Biopsia del ganglio linfático centinela axilar

INTRODUCCIÓN

Los materiales disponibles para la localización y la biopsia del ganglio linfático centinela incluyen colorante azul (1% de azul de isosulfan [Lymphazurin], azul diluida de metileno, y colorante azul vital) y tecnecio-99m (^99m Tc) coloide de azufre (filtrada o no filtrada) o ^99m Tc Albúmina . Los materiales se pueden usar solos o en combinación, dependiendo de la experiencia del operador.

INDICACIONES

Las indicaciones para la biopsia de ganglio linfático centinela (BSGC) son las siguientes:

• Utilice SLNB para pacientes con lesiones clínicamente menores que el estadio T2, ganglios clínicamente negativos y sin metástasis.
• Considere el uso de BGLC en lesiones en estadio T3, tumores localmente avanzados o cánceres multicéntricos, pero hay pocos datos y estos pacientes deben inscribirse en los ensayos clínicos disponibles.
• La concordancia de los resultados del ganglio linfático centinela con la disección del ganglio linfático axilar es mucho menor para pacientes con una alteración significativa de la mama, como cirugía axilar previa, radiación o quimioterapia preoperatoria, o escisiones grandes del cuadrante superior externo (aquellas que bloquearían los vasos linfáticos principales al axila). Utilice SLNB con precaución en estos pacientes.
• Considere la posibilidad de utilizar SLNB solo para lesiones agresivas (carcinoma ductal in situ) o grandes (> 2,5 cm) en lugar de una disección de nivel I.

CONTRAINDICACIONES

• SLNB anterior
• Cicatriz axilar existente
• Radiación previa (contraindicación relativa)
• Nódulos palpables o enmarañados
• Cáncer de mama inflamatorio

EQUIPO

• Bisturí
• Electrocauterio
• Retractores S
• Retractores apendiculares
• Amígdalas largas y finas
• Palitos de esponja largos
• Abrazaderas Babcock
• Desagüe Blake 19F
• 3.0 sutura no absorbible
• 4.0 Puntada corriente Vicryl

ANATOMÍA

En la figura 1 se muestran las estructuras anatómicas que se deben considerar con una BSGC axilar.

Figura 1Las estructuras anatómicas que se deben considerar con una BSGC axilar. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

El momento y la ubicación de la inyección pueden variar hasta que encuentre la técnica que funcione bien para usted y las instalaciones de su institución. Evite la anestesia local porque puede alterar las propiedades de migración de los trazadores. Si la inyección se administra antes de la anestesia general, el paciente debe asumir la posición supina para evitar lesiones por un episodio de desmayo.

TÉCNICA

Inyección de radiocoloide

• El cirujano o el radiólogo pueden inyectar el trazador de ^99m Tc en la sala de medicina nuclear o en otras áreas aprobadas para la seguridad radiológica (Figura 2).
• El marcador se puede inyectar intraoperatoriamente o hasta 24 horas antes de la cirugía, con buenos resultados similares.
• Los métodos de inyección incluyen peritumoral, dentro de aproximadamente 1 cm del tumor (tales inyecciones intraparenquimatosas pueden guiarse por palpación o ecografía); intratumoral; dérmica (intradérmica o subdérmica); subareolar; y combinaciones de estos (Figura 3).
• El radiotrazador es la única forma de localizar el ganglio linfático centinela antes de la incisión y puede identificar los ganglios linfáticos centinela ubicados fuera de la axila (8% de los casos; p. Ej., Mamario interno, supraclavicular, tiroides).
• La exposición a la radiación es mínima, incluso para el cirujano y menor para el resto del personal.

Figura 2Inyección del trazador de 99mTc. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 3Métodos de inyección. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Inyección de tinte azul

• Los métodos de inyección del tinte azul son similares a los del radiotrazador. Inyecte el tinte aproximadamente 5 minutos antes del procedimiento para las lesiones del cuadrante externo mediante colocación subareolar, peritumoral o intratumoral, o por vía dérmica cuando haya una cicatriz externa superior (Figura 4). Inyecte de 10 a 15 minutos antes del procedimiento si se inyecta por vía intraparenquimatosa para tumores del cuadrante interno.
• Si han transcurrido 20 minutos o más desde la inyección de tinte azul y el procedimiento de biopsia aún no ha comenzado, considere la posibilidad de inyectar otra dosis.
• Informe al anestesiólogo cuando se inyecte el tinte azul porque puede causar una disminución en la saturación de oxígeno del paciente. Asimismo, el personal de la sala de recuperación y los miembros de la familia deben ser notificados sobre la inyección de tinte azul porque la saturación de oxígeno seguirá siendo baja y el paciente lucirá pálido.
• Se han informado reacciones alérgicas potencialmente mortales, algunas demoradas durante varias horas, con la inyección de tinte azul. El anestesiólogo debe estar alerta ante un aumento en las presiones máximas de las vías respiratorias y el cirujano por la aparición de una erupción azul (Figura 5). La mayoría de las reacciones alérgicas se pueden evitar si no se usa tinte azul en pacientes con alergia a los cosméticos que contienen tintes azules.

Figura 4Inyección del tinte azul. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 5El cirujano debe estar atento a la aparición de una erupción azul. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Mapeo de una zona de difusión

• Trace un mapa de una zona de difusión utilizando la sonda gamma de mano. Ajuste la sensibilidad de la sonda gamma para que la zona de difusión no se superponga con ninguna cuenca de los ganglios linfáticos.
• Si la zona de difusión se superpone a cualquiera de las áreas que contienen ganglios linfáticos, la ubicación del verdadero ganglio linfático centinela puede oscurecerse. En el ensayo multicéntrico más grande, todos los ganglios linfáticos centinela falsos negativos procedían de inyecciones peritumorales en el cuadrante superior externo, presumiblemente porque la zona de difusión se superponía al ganglio linfático centinela verdadero (Figura 6).
• Evite la superposición disminuyendo la sensibilidad de la sonda gamma o use un colimador en la sonda gamma para disminuir la influencia de la dispersión.

Figura 6Mapeo de una zona de difusión. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Localización previa a la incisión del ganglio linfático centinela

• Compruebe la migración del radiotrazador y la ubicación del ganglio centinela mediante la linfogammagrafía preoperatoria, teniendo en cuenta la baja sensibilidad de esta técnica (Figura 7).
• Una sonda gamma de mano es muy sensible para la ubicación intraoperatoria del ganglio linfático centinela. Algunos estudios indican que aproximadamente el 8% de los ganglios linfáticos centinela se localizan fuera de la axila propiamente dicha (nivel II y III, mamaria interna, supraclavicular, tiroides, pectoral, intramamaria, parte superior del abdomen).
• Escanee y marque los "puntos calientes" antes de la incisión.
• Si el ganglio linfático centinela no se puede localizar antes de la incisión, inyecte aproximadamente 40 ml de solución salina inyectable de la misma manera en que se inyectó el ^99m Tc. Masajee 5 minutos y vuelva a intentarlo. Si aún no hay localización, proceda con una incisión cutánea en la axila.

Figura 7La linfogammagrafía preoperatoria se utiliza para verificar la migración del radiotrazador y la ubicación del ganglio linfático centinela. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Recuento de antecedentes

Una vez que se ha localizado un posible ganglio linfático centinela, realice un recuento de fondo a una distancia de 1 a 2 cm del punto caliente. Una proporción de recuentos de puntos calientes a fondo de 10 a 1 establece la localización del ganglio linfático centinela.

Incisión de piel

• Haga una incisión de 2 a 3 cm directamente sobre el punto de acceso, donde sea que esté ubicado. Si no se ha utilizado un radiotrazador o no ha logrado localizar el ganglio linfático centinela, realice la incisión en la piel justo debajo de la línea del cabello en la línea axilar anterior, posterior y perpendicular al pectoral mayor (Figura 8).
• Utilice cauterización o disección roma a través del tejido subcutáneo hasta la fascia axilar (Figura 9) con retractores para proporcionar exposición.

Figura 8Si no se ha utilizado un radiotrazador, o no ha logrado localizar el ganglio linfático centinela, la incisión cutánea se realiza justo debajo de la línea del cabello en la línea axilar anterior, posterior y perpendicular al pectoral mayor. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 9Utilice cauterización o disección roma a través del tejido subcutáneo (A), hasta la fascia axilar (B). (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Incisión de la fascia axilar

Haga una incisión en ambas capas de la fascia axilar paralelas al plano de la incisión. Ignore cualquier tinte azul sobre la fascia porque todos los ganglios linfáticos axilares se encuentran debajo de la fascia.

Disección de la línea de visión

• Con la inyección doble de tinte azul y radiotrazador, el ganglio linfático centinela puede estar "caliente" (radiactivo), azul, ambos o solo palpable. Todos son indicadores del estado centinela, por lo que se deben extraer dichos ganglios. La sonda gamma se inserta la herida y se balancea lentamente hacia adelante y hacia atrás en todas las direcciones para encontrar la dirección "más caliente" (es decir, mayor cantidad) en la que proceder. A medida que disecciona a través del plano graso de la axila, siga llevando la sonda gamma dentro y fuera de la herida, comprobando constantemente la dirección ("línea de visión"; Figura 10).
• A medida que la disección avanza hacia el ganglio linfático centinela, los recuentos deberían aumentar. Si diseca lejos del ganglio linfático centinela, los recuentos disminuirán. Asegúrese de no haber disecado más allá del ganglio linfático centinela ni retraído el ganglio linfático centinela después de reposicionar los instrumentos. Si aún no puede encontrar el ganglio linfático centinela, retire todos los retractores y comience de nuevo desde la piel hacia abajo.

Figura 10El cirujano introduce y saca la sonda gamma de la herida mientras diseca a través del plano graso de la axila, comprobando constantemente la dirección. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Extirpación de ganglios linfáticos centinela

• Una vez que se realiza la incisión de la fascia axilar, se debe tener cuidado de no alterar los linfáticos azules (Figura 11). Los linfáticos azules deben seguirse hasta su destino, utilizando también la sonda gamma si se inyectó radiotrazador. Diseccionar hasta el ganglio linfático centinela, pero sin levantarlo, para evitar una identificación errónea del ganglio linfático centinela.
• Evite esqueletizar el ganglio linfático centinela. No es raro encontrar metástasis en el vaso que conduce a la grasa alrededor del ganglio linfático centinela. Realice una disección suave en paralelo al plano del ganglio linfático, siguiéndolo hasta un ganglio linfático centinela azul y utilice una pinza de Allis que no se aplaste para asegurar el ganglio linfático centinela (Figura 12).
• Una vez que se encuentra un ganglio caliente y / o azul, se puede extirpar utilizando la técnica preferida del cirujano, siempre que se tenga cuidado de atar, sujetar o cauterizar el vaso linfático principal.
• Los linfáticos no ligados pueden provocar un linfocele (acumulación de linfa) en el lecho de disección de los ganglios linfáticos.

Figura 11Una vez que se realiza la incisión de la fascia axilar, se debe tener cuidado de no alterar los linfáticos azules. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 12El ganglio linfático centinela está asegurado con una pinza de Allis que no se aplasta. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Ex Vivo Count

• Realice recuentos de todos los ganglios linfáticos extraídos.
• Dirija la sonda gamma hacia arriba y lejos del paciente y presione el ganglio linfático centinela en la punta de la sonda (Figura 13).

Figura 13La sonda gamma se dirige hacia arriba y lejos del paciente, y el ganglio linfático centinela se presiona sobre la punta de la sonda. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Palpación del lecho axilar

Palpe el lecho de disección para localizar cualquier ganglio linfático palpable sospechoso. En teoría, los ganglios linfáticos bloqueados por un tumor podrían desviar el marcador a un ganglio linfático alternativo.

Número de camas

Realice un recuento final de camas después de que se hayan extraído todos los ganglios linfáticos centinela. Si el recuento de camas es superior al 10% del recuento de antecedentes, realice una búsqueda exhaustiva de ganglios linfáticos centinela adicionales. Si hay suficiente superposición con la zona de difusión, puede ser imposible obtener un recuento de lechos inferior al 10% del recuento de ganglios linfáticos centinela.

Patología

Las técnicas intraoperatorias para la evaluación del ganglio linfático centinela incluyen preparación táctil o citología de impresión y corte congelado.

Evaluación intraoperatoria del ganglio linfático centinela

• Si está disponible, utilice la citología de preparación táctil, que consiste en "estampar" las piezas cortadas del ganglio linfático centinela (cortes de 3 mm para los ganglios linfáticos centinela> 5 mm) en un portaobjetos de vidrio y realizar una tinción con hematoxilina y eosina (H&E).
• Use la sección congelada con precaución en una o varias partes del ganglio linfático centinela.
• La preparación táctil es más rápida y, en general, igual o más precisa que la sección congelada y no corre el riesgo de perder un diagnóstico de micrometástasis.
• El Colegio de Patólogos Estadounidenses no recomienda el uso de tinciones especiales de citoqueratina, excepto cuando surgen sospechas pero no se confirman con la tinción H&E final.

Hemostasia

Logre la hemostasia con clip, corbata o electrocauterio, pero tenga cuidado cuando esté profundamente en la axila para evitar el nervio toracodorsal o torácico largo. Utilice anestesia no paralizante para ayudar a reconocer una lesión nerviosa inminente.

Cierre

Cierre la fascia axilar u otra fascia en capas con suturas absorbibles 3-0 (Figura 14). La falta de cierre de la fascia axilar favorece la formación de un linfocele. Sin embargo, no es necesario un drenaje.

Figura 14La fascia axilar u otra fascia se cierra en capas con suturas absorbibles 3-0.

Vendaje

Los cierres de piel adhesivos, como Steri-Strips, paralelos a la incisión o el pegamento para heridas son suficientes. Tal vendaje permite al paciente ducharse inmediatamente después de la cirugía. No es necesario un drenaje ni un vendaje compresivo.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Advierta al paciente contra movimientos significativos del brazo o cualquier ejercicio que pueda empujar el seno y la axila.
• Tan pronto como la herida cicatrice (promedio, <1 semana), movilice el brazo del paciente para recuperar el rango de movimiento. El hombro congelado ocurre con BSGC en menos del 1% de los pacientes y generalmente se asocia con reconstrucción o mastectomía, en las que la paciente ha estado inmovilizada por períodos más prolongados. Evite este riesgo iniciando al paciente en ejercicios de rango de movimiento en la primera visita posoperatoria. Consulte con terapia ocupacional si el brazo no es completamente móvil al mes.

COMPLICACIONES

• Si se sospecha una reacción al colorante azul, administre al paciente 50 mg de difenhidramina IV. Si no hay duda, agregue 100 mg de metilprednisolona. Admita al paciente para observación cercana durante al menos 24 horas.
• Si se produce una desaturación de oxígeno, no haga nada si no hay otros indicios de problema y la desaturación coincide con la inyección de tinte azul. Esta es una desaturación falsa y es simplemente un problema de monitoreo.
• Si no se puede identificar un ganglio linfático centinela azul o caliente en un paciente con cáncer invasivo, la axila debe estadificarse con una disección de ganglio linfático axilar. En un paciente con carcinoma ductal in situ sin cáncer invasivo conocido, no haga nada más. Si el paciente tiene un carcinoma ductal in situ muy agresivo, considere la posibilidad de realizar una disección de los ganglios linfáticos axilares de nivel I.
• Realice una disección de los ganglios linfáticos axilares cuando no pueda localizar un ganglio linfático centinela en la axila, incluso si uno se encontraba fuera de la axila.
• La hemorragia posquirúrgica puede ocurrir inmediatamente y hasta 10 días después de la cirugía. La hemólisis de coágulos en la herida puede ocurrir durante este tiempo y el sangrado puede exacerbarse con el ejercicio. Solo los hematomas posoperatorios grandes e inmediatos necesitan reexploración. Se debe realizar un seguimiento de los hematomas más pequeños y, si progresan, se deben volver a explorar.
• El déficit sensorial de algún tipo puede ocurrir al principio (primeras semanas) y se resuelve por sí solo. Tranquiliza al paciente. Observe cualquier déficit motor del nervio torácico largo o toracodorsal durante un máximo de seis semanas, ya que tal presentación probablemente represente una neuropraxia en lugar de un nervio seccionado. Si el déficit persiste después de 6 semanas, vuelva a explorar la herida en busca de una posible reanastomosis.
• Si se reconoce daño nervioso durante la cirugía, repare con 6.0 suturas absorbibles.
• Para un hombro congelado, consulte fisioterapia o terapia ocupacional para ejercicios de rango de movimiento. Los aeróbicos acuáticos también son útiles.
• Si se desarrolla un linfocele, use una jeringa de calibre 20 para aspirarlo, similar al procedimiento que se usa para la aspiración de un quiste simple. Ver al paciente cada 3 a 4 días hasta que se resuelva el linfocele.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• En la patología intraoperatoria, un resultado falso positivo es raro, pero un falso negativo no lo es. Por lo tanto, confíe en los resultados finales fijados con formalina para el tratamiento si es necesaria una BSGC axilar completa.
  • Trate al paciente según los resultados de la tinción H&E final. Si la patología intraoperatoria arrojó una lectura falsamente negativa del ganglio linfático centinela y el ganglio centinela resulta ser positivo, lleve al paciente de regreso al quirófano para una disección del ganglio linfático axilar o haga arreglos para la aleatorización en un ensayo clínico disponible.
• Las tasas de linfedema para la BSGC se reducen significativamente (0% -13%) en comparación con la BSGC axilar (5% -77%).
• Las disestesias y los problemas de amplitud de movimiento también son mucho menores, pero no nulos.

REFERENCIAS

1. American Society of Breast Surgeons: Statement on Sentinel Lymph Node Biopsy. Available atwww.breastsurgeons.org. Accessed xxx.

2. Harlow SP, Krag DN:Sentinel lymph node—why study it: implications of the B-32 study.. Semin Surg Oncol 2001; 20: pp. 224.

3. Grube BJ, Giuliano AE:Observation of the breast cancer patient with a tumor-positive sentinel node: implications of the ACOSOG Z0011 trial.. Semin Surg Oncol 2001; 20: pp. 230.

4. Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Philadelphia, Saunders, 2010.

5. Orr RK:The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer survival: a bayesian meta-analysis.. Ann Surg Oncol 1999; 6: pp. 109.

6. Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U:Proceeding of the consensus conference of the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma or the breast April 19-22, 2001, Philadelphia, PA, USA.. Breast J 2002; 8: pp. 124.

7. Tuttle TM, Zogakis TG, Dunst CM, et al:A review of technical aspects of sentinel lymph node identification for breast cancer.. J Am Coll Surg 2002; 195: pp. 261.