Férula de coaptación

Introducción

La ferulización junto con la reducción anatómica permite que se produzca la curación manteniendo los huesos fracturados opuestos en una posición anatómica durante un período de tiempo. La férula de coaptación con cabestrillo y banda es útil para inmovilizar la parte superior del brazo para el tratamiento de una fractura de húmero proximal o de la diáfisis media.

Indicaciones

Ver figura 1.

Figura 1. Fractura de la diáfisis humeral.

La férula de coaptación se puede utilizar para la inmovilización temporal para:

• Fracturas agudas de la diáfisis humeral, proximal o diáfisis
• Ferulización posoperatoria después de la reducción operatoria y la fijación interna

Contraindicaciones

Infección

• Evalúe todas las heridas locales en busca de signos de infección antes de entablillar. Cubrir un área infectada puede agravar la infección e interferir con el control y el examen del área.

Síndrome compartimental inminente

• El síndrome compartimental es una afección que puede desarrollarse en el tejido lesionado en el que se produce hinchazón dentro de un área anatómica que no permite la expansión (p. Ej., Dentro de los planos fasciales). La presión resultante sobre los tejidos compresibles dentro del área anatómica conduce a un compromiso vascular y puede resultar en necrosis. Es posible que se requiera fasciotomía (incisión quirúrgica para aliviar la presión) para mantener una perfusión adecuada a los tejidos dentro y distal al área anatómica afectada.

Neuropatía diabética u otra

• La aplicación de una férula en una extremidad con neuropatía puede provocar úlceras por presión, especialmente sobre las prominencias óseas. En las personas con diabetes, la integridad de la piel puede verse aún más comprometida, ya que la presión conduce a respuestas de flujo cutáneo anormales debido a cambios microvasculares. ¹

Fractura compuesta (abierta)

• Las fracturas compuestas requieren una evaluación especializada y , en la mayoría de los casos, irrigación operatoria y desbridamiento antes de la reducción y la ferulización.

Equipo

Ver figura 2.

Figura 2. Equipo de entablillado. Un yeso; B: fibra de vidrio.

Perlas clínicas:

Se pueden usar vendajes de yeso o férulas de fibra de vidrio prefabricadas. La fibra de vidrio prefabricada es fuerte, liviana, fácil de usar y rápida de aplicar, pero puede ser difícil de moldear y moldear adecuadamente. Los vendajes de yeso son fuertes y se pueden moldear fácilmente para la férula adecuada; sin embargo, tardan más en aplicarse que la fibra de vidrio prefabricada.

Férulas de yeso

• Agua y balde ligeramente tibios (no más de 24 ° C)
• Stockinette (opcional)
• Vendaje de algodón suave/material debajo de la hendidura (p. Ej., Relleno Webril; Kendall, Chicopee, MA), 4 o 6 pulgadas de ancho
• Vendajes de yeso, 4 o 6 pulgadas de ancho
• Vendajes elásticos (Ace; Becton, Dickinson, and Company, Franklin Lake, Nueva Jersey)
• Cinta adhesiva

Anatomía

Ver figura 3.

Figura 3.Anatomía de la parte superior del brazo. ( De Chang J, et al: Anatomía y biomecánica de la mano. En: Cirugía plástica: Volumen 6: Mano y extremidad superior. 4a ed. Elsevier, Inc.; 2018: 1.1-48.e2, Figura 1.44. )

• El húmero se articula proximalmente en el hombro en la articulación glenohumeral. Distalmente se articula con el radio y el cúbito creando la articulación del codo.
• La arteria axilar y el plexo braquial se encuentran en la región axilar, medial a la articulación del hombro.
  • La arteria axial da lugar a la arteria humeral circunfleja anterior, que recorre la circunferencia del hueso, justo distal al cuello quirúrgico, dejándolo vulnerable a lesiones en fracturas proximales.
  • La arteria axilar se convierte en la arteria braquial justo distal al borde inferior del músculo redondo mayor.
• El nervio mediano, la arteria braquial y el nervio cubital se extienden a lo largo de la cara anteromedial del brazo hasta el codo, donde el nervio cubital recorre más medialmente y luego posteriormente.
• En el codo, el nervio cubital se encuentra por detrás del epicóndilo lateral, el nervio mediano está por delante de la articulación junto con la arteria braquial y el nervio radial está por delante del epicóndilo medial.

PROCEDIMIENTO

Examinar al paciente

Ver figura 4.

Figura 4. Examen neurovascular antes de la ferulización.

• Examine la extremidad con cuidado en busca de signos de una fractura abierta.
• Realice un examen neurovascular detallado antes de entablillar.
  • Evalúe cualquier insuficiencia vascular palpando pulsos distales en las arterias cubital y radial, probando el tiempo de llenado capilar y evaluando el color y el calor de la extremidad.
  • Evalúe si hay signos de compresión nerviosa, como entumecimiento u hormigueo de la extremidad distal.
  • El entumecimiento en el pulgar proximal y/o la mano dorsal sugiere compromiso del nervio radial.
  • El entumecimiento en la mano dorsal o palmar medial/quinto dedo (área del dedo meñique) sugiere una lesión cubital.
  • El entumecimiento en la región palmar lateral y las puntas del segundo y tercer dedo (índice y dedo medio) sugiere una lesión del nervio mediano.
  • Es importante que cualquier anomalía se corrija, si es posible, y se documente antes de colocar la férula.
• Si la fractura tiene un desplazamiento significativo o una desalineación, puede ser necesaria una maniobra de reducción antes de la aplicación de la férula.
• Obtenga estudios radiográficos apropiados. Deben obtenerse dos vistas del hueso fracturado, asegurándose de obtener imágenes de las articulaciones directamente proximales y distales a la fractura.

Prepare al paciente

Consulte la figura 5, consulte la figura 6 y consulte la figura 7.

Figura 5. Mida la férula.

Figura 6. Estirar yeso.

Figura 7. Aplicación de la férula.

• Coloque al paciente en posición sentada o de pie con el brazo afectado en abducción neutra con 90 ° de flexión del codo.

Perlas clínicas:

Se puede utilizar yeso o material de entablillado de fibra de vidrio. En este capítulo, discutiremos la técnica para usar vendajes de yeso. Para obtener más detalles sobre la preparación y aplicación de la férula, consulte el capítulo, Férulas generales. Consulte Técnicas generales de entablillado para obtener más detalles.

Aplicar la férula

• Mida la longitud requerida del material de entablillado desenrollando una sola capa de Webril a lo largo del recorrido anticipado de la férula, desde la clavícula media, alrededor de la articulación del codo, hasta 3 a 5 cm distal al pliegue axilar.
• Coloque esta pieza de Webril en una mesita de noche y luego extienda 3 capas adicionales sobre ella para formar el acolchado del yeso. Haz la capa superior con 2 tiras de Webril, cada una desplazada del centro de las otras capas a la mitad de su ancho.
• Extienda de 10 a 15 capas de vendajes de yeso sobre el Webril. El yeso puede doblarse hacia adelante y hacia atrás sobre sí mismo durante este proceso.
• Remoje las capas de vendajes de yeso en agua a temperatura ambiente en un balde.

Perlas clínicas:

No use agua caliente, porque aumenta el riesgo de quemaduras por el yeso exotérmico.

• Levante el yeso del cubo y elimine el exceso de agua permitiendo que las capas se doblen sobre sí mismas y luego apretándolas suavemente.
• Coloque las capas de yeso sobre el Webril y alise la superficie pasando las manos sobre ella.
• Doble los bordes sobresalientes del acolchado de yeso sobre el yeso y doble cualquier exceso de acolchado sobre los extremos de la férula para proporcionar un acolchado adicional.
• Aplique la férula en el brazo del paciente, comenzando en la axila, envolviéndola alrededor del codo y luego hacia arriba por la cara lateral del brazo.
  • Asegúrese de colocar el lado acolchado de la férula (es decir, el lado con las 4 capas de Webril) junto a la piel.
• Moldea suavemente el yeso en el brazo, usando las palmas de tus manos.
  • Evite usar la punta de los dedos para evitar hendiduras involuntarias en el yeso.
• Enrolle un vendaje elástico de 4 o 6 pulgadas sobre la férula, aplicando una tensión suave para proporcionar una compresión suave. Proceda de forma distal a proximal.
• Una vez más, moldee suavemente la férula hasta la extremidad con las manos. Estabilice el tercio distal del antebrazo colocando el brazo en un cabestrillo protector para el hombro.
  • Alternativamente, cree un cabestrillo envolviendo Kerlix (Kendall, Chicopee, MA) desde la parte distal del antebrazo/muñeca y luego colocándolo alrededor de la parte posterior del cuello del paciente.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Radiografía posplinting

• Si se realizó una maniobra de reducción, obtenga una segunda serie de radiografías, mostrando 2 vistas, para confirmar que la reducción anatómica no se perdió durante el proceso de ferulización.
• Si se perdió la reducción, retire la férula y vuelva a reducir la fractura antes de volver a aplicar la férula.

Examen neurovascular

Ver figura 8.

Figura 8. Repita el examen neurovascular.

• Repita un examen neurovascular completo de la extremidad entablillada como se describe en la sección Procedimiento.
• Si hay signos de compromiso neurovascular, primero retire el vendaje elástico y vuelva a vendar el brazo con menos compresión. Si el déficit neurovascular persiste, se debe retirar la férula, inspeccionar la extremidad y colocar otra férula. Los déficits neurovasculares persistentes requieren una consulta ortopédica inmediata.

Instrucciones de postallado

• Indique al paciente que mantenga la férula limpia y seca.
• Se debe indicar a los pacientes que regresen e inspeccionen su piel si experimentan un aumento del dolor o ardor, porque las úlceras por presión y la infección pueden surgir de cualquier punto de presión en la férula.

Complicaciones

Quemadura de yeso

• Dado que la formación de yeso es un proceso exotérmico, pueden producirse quemaduras graves si hay contacto directo con la piel.
• La gravedad de las quemaduras está relacionada con la temperatura del yeso y el tiempo de contacto.
• Las quemaduras se pueden evitar usando agua a temperatura ambiente para empapar los vendajes de yeso y proporcionando un relleno generoso con Webril antes de colocar el vendaje de yeso.
• También pueden producirse quemaduras cuando se utilizan férulas de fibra de vidrio prefabricadas.

Úlceras de decúbito

• Las úlceras por presión pueden ser causadas por cualquier cosa que aplique presión puntual sobre la piel debajo de la férula.
• Más comúnmente, las úlceras por presión se atribuyen a pliegues o arrugas que quedaron al aplicar la capa inicial de Webril, o cuando se aplicó un acolchado insuficiente en áreas con prominencias óseas, como la cabeza del peroné del tobillo, los maléolos o las cabezas de los metatarsianos.
• Los epicóndilos y el olécranon son áreas particularmente vulnerables y se debe tener cuidado para evitar el exceso de presión.
• Las úlceras por presión también pueden surgir de hendiduras hechas en el yeso por la presión de los dedos antes de que el yeso esté completamente endurecido.
• Las úlceras por presión se pueden prevenir proporcionando un acolchado adecuado a través de Webril en las áreas con prominencias óseas, previniendo meticulosamente las arrugas en el Webril y no presionando directamente sobre el yeso no endurecido con las yemas de los dedos.

Parálisis nerviosa

• La parálisis nerviosa ocurre con mayor frecuencia por compresión directa de un nervio relativamente superficial.
• Utilice un acolchado adicional para proteger el área subaxilar (plexo braquial y arteria axilar) de la compresión.
• El nervio cubital es particularmente vulnerable a la compresión en el epicóndilo lateral posterior y el nervio radial es particularmente vulnerable en el epicóndilo medial anterior.
• La lesión nerviosa se puede evitar proporcionando un acolchado adecuado en los lugares donde los nervios suelen ser superficiales y asegurándose de que una vez que la férula se haya endurecido, haya suficiente espacio libre para no comprimir los nervios.

Compromiso vascular

• El compromiso vascular ocurre de la misma manera que la parálisis nerviosa, aunque es menos común porque los primeros síntomas de isquemia son clínicamente más obvios.
• La realización de un examen vascular y la evaluación del tiempo de llenado capilar generalmente pueden identificar el compromiso vascular causado por la compresión.
• La arteria axilar/braquial se encuentra relativamente cerca del húmero y puede comprimirse por fragmentos de fractura, hinchazón y entablillado.

Dermatitis por férula

• La dermatitis por férula puede deberse a una ventilación e higiene inadecuadas de la piel debajo de la férula. En ocasiones, la dermatitis puede deberse a una reacción alérgica a los productos químicos del yeso.
• La dermatitis se puede evitar proporcionando una ventilación adecuada a la piel debajo de la férula e instruyendo al paciente para que mantenga el yeso limpio y seco. La dermatitis alérgica se puede evitar asegurándose de que no haya yeso expuesto y de que no haya contacto directo entre el yeso y la piel.
• Se debe indicar a los pacientes que no se rasquen el interior de la férula con ningún objeto, ya que pueden producirse pequeñas laceraciones que pueden infectarse.

Rigidez articular permanente

• La rigidez alrededor de las articulaciones ocurre inevitablemente cuando las articulaciones están inmovilizadas durante un período prolongado. El tejido capsular, los ligamentos y los tendones tienden a retraerse durante la inmovilización.

REFERENCIAS

1. Fromy B, Abraham P, Bouvet C, et al:Early decrease of skin blood flow in response to locally applied pressure in diabetic subjects.Diabetes. 51(4): pp. 1214-1217, April 2002

2. Chudnofsky CR, Byers S:Splinting techniques.InRoberts JR, Hedges JR:Clinical Procedures in Emergency Medicine.4thed.Philadelphia, PA:WB Saunders; 2004: pp. 989-1009.

3. Thompson SR, Zlotolow DA.:Upper Extremity Splints and Casts.Handbook of Splinting and Casting.Philadelphia PA:Mosby; Elsevier Inc; 2012: pp. 150-215.