Anoscopía

INTRODUCCIÓN

La anoscopía es un procedimiento común en la atención médica tanto ambulatoria como de emergencia. Se utiliza principalmente para evaluar al paciente con molestias perianales y anales . También se puede realizar justo antes o después de que se retire el colonoscopio o el sigmoidoscopio flexible. La anoscopía de alta resolución se refiere a una técnica en evolución que se realiza en pacientes con alto riesgo de infección por el virus del papiloma humano anal (VPH), incluidos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y mujeres infectadas por el VIH con displasia cervical. HRA se ha convertido en el "estándar de oro" para la detección de precursores del cáncer anal. Además, algunos autores recomiendan el cribado de la anoscopía en mujeres con antecedentes de malignidad del tracto genital inferior, ya que el VPH es una causa de cáncer en ambos sistemas orgánicos.

INDICACIONES

• Evaluación inicial de sangrado rectal
• Dolor anal o perianal
• Prurito perianal (prurito anal)
• Secreción anal
• Prolapso del recto
• Hemorroides externas o internas
• Fisuras en el ano
• Las tuberías envejecidas
• Examen rectal digital doloroso
• Condiloma perianal
• Masas palpables en el examen digital
• En asociación con sigmoidoscopia y colonoscopia (detección o diagnóstico)
• Evaluación del trauma intraanal
• Seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
• Recuperación de cuerpo extraño
• Evaluación del abuso sexual
• Impactación fecal
• Pólipos anales, cáncer
• Detección de VPH anal en personas de alto riesgo (solo anoscopia de alta resolución)

CONTRAINDICACIONES

• Paciente reacio
• Debilidad severa
• Infarto agudo de miocardio o afección cardiovascular similar
• Abdomen agudo (contraindicación relativa)
• Estenosis marcada del canal anal

Equipo

• Anoscopio
• Fuente de luz
• Guantes
• Lubricante
• Hisopos de algodón de punta grande
• Pinzas de biopsia, si es necesario
• Solución de Monsel (solución de subsulfato férrico)
• Solución de ácido acético al 3% (solo anoscopia de alta resolución)
• Colposcopio con aumento de 10 a 40 × (solo anoscopia de alta resolución)

El anoscopio consta de dos partes: un cilindro hueco que se estrecha suavemente y un obturador sólido que encaja en su interior. Los componentes están hechos de plástico desechable o metal reutilizable. Los anoscopios de plástico transparente pueden permitir una mejor visualización de la mucosa rectal y anal que la que proporcionan los dispositivos opacos (ver figura 1). La longitud varía de 7 a 10 cm. Pueden tener o no asas. El diámetro distal es de aproximadamente 2,5 cm.

Figura 1.Anoscopio de plástico transparente desechable. A , Anoscopio con obturador colocado. B , obturador. C , Anoscopio sin obturador.

Algunos anoscopios se pueden acoplar fácilmente a fuentes de luz de batería, mientras que otros requieren una fuente de luz externa (p. Ej., Lámpara de cuello de cisne, faro).

El anoscopio ranurado de Ive está hecho de metal, pero tiene una ranura abierta que recorre la longitud del dispositivo. La ranura proporciona una vista sin obstrucciones de las paredes del canal anal. Este instrumento es extremadamente útil no solo para la evaluación sino también para el tratamiento de diversas afecciones. La ventaja del instrumento ranurado es que la mucosa no se comprime; por lo tanto, las lesiones pequeñas y las hemorroides pueden ser más visibles y tratadas más fácilmente. El diámetro también es mayor que el de la mayoría de los otros anoscopios y los instrumentos se manipulan más fácilmente dentro de la luz. En lugar de usar una vista a través del extremo del tubo, la pared de la mucosa se puede visualizar de una manera más directa.

ANATOMÍA (ver figura 2)

Figura 2.Anatomía anal. ( De Merchea A, Larson DW: Anus. En: Townsend et al, eds: Sabiston Textbook of Surgery. 12th ed. Elsevier Inc .; 1 de enero de 2017: 52.1394-1417. Figura 52-1. )

• Recto: distal 10 a 12 cm del colon.
• Ano: Salida del tracto gastrointestinal, que consta de los 6 a 8 cm inferiores del intestino.
• Borde anal: Extensión más distal del canal anal, justo en la abertura.
• Línea dentada o pectinada: La unión escamoso-cilíndrica ubicada de 2 a 3 cm proximal al borde anal, donde es evidente un cambio brusco del anodermo sensorial escamoso a epitelio columnar o mucoso. No hay fibras nerviosas sensoriales ubicadas por encima de la línea dentada, solo de tipo visceral.
• Zona de transición: compuesta de epitelio columnar y escamoso mixto; donde el canal anal se fusiona con el recto.
• Esfínter interno: el músculo circular más interno.
• Esfínter externo: ubicado fuera del esfínter interno. Tenga en cuenta que el esfínter externo es externo al esfínter interno, no solo de una cara medial a lateral, sino también de una cara cefálica a caudal en el borde anal.
• Músculo puborrectal (anillo anorrectal): ubicado entre 1 y 2 cm por encima de la línea dentada. El recto distal y el canal anal están rodeados por dos mangas de músculos circulares. Este anillo anorrectal palpable representa el músculo puborrectal, que rodea el recto muy distal desde su punto de inserción anterior en el pubis.
• "Válvulas de Houston": estas no son realmente "válvulas", sino solo pliegues de mucosa. Generalmente, tres se ubican aproximadamente a 8, 11 y 13 cm (inferior, medio y superior, respectivamente).
• Papilas anales: puntas mucosas de las glándulas anales en la línea dentada. (Pueden hipertrofiarse y alargarse y pueden confundirse con un pólipo).
• Cripta anal: un pequeño bolsillo a lo largo de la línea dentada. Por lo general, el sitio de la criptitis, que puede provocar una fístula.
• Glándulas anales: ubicadas en la línea dentada. Secretan moco para lubricar el canal y pueden infectarse o taponarse (criptitis).
• Columnas de Morgagni: pliegues de tejido por encima de las criptas anales / línea dentada.
• Hemorroides internas: ubicadas en la línea dentada y justo en la proximidad de la misma.
• Hemorroides externas: se ubican distalmente a la línea dentada en el borde anal.
• Vasos arteriovenosos: se encuentran por encima, por debajo o en la línea dentada, o tanto por encima como por debajo de la línea dentada.

PROCEDIMIENTO

Anoscopia

Los pacientes temen la inspección del canal anal. Perciben este examen como desagradable e incómodo, si no doloroso. Sus preocupaciones por la vergüenza son abrumadoras. Esto por sí solo exige que el paciente esté preparado mentalmente para lo que está involucrado. El paciente debe cooperar y estar relajado. Es útil admitir francamente que el procedimiento será desagradable e incómodo, pero no doloroso. Explique las razones por las que se necesita el examen y las implicaciones de no realizarlo. Tranquilice al paciente diciéndole que no se producirán complicaciones importantes con la anoscopia sola. Sin embargo, si se obtiene una muestra de biopsia o se extrae una lesión, puede producirse algo de sangrado.

**OBTENER EL CONSENTIMIENTO**

Perlas clínicas:

Si el examen se realiza para evaluar el dolor anal (p. Ej., Posible fisura ), los pacientes pueden estar extremadamente sensibles y aprensivos. Además, el esfínter anal se contrae, lo que dificulta la exploración. La aplicación de anestésicos tópicos, como xilocaína al 5%, 30 minutos antes del examen puede reducir notablemente el malestar.

Posicionamiento

• Coloque al paciente en posición lateral izquierda y aplique cortinas. Esta posición es la más cómoda para el paciente y es adecuada en el 95% o más de las situaciones. A veces, puede ser necesario colocar al paciente en estribos o en posición de cabeza hacia abajo.

Técnica

• Un asistente es útil y se recomiendan acompañantes apropiados para el género. Tanto el médico como el asistente deben usar guantes en ambas manos. Por lo general, no se necesita un enema, pero puede ser útil. Considere la posibilidad de usar protección para los ojos. 

**PRECAUCIONES UNIVERSALES**

• Haga que el asistente separe los glúteos lateralmente, permitiendo una visibilidad completa del área perianal. Alternativamente, haga que el paciente se levante con los glúteos correctos.
• Compruebe si hay lesiones obvias y posibles huellas fistulosas.
• Inspeccione el tejido de cerca. Pídale al paciente que empuje hacia abajo y observe si hay hemorroides o prolapso de pólipos.
• Realice un examen digital circunferencial cuidadoso con un dedo índice que haya sido lubricado con KY Jelly (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ) o jalea de lidocaína al 2%. Tenga en cuenta el tono del esfínter.
• En los pacientes masculinos, palpe la próstata en busca de tamaño y masas.
• Lubrique bien el anoscopio con KY Jelly con el obturador en su lugar (ver figura 1).
• Inserte suavemente el anoscopio en la abertura anal, superando gradualmente la resistencia de los esfínteres. Haga avanzar suavemente el instrumento en la dirección del ombligo hasta que se inserte el anoscopio en toda su longitud (sujeto a la aceptación y tolerancia del paciente).
  • El procedimiento se tolera mejor y se logra pidiéndole al paciente que respire profundamente unas cuantas veces al comienzo del procedimiento y que presione ligeramente.
  • Si el paciente se queja de dolor con la inserción, se debe anotar la calidad y la ubicación y correlacionar con los síntomas clínicos.
• Después de insertar todo el instrumento, retire el obturador para poder visualizar la mucosa del canal anal. A menudo se encuentra material fecal y se puede eliminar con un hisopo grande. Observe el aspecto macroscópico de la membrana mucosa, la línea pectinada (dentada) y la vasculatura, así como la presencia de sangre, moco, pus, tejido hemorroidal, etc.
• Retire gradualmente el instrumento con el obturador aún retirado. Observe el canal anal mientras se extrae el anoscopio.
  • La figura 3 muestra una hemorroide interna pequeña y sangrante como se ve a través de la abertura del anoscopio. Como referencia, la misma área se muestra en la figura 4 que se visualiza a través de un colonoscopio retroflexado.
  

  Figura 3.Línea de pectina ( flecha ) y pequeña hemorroide interna sangrante ( asterisco ) que se ve cuando el anoscopio se retira lentamente.
  

  Figura 4.Vista del mismo paciente usando un colonoscopio retroflexado. La línea de pectina se indica con una flecha. (Tenga en cuenta que las hemorroides internas se aplanan con el aire insuflado).
• Con anoscopios opacos, gire el cilindro largo hacia la derecha y la izquierda para asegurarse de que se ha visualizado todo el canal.
• El instrumento ranurado de Ive debe insertarse cuatro veces para poder examinar cada cuadrante. No gire este instrumento porque esto le causa incomodidad. Mantener el anoscopio en su lugar durante uno o dos minutos permite que las hemorroides presentes se llenen de sangre y sean más visibles.
• El anoscopio de plástico transparente permite al examinador visualizar la mucosa tanto a través del anoscopio como en la apertura del dispositivo.
  • la figura 5 muestra una fisura anal vista a través de la pared del anoscopio.
  

  Figura 5.Fisura anal vista a través de la pared de un anoscopio de plástico transparente ( flecha ).
• Si se va a obtener una muestra de biopsia , se puede utilizar una variedad de instrumentos de biopsia de mango largo. Los instrumentos utilizados para la biopsia cervical funcionan bien. El médico también puede utilizar las pinzas de biopsia, que normalmente se utilizan para la sigmoidoscopia flexible. En este caso, las pinzas de biopsia se aplican con visualización directa de las áreas a través del anoscopio. Sea superficial con la biopsia; sólo se necesitan 3 o 4 mm de tejido.
  • Espere algo de sangrado después de la biopsia. El sangrado generalmente se controla fácilmente con Monsel o nitrato de plata y presión natural cuando se retira el endoscopio.
  • Si se realiza una biopsia por debajo de la línea dentada , esto también será doloroso y se necesitará anestesia local.
• Anoscopia de alta resolución
  • Después de insertar un anoscopio en el recto, aplique a la mucosa rectal una gasa empapada en una solución de ácido acético al 3% .
  • Después de 1 minuto, retire la gasa y vuelva a colocar el anoscopio según sea necesario.
  • Inspeccione el tejido con un colposcopio de 10 a 40 aumentos.
  • Biopsia de lesiones anormales y hemostasia con solución de Monsel, como se describió anteriormente.
  • Realice una prueba de Papanicolaou anal junto con una anoscopia de alta resolución.
• Complete el formulario de procedimiento (ver figura 6).

Figura 6.Formulario de procedimiento completo para anoscopia.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Explique detalladamente los hallazgos al paciente y utilice imágenes y dibujos durante la explicación. Discuta lo más a fondo posible el origen, el tratamiento y el curso de resolución de cada hallazgo.

COMPLICACIONES

La anoscopia, cuando se realiza con cuidado, produce pocas complicaciones.

• Malestar por el examen.
• Desgarro de la piel o mucosa perianal.
• Abrasión o desgarro del tejido hemorroidal.
• Sangrado después de la biopsia.
• La infección es posible después de la biopsia, pero casi nunca ocurre.

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