Resección abdominoperineal con colectomía total e ileostomía terminal

INTRODUCCIÓN

Una proctocolectomía total con ileostomía terminal implica la extirpación de todo el colon, recto y ano con la construcción de una ileostomía permanente. Más comúnmente, este procedimiento se realiza en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal médicamente intratable que involucra el colon y el recto o poliposis adenomatosa familiar (FAP). Históricamente, esta fue una de las primeras cirugías realizadas para manejar estos procesos patológicos.

Los procedimientos más nuevos para preservar el esfínter, específicamente la proctocolectomía total con anastomosis entre la bolsa ileal y el ano, se han convertido desde entonces en el estándar de oro para estos pacientes. Sin embargo, en aquellos que no son candidatos para tales procedimientos reconstructivos, la proctocolectomía total con ileostomía permanente sigue siendo una alternativa viable y efectiva. Debido a que el paciente se queda con una ileostomía terminal permanente, Es imperativo tener una conversación franca con el paciente antes de la cirugía sobre su candidatura y su deseo de restaurar la continuidad intestinal. La cirugía se realiza mediante un abordaje combinado abdominal y perineal en el que la disección se realiza en dos campos quirúrgicos separados.

La disección intraabdominal se realiza mediante laparotomía de la línea media convencional y la disección perineal se realiza mediante una incisión perineal alrededor del ano. A través de estos dos campos de disección, todo el colon y el recto se movilizan y extirpan. Las dos partes de la operación se pueden realizar en secuencia o simultáneamente con dos equipos quirúrgicos. La cirugía se realiza mediante un abordaje combinado abdominal y perineal en el que la disección se realiza en dos campos quirúrgicos separados. La disección intraabdominal se realiza mediante laparotomía de la línea media convencional y la disección perineal se realiza mediante una incisión perineal alrededor del ano. A través de estos dos campos de disección, todo el colon y el recto se movilizan y extirpan.

Las dos partes de la operación se pueden realizar en secuencia o simultáneamente con dos equipos quirúrgicos. La cirugía se realiza mediante un abordaje combinado abdominal y perineal en el que la disección se realiza en dos campos quirúrgicos separados. La disección intraabdominal se realiza mediante laparotomía de la línea media convencional y la disección perineal se realiza mediante una incisión perineal alrededor del ano. A través de estos dos campos de disección, todo el colon y el recto se movilizan y extirpan. Las dos partes de la operación se pueden realizar en secuencia o simultáneamente con dos equipos quirúrgicos.

INDICACIONES

• -Colitis ulcerosa resistente al tratamiento médico (pancolitis)
• -Enfermedad de Crohn refractaria a la terapia médica que involucra el colon y el recto
• -FAP

CONTRAINDICACIONES

• -Poca reserva cardiopulmonar
• -Incapacidad para tolerar la anestesia general.

EQUIPO

• -Quirófano/anestesia general
• -Estribos para posicionamiento de litotomía
• -Bandeja de instrumentos de laparotomía convencional (incluidos instrumentos largos) y retractores
• -Retractor iluminado para disección pélvica
• -Retractor Hill-Ferguson iluminado
• -Retractor Lone Star para disección perineal

ANATOMÍA

• Anatómicamente, el colon se divide en colon ascendente (derecho), transverso, descendente (izquierdo) y sigmoide (Ver Figura 1).
• El colon ascendente (derecho) mide aproximadamente 15 cm de largo. La superficie posterior es retroperitoneal, pero las superficies anterior y lateral son intraperitoneales.
• El duodeno se encuentra posterior al colon derecho en el retroperitoneo y debe identificarse durante la disección.
• El colon transverso mide aproximadamente 45 cm de largo y es completamente intraperitoneal. Se fija en los ángulos hepático y esplénico.
• El colon descendente (izquierdo) mide aproximadamente 25 cm de largo. Similar al colon derecho, su superficie posterior es retroperitoneal, pero las superficies anterior y lateral son intraperitoneales.
• El colon sigmoide mide aproximadamente 40 cm de largo y tiene un mesenterio largo que lo hace móvil.
• La línea blanca de Toldt tanto a la derecha como a la izquierda es un punto de referencia quirúrgico importante para movilizar el colon derecho e izquierdo, respectivamente. Representa la fusión entre el mesenterio colónico y el peritoneo.
• El epiplón mayor es una fusión del peritoneo visceral y parietal que contiene una cantidad variable de grasa. Está adherido a la cara superior del colon transverso y cuelga sobre las estructuras intraperitoneales.
• El recto mide de 12 a 15 cm de largo y sigue la curva del sacro en la pelvis. El tercio anterior del recto es intraperitoneal, pero el resto es extraperitoneal (Ver Figura 2).
• La reflexión peritoneal es de 7 a 9 cm desde el borde anal en hombres y de 5 a 7,5 cm desde el borde anal en mujeres.
• La bolsa de Douglas, también llamada fondo de saco pélvico, es el espacio anterior al recto proximal y puede ser un sitio de enfermedad metastásica por tumores intraperitoneales.
• El recto posterior está unido al mesorrecto, que contiene los vasos linfáticos rectales. El mesorrecto está envuelto por la fascia propia.
• La técnica de escisión mesorrectal total (TME) de proctectomía implica la disección del recto entre la fascia propia que envuelve el mesorrecto y la fascia presacra que reviste el sacro. Por lo general, se trata de una disección sin sangre que facilita la extirpación completa del mesorrecto, un principio oncológico importante.
• La fascia de Waldeyer es una banda gruesa de tejido conectivo que conecta la fascia propia con la fascia presacra al nivel de S4. Es un hito quirúrgico importante ya que su división permite el acceso a la pelvis retrorrectal profunda.
• La violación de la fascia presacra puede causar laceración del plexo venoso basivertebral subyacente (plexo venoso presacro), lo que resulta en una hemorragia difícil de controlar.
• El riego sanguíneo del colon consiste en las arterias ileocólica, cólico derecho, cólico medio, cólico izquierdo y sigmoidea. El cólico ileocólico, derecho y medio son ramas de la arteria mesentérica superior. Las arterias cólica y sigmoidea izquierdas son ramas de la arteria mesentérica inferior (Ver Figura 3).
• El suministro de sangre al recto consta de las arterias hemorroidales superior, media e inferior. La arteria rectal superior (hemorroidal) es una rama de la arteria mesentérica inferior. La arteria rectal media es una rama de la arteria ilíaca interna. La arteria rectal inferior es una rama de la arteria pudendo (Ver Figura 4).
• El uréter cruza la arteria ilíaca común justo en la proximidad de la bifurcación de las arterias ilíacas externa e interna.
• El piso pélvico comprende el pubococcígeo, el iliococcígeo y el puborrectal (a menudo denominados colectivamente elevadores) (Ver Figura 5).
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• Figura 1. Anatomía del colon y recto. (De Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, Filadelfia, Saunders, 2008.)
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• Figura 2. Recto y fascia asociada. (Tomado de Gordon PH, Nivatvongs S [eds]: Principios y práctica de la cirugía para el colon, recto y ano, 2da ed., St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, pág. 10; Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18a ed, Filadelfia, Saunders, 2008.)
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• Figura 3. Suministro arterial del colon. (Tomado de Gordon PH, Nivatvongs S [eds]: Principios y práctica de la cirugía para el colon, recto y ano, 2da edición, St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p 23; Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18a ed, Filadelfia, Saunders, 2008.)
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• Figura 4. Suministro arterial del recto. (Tomado de Gordon PH, Nivatvongs S [eds]: Principios y práctica de la cirugía para el colon, recto y ano, 2da ed, St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p 24; Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18a ed, Filadelfia, Saunders, 2008.)
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• Figura 5. Músculos elevadores. (Tomado de Gordon PH, Nivatvongs S [eds]: Principios y práctica de la cirugía para el colon, recto y ano, 2a ed., St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p. 18; Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18a ed, Filadelfia, Saunders, 2008.)

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• Se coloca al paciente en la mesa de quirófano en posición de litotomía con las extremidades inferiores en estribos.
• Las rodillas del paciente están flexionadas y las caderas mínimamente flexionadas y en abducción. Se debe tener cuidado para asegurarse de que los estribos no comprimen las extremidades inferiores del paciente, ya que puede producirse una parálisis del nervio peroneo.
• Se coloca un catéter de Foley.
• Los brazos pueden colocarse a lo largo del cuerpo o extenderse hacia afuera sobre apoyabrazos acolchados.

EXPOSICIÓN

Se ingresa a la cavidad peritoneal mediante laparotomía convencional. Una vez que se completa una exploración general del abdomen, se empaqueta el intestino delgado en el cuadrante superior derecho para facilitar la exposición del colon y las estructuras pélvicas. La disección perineal se realiza mediante una incisión elíptica alrededor del ano.

TÉCNICA

• El paciente se somete a una preparación intestinal mecánica el día antes de la operación.
• ** TIEMPO LÍMITE ** Se solicita un tiempo muerto y se confirma la identidad y el procedimiento del paciente.
• Los antibióticos preoperatorios y la quimioprofilaxis del tromboembolismo venoso se administran antes de la incisión.
• El abdomen y el perineo se preparan y cubren de la forma estéril habitual.
• Se hace una incisión en la línea media desde arriba del ombligo hasta el pubis con un bisturí. La disección se realiza hasta la fascia con electrocauterio. La fascia se divide con electrocauterio para ingresar a la cavidad peritoneal.
• La disección abdominal procede con la movilización del colon derecho. El reflejo peritoneal lateral, o línea blanca de Toldt, se baja con electrocauterio a lo largo de su longitud. Las estructuras retroperitoneales se empujan posteriormente.
•  El duodeno se identifica por detrás del colon derecho y se mantiene fuera de peligro.
•  El uréter derecho se identifica y se mantiene fuera de peligro.

Perlas clínicas:

El uréter generalmente cruza la arteria ilíaca común justo en la proximidad de la bifurcación de las ramas interna y externa.

• La arteria ileocólica se liga y se divide.
• El mesenterio ileal se liga y se divide.
• El íleon terminal se divide con una grapadora lineal.
• El epiplón mayor se extrae del colon transverso proximal mediante ligadura.
•  Los vasos cólicos medios se ligan y se dividen.

Se debe tener mucho cuidado durante este paso para evitar la avulsión o laceración de las venas cólicas medias, que entran directamente en la vena porta. La lesión causa sangrado severo y difícil de controlar.

• Se ligan los mesenterios del colon derecho y transverso.
• Luego, la atención se dirige al colon izquierdo.  El ángulo esplénico se baja con electrocauterio.

La tracción hacia abajo en el colon y el epiplón puede avulsar un parche adherente de la cápsula esplénica, lo que resulta en una hemorragia importante. Para evitar esto, inspeccione el bazo antes de la disección y divida cualquier adherencia antes de aplicar tracción.

• El colon izquierdo se moviliza bajando la línea blanca de Toldt a lo largo de su longitud. Las estructuras retroperitoneales se empujan posteriormente.
•  El uréter izquierdo se identifica y se mantiene fuera de peligro.

El uréter generalmente cruza la arteria ilíaca común en la bifurcación de las ramas interna y externa.

• El epiplón mayor se extrae del colon transverso distal mediante ligadura.
• La arteria mesentérica inferior se liga y se divide.
• La vena mesentérica inferior se liga y se divide.
• El mesocolon izquierdo se liga y se divide.
• Se ligan las arterias hemorroidales superiores.
• Se ingresa y diseca el espacio presacro posterior al recto. La disección se extiende caudal y lateralmente a derecha e izquierda en el plano entre la fascia propia y la fascia presacra.

Es importante permanecer en el plano de disección entre la fascia propia y la fascia presacra. La violación de la fascia presacra puede lacerar el plexo venoso presacro y provocar una hemorragia importante que es difícil de controlar. Si surge sangrado, cubrir el área con un agente hemostático tópico y empacar con gasa a menudo lo controla.

Los nervios hipogástricos derecho e izquierdo se dirigen por delante del sacro hacia la pared posterolateral de la pelvis, muy cerca de la arteria hipogástrica. Se debe tener cuidado para preservar estos nervios autónomos involucrados en la función sexual y el control de la vejiga.

•  Luego, la atención se centra en la disección anterior del recto. El recto se diseca para liberarlo de las vesículas seminales y la próstata (en los hombres) y del útero y la vagina (en las mujeres), que se encuentran en la parte anterior.

Retraiga la vejiga en sentido anterior y caudal para facilitar esta disección.

• Tanto la disección anterior como la posterior se llevan hasta el complejo elevador.
• El recto sigmoide / superior se divide con una grapadora lineal. Todo el colon se hace pasar como muestra.
• Luego, la atención se dirige al perineo.
• El canal anal se cierra con una sutura en jareta.
• Se hace una incisión elíptica alrededor del esfínter interno. La disección procede en el plano interesfinteriano entre los esfínteres interno y externo. Los retractores Lone Star y Hill-Ferguson iluminados se utilizan para facilitar la exposición y la disección.

Se puede realizar una disección interesfinteriana para procesos patológicos benignos en contraposición a la disección perineal formal para tumores malignos, que incluye el esfínter interno, el esfínter externo y los elevadores. La disección interesfinteriana conduce a un defecto perineal más pequeño y, en consecuencia, a menos complicaciones de la herida.

•  La disección procede por delante y por detrás del anorecto hasta llegar a la cavidad peritoneal.

Para evitar lesionar la uretra masculina, la porción anterior de la disección debe realizarse por detrás de los músculos perineales transversales superficiales y los músculos rectouretrales.

• El recto y el ano se extraen y se pasan como una muestra.
• El suelo pélvico se cierra con sutura absorbible en forma de ocho.
• La capa dérmica profunda se cierra con sutura absorbible interrumpida.
• La piel de la herida perineal se cierra con suturas de nylon interrumpidas.
• Después de cambiarse la bata y los guantes, se vuelve a prestar atención al campo abdominal. Se coloca un drenaje en la pelvis.
• El sitio de la ileostomía seleccionado previamente se incide de forma cortante. Se extrae un disco de piel mediante electrocauterio. La disección se lleva a cabo a través del tejido subcutáneo hasta la fascia anterior, en la que se realiza una incisión. Se utiliza una técnica de división del músculo y se realiza una incisión similar en la fascia posterior. El sitio de la ileostomía debe estar dentro del músculo recto para reducir el riesgo de formación de hernia paraestomal.

El defecto fascial debe ser lo suficientemente grande para admitir dos dedos sueltos.

• El íleon terminal se lleva a través del sitio del estoma.

Evite la tensión en el mesenterio ileal al llevar el estoma a la piel.

• El mesenterio ileal se fija a la pared abdominal anterior con sutura absorbible para evitar la torsión.
• La fascia abdominal se cierra con sutura continua absorbible.
• Se engrapa la piel y se aplican vendajes.
• La ileostomía se madura a la manera de Brooke con sutura absorbible.

Antes de la cirugía, una enfermera enterostomal debe marcar a los pacientes para el lugar de la ileostomía. El sitio preferido es dentro del cuerpo del recto abdominal en el lado derecho en la cima del montículo de grasa infraumbilical.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El paciente se recupera de la cirugía en la unidad de cuidados postanestésicos y luego es trasladado a la sala habitual.
• El dolor se maneja con analgesia controlada por el paciente o epidural en el período posoperatorio temprano mientras el paciente está recibiendo nada por vía oral (NPO).
• La quimioprofilaxis para la trombosis venosa profunda se administra diariamente.
• Se anima al paciente a que deambule el día 0 del posoperatorio.
• La espirometría de incentivo se utiliza para contrarrestar la atelectasia posoperatoria.
• La sonda nasogástrica se retira el día 1 del posoperatorio.
• El catéter de Foley se retira entre los días 3 y 5 del posoperatorio debido a la disección pélvica extensa.
• La ingesta oral se inicia cuando hay evidencia de función de ileostomía. Inicialmente, la dieta consiste en líquidos claros y se avanza según la tolerancia a una dieta regular. Los líquidos intravenosos se establecen a una velocidad de mantenimiento mientras el paciente está en reposo.
• Se consulta a un terapeuta / enfermera enterostomal para instruir y ayudar al paciente con el cuidado del estoma.

COMPLICACIONES

• Intraoperatorio:
  • Lesión ureteral
  • Lesión de los nervios hipogástricos.
  • Lesión del plexo nervioso presacro
  • Sangrado del plexo venoso presacro
  • Sección de la uretra masculina
  • Lesión a la vagina
  • Parálisis del nervio peroneo por exceso de presión sobre la cabeza del peroné debido a una mala posición en los estribos
• Postoperatorio:
  • Infección de la herida de la incisión abdominal o perineal.
  • Absceso intraabdominal
  • Retención urinaria
  • Disfunción sexual

ANÁLISIS DE RESULTADOS

La proctocolectomía total con ileostomía terminal sigue siendo un método confiable para extirpar por completo el colon, el recto y el ano enfermos. Aunque históricamente este fue uno de los primeros procedimientos realizados para afecciones patológicas tanto del colon como del recto, sigue teniendo un papel en el tratamiento quirúrgico en la actualidad. Los pacientes mejor atendidos por este enfoque son aquellos con función del esfínter preoperatoria deficiente (por lo general, pacientes de edad avanzada), en los que la preservación del complejo del esfínter es menos crítica.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Como se describió anteriormente, la proctocolectomía total con ileostomía permanente se realizó con más frecuencia en la era anterior al desarrollo de las técnicas actuales de restauración y preservación del esfínter, como la proctocolectomía con anastomosis entre la bolsa ileal y el ano. El procedimiento original implicó la disección abdominal estándar, así como una disección perineal extensa y mórbida en la que se resecaron los esfínteres y elevadores internos y externos. En la década de 1970, se introdujo la técnica de disección interesfinteriana para la porción perineal de la proctocolectomía total en un intento por reducir la morbilidad de la disección perineal más extensa. En 1986 Berry et al informaron el resultado en 115 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que se sometieron a proctocolectomía total con ileostomía terminal mediante disección interesfinteriana del perineo. La mortalidad operatoria fue del 1,7%. Las complicaciones postoperatorias ocurrieron en el 37% de los pacientes, siendo las infecciones de la herida perineal las más frecuentes (25,7%). Sorprendentemente, no se observaron casos de incontinencia urinaria posoperatoria y disfunción sexual, una mejora notable en comparación con las tasas relativamente altas observadas con la resección perineal formal más extensa.
• Otra literatura se ha centrado en cuestiones de calidad de vida relacionadas con el procedimiento. Una desventaja frecuentemente citada de la proctocolectomía total convencional es la necesidad de un estoma permanente, asumiendo que esto impacta negativamente en la calidad de vida. Un metaanálisis publicado en 2009 por Pachler et al en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas tuvo como objetivo determinar si había alguna diferencia en la calidad de vida en pacientes sometidos a resección abdominoperineal (APR) con estoma permanente en comparación con resección anterior baja (LAR) con preservación del esfínter. En este análisis, Pachler et al examinaron 20 estudios, que consistían en un total de 2682 pacientes que se sometieron a APR o LAR, en los que se midió la calidad de vida. En nueve de los 20 ensayos se encontró que los pacientes sometidos a APR no tenían una menor calidad de vida en comparación con los pacientes que tenían LAR. Los otros 11 estudios encontraron algunas diferencias en la calidad de vida entre los dos grupos, pero no de manera consistente a favor de los pacientes con LAR. En general, estos resultados mixtos sugieren que la presunción de que la calidad de vida es peor con un estoma permanente puede no ser precisa.

REFERENCIAS

1 . Berry AR, de Campos R, Lee EC, et al: Morbilidad perineal y pélvica después de la escisión perimuscular del recto por enfermedad inflamatoria intestinal. Br J Surg 1986 ; 73 : pp. 675 - 677 .

2 . Pachler J, Willie-Jorgenson P, et al: Calidad de vida después de la resección rectal por cáncer, con o sin colostomía permanente (revisión). Sistema de base de datos Cochrane Rev 2009; (3).

3 . Cameron J: Terapia quirúrgica actual, 9a ed, St. Louis, Mosby, 2008.

4 . Nyhus L, Baker RJ, Fischer JE (eds): Maestría en cirugía, 3ra ed, Boston, Little, Brown, 1997.

5 . Scott-Conner C: Estrategia operativa de Chassin en cirugía general: un atlas expositivo, 3a ed, Nueva York, Springer, 2002.

6 . Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18a ed, Filadelfia, Saunders, 2008.