Fistulotomía anal

INTRODUCCIÓN

La fístula anal es un tracto patológico extraanatómico que conecta el recto distal o el ano con la piel perianal. Estos tractos a menudo se presentan como un drenaje purulento sobre la piel perianal o dentro del canal anal.

Las fístulas anales suelen ser una secuela de supuración anorrectal. Las glándulas anales pueden infectarse, generalmente como consecuencia de una higiene inadecuada, con el posterior desarrollo de abscesos anorrectales.

Como las glándulas anales están presentes en el espacio interesfinteriano, la supuración se inicia en este espacio, pero por lo general migra hacia abajo, hacia arriba o hacia afuera a través del esfínter externo para formar abscesos debajo de la piel perianal, el espacio supraelevador o la fosa isquiorrectal. Se cree que la supuración crónica o recurrente establece trayectos crónicamente permeables entre las glándulas anales, sus conductos (que desembocan en el canal anal en la línea dentada) y las áreas de drenaje del absceso en la piel perianal.

Estos tractos fistulosos pueden persistir incluso después del tratamiento exitoso del absceso, y aproximadamente el 25% de los abscesos anorrectales se complicarán por la formación de fístulas durante la fase aguda de la enfermedad o dentro de los 6 meses posteriores.

La principal clasificación de las fístulas es por su anatomía:

• Interesfinteriano: la fístula no sale del espacio interesfinteriano.
• Transesfinteriana: la fístula transita por el esfínter externo para ingresar a la fosa isquiorrectal.
• Supraesfinteriana: la fístula forma un bucle sobre el esfínter externo, penetra en el elevador del ano y entra en la fosa isquiorrectal.
• Extraesfinteriana: La fístula transita desde el recto hasta la piel perianal permaneciendo completamente externa al complejo esfintérico (Figura 1).

Figura 1. Los cuatro tipos anatómicos principales de fístula. La masa del esfínter externo se considera la piedra angular, y los prefijos trans-, supra- y extra- se refieren a ella. El músculo puborrectal se ha rayado para facilitar su reconocimiento. Tipo 1, interesfinteriano; tipo 2, transesfinteriano; tipo 3, supraesfinteriano; tipo 4, extraesfinteriana. (De Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: Una clasificación de fístula en el ano. Br J Surg 1976 ; 63 : 5 ; Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed, Filadelfia , Saunders, 2008.)

Las fístulas en ano se clasifican además como primarias o secundarias a otro proceso patológico (sepsis pélvica crónica o sepsis ginecológica, enfermedad inflamatoria intestinal, malignidad o traumatismo previo, cirugía o radiación), por la presencia o ausencia de tractos ciegos altos (como puede desarrollarse por intervenciones quirúrgicas demasiado agresivas o sin experiencia) y por la presencia de afectación circunferencial. Las fístulas circunferenciales pasan de un lado a otro a través del recto en sentido posterior en el espacio interesfinteriano, la fosa isquiorrectal o el espacio supraelevador.

El diagnóstico se basa en la anamnesis adecuada, un examen perianal externo cuidadoso y un examen rectal digital que preste especial atención a identificar áreas de induración y cualquier drenaje externo de pus durante la palpación rectal. La proctosigmoidoscopia también es útil para identificar la abertura interna y las papilas anales o etiquetas cutáneas asociadas, así como para evaluar cualquier trastorno asociado (p. Ej., Neoplasia maligna o enfermedad de Crohn).

Las imágenes de diagnóstico pueden incluir un examen de ultrasonido anal (aunque no es posible examinar estructuras más allá del esfínter externo o puborrectal debido a la longitud focal limitada de la sonda intraanal) y la resonancia magnética (MRI).

El examen con el paciente bajo anestesia es crucial porque es necesario sondear las aberturas internas y, a veces, externas de la fístula para definir el trayecto. La inyección de azul de metileno, peróxido de hidrógeno o incluso povidona yodada también puede ayudar en la identificación del tracto. La fistulografía también puede ser útil para fístulas complejas.

La predicción del trayecto fistuloso también es asistida por la regla de Goodsall: si se imagina una línea transversal a través del ano que divide la parte anterior de la posterior, una abertura externa anterior a esta línea conducirá a un trayecto radial recto, mientras que una abertura externa posterior a esta línea conducirá a un tracto circunferencial que termina en la comisura posterior. Sin embargo, existen excepciones a esta regla, incluido el tracto anterior largo y las fístulas complejas. En estos entornos, la RM pélvica es necesaria para definir las trayectorias de las fístulas y cualquier supuración asociada (Figura 2).

Figura 2. La regla Goodsall. Se esquematiza la relación habitual de los orificios de la fístula primaria y secundaria. El interno (orificio primario) está marcado con A. La regla predice que si se traza una línea transversalmente a través del ano, una abertura externa (B) anterior a esta línea conducirá a un tracto radial recto, mientras que una abertura externa que se encuentre posterior a la línea conducirá a un tracto curvo y una abertura interna en la comisura posterior. La fístula anterior larga es una excepción a la regla. (De Schrock TR: Enfermedad benigna y maligna del anorecto. En Fromm O [ed]: Cirugía gastrointestinal. Nueva York, Churchill Livingstone, 1985, p 612; Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery , 18a ed, Filadelfia, Saunders, 2008.)

El tratamiento suele consistir en fistulotomía o, si está afectada una parte importante del esfínter externo, fistulotomía de Seton. Otras innovaciones recientes en el tratamiento de la fístula anal incluyen el pegamento de fibrina y los tapones submucosos del intestino delgado porcino (tapones SIS). Se cree que los materiales biológicos proporcionan una matriz de andamiaje que acelera la cicatrización de heridas y han tenido resultados prometedores. Las tasas de cierre a 6 meses no solo son del 60% para el pegamento y del 87% para el tapón, sino que estos procedimientos son mucho más seguros, evitan la rotura de los esfínteres y se pueden utilizar en fístulas complejas.

Las fístulas altas difíciles y persistentes se pueden tratar extirpando y luego cubriendo la abertura interna con un colgajo de avance que consiste en la mucosa, la submucosa y el músculo circular.

INDICACIONES

Fístula sintomática en ano

CONTRAINDICACIONES

• Enfermedad médica grave
• Diátesis hemorrágica
• Supuración anal significativa

EQUIPO

• Espéculo anal
• Equipo quirúrgico estándar
• Retractores anales especializados para algunos casos

ANATOMÍA

• Anal canal
• Recto
• Glándulas anales
• Esfínter interno
• Esfínter externo
• Levator ani
• Puborrectal
• Espacio interesfinteriano
• Fosa isquiorrectal

PROCEDIMIENTO

TÉCNICAS

• Procedimiento: fistulotomía
• Procedimiento: fistulotomía de Seton

Procedimiento de fistulotomía

POSICIONAMIENTO

• Litotomía

EXPOSICIÓN

• Separe las nalgas con cinta adhesiva.
• Puede resultar útil un espéculo anal o retractores anales más especializados.

TÉCNICA

• Varía según la ubicación y la complejidad de la fístula; las fístulas más superficiales que involucran poca o ninguna musculatura del esfínter se tratan con fistulotomía primaria y aquellas con compromiso más significativo de los esfínteres se tratan con fistulotomía de Seton.
• Es prudente prepararse con un enema de fosfato. Una preparación intestinal completa es apropiada para fístulas altas o complejas.
• Requiere un examen cuidadoso con el paciente bajo anestesia para evaluar las posibles causas de sepsis anorrectal como se discutió anteriormente y para definir cuidadosamente el trayecto de la fístula, incluidas sus aberturas internas y externas y cualquier trayecto ciego alto o extensión circunferencial.
• La inyección de azul de metileno o peróxido de hidrógeno en el trayecto de la fístula puede ayudar a visualizar el trayecto.
• Se pasa una sonda de fístula flexible dentro de la fístula y el tejido suprayacente se divide con electrocauterio.
• Si se encuentra el esfínter interno, se divide.
• Si se encuentran algunas fibras de músculo estriado del esfínter externo, generalmente es seguro dividirlas.
• Si una porción significativa del esfínter externo está comprometida, no debe dividirse y debe realizarse una fistulotomía de Seton.
• Si se encuentra un tracto ciego alto, debe rasparse y drenarse a través de la incisión de la fistulotomía.
• La hemostasia debe obtenerse con electrocauterio y colocarse un apósito de gasa empapado en povidona yodada.
• En pacientes con múltiples trayectos de fístula, cada uno de estos debe abrirse de la misma manera, siempre que el esfínter externo pueda permanecer intacto. Las fístulas anteriores suelen tener cada una una abertura interna y otra externa separadas. Las fístulas posteriores tienden a tener aberturas externas separadas que conducen a la misma abertura interna en la línea media posterior. De cualquier manera, todos los tractos deben abrirse siempre que no se divida ningún músculo estriado.
• Las fístulas posteriores múltiples también pueden incluir un componente supraelevador, y esto debe investigarse examinando el plano interesfinteriano. Si tal componente está presente, se puede raspar y drenar a través de la fistulotomía.

Procedimiento Fistulotomía de Seton

POSICIONAMIENTO

• Litotomía

EXPOSICIÓN

• Separe las nalgas con cinta adhesiva.
• Puede resultar útil un espéculo anal o retractores anales más especializados.

TÉCNICA

• Varía según la ubicación y la complejidad de la fístula; las fístulas más superficiales que involucran poca o ninguna musculatura del esfínter se tratan con fistulotomía primaria, y aquellas con compromiso más significativo de los esfínteres se tratan con fistulotomía de Seton.
• Es prudente prepararse con un enema de fosfato. Una preparación intestinal completa es apropiada para fístulas altas o complejas.
• Requiere un examen cuidadoso con el paciente bajo anestesia para evaluar las posibles causas de sepsis anorrectal como se discutió anteriormente y para definir cuidadosamente el trayecto de la fístula, incluidas sus aberturas internas y externas y cualquier trayecto ciego alto o extensión circunferencial.
• La inyección de azul de metileno o peróxido de hidrógeno en el trayecto de la fístula puede ayudar a visualizar el trayecto.
• Después de definir claramente la fístula, se inserta una sonda y se seccionan la piel, los tejidos blandos y el esfínter interno con electrocauterio.
• El músculo estriado del esfínter externo no se divide.
• La sonda de la fístula se pasa por debajo del esfínter externo y un Seton vascular de goma se pasa a través del ojo de la sonda.
• Luego, la sonda se retrae para administrar el Seton alrededor del esfínter externo.
• El Seton se tira firmemente alrededor del músculo, se ata con varios nudos y se coloca una sutura detrás del último nudo para evitar que el Seton se desate por el movimiento del paciente.
• Por lo general, el paciente puede ser dado de alta el mismo día, pero es atendido en la clínica en 1 semana.
• En la primera cita clínica, se aprieta el Seton (generalmente con varias bandas elásticas especializadas) y se programa que el paciente regrese en una semana más.
• En la segunda cita, el Seton generalmente ha seccionado el esfínter externo o se ha caído. Si todavía está en su lugar, se vuelve a apretar y se indica al paciente que regrese en una semana más.
• De esta manera, el músculo se divide lentamente en 1 a 3 semanas por necrosis por presión. Dada la lenta velocidad de división, se permite que el músculo se cure inmediatamente detrás del Seton, evitando la separación de los extremos de las fibras musculares entre sí. Esto mantiene la integridad del músculo del esfínter y deposita tejido fibroso en el lecho de la fistulotomía que ayuda a prevenir una deformidad en canalón (esta deformidad está asociada con ensuciamiento y deterioro de la continencia).
• Se pueden colocar apósitos de gasa sobre el Seton y se continúa con el cuidado cuidadoso de la herida con un seguimiento cercano hasta que las heridas estén bien curadas (Figura 3).

Figura 3. Colocación de Seton. A, Si la abertura primaria no se puede identificar mediante un sondeo suave a lo largo de la línea dentada, las inyecciones de azul de metileno más peróxido pueden delinear mejor el origen de la fístula interna. B, Se pasa una sonda desde la abertura primaria a la secundaria y se hace una incisión en la piel para revelar el tracto y el músculo esfínter interpuesto. C, Se puede colocar un setón de corte elástico cuando un músculo generoso requiera división. D, El setón se aprieta en la sala de operaciones y nuevamente una o dos veces en el consultorio para permitir la fibrosis y la transacción gradual del esfínter. (Con permiso de la Fundación Mayo; de Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed, Philadelphia, Saunders, 2008.)

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Es importante tener suficientes analgésicos, ya que el dolor posoperatorio puede ser considerable.
• Los laxantes y ablandadores de heces ayudan a minimizar el dolor con la defecación y evitan el estreñimiento y el esfuerzo, especialmente en el contexto del uso de analgésicos narcóticos.
• Se coloca una mecha anal de gasa al final de la cirugía. Esto puede salir si se vuelve incómodo o con la primera evacuación intestinal.
• La gasa también se empaqueta en la parte abierta de la herida. Una vez que el paciente está en casa, solo necesita cubrir la herida con una gasa. Sellar una herida de este tipo mientras el paciente está despierto es incómodo y a menudo doloroso, y proporciona un beneficio mínimo.
• Higiene cuidadosa, incluidos los baños de asiento.
• Seguimiento clínico estrecho del ajuste de Seton y el tratamiento de heridas. Se debe desbridar cualquier puente sobre la herida de la fistulotomía.

COMPLICACIONES

• Dolor
• Sangrado
• Reaparición
• Incontinencia
• Retención urinaria
• Disfunción urinaria o reproductiva

ANÁLISIS DE RESULTADOS / EVIDENCIA DE RESULTADOS

Las tasas de sepsis anorrectal recurrente complicada por fístulas anorrectales son del 10 al 20%.

REVISIÓN RÁPIDA

PROCEDIMIENTO PREVIO

INDICACIONES

Fístula sintomática en ano

CONTRAINDICACIONES

• Enfermedad médica grave
• Diátesis hemorrágica
• Supuración anal significativa

EQUIPO

• Retractor anal según preferencia del cirujano
• Equipo de cirugía general estándar

ANATOMÍA

• Anal canal
• Recto
• Glándulas anales
• Esfínter interno
• Esfínter externo
• Levator ani
• Puborrectal
• Espacio interesfinteriano
• Fosa isquiorrectal

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• Navaja boca abajo.
• Tape las nalgas con tensión lateral para proporcionar retracción.

TÉCNICA

• Se pasa una sonda de fístula flexible dentro de la fístula y el tejido suprayacente se divide con electrocauterio.
• Si se encuentra el esfínter interno, se divide.
• Si se encuentran algunas fibras de músculo estriado del esfínter externo, generalmente es seguro dividirlas.
• Si una porción significativa del esfínter externo está comprometida, no debe dividirse y debe realizarse una fistulotomía de Seton.
• Si se encuentra un tracto ciego alto, debe rasparse y drenarse a través de la incisión de fistulotomía.
• La hemostasia debe obtenerse con electrocauterio y colocarse un apósito de gasa empapado en povidona yodada.
• En pacientes con múltiples trayectos de fístula, cada uno de estos debe abrirse de la misma manera, siempre que el esfínter externo pueda permanecer intacto. Las fístulas anteriores suelen tener cada una una abertura interna y otra externa separadas. Las fístulas posteriores tienden a tener aberturas externas separadas que conducen a la misma abertura interna en la línea media posterior. De cualquier manera, todos los tractos deben abrirse siempre que no se divida ningún músculo estriado.
• Las fístulas posteriores múltiples también pueden incluir un componente supraelevador, y esto debe investigarse examinando el plano interesfinteriano. Si tal componente está presente, se puede raspar y drenar a través de la fistulotomía.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Es importante tener suficientes analgésicos, ya que el dolor posoperatorio puede ser considerable.
• Los laxantes y ablandadores de heces ayudan a minimizar el dolor con la defecación y evitan el estreñimiento y el esfuerzo, especialmente en el contexto del uso de analgésicos narcóticos.
• Se coloca una mecha anal de gasa al final de la cirugía. Esto puede salir si se vuelve incómodo o con la primera evacuación intestinal.
• La gasa también se empaqueta en la parte abierta de la herida. Una vez que el paciente está en casa, solo necesita cubrir la herida con una gasa. Sellar una herida de este tipo mientras el paciente está despierto es incómodo y a menudo doloroso, y proporciona un beneficio mínimo.
• Higiene cuidadosa, incluidos los baños de asiento.
• Seguimiento clínico estrecho del ajuste de Seton y el tratamiento de heridas. Se debe desbridar cualquier puente sobre la herida de la fistulotomía.

COMPLICACIONES

• Dolor
• Sangrado
• Reaparición
• Incontinencia
• Retención urinaria
• Disfunción urinaria o reproductiva

REFERENCIAS

1 . Schrock TR: Enfermedad benigna y maligna del anorecto. En Fromm O (ed): Cirugía gastrointestinal. Nueva York, Churchill Livingstone, 1985, p. 612.

2 . Keighly M: Trastornos anorrectales. En Fischer JE: Mastery of Surgery, 5a ed, Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

3 . Nelson H, Cima R: ano. En Townsend C, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, Filadelfia, Saunders, 2008.

4 . Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD : Una clasificación de fístula en el ano. . Br J Surg 1976 ; 63 : pp. 5 .