Bloqueo de tobillo

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos de tobillo son útiles para casi todos los procedimientos quirúrgicos del pie y los dedos de los pies. Un bloqueo de tobillo es sencillo de realizar, requiere un equipo técnico mínimo, tiene una alta tasa de éxito y una tasa de complicaciones extremadamente baja. Un bloqueo de tobillo incluye el bloqueo de cinco nervios periféricos, incluidas cuatro ramas del nervio ciático (el nervio tibial posterior, el nervio peroneo profundo, el nervio peroneo superficial y el nervio sural) y una rama cutánea del nervio femoral (el nervio safeno).

INDICACIONES

• Cirugía del pie o de los dedos del pie, por ejemplo, escisión del neuroma de Morton, operaciones en el dedo gordo del pie, juanectomía y amputación, amputación del mediopié, osteotomía del metatarso, operaciones de incisión y drenaje, yd: procedimientos de novia.
• Analgesia para procedimientos en pie y tobillo.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Infección en el (los) sitio (s) de inyección

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatía o anticoagulación sistémica.
• Infección sistémica

EQUIPO (ver figura 1)

• Equipo de reanimación adecuado: oxígeno, succión y medicamentos adecuados. 
• Toallas esterilizadas
• Preparación quirúrgica
• 4 x 4 paquetes de gasa
• Rotulador
• Guantes y mascarilla esterilizados
• Tres jeringas de 10 cc con el anestésico local de elección (tabla 1)
• Agujas de calibre 25 y 1,5 pulgadas

Figura 1.Equipo básico para bloqueo de tobillo. De izquierda a derecha: guantes estériles, preparación quirúrgica, gasa 4 x 4, solución anestésica local (en la espalda), jeringas y agujas para infiltración cutánea e inyección de anestésico local.

ANATOMÍA

El bloqueo de tobillo se dirige a cinco nervios responsables del suministro sensorial distal al tobillo. Los nervios constan de cuatro ramas del nervio ciático (peroneo superficial, peroneo profundo, sural y tibial posterior) y una rama cutánea del nervio femoral (nervio safeno). El nervio ciático emite dos ramas terminales, el peroneo común y el nervio tibial.

La rama peronea profunda (también conocida como nervio peroneo profundo) del nervio peroneo común (también conocido como nervio peroneo común) corre hacia abajo en la cara anterior de la pierna cerca de la arteria tibial anterior (ver figura 2). A nivel del tobillo, se extiende profundamente al retináculo extensor y superficial a la tibia (ver figura 3). Está limitado medialmente por el tendón del extensor largo del dedo gordo y lateralmente por la arteria tibial anterior. El nervio peroneo profundo proporciona inervación sensorial a la articulación tarsal y metatarsiana del primer espacio interdigital del dedo gordo del pie (ver figura 4). También proporciona el suministro de nervios a las articulaciones tarsometatarsianas, metatarsofalángicas e interfalángicas de los dedos menores.

Figura 2.Nervio peroneo profundo (también conocido como nervio peroneo profundo). Rama del nervio peroneo común (o peroneo común) que corre por la cara anterior de la pierna. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 326. )

Figura 3.Nervio peroneo (peroneo) profundo en el tobillo. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 334. )

Figura 4.Distribución cutánea de nervios al dorso del pie. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 334. )

El nervio peroneo superficial se desplaza distalmente entre los músculos peroneos y el extensor largo de los dedos, dando ramas al peroneo largo y corto y a la piel de la parte inferior de la pierna. Luego se vuelve superficial por encima de los maléolos laterales, donde termina en ramas medial y lateral (ver figura 5). El nervio peroneo superficial proporciona inervación sensorial al dorso del pie y los dedos del pie, excepto en el espacio entre el dedo gordo y el segundo dedo (ver figura 4).

Figura 5.Trayectoria del nervio peroneo superficial (peroneo) en el tobillo. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 334. )

El nervio tibial (ver figura 6) es la mayor de las dos ramas terminales del nervio ciático y el nervio más grande que inerva el tobillo. Se divide en el nervio tibial posterior y el nervio sural.

Figura 6.Curso del nervio tibial. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 322. )

El nervio tibial posterior desciende a la pierna con los vasos tibiales posteriores. A nivel del tobillo, se ubica entre el calcáneo y el maléolo medial. Pasa profundamente al retináculo flexor y termina en los nervios plantares medial y lateral (ver figura 7). Proporciona sensación a la planta del pie, el talón y el lado medial del pie por debajo del territorio inervado por el nervio safeno (ver figura 8). También proporciona suministro de motor al flexor largo de los dedos y al flexor largo del dedo gordo. A lo largo de su curso envía ramitas vasculares a los vasos sanguíneos acompañantes y ramas articulares a la articulación del tobillo.

Figura 7.Ramas terminales del nervio tibial. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 341. )

Figura 8.Distribución cutánea de nervios a la planta del pie. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 341. )

El nervio sural es la segunda rama del nervio tibial. Está unido por un afluente comunicante del nervio peroneo común. Desciende entre las cabezas del músculo gastrocnemio y, después de perforar la fascia que recubre los músculos, emerge en la cara lateral del tendón de Aquiles, 10 cm por encima del maléolo lateral (ver figura 9). El nervio sural discurre superficialmente con la vena safena y se encuentra subcutáneamente detrás del maléolo lateral y entre el maléolo y el tendón de Aquiles. Proporciona suministro sensorial a la cara lateral del pie, el cuarto espacio interóseo y el quinto dedo del pie (ver figura 4) (ver figura 8).

Figura 9.El nervio sural. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 327. )

El nervio safeno es una rama cutánea terminal del nervio femoral. Discurre superficialmente con la gran vena safena, donde se divide en ramas terminales (ver figura 10). Algunas ramas terminan en la articulación del tobillo, mientras que otras pasan por delante de la articulación del tobillo y pueden irrigar la piel del lado medial del pie, a menudo hasta la primera articulación metatarsofalángica, aunque esto es variable. (ver figura 4) (ver figura 8)

Figura 10.Nervio safeno. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 327. )

PROCEDIMIENTO

• Coloque monitores de paciente, incluido el manguito de presión arterial, ECG, oxímetro de pulso.
• El equipo de reanimación apropiado, incluidos los medicamentos de succión y reanimación, debe estar disponible de inmediato.
• El paciente debe tener colocado un catéter intravenoso, conectado mediante un tubo a un líquido intravenoso adecuado, como solución salina normal o lactato de Ringer.
• Coloque al paciente en decúbito supino, con el pie sobre un soporte acolchado para elevar el tobillo (ver figura 11).

Figura 11.Posición del pie para bloqueo de tobillo.

Perlas clínicas:

Aunque algunos autores prefieren bloquear los nervios tibial posterior y sural con el paciente en decúbito prono, el nervio tibial posterior puede bloquearse desde la posición supina flexionando la rodilla y colocando el tobillo a bloquear sobre la espinilla contralateral.

Cuatro de los cinco nervios son sensoriales y la estimulación nerviosa es útil solo para la ubicación del nervio tibial posterior. Si se usa un estimulador de nervios, el movimiento del dedo gordo del pie es el signo físico que debe buscar. Este procedimiento se describe aquí sin el uso de un estimulador de nervios.

** TIEMPO LÍMITE ** Confirme con el paciente y el personal quirúrgico qué extremidad es la correcta y marque el lugar.

Considere la posibilidad de sedación en pacientes ansiosos: administre oxígeno mediante mascarilla o cánula nasal, especialmente si se prevé sedación.

Lávese las manos, use mascarilla y guantes esterilizados. 

** TÉCNICA ESTÉRIL **

• Prepare el área con clorhexidina-alcohol u otra preparación quirúrgica adecuada.

• Nervio peroneo profundo
  • Haga que el paciente dorsiflexione el pie
  • Identifique los tendones del extensor largo del dedo gordo y del extensor largo de los dedos.
  • Palpe la pulsación de la arteria dorsalis pedis al nivel de la línea que conecta ambos maléolos, entre el primer y segundo metatarsianos.
  • Levante un pequeño habón debajo de la piel con anestesia local justo al lado de la pulsación arterial.
  • Haga avanzar la aguja suavemente perpendicular a la piel hasta que la aguja toque el hueso.
  • Retirar ligeramente la aguja.
  • Aspire siempre antes de la inyección para evitar la inyección intravascular de anestésico local.
  • Inyecte 3 ml de anestésico local profundamente en la fascia.
  • Girando la aguja 30 grados primero en un lado, luego en el otro del recorrido original de la aguja, inyecte 1 ml de anestésico local en cada lado

Perlas clínicas:

Inyecte en ambos lados de la pulsación arterial para aumentar las posibilidades de éxito de su bloqueo. Esto se hace retirando la aguja al nivel de la piel, avanzando en una dirección más medial y repitiendo los pasos enumerados anteriormente.

• Nervio peroneo superficial
  • Después de bloquear el nervio peroneo profundo, retire la aguja hasta justo debajo de la piel.
  • Gire la aguja hacia el maléolo lateral.
  • Infiltrar 5 ml de anestésico local por vía subcutánea en una línea entre el maléolo lateral y el borde anterior de la tibia.
• Nervio safeno
  • Después de inyectar el nervio peroneo superficial, vuelva a retirar la aguja justo debajo de la piel (ahora estará en el lugar de la inyección original) y gire la aguja hacia el maléolo medial.
  • Infiltrar 5 ml de anestésico local por vía subcutánea mientras avanza lentamente la aguja en una línea hacia el maléolo medial. La gran vena safena se encuentra en esta área, justo anteromedial al maléolo medial. Para infiltrar alrededor de la vena sin perforarla, puede ser necesario realizar una nueva punción cutánea lateral a la vena.
  • Retire la aguja.

Perla clínica:

El territorio sensitivo del nervio safeno no suele extenderse más allá de la parte media del pie. La mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía de juanete no requieren el bloqueo de este nervio.

• Nervio tibial posterior
  • Con la jeringa y la aguja de anestésico local, levante una pequeña pápula de anestésico local a lo largo del aspecto médico del tendón de Aquiles en el borde superior del maléolo medial.
  • Haga avanzar la aguja anteriormente hacia el borde posterior de la tibia (el nervio se encuentra justo detrás de la arteria tibial posterior).
  • Si se encuentra una parestesia, inyecte 3-5 ml de anestésico local.
  • Si no se produce parestesia, avance la aguja para que entre en contacto con la tibia, retire la aguja 0,5 cm e inyecte 2 ml de anestésico local.
  • Cambiar el ángulo de la aguja, abanicar y alternar la inyección de 1-2 ml de anestésico local a un total de 5 ml de anestésico.
  • Retirar la aguja.
• Nervio sural
  • Levante una pequeña pápula de la piel con anestésico local a lo largo del borde lateral del tendón de Aquiles en el borde superior del maléolo lateral.
  • Infiltrar de 5 a 10 ml de anestésico local por vía subcutánea mientras avanza lentamente la aguja en dirección anterior a la tibia.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Cuando se necesita un torniquete para el procedimiento quirúrgico, un torniquete por encima del tobillo generalmente se tolera bien con algo de sedación.
• Cuando la analgesia/anestesia es inadecuada, es apropiada la reinyección de anestésico local en la distribución nerviosa apropiada.
• El cirujano puede aumentar el bloqueo durante el procedimiento. Asegúrese de no permitir una dosis total de anestésico más allá de los límites máximos recomendados (aproximadamente 300 mg de lidocaína y 175 mg de bupivacaína en un adulto de tamaño medio).
• Evite el uso de epinefrina en la solución anestésica local, debido al riesgo de vasoconstricción y compromiso vascular del pie.
• Indique al paciente que los efectos analgésicos del bloqueo del tobillo duran varias horas: debe evitarse la deambulación sin ayuda o sin protección física del pie (para evitar lesiones de tejidos blandos en un pie entumecido).

COMPLICACIONES

• Infección
• Hematoma
• Punción vascular
• Toxicidad del anestésico local, principalmente debido a la inyección vascular directa de anestésico local
• Parestesia persistente (hay informes raros de disestesia durante varias semanas después del bloqueo de tobillo)
• Lesión de tejidos blandos debido al uso de extremidades insensibles

RESULTADOS Y PRUEBAS

La tasa de éxito del bloqueo de tobillo está entre el 94% y el 98%.  Se encontró que las complicaciones eran mínimas, con una incidencia de alrededor del 0,3%. Se ha demostrado que el consumo de opioides posoperatorio se reduce significativamente cuando se realiza un bloqueo de tobillo para una cirugía de fractura de tobillo. Se han planteado preocupaciones sobre la posibilidad de que se produzca un dolor de rebote significativo cuando desaparecen los bloqueos de los nervios periféricos. En un estudio de 13 pacientes, al menos 3 de 13 pacientes informaron dolor de rebote severo, aunque la satisfacción del paciente con el bloqueo de tobillo en la serie siguió siendo alta a pesar de esto. Los resultados a medio plazo con respecto al dolor posoperatorio y la función mejoraron cuando se utilizó el bloqueo del nervio del tobillo como complemento de la anestesia general para la cirugía de hallux valgus en comparación con la anestesia general sola. La adición de dexametasona 8 mg a la inyección de anestésico local se asoció en un estudio con un mayor tiempo para rescatar la analgesia y un menor consumo de analgesia posoperatoria.

La tasa de fracaso cuando la cirugía comenzó antes de los 20 minutos desde la inserción del bloque fue significativamente mayor que para los períodos de espera más prolongados. Una encuesta apoya que la práctica del bloqueo de tobillo está infrautilizada. Los talleres de enseñanza y la formación clínica para los bloqueos de nervios periféricos deben recibir una alta prioridad.

Para la cirugía más allá del mediopié, por ejemplo, la cirugía de juanete, el 97% de los pacientes no requieren bloqueo del nervio safeno, que generalmente no proporciona sensación más allá del mediopié.

REFERENCIAS

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3. Lee TH, Wapner KL, Hecht PJ, Hunt PJ:Regional anesthesia in foot and ankle surgery.Orthopedics. 19(7): pp. 577-580, July 1996

4. Christensen KP, Moller AM, Nielsen JK, Klausen TW, Sort R:The effects of anesthetic technique on postoperative opioid consumption in ankle fracture surgery.Clin J Pain. 32(10): pp. 870-874, October 2016

5. Henningsen MJ, Sort R, Møller AM, Herling SF:Peripheral nerve block in ankle fracture surgery: a qualitative study of patients' experiences.Anaesthesia. 73(1): pp. 49-58, Januar 2018

6. Kir MC, Kir G:Ankle nerve block adjuvant to general anesthesia reduces postsurgical pain and improves functional outcomes in hallux valgus surgery.Med Princ Pract. 27(3): pp. 236-240, 2018

7. Alzeftawy AE, Elsheikh NA:The effect of preemptive ankle block using ropivacaine and dexamethasone on postoperative analgesia in foot surgery.Anesth Essays Res. 11(2): pp. 372-375, Apr-June 2017

8. Rudkin GE, Micallef TA:Impediments to the use of ankle block in Australia.Anaesth Intensive Care. 32(3): pp. 368-371, June 2004

9. Lopez AM, Sala-Blahnch X, Magaldi M, Poggio D, AsuncionJ, Franco CD:Ultrasound-guided ankle block for forefoot surgery: the contribution of the saphenous nerve.Reg Anesth Pain Med. 37(5): pp. 554-557, September-October 2012