pie o una pierna.
  • Cara o ceja.
  • Compuesto: una extremidad se prolapsa al lado de la parte fetal de presentación (p. Ej., Un pie en presentación de nalgas o un brazo en presentación de vértice).

Anatomía placentaria

• La placenta se forma a partir de la placa coriónica que se conecta con la placenta y la placa basal que está unida al endometrio uterino.
• A término, la placenta normal suele tener de 15 a 20 cm de diámetro y pesa alrededor de 500 g. Sin embargo, se ha observado una gran variación.
• La placenta se divide en numerosos lóbulos.
• La sangre materna se suministra a la placenta a través de las arterias espirales del endometrio.
• Una red de vasos sanguíneos surge en la placa coriónica y se fusiona en el desarrollo fetal temprano para formar las dos arterias umbilicales y las dos venas umbilicales. Solo persiste la vena umbilical izquierda, de modo que para el segundo mes de desarrollo, solo una vena umbilical está presente en el cordón umbilical.
• Una placenta que se encuentra sobre el orificio cervical materno es una placenta previa. Si la placenta previa (a través de la expansión del útero) no se resuelve antes de que el cuello uterino comience a dilatarse, se desarrolla sangrado (potencialmente mortal tanto para la madre como para el feto).

PROCEDIMIENTO

Se debe explicar al paciente el procedimiento, así como sus posibles beneficios y riesgos y cualquier alternativa. Se debe informar al paciente sobre el riesgo de prolapso del cordón y las precauciones que tomará el médico para evitarlo, así como todas las posibles complicaciones. Si se utiliza para estimular la progresión del trabajo de parto, debe quedar claro para la paciente que a veces este procedimiento por sí solo no reduce la duración del trabajo de parto. Por otro lado, las contracciones pueden volverse más frecuentes y muy fuertes, incluso requiriendo un medicamento para bloquearlas (tetania uterina). Se debe explicar el posible aumento de los riesgos de infección (y la necesidad de antibióticos) y hemorragia. La rotura de membranas obliga a la paciente al parto, generalmente dentro de las 24 horas. Después de 24 horas, el riesgo de corioamnionitis aumenta significativamente, por lo que la cesárea puede estar indicada o necesaria. En raras ocasiones, la cabeza del bebé se puede raspar o cortar.

• El paciente debe intentar relajarse en la posición reclinada con los pies juntos y las caderas en rotación externa (p. Ej., Patas de rana) o en estribos.

Gancho de amniotomía

• Obtener el consentimiento. 
• Observe las precauciones universales sobre sangre y fluidos corporales al realizar este procedimiento.
• Registre la frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después de la amniotomía.
• Realizar un examen cervical para confirmar que las membranas están intactas, con al menos 3 cm de dilatación, y que la cabeza está bien colocada. Debe excluirse la presencia del cordón umbilical (prolapso del cordón).
• Introduzca el segundo y tercer dígitos (dedos índice y medio) de la mano no dominante, con la palma hacia arriba, en la vagina. Inserte las yemas de los dedos más allá del labio cervical, dentro del útero y contra las membranas. Asegúrese de que los dedos estén realmente contra las membranas y no contra un labio cervical delgado (para evitar desgarrar el cuello uterino con el gancho).
• Sujete el gancho de amniotomía con su mano dominante e introduzca la punta en la vagina y en una posición entre los dos dedos de la mano no dominante ya aplicada contra las membranas. El gancho debe apuntar hacia abajo (lejos de las membranas).
• Pídale a un asistente que aplique presión sobre el fondo uterino y el suprapúbico para reducir el riesgo de prolapso del cordón. Esta maniobra también puede aumentar la cantidad de líquido que sobresale entre las membranas y la cabeza. Este bulto debe imitar una bolsa, de ahí la descripción de una "bolsa de agua".

Perlas clínicas:

Evite comprimir las membranas con demasiada fuerza contra la cabeza del bebé con la mano no dominante; esto puede dificultar el enganche de la bolsa.

• Invierta el gancho hacia arriba (es decir, gírelo 180 grados), aplique presión a la bolsa con el gancho y rompa la bolsa con un solo movimiento del gancho afilado. Si tiene éxito, el líquido debe salir de la vagina. Si no aparece líquido, este paso puede repetirse dos o tres veces hasta que se vea que fluye líquido de la vagina.
• Si los intentos de romper las membranas no tienen éxito y la bolsa aún es palpable, relaje las yemas de los dedos lejos de las membranas y muévalas ligeramente. Esto le permitirá intentar enganchar la bolsa desde una dirección diferente. Asegúrese de que los dedos de su mano no dominante estén contra las membranas (y no el cuello uterino) y vuelva a intentar romper la bolsa con un solo movimiento del gancho.
  • Aplique diferentes cantidades de presión contra las membranas con la mano no dominante en cada intento. Si no tiene éxito en este punto, solicite un nuevo gancho; el gancho puede estar defectuoso.

Las membranas amnióticas pueden estar resbaladizas, por lo que pueden ser necesarios varios intentos, con redireccionamiento varias veces, antes de que la amniotomía sea exitosa.

• Si se palpa poco líquido (sin bolsa) al comienzo del procedimiento, en lugar de romper las membranas o "romper la bolsa de agua" con el gancho, intente agarrar y rasgar las membranas con el gancho. Si tiene éxito, aunque el líquido no era aparente como una bolsa antes de la amniotomía, aún puede salir de la vagina.

Sin bolsa llena, la sensación de realizar una amniotomía es diferente; el médico puede tener la sensación de simplemente rascar el cuero cabelludo fetal con el gancho. Siempre que el médico esté seguro de que la presentación es de vértice, y solo se hagan intentos suaves de enganchar la bolsa, el riesgo de rascar o lacerar el cuero cabelludo del bebé debe ser mínimo.

• Después de una amniotomía exitosa, retire el gancho.
• Tenga en cuenta el volumen de líquido que se ha drenado. Si se ha drenado muy poco líquido, no se realizó una ecografía previa y se pensó que las membranas estaban previamente intactas, se debe considerar el diagnóstico de oligohidramnios . Si es así, esté preparado para las necesidades de reanimación adicionales del bebé, especialmente si es un bebé pequeño. (Además, no olvide verificar si hay un segundo bebé).
• Mantenga los dedos de la mano no dominante aplicados contra la cabeza del feto, ya que se permite que el líquido se escape, mientras observa el color del líquido (transparente o teñido de meconio ). Asegúrese de confirmar que el cordón umbilical no se prolapsa.
• Retire los dedos y observe el monitor fetal en busca de signos de angustia, como bradicardia o taquicardia fetal.
• Escriba un informe operativo para la historia clínica del paciente.

Guante de amniotomía

• Obtener el consentimiento. 
• Observe las precauciones universales sobre sangre y fluidos corporales al realizar este procedimiento. 
• La frecuencia cardíaca fetal debe registrarse antes, durante y después de la amniotomía.
• Realizar un examen cervical para confirmar que las membranas están intactas, con al menos 3 cm de dilatación, y que la cabeza está bien colocada. Debe excluirse la presencia del cordón umbilical (prolapso del cordón).
• Coloque el guante de amniotomía (se ajusta como un protector para los dedos) en el dedo índice. La preferencia del médico determina si la cuna se coloca en la mano dominante o en la no dominante.
• Independientemente de la mano que se utilice para la cuna, la otra mano se puede insertar detrás del cuello uterino y contra las membranas como en la técnica del gancho de amniotomía. Esta mano se puede utilizar después de la amniotomía para estabilizar la cabeza.
  • Alternativamente, la técnica se puede realizar con una mano, permitiendo el uso de la otra mano para aplicar presión sobre el fondo uterino o suprapúbico, que puede liberarse después de una amniotomía exitosa.
• Introduzca el segundo y tercer dedo (dedos índice y medio), con la palma hacia arriba, en la vagina. Inserte las yemas de los dedos más allá del labio cervical, dentro del útero y contra las membranas. Asegúrese de que los dedos estén realmente contra las membranas y no contra un labio cervical delgado (para evitar desgarrar el cuello uterino).
• Coloque la punta del dedo con el guante de amniotomía contra el amnios (guiado por la colocación de los dedos de la otra mano o la palpación suave del cuello uterino con los dedos de la mano enguantada). Raspe la punta del guante de amniotomía contra el amnios para romperlo. Repita este paso hasta que observe el flujo de líquido de la vagina.
  • El uso del guante de amniotomía simplifica el procedimiento y evita que el médico tenga que utilizar un instrumento a ciegas.
• Tenga en cuenta el volumen de líquido que se ha drenado. Si se ha drenado muy poco líquido, no se realizó una ecografía previa y se pensó que las membranas estaban previamente intactas, se debe considerar el diagnóstico de oligohidramnios. Si es así, esté preparado para las necesidades de reanimación adicionales del bebé, especialmente si es un bebé pequeño. (Además, no olvide verificar si hay un segundo bebé).
• Mantenga los dedos aplicados contra la cabeza del feto ya que se permite que el líquido se escape, observando el color del líquido (transparente o teñido de meconio). Asegúrese de confirmar que el cordón umbilical no se prolapsa.
• Retire los dedos y observe el monitor fetal en busca de signos de angustia, como bradicardia o taquicardia fetal.
• Ejemplo de informe operativo
  • La amniotomía es un procedimiento simple que se realiza al lado de la cama de una paciente en trabajo de parto. Escriba una nota de procedimiento para la historia clínica del paciente después de completar el procedimiento.
    • Escriba un informe operativo para la historia clínica del paciente.

Errores comunes

• No romper completamente el amnios.
  • Si esto ocurre, vuelva a colocar la mano y repita el procedimiento. Ocasionalmente, sólo se logra un desgarro amniótico parcial, o solo se rompe una capa, lo que requiere la repetición del procedimiento ("la bolsa doble").
• Confundir un labio cervical adelgazado con el amnios
  • Esto puede ocasionar algunas molestias al paciente si no se encuentra bajo algún tipo de anestesia.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Observe al paciente y al feto en busca de signos de angustia, como desaceleraciones fetales en el monitor fetal.
• Asegúrese de que el cordón no se prolapse y que el gancho de amniotomía no lacere el cuello uterino ni al bebé.
• Indique al paciente que debe esperar una fuga de líquido. Avísele que si desarrolla algún dolor o sangrado después del procedimiento, debe notificar al médico de inmediato. En general, la mayoría de los pacientes no reciben un folleto sobre el procedimiento para la educación posterior al procedimiento.

COMPLICACIONES

• Sufrimiento fetal
• No inducir o aumentar el trabajo de parto
• Aumento de la sensación de dolor con el trabajo de parto.
• Cordón prolapsado
• Infección por rotura prolongada de membranas.
• Posible aumento del riesgo de parto por cesárea

REFERENCIAS

1 . Archie CL : El curso y la conducción del trabajo de parto normal . En DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N : Diagnóstico y tratamiento actuales en obstetricia y ginecología . 10ª ed. Nueva York, NY : Lange McGraw-Hill ; 2007 .

2 . Bricker L, Luckas M : Amniotomía sola para la inducción del trabajo de parto. Cochrane Database Syst Rev . ( 4 ) págs. CD002862 . 2000

3 . Neilson JP : amniotomía para acortar el trabajo de parto espontáneo. Obstet Gynecol . 111 ( 1 ): pp. 204 - 205 , enero 2008

4 . Ray A, Ray S : Antibióticos antes de la amniotomía para reducir la morbilidad infecciosa en la madre y el bebé. Cochrane Database Syst Rev . ( 10 ) págs. CD010626 . 1 de octubre de 2014

5 . Smyth RMD, Alldred SK, Markham C : amniotomía para acortar el trabajo de parto espontáneo. Cochrane Database Syst Rev . ( 4 ) págs. CD006167 . 17 de octubre de 2007

6 . Subranmaniam A, Tita A, Rouse DJ. : Manejo obstétrico del trabajo de parto y parto vaginal . En Chestnut DH : Anestesia obstétrica de Chestnut . 6 ed. Filadelfia PA : Elsevier, Inc ; 2020 : pp. 393 - 408 .

7 . Gladu RH : amniotomía . En Fowler GC : Procedimientos de Pfenninger y Fowler para atención primaria . 4 ed. Filadelfia PA : Elsevier, Inc ; 2020 : pp. 1.025 - 1027 .