Bloqueo axilar

INTRODUCCIÓN

El bloqueo axilar es una de varias técnicas para bloquear el plexo braquial, que también incluye el bloqueo interescalénico, el bloqueo supraclavicular y el bloqueo perivascular subclavio. El bloqueo axilar es uno de los enfoques más comunes para el bloqueo del plexo braquial debido a su simplicidad y ubicación superficial, bajo riesgo de complicaciones graves y buena analgesia de los músculos de la parte superior del brazo. Estas características hacen que este bloqueo de nervios periféricos sea adecuado para procedimientos ambulatorios. En el bloqueo axilar, tres de los cuatro nervios terminales principales del plexo braquial (nervios cubital, radial y mediano) se dirigen a su paso por la arteria y la vena axilares en la parte alta de la axila. El bloqueo es más apropiado para la anestesia del codo, el antebrazo y la mano.

Los bloqueos axilares se han realizado desde 1884, cuando la técnica fue descrita por primera vez en el Hall de Nueva York. En 1958 Burnham descubrió que el llenado de la “vaina neurovascular” con anestésico local podría simplificar el bloqueo axilar. Siguieron otras modificaciones de la técnica. En 1961 De Jong calculó que en un adulto promedio, eran necesarios 42 ml de anestésico local para llenar el compartimento fascial hasta el nivel de los cordones y bloquear todos los nervios terminales del brazo; en 1962 Eriksson y Skarby abogaron por envolver un torniquete de goma alrededor del brazo, distal a la aguja para ayudar en la diseminación proximal del anestésico local, y en 1979 Winnie y sus colaboradores. Se recomienda presión digital distal sobre la vaina neurovascular y aducción después de la inyección de anestésico local. Surgieron preguntas sobre la presencia y naturaleza de la “vaina neurovascular” después de que Thompson y Rorie en 1983 encontraran evidencia tomográfica computarizada de que los nervios mediano, cubital y radial se encuentran en compartimentos fasciales separados dentro de la vaina neurovascular, lo que explica el fenómeno del bloqueo parcial. Ang y colegas en 1984 y Vester-Anderson y colaboradores en 1986 no pudieron confirmar la existencia de una verdadera vaina neurovascular. Más recientemente, en 2006 Cornish y Leaper demostró la ausencia de una vaina axilar al comparar estudios de tinción de tomografía axial computarizada con sistemas de catéter continuos para el nervio ciático, que no tiene vaina, y el plexo braquial. Descubrieron que las imágenes de los dos sistemas de catéter eran las mismas.

Existen muchas variaciones en la técnica del bloqueo axilar; esta sección abordará la técnica transarterial y una técnica que utiliza un estimulador nervioso.

INDICACIONES

• Anestesia para cirugía del codo, antebrazo, muñeca o mano
• Anestesia para procedimientos cerrados (como reducción de fracturas) del codo, antebrazo, muñeca o mano
• Analgesia para lesiones y para el control del dolor posoperatorio en cirugías y/o procedimientos en el codo, antebrazo, muñeca o mano.
• Bloqueo perivascular para producir dilatación vascular posoperatoria prolongada para cirugías vasculares/de reconstrucción/reimplante de la extremidad superior debajo del codo

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Incapacidad para secuestrar el brazo.
• Alergia a un medicamento
• Trastornos hemorrágicos o anticoagulación terapéutica
• Infección en el lugar de la inyección.

Contraindicaciones relativas

• Neurodeficits preexistentes en la distribución del bloqueo
• Lesión traumática del nervio
• Paciente que no coopera
• Cirugía previa en la axila, especialmente disección de ganglios linfáticos o cirugía vascular.
• Infección sistémica y bacteriemia

EQUIPO

Técnica transarterial

Ver figura 1.

Figura 1.Insumos básicos para bloqueo axilar.

• Nota: necesitará un asistente.
• Equipo de reanimación apropiado, que incluye oxígeno, succión, equipo de emergencia para las vías respiratorias y medicamentos de reanimación.
• Anestesia local, normalmente uno de los siguientes:
  • 1% a 1,5% de lidocaína
  • 1% a 1,5% de mepivacaína
  • 0,25% a 0,5% de bupivacaína
  • 2% de cloroprocaína
  • 0,5% -0,75% de ropivacaína
• Guantes y mascarilla esterilizados
• Paños fenestrados esterilizados o toallas esterilizadas para cubrir
• Solución de preparación estéril
• Dos jeringas de 30 ml
• Aguja de bisel corto de 1 a 1,5 pulgadas, calibre 25
• Tubo de extensión intravenoso
• Llave de paso de 3 vías
• Paquete de gasa estéril de 4 x 4 pulgadas

Equipo adicional para la técnica del estimulador nervioso (consulte la Figura 2)

Figura 2.Estimulador nervioso y aguja aislada.

• Nota: necesitará un asistente.
• Estimulador de nervios periféricos
• Aguja estimuladora de nervios aislada de bisel corto de 1 a 1,5 pulgadas, calibre 25
• Parche de ECG

ANATOMÍA

Vea Esa y Brown.

La comprensión de la anatomía del plexo braquial es fundamental para realizar el bloqueo del plexo braquial desde cualquier abordaje (ver Figura 3).

Figura 3.El plexo braquial sale del cuello, atraviesa la primera costilla y entra en la axila. De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, pág. 369. ( De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 369. )

El plexo se forma a partir de las ramas anteriores de C5-C8 y la mayor parte de T1. Las contribuciones al plexo también provienen de C4 y T2, y ocasionalmente el plexo se deriva principalmente de C4 a C8 (plexo "prefijado") o de C6 a T2 (plexo "post-fijo"). Estas variaciones a menudo ocurren en pacientes con otras anomalías, como la costilla cervical o la primera costilla anómala. Las cinco raíces del plexo emergen de los agujeros intervertebrales y las cinco raíces se intercalan entre los músculos escaleno anterior y medio. Las raíces se mezclan y se unen para formar 3 troncos: el tronco superior (C5 y C6), el tronco medio (C7) y el tronco inferior (C8 y T1). La mayoría de las referencias de anatomía incluyen una descripción de la envoltura "vaina neurovascular,

Los tres troncos emergen de entre los músculos escalenos y pasan hacia abajo y lateralmente a través de la 1ª costilla. Detrás de la clavícula, cada tronco luego se divide en una división anterior y posterior. Estas seis divisiones fluyen hacia la axila, donde se unen en tres cordones, los cordones lateral, medial y posterior, llamados así por su relación con la arteria axilar (ver Figura). El cordón lateral da lugar al nervio pectoral lateral, el nervio musculocutáneo y la cabeza lateral del nervio mediano. El cordón medial da lugar al nervio pectoral medial, el nervio cutáneo medial del brazo, el nervio cutáneo medial del antebrazo, la cabeza medial del nervio mediano y el nervio cubital. El cordón posterior da lugar a los nervios subescapulares superior e inferior, el nervio toracodorsal, el nervio axilar y el nervio radial. Estos nervios salen hacia la axila cerca de la arteria axilar, con el nervio mediano en posición anterior, el nervio cubital en la parte posterior y el nervio radial en la posición posterolateral.

Figura 4.Relación de los cordones del plexo braquial con la arteria axilar. ( De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 370. )

El acceso axilar al bloqueo del plexo braquial se dirige a tres de los cuatro nervios terminales principales del plexo braquial: los nervios cubital, radial y mediano. Cabe señalar que el nervio musculocutáneo abandona el cordón lateral temprano y alto; a menudo se bloquea de forma incompleta por el abordaje axilar y con frecuencia requiere suplementación para permitir la tolerancia del paciente al torniquete y para suministrar anestesia para la distribución cutánea del nervio. Los nervios que suministran sensación e inervación motora al hombro y la parte superior del brazo también han abandonado el plexo por encima de la axila y no están bloqueados por el abordaje axilar.

En el abordaje axilar, se utiliza la estrecha relación de la arteria axilar con los tres nervios principales del plexo braquial para determinar el lugar de la inyección. La pulsación de la arteria axilar se identifica lo más alto posible en la axila y, en el caso de la técnica transarterial, se inserta una aguja en y a través del lado posterior de la arteria para la inyección; y en el caso de la técnica del estimulador de nervios, la inserción de la aguja es justo a cada lado de la arteria para producir la contracción muscular en la distribución de los nervios, donde se realiza la inyección.

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento y sus riesgos y beneficios al paciente y obtenga el consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Asegúrese de que el paciente tenga una vía intravenosa establecida en el brazo no operatorio, conectada a una bolsa de líquido.
• Seleccione y extraiga la solución anestésica para inyección en las dos jeringas de 30 ml. Conecte una jeringa a cada uno de los dos puertos de inyección de la llave de paso y conecte el tubo de extensión IV a la llave de paso. Enjuague el tubo intravenoso con solución anestésica inyectando varios mililitros de una de las jeringas en el tubo. Conecte la aguja de inyección de calibre 20 al tubo intravenoso.
• Haga que el paciente se acueste en decúbito supino.
• Aplique monitores como ECG, brazalete de presión arterial y oxímetro de pulso.
• Considere la posibilidad de sedación intravenosa.
• Administrar oxígeno a través de una cánula nasal.
• Abducir el brazo operatorio aproximadamente 90 grados, flexionar el codo y apoyar el antebrazo sobre una almohada (ver Figura 5).

Figura 5.Colocación del paciente y el brazo.

Perlas clínicas:

Evite la hiperabducción del brazo; esto "fija" las estructuras alrededor de la arteria axilar y puede aumentar el riesgo de lesión del nervio radial.

• Lávese las manos y use guantes y mascarilla esterilizados. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Prepara la axila con una solución de preparación estéril.
• Aplique cortinas fenestradas o cortinas de toalla; asegúrese de que el antebrazo y el brazo sean visibles por encima del codo.
• Con los dedos de la mano no dominante, localice la arteria axilar (consulte la Figura 6).
• Con una jeringa y una aguja pequeña (calibre 30), inyecte anestesia local para levantar una roncha en la piel en el punto de inserción de la aguja.

Figura 6.Palpe la arteria axilar para localizar el punto de inserción de la aguja.

Enfoque transarterial

• Coloque la aguja de calibre 20 (conectada al tubo intravenoso y la llave de paso) a través del lugar de la inyección y hágalo avanzar más profundamente, haciendo que el asistente aspire con una jeringa de conexión hasta que se aspire sangre roja brillante de la arteria axilar.
• Haga avanzar la aguja lentamente hasta que ya no se aspire sangre (la punta de la aguja ahora está posterior a la arteria).
• Inyecte 25 ml de solución anestésica local para bloquear el nervio radial.

Perlas clínicas:

Enjuague la sangre aspirada con 1 ml de anestésico local. Cuando ya no haya sangre en el tubo, comience a aspirar nuevamente. Si no hay retorno de sangre, significa que la punta de la aguja no está todavía en la arteria. Haga una pausa y aspire de forma intermitente durante la inyección.

Perlas clínicas:

Si se aspira líquido teñido de sangre, no sangre franca, esto indica aspiración de anestésico local teñido con sangre, no aspiración arterial. Si vuelve sangre franca, deténgase, avance lentamente hasta que no se aspire más sangre y luego continúe con la inyección.

• Retire lentamente la aguja mientras aspira; El retorno de sangre positivo indica que la aguja está en el lumen de la arteria axilar.
• Continúe retirando la aguja hasta que ya no se aspire sangre (es decir, la aguja haya salido de la arteria). La punta de la aguja ahora está anterior a la arteria.
• Inyecte el anestésico local restante para bloquear los nervios cubital y mediano.

Perlas clínicas:

Enjuague la sangre aspirada con 1 ml de anestésico local; cuando no haya sangre en el tubo, aspire de nuevo. Si no hay retorno de sangre, la punta de la aguja no es intraarterial.

• La aspiración intermitente reduce el riesgo de inyección intravascular accidental de cantidades tóxicas de anestésico local.
• La presión de inyección alta indica una posible colocación de la aguja intraneural. Tire ligeramente de la aguja hacia atrás y vuelva a intentar la inyección.
• El dolor, la parestesia o la retirada de la extremidad con la inyección sugieren la colocación de una aguja intraneural. DEJE DE INYECTARSE INMEDIATAMENTE: PUEDE OCURRIR DAÑO NEURAL.

Perlas clínicas:

Con la aspiración intermitente, es posible que vea que regresa el anestésico local teñido de sangre. Esto no significa que la punta de la aguja sea intravascular.

• Cuando se complete la inyección, retire la aguja y aplique compresión a la arteria axilar durante 5 minutos para disminuir la incidencia de hematoma.

Perlas clínicas:

Mantener el brazo en abducción permite un tiempo de inicio más corto y una prolongación de los bloqueos sensoriales y motores.

Perlas clínicas:

¿Qué pasa con el dolor de torniquete? El nervio intercostobraquial surge de T2, y el nervio cutáneo braquial medial del brazo surge de C8 y T1; no se anestesian con el bloqueo axilar. Infiltrar el tejido subcutáneo alrededor de la arteria axilar al nivel del músculo pectoral mayor con 5 a 10 ml de anestésico local (use una aguja de calibre 25 de 1,5 pulgadas para infiltrar el tejido subcutáneo como una inyección lineal desde la prominencia deltoidea superior a la aspecto más inferior del brazo medial).

Abordaje del estimulador nervioso

• Siga la misma preparación, colocación del paciente y preparación que para el abordaje transarterial.
• Asegúrese de que la aguja aislada de bisel corto de calibre 20 esté conectada a la llave de paso a través de un tubo.
• Coloque el electrodo de ECG (conexión a tierra) en el pecho del paciente y conecte el cable de conexión a tierra del estimulador de nervios a la almohadilla de conexión a tierra.
• Proceda como para la técnica transarterial, incluida la inyección de anestésico local para levantar un habón en el punto de entrada de la aguja.
• Coloque la aguja aislada por encima de la arteria axilar y por debajo del músculo coracobraquial (hacia el nervio mediano).
• Una vez que la aguja esté debajo de la piel, encienda el estimulador de nervios periféricos con una amplitud baja (0,5 mA).
• Haga avanzar la aguja hasta que sienta un chasquido o un clic (penetración de la fascia braquial superficial).
• Aumente la amplitud a 1 mA y continúe avanzando la aguja lentamente hasta que vea la flexión / pronación de la muñeca y la flexión del pulgar y los dedos índice y medio.
• Pídale a un asistente que disminuya la amplitud del estimulador nervioso lentamente mientras ajusta la posición de la punta de la aguja para mantener la contracción muscular hasta que la amplitud sea ≤0,5 mA y la contracción todavía esté presente.
• Inyecte 25 mL de anestésico local con aspiración intermitente para evitar una inyección intravascular accidental.
• Retire la aguja y colóquela por debajo de la arteria y por encima del músculo tríceps (hacia el nervio cubital).
• Repita los pasos anteriores hasta que vea la flexión del dedo anular y meñique y la aducción del pulgar (estimulación del nervio cubital).
• Mueva la punta de la aguja hacia arriba 15 grados y continúe avanzando la aguja (hacia el nervio radial, detrás de la arteria axilar) hasta que ocurra la extensión de la muñeca y la extensión de los dedos.

Perlas clínicas:

La aspiración de sangre indica la ubicación de una aguja intraarterial. Continúe avanzando la aguja hasta que ya no se aspire sangre (la punta de la aguja está posterior a la arteria) e inyecte 25 ml de anestésico local mientras aspira de manera intermitente, es decir, cambie de la técnica del estimulador nervioso a la técnica transarterial.

• Disminuya la amplitud del estimulador nervioso a 0,5 mA como antes mientras mantiene una contracción muscular.
• Inyecte 25 ml de anestésico local mientras aspira de forma intermitente.
• Retire la aguja.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Inmediatamente después de colocar el bloque:
  • Indique al paciente que evite mover el brazo; Un control motor deficiente del brazo puede provocar lesiones.
  • Evaluar la distribución del bloqueo nervioso.
  • Las áreas no cubiertas por el bloqueo se pueden rellenar con anestesia local suplementaria en el sitio quirúrgico (bloqueo de campo).
  • El desarrollo completo del bloque puede tardar 30 minutos.
• Después de cirugía
  • En la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), reevalúe el nivel de dolor y la puntuación.
  • Busque evidencia de hematoma axilar.
  • Evaluar la función motora y sensorial; Hágale saber al paciente que es posible que un bloqueo axilar no retroceda durante 4 a 6 horas.
  • Proporcione al paciente un cabestrillo para el brazo para que lo use hasta que el bloque retroceda.
  • Realice un seguimiento con el paciente después de la resolución completa del bloqueo mediante la evaluación de la función motora y sensorial.

COMPLICACIONES

Complicaciones de la punción vascular

• Sensibilidad axilar
• Equimosis
• Hematoma
• Pseudoaneurisma de la arteria axilar
• Vasoespasmo transitorio
• Inyección intravascular

Toxicidad anestésica local

• Absorción de anestésico local del compartimento perivascular
• Inyección intravascular

Lesión nerviosa

• Inyección intraneural
• Lesión directa con aguja
• Neuritis: posiblemente debido a soluciones anestésicas locales concentradas o vasoconstrictores en la solución anestésica local.
• Lesión resultante de una mala posición de la extremidad anestesiada

Complicaciones de la punción con aguja de tejido blando

• Infección
• Hinchazón
• Moretones

RESULTADOS Y PRUEBAS

En un metaanálisis reciente, se informó que las tasas de éxito general del bloqueo del plexo braquial para la cirugía alrededor del codo eran de alrededor del 86%, con anestesia quirúrgica adecuada presente en el 89% de los bloqueos axilares, en comparación con el 78% de los bloqueos supraclaviculares y el 75% de los bloqueos interescalénicos. bloques. Cuando se utilizó la presencia de parestesia para localizar la inyección de bloqueo, el 95% de los bloqueos axilares tuvieron éxito. Sin embargo, esta técnica produce más malestar para el paciente y genera preocupaciones con respecto a los riesgos de daño a los nervios. Cuando se utilizó un estimulador de nervios periféricos, la tasa de éxito del bloqueo axilar fue del 88%, en comparación con solo el 81% de los bloqueos realizados con la técnica transarterial. Otro estudio reciente también ha sugerido que la técnica de inyección de triple nervio (con estimulador de nervio) da como resultado la tasa de éxito más alta. Chin y col. revisó estudios de técnicas de inyección simple, doble y múltiple para el bloqueo axilar y encontró que las técnicas de inyección doble redujeron la tasa de falla del bloqueo en comparación con las inyecciones únicas, y que las inyecciones múltiples (3 o más nervios) mejoraron las tasas de éxito del bloqueo hasta en un 75% en comparación con las inyecciones simples y dobles técnicas de inyección. Además, las técnicas de inyección múltiple se asociaron con una disminución del dolor del torniquete.

Se ha demostrado que el uso de adyuvantes en las inyecciones de anestésicos regionales mejora las características y la duración del bloqueo. En los pacientes sometidos a cirugía de extremidades después de un bloqueo axilar guiado por ecografía, los pacientes en los que se añadió dexametasona sin conservantes (8 mg) a la solución de bloqueo experimentaron una mayor duración del bloqueo motor y sensorial y analgesia posoperatoria.

La guía de ultrasonido (EE. UU.) Está cada vez más disponible para el rendimiento de bloque regional, sin embargo, los metanálisis no han respaldado firmemente la guía de EE. UU. La Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor publicó hallazgos recientes que indican que la guía de EE. UU. Puede reducir modestamente el tiempo hasta el inicio del bloqueo, pero que la calidad del bloqueo no es definitivamente diferente. Un inicio sensorial más rápido, menos punciones vasculares, menos pasadas de aguja y un tiempo de ejecución más rápido pueden verse moderadamente favorecidos por el uso de la ecografía.

La tasa de neuropatía después del bloqueo axilar se estima en alrededor de 1,5% y la tasa de lesión neurológica permanente es muy pequeña; solo se encontró un caso en una revisión de 16 estudios. Las preguntas también se han planteado sobre si el bloqueo de nervios periféricos está asociado con un mayor riesgo de lesión del nervio si se realiza en el paciente sedado o anestesiado. En una revisión de 336 casos realizados durante 8 años en los que se colocó un bloqueo axilar con la paciente bajo sedación o anestesia general sin estimulador nervioso, 6 pacientes sedados (2,5%) sufrieron lesión nerviosa, frente a 8 (7,5%) en los que Los bloqueos se realizaron bajo anestesia general. Todos menos uno mostraron recuperación de la función nerviosa en varias semanas. La guía ecográfica para el bloqueo de nervios periféricos está resultando útil, pero la evidencia de que mejora la seguridad aún es indeterminada. Un estudio reciente encontró que al enseñar a los residentes, el uso de ultrasonido para colocar bloqueos de nervios periféricos redujo el tiempo para realizar el bloqueo, el número de inserciones de agujas y el número de punciones vasculares.

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