Artrocentesis: codo

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1Artrocentesis de codo

La artrocentesis es un procedimiento simple que se realiza fácilmente en el consultorio, el departamento de emergencias o la sala de un hospital. La artrocentesis es necesaria para determinar la etiología de un derrame articular, pero también se puede realizar como un procedimiento terapéutico para aliviar los síntomas debidos a derrames grandes.

INDICACIONES

Evaluación diagnóstica de artritis aguda monoarticular o poliarticular

• Se debe realizar una artrocentesis diagnóstica para establecer la etiología de cualquier derrame articular de causa incierta.
• Antes de la artrocentesis, la presencia de un proceso articular debe diferenciarse de procesos periarticulares como celulitis, bursitis y tendinitis.
  • Los derrames articulares causan dolor e hinchazón circunferenciales, mientras que los procesos periarticulares a menudo se localizan en una región específica.
  • Los derrames restringen el rango de movimiento activo y pasivo de la articulación, mientras que los procesos periarticulares restringen el movimiento activo más que el pasivo.
  • Los procesos periarticulares específicos que a menudo se confunden con derrames articulares se analizan con más detalle en la sección de procedimientos.
• Una amplia variedad de afecciones pueden provocar artritis aguda.
  • La artritis séptica no gonocócica es la consideración diagnóstica más importante y debe descartarse.
  • Las infecciones gonocócicas diseminadas/artritis gonocócica ocurren con mayor frecuencia en las articulaciones grandes.
  • Artropatías por cristales (gota y pseudogota).
• Otras afecciones que causan mono o poliartritis aguda:
  • Otros agentes infecciosos, como tuberculosis, hongos y enfermedad de Lyme
  • Traumatismos, como lesiones de ligamentos, lesiones de meniscos o fracturas
  • Trastornos reumatológicos, como artritis reumatoide o psoriásica
  • Artropatías reactivas, como el síndrome de Reiter
  • Osteoartritis
  • Tumores, como osteosarcoma, sarcoma de Ewing y varios tumores benignos de tejidos blandos

Tratamiento terapéutico de derrames articulares agudos.

• Se puede realizar una artrocentesis para aliviar el dolor de derrames articulares grandes o hemartrosis. Además, la aspiración de grandes derrames traumáticos mejora la precisión del examen físico.
• La artrocentesis también se puede realizar para instilar esteroides en la cápsula articular para tratar una variedad de afecciones inflamatorias, como la artritis reumatoide y las artropatías por cristales. La inyección articular no se trata en este capítulo.

CONTRAINDICACIONES

Infecciones o lesiones cutáneas suprayacentes

• Lo ideal es que la aguja de artrocentesis no atraviese sitios de infección cutánea. Sin embargo, si se cree que la fuente de la infección de la piel es la articulación, se debe intentar la aspiración.
• La aguja no debe atravesar lesiones cutáneas(como placas de psoriasis), ya que estas áreas pueden estar colonizadas por bacterias.

Coagulopatía o uso de medicamentos anticoagulantes.

• No se ha establecido la seguridad de la artrocentesis en pacientes con coagulación anormal.
• Muchos expertos de opina que el procedimiento es seguro en pacientes que tienen coagulopatía leve o que están en las dosis terapéuticas de medicamentos anticoagulantes.
  • Todas estas fuentes hacen referencia a un solo estudio en el que se realizaron 32 procedimientos articulares (incluidas artrocentesis e inyecciones en una variedad de ubicaciones anatómicas) en pacientes que tomaban warfarina. No se documentaron hemartrosis. Es de destacar que los pacientes con un INR ( ración internacional normalizada) de 4,5 fueron excluidos del estudio.
  • Otro pequeño estudio de artrocentesis de rodilla en 15 pacientes con INR <5 informó resultados similares.
• La seguridad de la artrocentesis en pacientes con coagulopatías más graves no se ha abordado en la bibliografía, y las decisiones sobre la continuación del procedimiento y el uso de agentes de reversión (como plasma fresco congelado o concentrados de plaquetas) deben tomarse de forma individual.

Bacteriemia

• La bacteriemia es una contraindicación relativa para la artrocentesis, debido a la preocupación de sembrar bacterias en la cavidad sinovial. Este fenómeno se ha documentado en estudios con animales, pero existen pocos datos en seres humanos. Sin embargo, si se sospecha artritis séptica, se debe aspirar la articulación en cuestión.

Articulación protésica

• La artrodesis de una articulación protésica la realiza preferiblemente un especialista en ortopedia.

EQUIPO

Lista de verificación del equipo

Ver figura 2.

Figura 2Equipo

• Agente limpiador de la piel (p. Ej., Clorhexidina o povidona yodada)
• Gasa esterilizada
• Anestesia local (se acepta lidocaína al 1%)
• Jeringa pequeña (p. Ej., 5 ml) con aguja de calibre 25 para inyección de anestésico
• Jeringa (5-10 ml para derrames grandes) con aguja de calibre 22 de 1 pulgada para aspiración articular
• Tubos de muestras para el envío de líquido sinovial al laboratorio; Por lo general, se usa un tubo con EDTA para el recuento y el diferencial de células, y se usa un tubo con heparina de litio para el examen de cristales.
• Vendaje
• Envoltura elástica (para aplicar después de grandes aspiraciones articulares)
• Guantes ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
• Máquina de ultrasonido y sonda si se utilizará la guía de ultrasonido para la artrocentesis

ANATOMÍA

Codo

• La articulación del codo es una articulación en bisagra formada por el húmero distal y el cúbito proximal en el olécranon. El radio se articula con el capítulo del húmero y el cúbito se articula con la tróclea del húmero.
• La articulación está rodeada por una cápsula articular fibrosa. La cápsula articular posterior se encuentra debajo del tendón del tríceps braquial.
• La bolsa del olécranon se encuentra posteriormente en el ángulo del olécranon.
• El nervio cubital se localiza en la cara posterior de la articulación, en el surco cubital del húmero distal.
• La aguja entra en la depresión triangular entre el epicóndilo lateral, la cabeza radial y el olécranon del cúbito. En derrames grandes, se puede sentir un abultamiento de la cápsula sinovial en esta región.

Perlas clínicas:

No confunda la bursitis del olécranon con un derrame en la articulación del codo. El líquido en la bolsa del olécranon se localiza posteriormente, sobre el proceso del olécranon.

PROCEDIMIENTO

Artrocentesis de codo

• Explique el procedimiento al paciente. Infórmeles que pueden sentir algo de dolor durante la inyección de anestésico y cuando se ingresa a la cavidad sinovial. Asegúrele al paciente que el procedimiento tiene muy pocos riesgos y que la tasa de infección iatrogénica es menos de 1 en 10,000. ** OBTENGA EL CONSENTIMIENTO **
• Coloque al paciente sentado en la camilla, con el codo doblado a 90 grados y el antebrazo en pronación. Ver figura 4.
• Examine cuidadosamente la articulación e identifique todos los puntos de referencia: proceso del olécranon, cabeza radial, epicóndilo lateral.

Figura 4Colocación del paciente

Perlas clínicas:

Examine cuidadosamente el codo antes de la artrocentesis. La bursitis del olécranon se puede confundir con derrames de la articulación del codo. Ver figura 5.

Tenga en cuenta que el abordaje guiado por ultrasonido para la artrocentesis del codo utiliza una ventana acústica ubicada en la parte posterior. El video y el procedimiento descritos en este capítulo utilizan un abordaje lateral de la articulación. Como referencia se puede encontrar una descripción del abordaje posterior junto con imágenes ecográficas.

Figura 5Bursitis del olécranon

• Marque el sitio de entrada de la aguja en la depresión (o abultamiento, en casos de derrames grandes) entre el olécranon y el epicóndilo lateral (proximal a la cabeza radial) con un rotulador de piel o, alternativamente, se puede hacer una depresión en la piel con un objeto sólido, como la punta de plástico de un bolígrafo o la funda de una aguja. ** MARCAR EL SITIO **
• Se deben usar guantes durante todo el procedimiento. Los guantes no estériles son aceptables siempre que no se palpe el sitio después de la preparación de la piel. La palpación de puntos de referencia después de la limpieza de la piel es aceptable si se usan guantes estériles. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Prepare el área con un agente limpiador de la piel, como povidona yodada o clorhexidina. Comenzando en el sitio de inserción de la aguja, aplique el antiséptico en círculos concéntricos progresivamente más grandes. Deseche la gasa una vez que llegue a la periferia. Bastan dos o tres aplicaciones de antiséptico. Se pueden usar paños estériles, pero no son obligatorios. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Anestesiar la región antes de la artrocentesis. Haga una pequeña pápula de anestésico local en la dermis que recubre el sitio de entrada de la aguja.
  • La lidocaína al 1% sin epinefrina es apropiada para la artrocentesis. Se debe utilizar una aguja pequeña (p. Ej., De calibre 25).
  • Se pueden usar preparaciones tópicas de vapor-refrigerante (p. Ej., Cloruro de etilo) antes de la inyección de anestésico. Algunos expertos sugieren que los refrigerantes tópicos se pueden usar solos para las articulaciones más pequeñas.
• Utilice una aguja de calibre 20 de 1 pulgada y una jeringa de 5 a 10 ml.
• Inserte la aguja en la piel en un ángulo de 90 grados en la depresión (ver Figura 6)(o protuberancia, en casos de derrames grandes) entre el olécranon y el epicóndilo lateral(proximal a la cabeza radial), como se indica. En general, se debe evitar la palpación de puntos de referencia durante la inserción de la aguja, pero está permitido si se usan guantes estériles.
  

  Figura 6Introduzca la piel a 90 °
• Haga avanzar la aguja medialmente, dirigida hacia el epicóndilo medial. Tire suavemente del émbolo hacia atrás durante el avance para comprobar el retorno del líquido sinovial. Ver figura 7.

Figura 7Colocación adecuada de la aguja

Perlas clínicas:

Evite el contacto con el hueso para evitar daños en el cartílago articular. Si se golpea un hueso durante el procedimiento, retire la jeringa ligeramente y vuelva a dirigirla.

• Aspire líquido en la jeringa y luego retire la aguja y coloque un vendaje sobre la herida de entrada.
• Envíe las muestras de líquido sinovial al laboratorio de inmediato. Los retrasos en el análisis pueden dar lugar a una interpretación errónea. Consulte la sección Análisis de resultados para obtener más detalles.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

CUIDADO GENERAL POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Se debe indicar a los pacientes que busquen signos de infección en la región. No se requieren otras instrucciones específicas.
• Se puede colocar un vendaje elástico alrededor del codo para brindar comodidad al paciente y reducir la reacumulación del derrame.

Artritis séptica

• El tratamiento de la artritis séptica sospechada a menudo precede al diagnóstico formal. La destrucción de las articulaciones se produce rápidamente y los retrasos en el tratamiento pueden provocar una discapacidad permanente.
• La elección del antibiótico se puede realizar de forma empírica o en función de los resultados de la tinción de Gram. La terapia se puede adaptar una vez que los resultados del cultivo estén disponibles.
  • Infecciones no gonocócicas (consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles)
    • Los organismos grampositivos, como Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, representan aproximadamente el 80% de los casos. La vancomicina o una penicilina resistente a la penicilinasa es un régimen empírico apropiado.
    • Se pueden encontrar microorganismos gramnegativos en pacientes que abusan de fármacos intravenosos o que están inmunodeprimidos, y se puede agregar una cefalosporina de tercera generación.
  • Infecciones gonocócicas (consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles).
    • La ceftriaxona es la terapia inicial recomendada, seguida de una quinolona oral una vez que hay evidencia de mejoría clínica. Se recomienda un tratamiento de 7 a 10 días.
• Los antibióticos intraarticulares no ofrecen ninguna ventaja sobre la administración oral o parenteral y no se recomienda su uso.
• La cápsula articular debe drenarse repetidamente hasta que se elimine el derrame. Se puede intentar inicialmente la aspiración cerrada diaria al lado de la cama, pero puede ser necesario un drenaje quirúrgico (abierto o artroscópico) si hay mala respuesta al drenaje cerrado.

Artropatía por cristales

• Gota (consulte Artrocentesis: MTP para obtener más detalles).
  • Los agentes antiinflamatorios no esteroideos(AINE) de dosis alta , como la indometacina o el ibuprofeno, son los pilares del tratamiento.
  • La colchicina también es eficaz; sin embargo, no se usa con frecuencia debido a sus efectos secundarios.
  • Los esteroides orales, como la prednisona, pueden usarse para pacientes intolerantes a los AINE.
  • El tratamiento antihiperuricemia (p. Ej., Alopurinol) debe retrasarse hasta que se resuelva el ataque agudo de gota.
• Pseudogota
  • El tratamiento es idéntico al de la gota.
  • Los agentes antihiperuricemiantes no se utilizan durante los períodos intercríticos, porque la pseudogota no es causada por niveles elevados de ácido úrico.

Perlas clínicas:

En pacientes con derrames inflamatorios que tienen muchos cristales en el líquido y tinciones de Gram negativas, se puede iniciar el tratamiento para la gota o la pseudogota mientras se esperan los resultados del cultivo. Sin embargo, si se sospecha artritis séptica, se deben iniciar antibióticos empíricos.

COMPLICACIONES

La artrocentesis es un procedimiento relativamente seguro y las complicaciones son poco frecuentes.

• La infección iatrogénica es extremadamente rara y ocurre en menos del 0.01% de los casos.
• La hemorragia iatrogénica también es rara; sin embargo, su incidencia no está descrita en la literatura. Se cree que la artrocentesis es segura en pacientes con coagulopatía leve o moderada y en aquellos que reciben dosis terapéuticas de medicamentos anticoagulantes.
• Otras complicaciones menores incluyen dolor durante el procedimiento y reacumulación del líquido articular.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Consulte la Figura 8, la Figura 9 y la Figura 10.

Figura 8Líquido sinovial normal

Figura 9Líquido sinovial inflamatorio

Figura 10Líquido sinovial hemorrágico

Inspeccione visualmente el fluido aspirado. El líquido sinovial normal es incoloro o ámbar y transparente. El líquido inflamatorio es de color ámbar o amarillo y opaco, y puede ser muy purulento en presencia de artritis séptica. La hemartrosis producirá un líquido muy sanguinolento.

El líquido sinovial debe enviarse al laboratorio para tres pruebas: recuento celular y diferencial, análisis de cristales y tinción de Gram y cultivo.

• Consulte con el laboratorio de su institución sobre los métodos de presentación adecuados. Por lo general, se usa un tubo de muestra con EDTA para el recuento de células y un tubo con heparina de litio para el análisis de cristales. La jeringa utilizada para aspirar la articulación puede taparse y enviarse al laboratorio para tinción de Gram y cultivo.
• Las pruebas anteriores generalmente se pueden realizar con tan solo 1-2 ml de líquido.
  • Si solo se aspiran cantidades mínimas, analice los métodos de envío y la prioridad de las pruebas con el personal del laboratorio.
  • Si la artritis séptica está en el diagnóstico diferencial, el cultivo y la tinción de Gram deben tener prioridad sobre el recuento celular y el examen de cristales.
• El análisis químico del líquido (p. Ej., Glucosa, lactato deshidrogenasa (LDH) y niveles de proteínas) tiene poco valor discriminatorio y no debe solicitarse de forma rutinaria. 

Interpretación de resultados

Ver figura 11.

Figura 11Líquido inflamatorio de un paciente con gota.

• Recuento y diferencial de células
  • El líquido sinovial normal contiene <180 WBC/mm³. Los derrames no inflamatorios (como se observa en la osteoartritis) contienen <3000 WBC/mm³. Los derrames inflamatorios tendrán> 3000 WBC/mm³, a veces más de 100 000 WBC/mm³.
  • El recuento absoluto de leucocitos se puede utilizar para diferenciar el líquido inflamatorio del no inflamatorio; sin embargo, no se puede usar para diferenciar entre condiciones inflamatorias, como la artritis séptica y la artropatía por cristales.
  • La enseñanza tradicional sugiere que los recuentos de células superiores a 50.000 WBC/mm³ son indicativos de artritis séptica. ¡ESTO NO ES VERDAD! Las artropatías por cristales y los trastornos reumáticos pueden presentarse con recuentos de células tan altos. Por el contrario, muchos pacientes con artritis séptica pueden tener recuentos de células <50 000 WBC / mm³.
  • El predominio de células polimorfonucleares (> 90%) sugiere la presencia de una condición inflamatoria, independientemente del recuento total de células.

  Perlas clínicas:

  Recuerde, el recuento celular y el diferencial simplemente indican la presencia o ausencia de una artritis inflamatoria. Los recuentos absolutos de células no tienen valor diagnóstico para diferenciar enfermedades como la artritis séptica, la artritis por cristales y los trastornos reumáticos.

• Tinción de Gram y cultivo
  • Las pruebas microbiológicas son obligatorias si la artritis séptica es una consideración diagnóstica.
  • Las tinciones y cultivos de Gram del líquido sinovial son mucho más sensibles a las infecciones no gonocócicas.
  • Si se sospecha artritis gonocócica, deben solicitarse cultivos de sangre, cervicales, uretrales, rectales y/o faríngeos.
  • El uso de antibióticos antes del cultivo puede reducir la precisión de las pruebas de cultivo en un 30% -80%.

Perlas clínicas:

La tinción de Gram y el cultivo son las pruebas más importantes que se deben solicitar en la evaluación de un paciente con sospecha de artritis séptica.

• Análisis de cristales
  • El líquido sinovial se examina con un microscopio de luz polarizada compensada para detectar la presencia de cristales en el líquido articular.
  • Los cristales de urato monosódico (MSU) (gota) aparecen como cristales en forma de aguja, negativamente birrefringentes.
  • Los cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (seudogota) muestran birrefringencia positiva y son más pequeños y romboides que los cristales de MSU.
  • El análisis de cristales es 90% -95% sensible a la gota y 75% -80% sensible a la pseudogota.

Perlas clínicas:

La presencia de cristales en el líquido sinovial no excluye la artritis séptica. La gota y la seudogota pueden coexistir con artropatías infecciosas. Se deben obtener tinción de Gram y cultivos si la infección es una consideración diagnóstica.

Perlas clínicas:

La evaluación del nivel de ácido úrico en suero no tiene ningún papel en el diagnóstico de una articulación con inflamación aguda. Los pacientes con artritis gotosa aguda pueden tener niveles séricos de ácido úrico normales o disminuidos, y los pacientes con derrames no gotosos pueden tener hiperuricemia coincidente.

• Otras pruebas
  • El cultivo de micobacterias, el cultivo de hongos y el análisis citológico del líquido se pueden obtener en el escenario clínico apropiado.
  • Las técnicas clásicas de cabecera, como la "prueba de la cuerda" y la prueba del coágulo de mucina, son muy subjetivas y dependen del observador. Por lo tanto, los resultados de estas pruebas no deben usarse para tomar decisiones clínicas.
• Recientemente, se han investigado análisis de suero y líquido sinovial para marcadores inflamatorios específicos (por ejemplo, IL-6, TNF-alfa e IL-17), pero se necesitan más estudios para confirmar su utilidad.

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