Artrocentesis: muñeca

INTRODUCCIÓN

La artrocentesis de la muñeca es un procedimiento simple que se realiza fácilmente en el consultorio, el departamento de emergencias o la sala de un hospital. La artrocentesis es necesaria para determinar la etiología de un derrame articular, y lo más importante, para excluir la presencia de artritis séptica.

INDICACIONES

Evaluación diagnóstica de artritis aguda monoarticular o poliarticular

Ver figura 1.

Figura 1Artritis aguda de muñeca derecha

• Se debe realizar una artrocentesis diagnóstica para establecer la etiología de cualquier derrame articular de causa incierta.
• Antes de la artrocentesis, la presencia de un proceso articular debe diferenciarse de procesos periarticulares, como celulitis, bursitis y tendinitis.
  • Los derrames articulares causan dolor e hinchazón circunferenciales, mientras que los procesos periarticulares suelen estar localizados.
  • Los derrames restringen el rango de movimiento activo y pasivo de la articulación, mientras que los procesos periarticulares restringen el movimiento activo más que el movimiento pasivo.
  • Los procesos periarticulares específicos que a menudo se confunden con derrames articulares se analizan con más detalle en la sección de procedimientos.
• Una variedad de afecciones pueden provocar artritis aguda.
  • La artritis séptica no gonocócica es la consideración diagnóstica más importante y debe descartarse. Consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles.
  • Las infecciones gonocócicas diseminadas/artritis gonocócica ocurren con mayor frecuencia en las articulaciones grandes. Consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles.
  • Artropatías por cristales (gota y seudogota) (ver Artrocentesis: MTP para más detalles)
• Otras afecciones que causan monoartritis aguda o poliartritis
  • Otros agentes infecciosos, como tuberculosis, hongos y enfermedad de Lyme
  • Traumatismos, como lesiones de ligamentos, lesiones de meniscos o fracturas
  • Trastornos reumatológicos, como artritis reumatoide o psoriásica
  • Artropatías reactivas, como el síndrome de Reiter
  • Osteoartritis
  • Tumores, como osteosarcoma, sarcoma de Ewing y varios tumores benignos de tejidos blandos

Tratamiento terapéutico de derrames articulares agudos.

• Se puede realizar una artrocentesis para aliviar el dolor de derrames articulares grandes o hemartrosis. Además, la aspiración de grandes derrames traumáticos mejora la precisión del examen físico.
• La artrocentesis también se puede realizar para instilar esteroides en la cápsula articular para tratar una variedad de afecciones inflamatorias, como la artritis reumatoide y las artropatías por cristales. La inyección articular no se trata en este capítulo.

CONTRAINDICACIONES

Infecciones o lesiones cutáneas suprayacentes

• Lo ideal es que la aguja de artrocentesis no atraviese sitios de infección cutánea. Sin embargo, si se cree que la fuente de la infección de la piel es la articulación, se debe intentar la aspiración.
• La aguja no debe atravesar lesiones cutáneas(como placas de psoriasis), porque estas áreas pueden estar colonizadas por bacterias.

Coagulopatía o uso de medicamentos anticoagulantes.

• No se ha establecido la seguridad de la artrocentesis en pacientes con coagulación anormal.
• Muchos expertos opinan que el procedimiento es seguro en pacientes con coagulopatía leve o que reciben dosis terapéuticas de medicamentos anticoagulantes.
  • Todas estas fuentes hacen referencia a un solo estudio en el que se realizaron 32 procedimientos articulares (incluidas artrocentesis e inyecciones en una variedad de ubicaciones anatómicas) en pacientes que tomaban warfarina. No se documentaron hemartrosis. Es de destacar que los pacientes con un INR> 4,5 fueron excluidos del estudio.
  • Otro pequeño estudio de artrocentesis de rodilla en 15 pacientes con valores de INR <5 informó resultados similares.
• La seguridad de la artrocentesis en pacientes con coagulopatías más graves no se ha abordado en la bibliografía, y las decisiones sobre la realización del procedimiento y el uso de agentes de reversión (como plasma fresco congelado o concentrados de plaquetas) deben tomarse de forma individual.

Bacteriemia

• La bacteriemia es una contraindicación relativa para la artrocentesis, debido a la preocupación por sembrar bacterias en la cavidad sinovial. Este fenómeno ha sido documentado en estudios con animales, pero existen pocos datos en sujetos humanos. Sin embargo, si se sospecha artritis séptica, se debe aspirar la articulación en cuestión.

Articulación protésica

• La artrodesis de una articulación protésica la realiza preferiblemente un especialista en ortopedia.

EQUIPO

Lista de verificación del equipo

Ver figura 2.

Figura 2Equipo

• Agente limpiador de la piel (p. Ej., Clorhexidina o povidona yodada)
• Gasa esterilizada
• Anestesia local (se acepta lidocaína al 1%)
• Jeringa pequeña (p. Ej., 5 ml) con aguja de calibre 25 para inyección de anestésico
• Jeringa (5-10 ml) con una aguja de calibre 20 o 22 para aspiración articular
• Tubos de muestras para el envío de líquido sinovial al laboratorio; Por lo general, se usa un tubo con EDTA para el recuento y el diferencial de células, y se usa un tubo con heparina de litio para el examen de cristales.
• Vendaje
• Envoltura elástica (para aplicar después de grandes aspiraciones articulares)
• Guantes

ANATOMÍA

Muñeca

• La articulación de la muñeca está formada por el radio distal y los huesos escafoides y semilunar. El cúbito distal se articula con los huesos piramidal y pisiforme.
• La articulación está estabilizada por numerosos ligamentos entre los huesos del carpo y el radio distal y el cúbito, así como los ligamentos radiocubitales. Los tendones flexores se mantienen en su lugar mediante el retináculo flexor y el retináculo extensor en las caras palmar y dorsal de la muñeca, respectivamente.
• Las cursas cubital y radial se encuentran en la cara palmar de la muñeca y la mano proximales.
• La arteria radial se encuentra lateral al radio distal y la arteria cubital se encuentra justo medial al cúbito, junto al nervio cubital. El nervio mediano se encuentra en la región media de la muñeca en la superficie palmar.
• Palpe el tendón extensor largo del pulgar en el dorso de la muñeca (este tendón forma el borde cubital de la tabaquera anatómica) y el tubérculo de Lister en el radio distal. El punto de entrada es distal al tubérculo y cubital al tendón.

PROCEDIMIENTO

Artrocentesis de la articulación de la muñeca

• Explique el procedimiento al paciente. Infórmeles que pueden sentir algo de dolor durante la inyección de anestésico y cuando se ingresa a la cavidad sinovial. Tranquilice al paciente diciéndole que el procedimiento tiene muy pocos riesgos y que la tasa de infección iatrogénica es menos de 1 en 10,000. ** OBTENGA EL CONSENTIMIENTO **
• Coloque al paciente sentado con la mano apoyada en una mesita de noche, con la muñeca ligeramente flexionada con desviación cubital. Ver figura 4.
• Examine cuidadosamente la articulación e identifique el tubérculo de Lister(prominencia ósea en el radio distal dorsal) y el tendón del extensor largo del pulgar (EPL)(es decir, el borde cubital de la tabaquera anatómica).
• Marque el sitio de entrada de la aguja distal al tubérculo de Lister y lateral al tendón de EPL con un marcador de piel. Alternativamente, se puede hacer una depresión en la piel con un objeto sólido, como la punta de plástico de un bolígrafo o la funda de una aguja. ** MARCAR EL SITIO **
• Se deben usar guantes durante todo el procedimiento. Los guantes no estériles son aceptables siempre que no se palpe el sitio después de la preparación de la piel. La palpación de puntos de referencia después de la limpieza de la piel es aceptable si se usan guantes estériles. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Prepare el área con un agente limpiador de la piel, como povidona yodada o clorhexidina. Comenzando en el sitio de inserción de la aguja, aplique el antiséptico en círculos concéntricos progresivamente más grandes. Deseche la gasa una vez que llegue a la periferia. Bastan dos o tres aplicaciones de antiséptico. Se pueden usar paños estériles, pero no son obligatorios. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Anestesiar la región antes de la artrocentesis. Consulte Anestesia local para obtener más detalles. Haga una pequeña pápula de anestésico local en la dermis y luego coloque una inyección de anestésico más profundamente, a lo largo de la trayectoria anticipada de la aguja de artrocentesis.
  • La lidocaína al 1% sin epinefrina es apropiada para la artrocentesis. Se debe utilizar una aguja pequeña (p. Ej., De calibre 25).
  • Se pueden usar preparaciones tópicas de vapor-refrigerante (p. Ej., Cloruro de etilo) antes de la inyección de anestésico. Algunos expertos sugieren que los refrigerantes tópicos se pueden usar solos para las articulaciones más pequeñas.
  

  Figura 4Colocación del paciente
• Utilice una aguja de calibre 22 de 1 pulgada y una jeringa de 5 a 10 ml.
• La aguja generalmente se inserta en la piel en un ángulo de 90 grados. En general, debe evitarse la palpación de puntos de referencia durante la inserción de la aguja, pero está permitido si se usan guantes estériles. Tire suavemente del émbolo hacia atrás durante el avance para comprobar el retorno del líquido sinovial. Ver figura 5.

Figura 5Inserte la aguja perpendicular a la piel

Perlas clínicas:

Evite el contacto con el hueso para evitar daños en el cartílago articular. Si se golpea un hueso durante el procedimiento, retire la jeringa ligeramente y vuelva a dirigirla.

Se ha demostrado que la guía por ultrasonido ayuda a la artrocentesis articular por parte de los residentes de medicina de emergencia, incluida la cadera, el tobillo y la muñeca en un módulo de cadáver, con reducciones en el número medio de intentos (de 2 a 1) y el tiempo hasta el éxito (38 segundos frente a 51 segundos) . Sin embargo, los resultados no alcanzan significación estadística.

• Coloque la aguja distal al tubérculo de Lister y cubital al tendón de EPL.
• Desvíe la muñeca hacia el lado cubital y aplique tracción axial a la mano. Haga avanzar la aguja en el espacio articular, justo hasta el lado cubital del tendón EPL. Ver figura 6.
• Aspire líquido en la jeringa y luego retire la aguja y coloque un vendaje sobre la herida de entrada.
• Envíe las muestras de líquido sinovial al laboratorio de inmediato. Los retrasos en el análisis pueden dar lugar a una interpretación errónea. Consulte la sección Análisis de resultados para obtener más detalles.

Figura 6Colocación adecuada de la aguja

POST-PROCEDIMIENTO

Procedimiento poscuidado

CUIDADO GENERAL POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Se debe indicar a los pacientes que busquen signos de infección en la región. No se requieren otras instrucciones específicas.
• Se puede colocar un vendaje elástico alrededor de la articulación para brindar comodidad al paciente y reducir la reacumulación del derrame.

Artritis séptica

• El tratamiento de la artritis séptica sospechada a menudo precede al diagnóstico formal. La destrucción de las articulaciones se produce rápidamente y los retrasos en el tratamiento pueden provocar una discapacidad permanente.
• La elección de la terapia con antibióticos puede hacerse de forma empírica o puede basarse en los resultados de la tinción de Gram. La terapia se puede adaptar una vez que los resultados del cultivo estén disponibles.
  • Infecciones no gonocócicas (consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles)
    • Los organismos grampositivos, como Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, representan aproximadamente el 80% de los casos. La vancomicina o una penicilina resistente a la penicilinasa son apropiadas como opción para un régimen de tratamiento empírico.
    • Las infecciones por microorganismos gramnegativos se pueden encontrar en pacientes que abusan de fármacos intravenosos o que están inmunodeprimidos. Se puede agregar una cefalosporina de tercera generación al régimen de tratamiento para estos pacientes.
  • Infecciones gonocócicas (consulte Artrocentesis: rodilla para obtener más detalles)
    • La ceftriaxona es la terapia inicial recomendada, seguida de una quinolona oral una vez que hay evidencia de mejoría clínica. Se recomienda un tratamiento de 7 a 10 días.
• Los antibióticos intraarticulares no ofrecen ninguna ventaja sobre la administración oral o parenteral y no se recomienda su uso.
• La cápsula articular debe drenarse repetidamente hasta que se elimine el derrame. Se puede intentar inicialmente la aspiración cerrada diaria al lado de la cama, pero puede ser necesario un drenaje quirúrgico (abierto o artroscópico) si hay mala respuesta al drenaje cerrado.

Artropatía por cristales

• Gota (ver Artrocentesis: MCP para más detalles)
  • Los agentes antiinflamatorios no esteroideos(AINE) de dosis alta , como la indometacina o el ibuprofeno, son los pilares del tratamiento.
  • La colchicina también es eficaz; sin embargo, no se usa con frecuencia debido a sus efectos secundarios.
  • Los esteroides orales, como la prednisona, pueden usarse para pacientes intolerantes a los AINE.
  • El tratamiento antihiperuricemia (p. Ej., Alopurinol) debe retrasarse hasta que se resuelva el ataque agudo de gota.
  • Pseudogota
  • El tratamiento es idéntico al de la gota.
  • Los agentes antihiperuricemiantes no se utilizan durante los períodos intercríticos, porque la pseudogota no es causada por niveles elevados de ácido úrico.

Perlas clínicas:

En pacientes con derrames inflamatorios que tienen muchos cristales en el líquido y tinciones de Gram negativas, se puede iniciar el tratamiento para la gota o la pseudogota mientras se esperan los resultados del cultivo. Sin embargo, si se sospecha artritis séptica, se deben iniciar antibióticos empíricos.

COMPLICACIONES

• La artrocentesis es un procedimiento relativamente seguro y las complicaciones son poco frecuentes.
• La infección iatrogénica es extremadamente rara y ocurre en menos del 0.01% de los casos.
• La hemorragia iatrogénica también es rara; sin embargo, su incidencia no está descrita en la literatura. Se cree que la artrocentesis es segura en pacientes con coagulopatía leve o moderada y en aquellos que toman dosis terapéuticas de medicamentos anticoagulantes.
• Otras complicaciones menores incluyen dolor durante el procedimiento y reacumulación del líquido articular.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Consulte la Figura 7, la Figura 8 y la Figura 9.

Figura 7Líquido sinovial normal

Figura 8Líquido sinovial inflamatorio

Figura 9Líquido sinovial hemorrágico

Inspeccione visualmente el fluido aspirado. El líquido sinovial normal es incoloro o ámbar y transparente. El líquido inflamatorio es de color ámbar o amarillo y opaco y puede ser muy purulento en presencia de artritis séptica. La hemartrosis producirá un líquido muy sanguinolento.

El líquido sinovial debe enviarse al laboratorio para tres pruebas: recuento y diferencial de células, análisis de cristales y tinción de Gram y cultivo.

• Consulte con el laboratorio de su institución sobre los métodos de presentación adecuados. Por lo general, se usa un tubo de muestra con EDTA para el recuento de células y un tubo con heparina de litio para el análisis de cristales. La jeringa utilizada para aspirar la articulación puede taparse y enviarse al laboratorio para tinción de Gram y cultivo.
• Las pruebas anteriores generalmente se pueden realizar con tan solo 1-2 ml de líquido.
  • Si solo se aspiran cantidades mínimas, analice los métodos de envío y la prioridad de las pruebas con el personal del laboratorio.
  • Si la artritis séptica está en el diagnóstico diferencial, el cultivo y la tinción de Gram deben tener prioridad sobre el recuento celular y el examen de cristales.
• El análisis químico del líquido (p. Ej., Glucosa, lactato deshidrogenasa [niveles de LDH y proteínas]) tiene poco valor discriminatorio y no debe pedirse de forma rutinaria.

interpretación de resultados

• Recuento y diferencial de células
  • El líquido sinovial normal contiene <180 WBC/mm³. Los derrames no inflamatorios (como se observa en la osteoartritis) contienen <3000 WBC/mm³. Los derrames inflamatorios tendrán> 3000 WBC/mm³, a veces más de 100 000 WBC/mm³.
  • El recuento absoluto de leucocitos se puede utilizar para diferenciar el líquido inflamatorio del no inflamatorio; sin embargo, no se puede usar para diferenciar entre condiciones inflamatorias, como la artritis séptica y la artropatía por cristales.
  • La enseñanza tradicional sugiere que los recuentos de células superiores a 50.000 WBC/mm³son indicativos de artritis séptica. ¡ESTO NO SIEMPRE ES CIERTO! Las artropatías por cristales y los trastornos reumáticos pueden presentarse con recuentos de células tan altos. Por el contrario, muchos pacientes con artritis séptica pueden tener recuentos de células <50 000 WBC/mm³.
  • El predominio de células polimorfonucleares (> 90%) sugiere la presencia de una condición inflamatoria, independientemente del recuento total de células.

Perlas clínicas:

Recuerde, el recuento y el diferencial de células simplemente indican la presencia o ausencia de una artritis inflamatoria. Los recuentos absolutos de células no tienen valor diagnóstico para diferenciar enfermedades como la artritis séptica, la artritis por cristales y los trastornos reumáticos.

• Tinción de Gram y cultivo
  • Las pruebas microbiológicas son obligatorias si la artritis séptica es una consideración diagnóstica.
  • Las tinciones y cultivos de Gram del líquido sinovial son mucho más sensibles a las infecciones no gonocócicas.
  • Si se sospecha artritis gonocócica, deben solicitarse cultivos de sangre, cervicales, uretrales, rectales y / o faríngeos.
  • El uso de antibióticos antes del cultivo puede reducir la precisión de las pruebas de cultivo en un 30% -80%.

Perlas clínicas:

La tinción de Gram y el cultivo son las pruebas más importantes que se deben solicitar en la evaluación de un paciente con sospecha de artritis séptica.

• Análisis de cristales
  • Se realiza un examen del líquido sinovial bajo un microscopio de luz polarizada compensada para evaluar la presencia de cristales en el líquido articular.
  • Los cristales de urato monosódico (MSU) (gota) aparecen como cristales en forma de aguja, birrefringentes negativamente.
  • Los cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (pseudogota) muestran birrefringencia positiva y son más pequeños y romboides que los cristales de MSU.
  • El análisis de cristales es 90% -95% sensible a la gota y 75% -80% sensible a la pseudogota.

Perlas clínicas:

La presencia de cristales en el líquido sinovial no excluye la artritis séptica. La gota y la seudogota pueden coexistir con artropatías infecciosas. Debe obtenerse tinción de Gram y cultivos si la infección es una consideración diagnóstica.

Perlas clínicas:

La evaluación del nivel de ácido úrico en suero no tiene ningún papel en el diagnóstico de una articulación con inflamación aguda. Los pacientes con artritis gotosa aguda pueden tener niveles séricos de ácido úrico normales o disminuidos, y los pacientes con derrames no gotosos pueden tener hiperuricemia coincidente.

• Otras pruebas
  • El cultivo de micobacterias, el cultivo de hongos y el análisis citológico del líquido se pueden obtener en el escenario clínico apropiado.
  • Las técnicas clásicas de cabecera, como la "prueba de la cuerda" y la prueba del coágulo de mucina, son muy subjetivas y dependen del observador. Por lo tanto, los resultados de estas pruebas no deben usarse para tomar decisiones clínicas.
  • Recientemente, se han investigado análisis de suero y líquido sinovial para marcadores inflamatorios específicos (por ejemplo, IL-6, TNF-alfa e IL-17), pero se necesitan más estudios para confirmar su utilidad.

REFERENCIAS

1. Thomsen TW, Shen S, Shaffer RW, Setnik G:Arthrocentesis of the knee. N Engl J Med 2006 May 11;354(19):e19.

2. Baker DG, Schumacher HR:Acute monoarthritis. The N Engl J Med 1993; 329: pp. 1013-1020.

3. Johnson MW:Acute knee effusions: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician 2000; 61: pp. 2391-2400.

4. Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R:Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician 2003; 68: pp. 83-90.

5. Wise C: Arthrocentesis and injection of joints and soft tissues. In Harris ED, Budd RC, Firestein GS, et al (eds): Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2005, pp 692-709.

6. Parrillo SJ, Fisher J: Arthrocentesis. In Roberts J, Hedges J (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004, pp 1042-1057.

7. Dunn AS, Turpie AG:Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants. Arch Intern Med 2003; 163: pp. 901-908.

8. Thumboo J, O'Duffy D:A prospective study of the safety of joint and soft tissue aspirations and injections in patients taking warfarin sodium. Arthritis Rheum 1998; 41: pp. 736-739.

9. Salvati, G, Punzi L, Piannon M, et al:[Frequency of the bleeding risk in patients receiving warfarin sodium submitted to arthrocentesis of the knee]. Reumatismo 2003; 55: pp. 159-163.

10. Olney BW, Papasian CJ, Jacobs RR:Risk of iatrogenic septic arthritis in the presence of bacteremia: a rabbit study. J Pediatr Orthop 1987; 7: pp. 524-526.

11. Brown PW:Arthrocentesis for diagnosis and therapy. Surg Clin North Am 1969:49:1269-1279.

12. Berona K, Abdi A, Menchine M, et al.Success of ultrasound-guided versus landmark-guided arthrocentesis of hip, ankle, and wrist in a cadaver model.Am J Emerg Med. 2017 Feb;35(2):240-244.

13. Zuber TJ:Knee joint aspiration and injection. Am Fam Physician 2002; 66: pp. 1497-1500, 1503-4, 1507.

14. Nade S: Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17: pp. 183-200.

15. Claiborne JR, Branch LG, Reynolds M, et al.An Algorithmic Approach to the Suspected Septic Wrist.Ann Plast Surg. 2017 Jun;78(6):659-662.

16. Shirtliff ME, Mader JT:Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002; 15: pp. 527-544.

17. Shmerling RH:Synovial fluid analysis: A critical reappraisal. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: pp. 503-512.

18. Swan A, Amer H, Dieppe P:The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis 2002; 61: pp. 493-498.

19. Shmerling RH, Delbanco TL, Tosteson AN, Trentham DE:Synovial fluid tests. What should be ordered? JAMA 1990; 264: pp. 1009-1014.

20. Li SF, Henderson S, Dickman E, Darzynkiewicz R:Laboratory tests in adults with monoarticular arthritis: can they rule out a septic joint? Acad Emerg Med 2004; 11: pp. 276-280.

21. Qaseem A, McLean RM, Starkey M, et al.Diagnosis of Acute Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians.Ann Intern Med. 2017 Jan 3;166(1):52-57.

22. Altobelli E, Angeletti PM, Piccolo D, et al.Synovial Fluid and Serum Concentrations of Inflammatory Markers in Rheumatoid Arthritis, Psoriatic Arthritis and Osteoarthitis: A Systematic Review.Curr Rheumatol Rev. 2017 Apr 27. [Published online ahead of print]