Canulación arterial

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1: Cateterismo de la arteria radial

La colocación de un catéter arterial es un procedimiento ampliamente utilizado (más de 8 millones se colocan anualmente en los Estados Unidos) para ayudar a monitorear el estado clínico de una variedad de pacientes críticamente enfermos. Las líneas arteriales y el sistema transductor al que están unidas son un sistema complicado que debe insertarse y cuidarse meticulosamente para evitar una variedad de complicaciones potencialmente graves. Por lo tanto, su uso se limita a las áreas del hospital que pueden proporcionar un seguimiento cercano del paciente (como el departamento de emergencias, la unidad de cuidados intensivos o la sala de operaciones). Una vez colocada, la línea arterial permite un control continuo de la presión arterial del paciente, al mismo tiempo que proporciona un puerto para extraer sangre para las pruebas de laboratorio.

INDICACIONES

Monitoreo continuo de la presión arterial en tiempo real

Ver figura 2.

Figura 2: Monitorización de la presión arterial

• 
  
• La monitorización invasiva de la presión arterial es fundamental en el tratamiento de pacientes con cambios hemodinámicos clínicamente significativos de momento a momento que requieren tratamiento inmediato.
• Los pacientes que pueden requerir catéteres arteriales para el control de la presión arterial incluyen aquellos con inestabilidad hemodinámica que requieren soporte vasopresor, aquellos con emergencias hipertensivas (como hemorragia intracraneal o disección aórtica) y pacientes traumatizados o médicos sometidos a reanimación.

Monitoreo de la presión arterial cuando los métodos no invasivos han fallado

• Los catéteres arteriales pueden colocarse cuando la monitorización no invasiva de la presión arterial (es decir, utilizando un manguito manual o automático) no es posible en pacientes con obesidad mórbida, que han sufrido quemaduras graves en las extremidades o que están en estado de shock.

Muestreo repetido de sangre arterial

• Se pueden extraer muestras de sangre de las líneas arteriales permanentes, lo que elimina la necesidad de punciones venosas repetidas.
• Las muestras de sangre frecuentes se obtienen a menudo de pacientes con afecciones como cetoacidosis diabética y anomalías electrolíticas graves (p. Ej., Hiponatremia o hiperpotasemia).

Perlas clínicas:

Aunque con frecuencia se obtienen muestras de sangre arterial para determinar el estado de oxigenación y ventilación de pacientes con insuficiencia respiratoria, en su lugar se pueden utilizar métodos no invasivos, como la oximetría de pulso y la monitorización continua de dióxido de carbono al final de la espiración. A menudo, se obtiene una muestra arterial inicial para correlacionar los valores no invasivos con los valores arteriales.

Los hemocultivos obtenidos de catéteres arteriales tienen la misma sensibilidad y especificidad que los obtenidos por venopunción.

CONTRAINDICACIONES

• Traumatismo proximal al sitio de canulación arterial
• Infección en el sitio de inserción.
• Presencia de una derivación arteriovenosa (AV) en la extremidad en cuestión
• Antecedentes de cirugía que alteran los linfáticos de la extremidad en cuestión, p. Ej., Mastectomía con disección de ganglios axilares
• Coagulopatía y trastornos hemorrágicos.
  • En pacientes que han recibido terapia trombolítica(p. Ej., Por infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o embolia pulmonar), el cateterismo arterial debe realizarse solo si es necesario. El procedimiento debe ser realizado por un operador experimentado, idealmente en el sitio radial.
  • Se cree que el cateterismo arterial es seguro en pacientes que toman medicamentos anticoagulantes(p. Ej., Heparina o warfarina) o que tienen antecedentes de coagulopatía. Sin embargo, este tema no se ha abordado específicamente en la literatura.
  • Se debe tener sumo cuidado al colocar catéteres arteriales en pacientes con coagulación intravascular diseminada.

Circulación distal comprometida

Ver figura 3.

Figura 3: La prueba de Allen modificada

• 
  
• Se debe considerar un sitio alternativo si hay un soplo o pulso disminuido sobre la arteria que se está considerando.
• La seguridad del cateterismo arterial no está clara en pacientes con enfermedades vasoespásticas, como la enfermedad de Raynaud o la tromboangitis obliterante. En estos casos, se debe considerar la selección de una arteria más grande, como la arteria femoral.

Perlas clínicas:

La prueba de Allen

La canulación de la arteria radial es preferible al uso de arterias más proximales, como la braquial y la axilar, porque la trombosis u otra lesión de la arteria radial no compromete en general toda la circulación de la mano. El flujo sanguíneo colateral es suministrado por la arteria cubital y sus ramas. No obstante, muchos médicos han recomendado evaluar la calidad del flujo sanguíneo cubital colateral antes de la canulación de la arteria radial. Se han sugerido muchos métodos para evaluar el flujo sanguíneo, pero casi todos se basan en una variación de la prueba de Allen, un examen de cabecera descrito por EV Allen en 1929. En la prueba de Allen, la mano se eleva y se le pide al paciente que mantenga apretado el puño durante unos 30 segundos (para desangrar la mano). Se aplica presión sobre las arterias radial y cubital, y se pide al paciente que suelte el puño y extienda los dedos de la mano, que deben aparecer blanqueados. Se libera la presión cubital y se evalúa el color de la mano. Con la circulación colateral normal, se ve un rubor llamativo en varios segundos. Si el color no ha regresado en 5 segundos, puede haber una reducción del flujo colateral cubital. A pesar de la popularidad de esta prueba, se ha cuestionado el valor predictivo de la prueba de Allen. En grandes estudios de pacientes, la tasa de complicaciones isquémicas de la canulación de la arteria radial que son clínicamente significativas es extremadamente baja. Tales complicaciones se han informado después de una prueba de Allen normal, se ve un rubor llamativo en varios segundos. Si el color no ha regresado en 5 segundos, puede haber una reducción del flujo colateral cubital. A pesar de la popularidad de esta prueba, se ha cuestionado el valor predictivo de la prueba de Allen. En grandes estudios de pacientes, la tasa de complicaciones isquémicas de la canulación de la arteria radial que son clínicamente significativas es extremadamente baja. Tales complicaciones se han informado después de una prueba de Allen normal, se ve un rubor llamativo en varios segundos. Si el color no ha regresado en 5 segundos, puede haber una reducción del flujo colateral cubital. A pesar de la popularidad de esta prueba, se ha cuestionado el valor predictivo de la prueba de Allen. En grandes estudios de pacientes, la tasa de complicaciones isquémicas de la canulación de la arteria radial que son clínicamente significativas es extremadamente baja. Tales complicaciones se han informado después de una prueba de Allen normal, y la canulación de la arteria radial sin complicaciones se produce incluso en presencia de una prueba de Allen anormal. Además, los resultados de la prueba de Allen no tienen correlación con el flujo sanguíneo distal, medido por inyección de colorante de fluoresceína o fotopletismografía. En una gran serie de 1782 canulaciones de la arteria radial informadas por Slogoff y colegas, hasta el 25% de las canulaciones de la arteria radial resultan en una oclusión completa de la arteria radial sin complicaciones discernibles, un hallazgo que ha sido apoyado en otros estudios. Una revisión más reciente sugiere que el uso de la prueba de Allen basado en las pautas es defectuoso y debe abandonarse.

La prueba de Allen se realiza de la siguiente manera:

• Elevar la mano afectada
• Indique al paciente que abra y cierre el puño rápidamente y luego mantenga apretado el puño durante 30 segundos.
• Ocluya las arterias radial y cubital con presión firme y directa.
• Pídale al paciente que suelte el puño y extienda los dedos.
• Observe el blanqueamiento de la piel.
• Libere la presión sobre la arteria cubital y observe el regreso del color normal de la piel.
• Si el color de la piel se normaliza en menos de 5 segundos, el flujo colateral es adecuado.
• Si el color normal de la piel no regresa en 5 a 10 segundos, se debe seleccionar un sitio alternativo.

Factores locales

• Se deben buscar sitios alternativos para el cateterismo si hay signos de infección, trauma, quemaduras u otras anomalías presentes.

EQUIPO

Lista de verificación del equipo

Ver figura 4.

Figura 4: Equipo

• Agente limpiador de la piel (p. Ej., Clorhexidina o povidona yodada)
• Paño estéril y guantes, mascarilla, bata estériles ** TÉCNICA ESTÉRIL ** ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
• Tablero para el brazo, rollo de gasa y esparadrapo (para cateterismo de la arteria radial)
• Jeringa de 3 a 5 ml y aguja de calibre 25 a 30 para inyección de anestésico
• Lidocaína al 1% sin epinefrina
• Conjunto de catéter arterial o catéter intravenoso sin dispositivo de seguridad
• Alambre guía (opcional)
• Sistema de transducción (discutido en el capítulo de monitorización invasiva)
• Destornillador de aguja y sutura (seda 2-0 o nailon 5-0) para asegurar el catéter u otro dispositivo de sujeción
• Ungüento antibiótico y apósito estéril.

Perlas clínicas:

Prueba de Allen

uso de lidocaína bicarbonatada reduce el dolor con la infiltración de anestésico local. La solución se puede preparar agregando 5 mL de NaHCO3 a 25 a 30 mL de solución de lidocaína al 1% o al 2%.

Selección de catéter

En la bibliografía se describen varios métodos para el cateterismo arterial y se utilizan ampliamente en la práctica clínica. Las opciones incluyen el uso de una guía, un catéter intravenoso estándar o un equipo de cateterismo arterial específico. La elección del equipo para el procedimiento depende en parte de las preferencias del usuario y la disponibilidad institucional.

Perlas clínicas:

No se ha demostrado que exista diferencia en la tasa de éxito global del cateterismo arterial entre las diversas técnicas. En la sección de Procedimientos se incluyen sugerencias específicas con respecto a las decisiones sobre el equipo apropiado.

Catéteres intravenosos estándar

• Se pueden usar catéteres intravenosos estándar ("angiocatéteres") para el cateterismo arterial, ya sea solos o con una guía.
  • Los catéteres de 3,2 a 5,1 cm de calibre 20 son apropiados para el cateterismo de la arteria radial.
  • Los catéteres intravenosos no deben usarse para el cateterismo femoral; en cambio, se prefieren catéteres de cateterismo arterial específicos.
• Son preferibles los catéteres básicos (que no son de seguridad) , si están disponibles. La tapa al final de la cámara de flash se puede quitar, lo que permite un flujo continuo a través de la cámara de flash y una confirmación persistente de la colocación intraarterial. La tapa del extremo debe reemplazarse con una jeringa de 3 ml sin el émbolo. La jeringa sin émbolo funciona como depósito de sangre.
• Los catéteres intravenosos con dispositivos de seguridad de estilo de aguja retráctil no son ideales para el cateterismo arterial, ya que la cámara de flash está cerrada y, una vez que se llena de sangre, no hay forma de confirmar la colocación intraarterial persistente.

Perlas clínicas:

Tenga mucho cuidado al usar catéteres intravenosos sin mecanismos de seguridad. Las agujas deben colocarse de manera segura después de su uso y desecharse en recipientes apropiados para peligros biológicos tan pronto como sea posible.

• Las guías son opcionales cuando se utilizan catéteres intravenosos.

Equipos de cateterismo arterial

Ver figura 6.

Figura 6: Equipo de cateterismo arterial

• Los equipos de cateterismo arterial(p. Ej., Equipo de cateterismo de arteria radial; Arrow International, Inc., Reading, PA) se pueden utilizar para cualquier abordaje anatómico; sin embargo, son el método preferido para arterias más grandes (p. ej., femoral).
• Los componentes incluyen la aguja, un catéter de plástico sobre la aguja, una cámara de flash, un cable guía integrado y un soporte de plástico que se puede suturar a la piel. Cuando la palanca de accionamiento alcanza la marca negra en la carcasa del cable, la punta del cable está en la abertura de la aguja.

ANATOMÍA

Arteria radial

Ver figura 7.

Figura 7: Arteria radial

• La arteria radial es el sitio más común de cateterismo arterial. En la mayoría de los casos, la arteria es de fácil acceso y las complicaciones son poco frecuentes.
  • La ubicación superficial permite una fácil punción y compresión posterior al PROCEDIMIENTO si se forma un hematoma.
  • Está relativamente inmóvil y los músculos circundantes (flexores de la mano y pronador cuadrado) y el radio distal proporcionan un taponamiento que limita la formación de hematomas.
  • La circulación colaterales proporcionada por las ramas palmar de la arteria cubital.
• Relaciones anatómicas
  • La arteria radial se encuentra medial y proximal a la estiloides radial en el lado volar de la muñeca.
• Abordaje de la arteria radial
  • Realice una flexión dorsal de la muñeca de 30 a 60 grados.
  • La punción se produce en un punto a 2-3 cm proximal al pliegue de la muñeca.

Perlas clínicas:

Evite la punción proximal a la estiloides radial, porque la arteria corre más profunda y es más móvil en esta región y, por lo tanto, puede ser más difícil de localizar.

Arteria femoral

Ver figura 8.

Figura 8: Arteria femoral

• Se ha demostrado que el cateterismo de la arteria femoral es tan seguro como el cateterismo en otros sitios y tiene algunas ventajas.
  • Aunque la enseñanza clásica sugiere un mayor riesgo de infección con el cateterismo femoral, muchos informes indican lo contrario.
  • En pacientes hipotensos, el único pulso palpable puede ser el femoral y, por tanto, el sitio más deseable para el cateterismo.
  • Si se requiere un análisis de la forma de onda arterial, se puede preferir el sitio femoral, porque la forma de onda femoral se parece más a la de la aorta.
• Relaciones anatómicas
  • La arteria femoral se encuentra a medio camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior, y discurre por debajo del ligamento inguinal. La arteria se encuentra lateral a la vena femoral, medial al nervio femoral.

Perlas clínicas:

Un mnemotécnico útil es "venoso está cerca del pene". Es decir, la vena femoral se ubica medialmente y la arteria femoral se ubica lateralmente.

• Abordaje de la arteria femoral
  • Extienda completamente la pierna.
  • La punción ocurre de 1 a 2 pulgadas distal al ligamento inguinal. La punción proximal al ligamento puede causar hemorragia pélvica o peritoneal.

Arteria braquial

Ver figura 9.

Figura 9: Arteria braquial

• Se puede elegir la arteria braquial si otras arterias no son accesibles. Es menos deseable por varias razones:
  • La arteria braquial se encuentra profundamente en la fosa antecubital y puede ser difícil entrar.
  • La vena basílica adyacente y el nervio mediano pueden lesionarse durante el intento.
  • La formación de hematomas puede ocurrir porque hay poco soporte anatómico subyacente de los ligamentos y huesos vecinos.
  • La circulación colateral es menos robusta que la de la arteria radial.

Perlas clínicas:

A pesar de estas desventajas teóricas, los expertos creen que la arteria braquial se puede canular de forma segura. En una revisión reciente de la canulación de la arteria braquial para la monitorización durante la cirugía cardíaca, las tasas de complicaciones vasculares fueron extremadamente bajas (0,15%)

• Relaciones anatómicas
  • La arteria braquial se encuentra en la cara medial de la fosa antecubital. Se encuentra lateral al epicóndilo medial, medial al tendón del bíceps braquial.
• Abordaje de la arteria braquial
  • Extiende y supina el brazo.
  • La punción ocurre justo en la zona proximal del pliegue del codo.

Arteria dorsal del pie

Ver figura 10.

Figura 10: Arteria dorsalis pedis

• El cateterismo de la arteria dorsalis pedis es una alternativa segura al cateterismo de la arteria radial.
  • La circulación colateral a través de la arteria tibial posterior es análoga a la relación radial-cubital en la mano. 
  • No hay evidencia de que el cateterismo dorsalis pedis sea más susceptible a la infección que el cateterismo en otros sitios.
• Relaciones anatómicas
  • Altamente variable; por lo tanto, la palpación del pulso es esencial para un cateterismo exitoso.
  • En general, la arteria se encuentra en la región del mediopié, lateral y paralela al tendón del extensor largo del dedo gordo.
• Abordaje de la arteria dorsalis pedis
  • Flexione suavemente el pie plantar, con la planta apoyada en la cama.
  • La punción se produce en el mediopié, lateral al tendón extensor largo del dedo gordo en el punto de máximo pulso arterial.

Perlas clínicas:

La arteria dorsalis pedis puede ser difícil de palpar (y canular) en pacientes mayores que tienen enfermedad vascular periférica. Este enfoque puede ser más útil en poblaciones pediátricas.

La presión arterial invasiva medida en la arteria dorsalis pedis suele ser de 5 a 20 mm Hg más alta que la medida en la arteria radial. Se recomienda la correlación con una presión arterial no invasiva (p. Ej., En la arteria braquial).

PROCEDIMIENTO

Consideraciones generales y la preparación

• Explique el procedimiento al paciente. Si el tiempo y las condiciones lo permiten, obtenga el consentimiento informado por escrito. Las posibles complicaciones a discutir incluyen isquemia distal permanente (<0.1%), infección (<1%) y hemorragia o formación de hematoma (que es más común, aunque rara vez clínicamente significativa). **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Use guantes, una bata protectora y un protector facial durante el procedimiento. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Tómese el tiempo para colocar con cuidado al paciente antes del procedimiento. Esto asegurará la mayor posibilidad de una arteriopunción exitosa y hará que el paciente se sienta más cómodo.
• Prepare la región con un agente limpiador de la piel, como clorhexidina o povidona yodada. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
  • Utilice cortinas esterilizadas.
  • Utilice guantes estériles durante todo el procedimiento.
• Anestesia local (consulte Anestesia local para obtener más detalles).
  • Coloque un habón de lidocaína al 1%(inyectado con una aguja de calibre 25 o más pequeña) antes de la punción arterial.
  • Evite el uso de epinefrina para prevenir el arterioespasmo.
  • Una pequeña pápula dérmica de anestésico (p. Ej., 0,5 ml) es suficiente. Las inyecciones más profundas de grandes volúmenes pueden distorsionar los tejidos y dificultar el procedimiento.

Arteriopuncture

Arteria radial

• La prueba de Allen se puede realizar antes del procedimiento; sin embargo, su eficacia clínica es cuestionable.
• Coloque al paciente (consulte la Figura 11)
  

  Figura 11: Colocación para el cateterismo de la arteria radial
  • Coloque al paciente en decúbito supino sobre la cama, con el brazo apoyado en una mesita de noche.
  • Realice una flexión dorsal de la muñeca de 30 a 45 grados e inmovilícela sobre un brazo acolchado. Un rollo de gasa colocado debajo del dorso de la muñeca proporciona comodidad y un posicionamiento óptimo.

Perlas clínicas:

La dorsiflexión acerca la arteria a la piel, lo que facilita la arteriopunción. Sin embargo, una dorsiflexión excesiva puede atenuar el pulso y dificultar el procedimiento.

• Identifica la arteria
• Palpe la arteria distal a la estiloides radialc on los dedos índice y medio de su mano no dominante y visualice mentalmente el curso de la arteria proximal a sus dedos.
• Durante el procedimiento, palpe la arteria proximal al sitio de entrada de la aguja.

Perlas clínicas:

No presione con demasiada fuerza mientras palpa la arteria. Esto puede comprimir la arteria y reducir el flujo sanguíneo distal, dificultando el procedimiento.

• Prepare la piel con un agente limpiador de la piel y aplique un paño estéril.
• Anestesiar la piel suprayacente con una pápula de anestésico local sin epinefrina. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Inserte el conjunto del catéter. Ver Figura 12.
  

  Figura 12: Entrada a la arteria radial
  • Introduzca la piel en un ángulo de 30 grados, 2-3 cm proximal al pliegue palmar de la muñeca. Coloque el bisel en la posición hacia arriba, de modo que el lumen de la aguja mire hacia el flujo de sangre arterial que se aproxima.
  • Haga avanzar lentamente el conjunto del catéter hacia el punto de máximo impulso arterial.
  • La sangre arterial pulsátil llenará la cámara de flash una vez que se ingrese a la arteria.

Perlas clínicas:

Se puede usar un catéter intravenoso (con o sin alambre guía) o un equipo de cateterismo arterial para el cateterismo de la arteria radial.

Se ha demostrado que el cateterismo de la arteria radial guiado por ultrasonido aumenta las tasas de éxito de la canulación por primera vez y reduce las complicaciones, y se recomienda cada vez más. El uso de un dispositivo de ultrasonido Doppler vascular (tipo "lápiz-sonda") puede ayudar en el cateterismo arterial, particularmente cuando el pulso es difícil de palpar o es "difuso". Coloque la sonda distal al sitio de inserción de modo que haya una señal arterial clara. A medida que avanza la aguja, ajuste la posición de la punta de la aguja mientras monitorea la señal Doppler, hasta que la señal Doppler cambie a un tono más alto. Esto indica que la presión de la aguja que avanza está alterando el contorno arterial y que la aguja se acerca a la arteria. Si la señal Doppler no cambia a medida que avanza la aguja, la aguja se orienta en dirección opuesta a la arteria y se debe ajustar la dirección de inserción.

Arteria femoral

• Coloque al paciente. Ver figura 13.
  

  Figura 13: Entrada a la arteria femoral
  • Coloque al paciente en decúbito supino sobre una camilla, con la pierna en posición anatómica natural.
• Identifica la arteria.
  • Palpe la arteria 3-4 cm distal al ligamento inguinal y visualice mentalmente el curso proximal de la arteria.
  • Durante el procedimiento, palpe la arteria proximal al sitio de entrada de la aguja.
• Prepare la piel con un agente limpiador de la piel.
• Anestesiar la piel suprayacente con una pápula de anestésico local sin epinefrina. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Inserte el conjunto del catéter.
  • Introduzca la piel en un ángulo de 45 grados, 3-4 cm distal al ligamento inguinal. Coloque el bisel en la posición hacia arriba, de modo que el lumen de la aguja mire hacia el flujo de sangre arterial que se aproxima.
  • Haga avanzar lentamente la aguja hacia el punto de máximo impulso arterial, a lo largo del eje de la arteria.

Perlas clínicas:

Deben usarse agujas de calibre 18 o 20, catéteres más largos (10 cm o más) y alambres guía para la arteria femoral. Los juegos de cateterismo arterial con catéteres largos son ideales.

Arteria braquial

• Coloque al paciente. Ver figura 14.
  

  Figura 14: Entrada a la arteria braquial
  • Coloque al paciente en decúbito supino en una camilla, con el brazo completamente extendido y supinado.
• Identifica la arteria.
  • Palpe la arteria en la fosa antecubital con su mano no dominante y visualice mentalmente el curso proximal de la arteria.
  • El punto de máximo impulso se siente entre el epicóndilo medial del húmero y el tendón del bíceps braquial.
  • Durante el procedimiento, palpe la arteria proximal al sitio de entrada de la aguja.
• Prepare la piel con un agente limpiador de piel.
• Anestesiar la piel suprayacente con una pápula de anestésico local sin epinefrina. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Inserte el conjunto del catéter
  • Introduzca la piel en un ángulo de 30 grados, 1-2 cm proximal al pliegue palmar del codo. Coloque el bisel en la posición hacia arriba, de modo que el lumen de la aguja mire hacia el flujo de sangre arterial que se aproxima.
  • Haga avanzar lentamente el conjunto del catéter hacia el punto de máximo impulso arterial.
  • La sangre arterial pulsátil llenará la cámara de flash una vez que se ingrese a la arteria.

Perlas clínicas:

Se puede utilizar un catéter intravenoso (con o sin alambre guía) o un equipo de cateterismo arterial para el cateterismo de la arteria braquial.

Arteria dorsal del pie

• Coloque al paciente (consulte la Figura 15)
  

  Figura 15:Entrada a la arteria dorsalis pedis
  • Coloque al paciente en decúbito supino en una camilla, con el pie en flexión plantar y la planta del pie plana sobre la cama.
• Identifica la arteria.
  • Palpe la arteria del mediopié con la mano no dominante y visualice mentalmente el trayecto proximal de la arteria.
  • El punto de máximo impulso suele sentirse justo lateral al tendón extensor del dedo gordo largo.
  • Durante el procedimiento, palpe la arteria proximal al sitio de entrada de la aguja.
• Prepare la piel con un agente limpiador de la piel.
• Anestesiar la piel suprayacente con una pápula de anestésico local sin epinefrina. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Inserte el conjunto del catéter.
  • Introduzca la piel en un ángulo de 30 grados. Coloque el bisel en la posición hacia arriba, de modo que el lumen de la aguja mire hacia el flujo de sangre arterial que se aproxima.
  • Haga avanzar lentamente el conjunto del catéter hacia el punto de máximo impulso arterial.
  • La sangre arterial pulsátil llenará la cámara de flash una vez que se ingrese a la arteria.

Perlas clínicas:

Se puede usar un catéter intravenoso (con o sin alambre guía) o un equipo de cateterismo arterial para el cateterismo de la arteria dorsalis pedis.

Avance del catéter

• Catéter intravenoso sin técnica de guía (ver Figura 16)
  

  Figura 16: Avance el catéter sobre la aguja
  • Reduzca el ángulo del conjunto del catéter a menos de 30 grados para alinearlo mejor con la arteria.
  • Haga avanzar todo el conjunto del catéter varios milímetros para asegurarse de que tanto la punta de la aguja como la punta del catéter entren en el vaso.
  • Verifique que la sangre pulsátil continúe llenando la cámara de flash, lo que indica una colocación intraarterial persistente.

Perlas clínicas:

Recuerde reemplazar la tapa del extremo de la cámara de flash con una jeringa de 3 ml sin émbolo para permitir un flujo sanguíneo continuo a través del conjunto.

• Haga avanzar con cuidado el catéter sobre la aguja hasta que el conector del catéter se asiente en la piel. No fuerce el catéter dentro del vaso.

Perlas clínicas:

Los catéteres intravenosos (con o sin guías) deben reservarse para arterias pequeñas (p. Ej., Radial o dorsalis pedis).

• Catéter intravenoso con técnica de guía (mediante transfixión arterial)
  
  • Una vez que se observe el retorno inicial de sangre arterial en la cámara de flash, avance suavemente la aguja más lejos, transfijando la arteria. Una vez que la aguja perfora la pared posterior de la arteria, la sangre ya no llenará la cámara de flash.
  • Retire la aguja con cuidado, sosteniendo el catéter en su lugar. No volverá sangre del conector en este momento, ya que la punta del catéter ya no está en la luz arterial.
  • Reduzca el ángulo del catéter a menos de 30 grados y luego retire suavemente el catéter hasta que la sangre comience a brotar del conector del catéter. Tenga cuidado de no retirar completamente el catéter de la arteria.
  • Inserte la guía en el catéter y avance hasta la arteria.

Perlas clínicas:

Nunca haga avanzar con fuerza el cable guía o el catéter hacia el interior del vaso. Si encuentra resistencia, aborte el intento y vuelva a intentar el procedimiento.

• Una vez que se avanza el alambre, guíe suavemente el catéter sobre el alambre y dentro del vaso.
• Retire el alambre guía.

Perlas clínicas:

La transfixión (es decir, perforar ambos lados del vaso) no es necesaria para esta técnica; sin embargo, puede facilitar el procedimiento y no está asociado con complicaciones adicionales.

El uso de una guía no afecta la tasa global de éxito de los cateterismos, pero el uso de una guía puede ser beneficioso en pacientes con pulsos débiles o ausentes.

• Equipo de cateterismo arterial Arrow (consulte la Figura 18)
  

  Figura 18:Kit de cateterismo Arrow
  • Antes de realizar la arteriopunción, avance completamente el alambre para verificar que pase correctamente a través de la aguja. Asegúrese de retraer completamente el cable antes de continuar.
  • Ingrese la arteria seleccionada como se describió anteriormente. El flujo sanguíneo pulsátil hacia la cámara de flash y la carcasa del cable indica la colocación intraarterial. Trate de no perforar la pared trasera del recipiente.
  • Haga avanzar suavemente el alambre a través de la aguja.

Perlas clínicas:

El cable está en la punta de la aguja cuando el avance del cable se acerca a la línea negra en la carcasa del cable.

No debe sentir resistencia al hacer avanzar el cable. Si la aguja no pasa fácilmente, retire toda la unidad y vuelva a intentarlo.

• Avance todo elconjunto1-2 mm. Esto asegura que la punta del catéter, y no solo la punta de la aguja, esté ubicada dentro del lumen del vaso.
• Haga avanzar suavemente el catéter sobre el alambre hasta que el conector esté al ras con la piel.

Perlas clínicas:

La rotación lenta del catéter a medida que avanza sobre la aguja facilita la entrada en el vaso.

• Sostenga el catéter en su lugar y luego retire la aguja y el alambre.

Pasos finales

• Conecte el tubo del sistema transductor al catéter. Asegure el catéter a la piel. Ver figura 19.
  

  Figura 19:Conexión del tubo del transductor
  • Las suturas se utilizan con mayor frecuencia para asegurar el catéter a la piel. Utilizando material de sutura de seda 2-0 o nailon 5-0, primero muerda la piel adyacente al catéter y haga un nudo cuadrado sin sujetar el catéter. Deje colas extra largas en el nudo y ate las colas alrededor del conector del catéter con otro nudo cuadrado.
  • Los equipos de cateterismo arterial a menudo se suministran con un soporte de catéter específico . Primero coloque el soporte en el cubo y luego haga un nudo en la piel (como se describe arriba), junto a cada orificio del soporte. Deje colas extra largas y luego pase las colas a través del soporte y asegúrelas con nudos cuadrados.
  • También se pueden utilizar cintas o dispositivos especiales para asegurar la aguja.

Solución de problemas

• Si no puede obtener un destello de sangre inicial:
• Retire lentamente el conjunto del catéter, verificando que no haya sangre a medida que avanza. Ocasionalmente, la aguja atraviesa la arteria sin mostrar inicialmente un destello de sangre. Ver figura 20.
  

  Figura 20:Transfixión involuntaria de la arteria radial
  • Si no se obtiene flash durante la extracción del conjunto del catéter, deberá volver a colocar el catéter e intentarlo de nuevo. Retire el conjunto de modo que solo quede la punta debajo de la epidermis y luego vuelva a dirigir la aguja medial o lateralmente y vuelva a intentarlo. ¡No vuelva a colocar el conjunto del catéter mientras esté completamente insertado! Esto puede causar daño a la arteria u otras estructuras.
• Si obtiene un destello inicial de sangre pero no hay flujo arterial persistente:
  • Probablemente haya traspasado la arteria. En esta situación, la aguja y / o la punta del conjunto de catéter ha penetrado la pared posterior de la arteria.
• Primero retire la aguja sola y verifique el retorno de sangre. Si solo la aguja ha perforado la pared posterior de la arteria (y no la punta del catéter de plástico), simplemente quitar la aguja permitirá que la sangre fluya a través del catéter. Ver figura 21.
  

  Figura 21:Posición adecuada del catéter después de un ligero retiro
  • Si no se obtiene un flash después de retirar la aguja, es probable que la punta del catéter de plástico también haya perforado la pared posterior de la arteria. Retire suavemente el catéter, verificando el retorno de sangre a medida que avanza. Deje de extraer inmediatamente una vez obtenida la sangre.

Perlas clínicas:

Nunca introduzca con fuerza un catéter o un alambre guía en un vaso. Si se encuentra resistencia durante el avance, la colocación es incorrecta. Se debe quitar todo el conjunto del catéter y se debe hacer un segundo intento con un catéter nuevo.

Nunca vuelva a introducir una aguja en un catéter una vez que se haya retirado. Esto podría provocar el cizallamiento del catéter y la posterior embolización.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Conecte el cubo a un sistema de transducción preensamblado.
• Los componentes del sistema de transducción incluyen tubos de alta presión, un transductor de presión y una solución intravenosa en una bolsa de alta presión.
  • No existe una diferencia clínicamente significativa entre el uso de soluciones heparinizadas o no heparinizadas. La elección de la solución intravenosa suele estar determinada por el protocolo institucional.
  • La bolsa de líquido intravenoso debe encerrarse en una bolsa de presión a 300 mm Hg. La bolsa de presión se utiliza para evitar el reflujo de sangre hacia la unidad del transductor.
• Asegure el catéter al paciente con suturas, cinta o un dispositivo especializado.
• Aplique una gota de pomada antibiótica sobre el sitio de inserción y cubra con un apósito estéril.
• Compruebe si hay compromiso vascular distal al sitio de inserción del catéter. Si está presente, se debe quitar el catéter.
• Compare la presión arterial invasiva medida por el transductor con la presión arterial obtenida manualmente con un esfigmomanómetro.
• Compruebe de forma rutinaria el sistema de catéter y transductor.
  • El catéter arterial siempre debe estar visible, no oculto por la ropa de cama, el paciente u otro equipo. Esto es importante para que la desconexión accidental(que puede provocar una hemorragia fatal) se pueda identificar de inmediato.
  • El sistema de catéter y transductor debe revisarse de forma rutinaria para ver si hay conexiones sueltas, reflujo de sangre en el tubo y desinflado de la bolsa de presión.
• Cambie el tubo cada 48-72 horas, y el catéter cada 7-8 días.

COMPLICACIONES

Una revisión reciente de los factores de riesgo quirúrgicos y del paciente de complicaciones graves de la vía arterial en adultos (n = 62.626) demostró una tasa de complicaciones vasculares de 3,4 por 100.000. Las tasas de complicaciones vasculares aumentaron significativamente en relación con el tamaño del catéter: para 20 g, 2,7 por 10.000; por 18 g, 17,2 por 10.000; y por 5 Fr 9,4 por 10.000.

Isquemia distal

• La isquemia distal transitoria es común(ocurre hasta en el 20% de los cateterismos de la arteria radial); sin embargo, la tasa de isquemia persistente es muy baja, probablemente <0,1%), y la tasa de lesión isquémica grave es extremadamente baja (<0,01%).
• La isquemia puede ocurrir por la formación de trombos en o alrededor del catéter o por la embolización de trombos o fragmentos de catéter cortados.
• Se han identificado múltiples factores de riesgo para la formación de trombos:
  • Tamaño de catéter más grande
  • Hipotensión
  • Diámetro arterial más pequeño (p. Ej., Arteria radial en comparación con la arteria femoral)
  • Mayor duración del cateterismo
  • Uso de medicamentos vasopresores.
  • Múltiples intentos de cateterismo.
  • Formación de hematomas
  • Trombocitosis
  • Lavado inadecuado del sistema
• La isquemia distal persistente puede tratarse con anticoagulación sistémica o infusión trombolítica percutánea dirigida por catéter.

Sangrado

• La complicación hemorrágica más grave del cateterismo arterial es la desconexión accidental del tubo del transductor del conector del catéter. La hemorragia resultante puede provocar un desangrado rápido.
• Los hematomas son relativamente comunes (reportados en 6% -50% de los casos). La mayoría son autolimitados, pero pueden provocar síndrome compartimental o neuropatía compresiva en casos seleccionados.
• El cateterismo femoral rara vez puede provocar hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal masiva.

Infección

• La infección después del cateterismo arterial es rara y ocurre en menos del 1% de los casos.
• Contrariamente a la creencia popular, los cateterismos femoral y dorsal del pie no se asocian con tasas de infección más altas que el cateterismo radial.
• Los antibióticos profilácticos no están indicados.

Lesión a estructuras adyacentes

• El cateterismo arterial puede dañar estructuras adyacentes por lesión directa con la aguja o por fuerzas de compresión secundarias a la formación de hematomas.
• Se puede observar neuropatía compresiva del nervio mediano o radial después de un cateterismo radial; La lesión del nervio mediano puede ocurrir con el cateterismo braquial.

Formación de pseudoaneurisma y fístula arteriovenosa

• El pseudoaneurisma y la formación de una fístula AV son poco frecuentes después de un cateterismo arterial y ocurren en menos del 0,5% de los casos.
• La formación de pseudoaneurismas puede provocar una infección localizada, sepsis o ruptura de los vasos sanguíneos.

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