Artrocentesis: MTP

INTRODUCCIÓN

Ver figura 1.

Figura 1Artrocentesis MTP

La artrocentesis, un procedimiento simple que se realiza fácilmente en el consultorio, el departamento de emergencias o la sala de un hospital, es necesaria para determinar la etiología de un derrame articular. Aunque la primera articulación metatarsofalángica (MTP) a menudo se ve afectada por la artritis gotosa, los derrames agudos también pueden ser causados ​​por artritis séptica (o las dos afecciones pueden coexistir).

INDICACIONES

Evaluación diagnóstica de artritis aguda monoarticular o poliarticular

Ver figura 2.

Figura 2Artritis aguda de la articulación MTP

• Se debe realizar una artrocentesis diagnóstica para establecer la etiología de cualquier derrame articular de causa incierta. 
• Antes de la artrocentesis, la presencia de un proceso articular debe diferenciarse de procesos periarticulares como celulitis, bursitis y tendinitis. 
  • Los derrames articulares causan dolor e hinchazón circunferenciales, mientras que los procesos periarticulares suelen estar localizados.
  • Los derrames restringen el rango de movimiento activo y pasivo de la articulación, mientras que los procesos periarticulares restringen el movimiento activo más que el movimiento pasivo.
  • Los procesos periarticulares específicos que a menudo se confunden con derrames articulares se analizan con más detalle en la sección de procedimientos.
• Una amplia variedad de afecciones pueden provocar artritis aguda.
  • La artritis séptica no gonocócica es la consideración diagnóstica más importante y debe descartarse. Consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles.
  • Las infecciones gonocócicas diseminadas/artritis gonocócica ocurren con mayor frecuencia en las articulaciones grandes. Consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles.
  • Artropatías por cristales
    • La gota y la pseudogota son clínicamente indistinguibles de la artritis séptica, por lo que se requieren artrocentesis y análisis del líquido sinovial para establecer el diagnóstico.
    • La gota es causada por cristales de urato monosódico. La primera articulación metatarsofalángica (podagra), el tobillo y la rodilla son las articulaciones más comúnmente afectadas, aunque la gota puede ocurrir en cualquier articulación. El ataque de gota inicial suele ser monoarticular; sin embargo, los ataques posteriores pueden afectar a múltiples articulaciones.

Perlas clínicas:

La artrocentesis también se puede realizar en pacientes asintomáticos con antecedentes de una articulación inflamada para establecer el diagnóstico de gota, porque se pueden obtener cristales del líquido sinovial incluso en ausencia de una articulación agudamente inflamada.

• La pseudogota es causada por cristales de pirofosfato de calcio dihidratado y ocurre con mayor frecuencia en la rodilla y la muñeca.
• Otras afecciones que causan monoartritis aguda o poliartritis
  • Otros agentes infecciosos, como tuberculosis, hongos y enfermedad de Lyme
  • Traumatismos, como lesiones de ligamentos, lesiones de meniscos o fracturas
  • Trastornos reumatológicos, como artritis reumatoide o psoriásica
  • Artropatías reactivas, como el síndrome de Reiter
  • Osteoartritis
  • Tumores como el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing y varios tumores benignos de tejidos blandos

Tratamiento terapéutico de derrames articulares agudos.

• Se puede realizar una artrocentesis para aliviar el dolor de derrames articulares grandes o hemartrosis. Además, la aspiración de grandes derrames traumáticos mejora la precisión del examen físico.
• La artrocentesis también se puede realizar para instilar esteroides en la cápsula articular para tratar una variedad de afecciones inflamatorias, como la artritis reumatoide y las artropatías por cristales. La inyección articular no se analiza en este capítulo.

CONTRAINDICACIONES

Infecciones o lesiones cutáneas suprayacentes

• Lo ideal es que la aguja de artrocentesis no atraviese sitios de infección cutánea. Sin embargo, si se cree que la fuente de la infección de la piel es la articulación, se debe intentar la aspiración.
• La aguja no debe atravesar lesiones cutáneas(como placas de psoriasis), porque estas áreas pueden estar colonizadas por bacterias.

Coagulopatía o uso de medicamentos anticoagulantes.

• No se ha establecido la seguridad de la artrocentesis en pacientes con coagulación anormal.
• Muchos expertos opinan que el procedimiento es seguro en pacientes con coagulopatía leve o que reciben dosis terapéuticas de medicamentos anticoagulantes.
  • Todas estas fuentes hacen referencia a un solo estudio en el que se realizaron 32 procedimientos articulares (incluidas artrocentesis e inyecciones en una variedad de ubicaciones anatómicas) en pacientes que tomaban warfarina. No se documentaron hemartrosis. Es de destacar que los pacientes con un INR (ración internacional normalizada)de 4,5 fueron excluidos del estudio.
  • Otro pequeño estudio de artrocentesis de rodilla en 15 pacientes con INR <5 informó resultados similares.
• La seguridad de la artrocentesis en pacientes con coagulopatías más graves no se ha abordado en la bibliografía, y las decisiones sobre la realización del procedimiento y el uso de agentes de reversión (como plasma fresco congelado o concentrados de plaquetas) deben tomarse de forma individual.

Bacteriemia

• La bacteriemia es una contraindicación relativa para la artrocentesis, debido a la preocupación por sembrar bacterias en la cavidad sinovial. Este fenómeno ha sido documentado en estudios con animales, pero existen pocos datos en sujetos humanos. Sin embargo, si se sospecha artritis séptica, se debe aspirar la articulación en cuestión.

Articulación protésica

• La artrodesis de una articulación protésica la realiza preferiblemente un especialista en ortopedia.

EQUIPO

Lista de verificación del equipo

Ver figura 3.

Figura 3 Figura de equipo

• Agente limpiador de la piel (p. Ej., Clorhexidina o povidona yodada)
• Gasa esterilizada
• Anestesia local (se acepta lidocaína al 1%)
• Jeringa pequeña (p. Ej., 5 ml) con aguja de calibre 25 para inyección de anestésico
• Jeringa (5 mL) con aguja de calibre 22 para aspiración articular.
• Tubos de muestras para el envío de líquido sinovial al laboratorio; Por lo general, se usa un tubo con EDTA para el recuento y el diferencial de células, y se usa un tubo con heparina de litio para el examen de cristales.
• Vendaje
• Guantes ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **

ANATOMÍA

Primera articulación metatarsofalángica

• La articulación metatarsofalángica (MTP) está formada por el metatarsiano distal y la falange proximal del dedo gordo del pie. Por lo general, dos pequeños huesos sesamoideos se encuentran por debajo de la articulación.
• El tendón del extensor largo del dedo gordo se localiza en la parte superior y se inserta en la falange distal proximal. El tendón del flexor largo del dedo gordo se localiza en la parte inferior y también se inserta en la falange distal proximal. La fascia se extiende desde los tendones extensores y flexores para formar una vaina alrededor de la articulación.
• La entrada de la aguja ocurre en la superficie dorsal medial al tendón extensor.

Articulaciones interfalángicas del pie

• Las pequeñas articulaciones interfalángicas (IP) rara vez se aspiran.
• La anatomía es directamente análoga a las articulaciones IP de la mano y a la articulación MTP.

PROCEDIMIENTO

Artrocentesis de la articulación MTP

• Explique el procedimiento al paciente. Infórmeles que pueden sentir algo de dolor durante la inyección de anestésico y cuando se ingresa a la cavidad sinovial. Tranquilice al paciente diciéndole que el procedimiento tiene muy pocos riesgos y que la tasa de infección iatrogénica es menos de 1 en 10,000. ** OBTENGA EL CONSENTIMIENTO **
• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla, con los dedos delos pies ligeramente flexionados.

Examine cuidadosamente la articulación e identifique el espacio articular MTP y el tendón extensor.

Ver figura 5.

Figura 5Identificar el espacio articular MTP y el tendón extensor

• Marque el sitio de entrada de la aguja en la cara dorsomedial del dedo gordo del pie, justo medial al tendón extensor con un marcador de piel. Alternativamente, se puede hacer una depresión en la piel con un objeto sólido, como la punta de plástico de un bolígrafo o la funda de una aguja. ** MARCAR EL SITIO **
• Use guantes durante todo el procedimiento. Los guantes no estériles son aceptables siempre que no se palpe el sitio después de la preparación de la piel. La palpación de puntos de referencia después de la limpieza de la piel es aceptable si se usan guantes estériles. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Prepare el área con un agente limpiador de la piel, como povidona yodada o clorhexidina. Comenzando en el sitio de inserción de la aguja, aplique el antiséptico en círculos concéntricos progresivamente más grandes. Deseche la gasa una vez que llegue a la periferia. Bastan dos o tres aplicaciones de antiséptico. Se pueden usar paños estériles, pero no son obligatorios. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Anestesie la región antes de la artrocentesis. Consulte Anestesia local para obtener más detalles. Basta con una pequeña pápula de anestésico local en la dermis; La lidocaína al 1% sin epinefrina es apropiada. Se debe utilizar una aguja pequeña (p. Ej., De calibre 25).
  • Se pueden usar preparaciones tópicas de vapor-refrigerante (p. Ej., Cloruro de etilo) antes de la inyección de anestésico. Algunos expertos sugieren que los refrigerantes tópicos se pueden usar solos para las articulaciones más pequeñas.
• Aplicar tracción axial a la puntera.
• Utilice una aguja de calibre 22 de 1 pulgada conectada a una jeringa de 5 ml.

Inserte la aguja en la piel en un ángulo de 90 grados y entre en la cara dorsomedial de la articulación del dedo gordo del pie (MTP), justo medial al tendón extensor. Ver figura 6.

Figura 6Inserte la aguja medial al tendón extensor

• En general, debe evitarse la palpación de puntos de referencia durante la inserción de la aguja, pero está permitido si se usan guantes estériles. Tire suavemente del émbolo hacia atrás durante el avance para comprobar el retorno del líquido sinovial.
• Aspire líquido en la jeringa y luego retire la aguja y coloque un vendaje sobre la herida de entrada. Ver figura 7.

Figura 7Colocación adecuada de la aguja

Perlas clínicas:

Evite el contacto con el hueso para evitar daños en el cartílago articular. Si se golpea un hueso durante el procedimiento, retire la jeringa ligeramente y vuelva a dirigirla.

• Envíe las muestras de líquido sinovial al laboratorio de inmediato. Los retrasos en el análisis pueden dar lugar a una interpretación errónea. Consulte la sección Análisis de resultados para obtener más detalles.
• En un pequeño estudio se ha demostrado que la guía por ultrasonido (EE. UU.) Es potencialmente útil en la artrocentesis de la articulación MTP; sin embargo, el poder del estudio fue pequeño y pequeñas diferencias en las tasas de éxito del primer procedimiento y el tiempo hasta el éxito entre la guía de EE. UU. Y los procedimientos guiados por puntos de referencia no alcanzó significación estadística.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

CUIDADO GENERAL POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Se debe indicar a los pacientes que busquen signos de infección en la región. No se requieren otras instrucciones específicas.

Artritis séptica

• El tratamiento de la artritis séptica sospechada a menudo precede al diagnóstico formal. La destrucción de las articulaciones se produce rápidamente y los retrasos en el tratamiento pueden provocar una discapacidad permanente.
• La elección de la terapia con antibióticos puede hacerse de forma empírica o puede basarse en los resultados de la tinción de Gram. La terapia se puede adaptar una vez que los resultados del cultivo estén disponibles.
  • Infecciones no gonocócicas (consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles)
    • Los organismos grampositivos, como Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, representan aproximadamente el 80% de los casos. La vancomicina o una penicilina resistente a la penicilinasa es apropiada como opción para un régimen de tratamiento empírico.
    • Las infecciones por microorganismos gramnegativos se pueden encontrar en pacientes que abusan de fármacos intravenosos o que están inmunodeprimidos. Se puede agregar una cefalosporina de tercera generación al régimen de tratamiento para estos pacientes.
  • Infecciones gonocócicas (consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles)
    • La ceftriaxona es la terapia inicial recomendada, seguida de una quinolona oral una vez que hay evidencia de mejoría clínica. Se recomienda un tratamiento de 7 a 10 días.
• Los antibióticos intraarticulares no ofrecen ninguna ventaja sobre la administración oral o parenteral y no se recomienda su uso.
• La cápsula articular debe drenarse repetidamente hasta que se elimine el derrame. Se puede intentar inicialmente la aspiración cerrada diaria al lado de la cama, pero puede ser necesario un drenaje quirúrgico (abierto o artroscópico) si hay mala respuesta al drenaje cerrado.

Artropatía por cristales

• Gota
  • Los agentes antiinflamatorios no esteroideos(AINE) en dosis altas , como la indometacina o el ibuprofeno, son los pilares del tratamiento.
  • La colchicina también es eficaz; sin embargo, no se usa con frecuencia debido a sus efectos secundarios.
  • Los esteroides orales como la prednisona pueden usarse para pacientes intolerantes a los AINE.
  • El tratamiento antihiperuricemia (p. Ej., Alopurinol) debe retrasarse hasta que se resuelva el ataque agudo de gota.
• Pseudogota
  • El tratamiento es idéntico al de la gota.
  • Los agentes antihiperuricemiantes no se utilizan durante los períodos intercríticos, porque la pseudogota no es causada por niveles elevados de ácido úrico.

Perlas clínicas:

En pacientes con derrames inflamatorios que tienen muchos cristales en el líquido y tinciones de Gram negativas, se puede iniciar el tratamiento para la gota o seudogota mientras se esperan los resultados del cultivo. Sin embargo, si se sospecha artritis séptica, se deben iniciar antibióticos empíricos.

COMPLICACIONES

• La artrocentesis es un procedimiento relativamente seguro y las complicaciones son poco frecuentes.
• La infección iatrogénica es extremadamente rara y ocurre en menos del 0.01% de los casos.
• La hemorragia iatrogénica también es rara; sin embargo, su incidencia no está descrita en la literatura. Se cree que la artrocentesis es segura en pacientes con coagulopatía leve o moderada y en aquellos que toman dosis terapéuticas de medicamentos anticoagulantes.
• Otras complicaciones menores incluyen dolor durante el procedimiento y reacumulación del líquido articular.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Consulte la Figura 8, la Figura 9 y la Figura 10.

Figura 8Líquido sinovial normal

Figura 9Líquido sinovial inflamatorio

Figura 10Líquido sinovial hemorrágico

Inspeccione visualmente el fluido aspirado. El líquido sinovial normal es incoloro o ámbar y transparente. El líquido inflamatorio es de color ámbar o amarillo y opaco y puede ser muy purulento en presencia de artritis séptica. La hemartrosis producirá un líquido muy sanguinolento.

El líquido sinovial debe enviarse al laboratorio para tres pruebas: recuento y diferencial de células, análisis de cristales y tinción de Gram y cultivo.

• Consulte con el laboratorio de su institución sobre los métodos de presentación adecuados. Normalmente, se utiliza un tubo de muestra con EDTA para el recuento de células y un tubo con heparina de litio para el análisis de cristales. La jeringa utilizada para aspirar la articulación puede taparse y enviarse al laboratorio para tinción de Gram y cultivo.
• Las pruebas anteriores generalmente se pueden realizar con tan solo 1-2 ml de líquido. ²
  • Si solo se aspiran cantidades mínimas, analice los métodos de envío y la prioridad de las pruebas con el personal del laboratorio.
  • Si la artritis séptica está en el diagnóstico diferencial, el cultivo y la tinción de Gram deben tener prioridad sobre el recuento celular y el examen de cristales.
• El análisis químico del líquido (p. Ej., Niveles de glucosa, LDH y proteínas) tiene poco valor discriminatorio y no debe pedirse de forma rutinaria.

interpretación de resultados

• Recuento y diferencial de células
  • El líquido sinovial normal contiene <180 WBC/mm³. Los derrames no inflamatorios (como se observa en la osteoartritis) contienen <3000 WBC/mm³. Los derrames inflamatorios tendrán> 3000 WBC/mm ³, a veces más de 100 000 WBC/mm³.
  • El recuento absoluto de leucocitos se puede utilizar para diferenciar el líquido inflamatorio del no inflamatorio; sin embargo, no se puede usar para diferenciar entre condiciones inflamatorias, como la artritis séptica y la artropatía por cristales.
  • La enseñanza tradicional sugiere que los recuentos de células superiores a 50.000 WBC/mm³ son indicativos de artritis séptica. ¡ESTO NO ES VERDAD! Las artropatías por cristales y los trastornos reumáticos pueden presentarse con recuentos de células tan altos. Por el contrario, muchos pacientes con artritis séptica pueden tener recuentos de células <50 000 WBC/mm³.
  • El predominio de células polimorfonucleares (> 90%) sugiere la presencia de una condición inflamatoria, independientemente del recuento total de células.

Perlas clínicas:

Recuerde, el recuento celular y el diferencial simplemente indican la presencia o ausencia de una artritis inflamatoria. Los recuentos absolutos de células no tienen valor diagnóstico para diferenciar enfermedades como la artritis séptica, la artritis por cristales y los trastornos reumáticos.

• Tinción de Gram y cultivo
  • Las pruebas microbiológicas son obligatorias si la artritis séptica es una consideración diagnóstica.
  • Las tinciones de Gram y los cultivos del líquido sinovial son mucho más sensibles a las infecciones no gonocócicas.
  • Si se sospecha artritis gonocócica, deben solicitarse cultivos de sangre, cervicales, uretrales, rectales y/o faríngeos.
  • El uso de antibióticos antes del cultivo puede reducir la precisión de las pruebas de cultivo en un 30% -80%.

Perlas clínicas:

La tinción de Gram y el cultivo son las pruebas más importantes que se deben solicitar en la evaluación de un paciente con sospecha de artritis séptica.

• Análisis de cristales
  • El líquido sinovial se examina con un microscopio de luz polarizada compensada para detectar la presencia de cristales en el líquido articular.
  • Los cristales de urato monosódico (MSU) (gota) aparecen como cristales en forma de aguja, birrefringentes negativamente.
  • Los cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (pseudogota) muestran birrefringencia positiva y son más pequeños y romboides que los cristales de MSU.
  • El análisis de cristales es 90% -95% sensible a la gota y 75% -80% sensible a la pseudogota.

Perlas clínicas:

La presencia de cristales en el líquido sinovial no excluye la artritis séptica. La gota y la seudogota pueden coexistir con artropatías infecciosas. Se deben obtener tinción de Gram y cultivos si la infección es una consideración diagnóstica.

Perlas clínicas:

La evaluación del nivel de ácido úrico en suero no tiene ningún papel en el diagnóstico de una articulación con inflamación aguda. Los pacientes con artritis gotosa aguda pueden tener niveles séricos de ácido úrico normales o disminuidos, y los pacientes con derrames no gotosos pueden tener hiperuricemia coincidente.

• Otras pruebas
  • El cultivo de micobacterias, el cultivo de hongos y el análisis citológico del líquido se pueden obtener en el escenario clínico apropiado.
  • Las técnicas clásicas de cabecera, como la "prueba de la cuerda" y la prueba del coágulo de mucina ^7, son muy subjetivas y dependen del observador. Por lo tanto, los resultados de estas pruebas no deben usarse para tomar decisiones clínicas.
  • Recientemente, se han investigado análisis de suero y líquido sinovial para marcadores inflamatorios específicos (por ejemplo, IL-6, TNF-alfa e IL-17), pero se necesitan más estudios para confirmar su utilidad.

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