Desbridamiento artroscópico del hombro

INTRODUCCIÓN

• Los desgarros del manguito de los rotadores afectan con mayor frecuencia al tendón del supraespinoso y pueden ser traumáticos, pero suelen ser el resultado de un pinzamiento crónico del hombro.
• Los síntomas más comunes asociados con el desgarro del manguito rotador incluyen dolor al mover la cabeza, dolor al levantar objetos y dolor nocturno.
• Los hallazgos clásicos del examen incluyen un signo de pinzamiento positivo, crepitación subacromial e hipersensibilidad sobre el manguito de los rotadores; La debilidad puede ser secundaria al dolor, pero la debilidad manifiesta generalmente solo está presente en los desgarros de espesor total.
• El examen del paciente con sospecha de desgarro del manguito rotador debe incluir radiografías estándar AP, axilar, de salida y escapular en Y modificada.
• La artrografía por resonancia magnética es útil para determinar el grado de desgarro del manguito rotador.
• Los desgarros del manguito rotador de espesor parcial se pueden clasificar como desgarros articulares o del lado bursal.
• El tratamiento de los posibles desgarros del manguito de espesor parcial es inicialmente conservador con fisioterapia supervisada, medicación antiinflamatoria y hasta 3 inyecciones subacromiales.
• Los pacientes que fracasan 3 meses de la terapia conservadora o se sospecha que tienen un desgarro de espesor total se tratan con artroscopia.
• El tratamiento artroscópico se basa en el grado de desgarro del tendón.
  • Los desgarros que involucran el 30% o menos del grosor del tendón generalmente se tratan con desbridamiento y descompresión para desgarros del lado bursal si está indicado.
  • Las lágrimas que involucran del 30% al 50% del grosor del tendón deben tener un tratamiento individualizado según la condición del tendón restante.
  • Los desgarros que involucran más del 50% del grosor del tendón se tratan mejor con reparación quirúrgica.

INDICACIONES

Desgarro del manguito rotador de espesor parcial

CONTRAINDICACIONES

• Infección o enfermedad cutánea local
• Infección sistémica
• Otra enfermedad médica que aumenta el riesgo quirúrgico
• Desgarro del manguito rotador de espesor total

EQUIPO

• Torre de artroscopia y artroscopio
• Equipo de artroscopia
• Dispositivo de tracción de brazo estéril
• Resector de radio completo
• Honda

ANATOMÍA

• Al entrar en la articulación, el tendón del bíceps se puede utilizar como punto de referencia para la orientación durante la evaluación artroscópica.
• En la posición de decúbito lateral, mantener la cámara en su posición vertical normal mantendrá la glenoides en un plano horizontal.
• El tendón del bíceps puede evaluarse en la medida de lo posible en el intervalo de los rotadores y luego retraerse hacia la articulación para examinar más a fondo su longitud.
• La lente puede dirigirse hacia arriba para ver el manguito rotador y su inserción en la tuberosidad mayor del húmero mientras se gira el brazo interna y externamente (ver Figura 1).
• Justo medial a la inserción del tendón, puede existir una cresta semicircular de fibras, que es el arco normal del manguito rotador.
• El endoscopio debe retirarse suavemente para observar la porción posterior del manguito rotador y el área desnuda de la cabeza humeral, donde los pequeños vasos normales entran por debajo del manguito sin recubrimiento de cartílago articular.
• Moviendo el artroscopio al portal anterior, se pueden examinar el manguito rotador y la bolsa subacromial.
• La bursa subacromial se extiende desde al menos 2 cm anterior al borde anterior del acromion hasta aproximadamente el midacromion posterior.
• Girar el artroscopio para ver medialmente permite examinar la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial a medida que asciende por debajo del acromion.
• La bolsa subdeltoidea está aproximadamente a 4 cm del borde acromial con el nervio axilar siempre lateral a la bolsa, en promedio 0,8 cm.

Figura 1Manguito rotador evaluado por deshilachado, desgarros parciales o calcificación. El tendón del supraespinoso se ve en la parte superior con el tendón del bíceps en el centro de la imagen. De Canale ST, Beaty JH (eds): Ortopedia operativa de Campbell, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito lateral.
• Utilice un reposapiés para riñones de puf y una correa para mantener la posición.
• Rellene todas las prominencias óseas con cuidado.
• Asegúrese de que el cuello esté alineado correctamente y proteja los ojos del paciente.
• Prepare la piel y cubra al paciente para exponer el área de los hombros.
• Asegúrese de que haya una exposición amplia antes de colocar el brazo en un dispositivo de tracción estéril, con un dispositivo de suspensión que sostenga el brazo en una abducción de 70 grados y una flexión hacia adelante de 20 grados.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Con un marcador de piel, delinee cuidadosamente los puntos de referencia óseos, incluidos el acromion, la clavícula distal, la articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides.
• Cree portales de trabajo artroscópicos (consulte la Figura 2).
  
  
  

  Figura 2Ubicación relativa de portales. El portal de trabajo medio se encuentra en el centro del desgarro del manguito rotador y a 3 cm lateral del margen lateral del acromion. Portal de visión posterior colocado en el labio posterior del desgarro y 1 cm lateral desde el margen lateral del acromion. El portal debe colocarse al menos a 2 cm del portal de trabajo central para evitar el hacinamiento. Rediseñado de Kim SH, Ha KI, Ahn JH, Park JH: Colocación del portal artroscópico diferencial para la reparación del manguito rotador. Artroscopia 2002; 18: E43.

  Perlas clínicas:

  Ocasionalmente usamos un portal anterosuperior según el tamaño y la ubicación de los desgarros.

• Para un desbridamiento simple, generalmente son suficientes tres portales.

TÉCNICA

• Identifique el desgarro parcial del manguito y, si tiene un grosor inferior al 30%, desbrida para eliminar el tejido dañado e incitar el sangrado petequial del área desbridada.
• Desbrida el tejido con un resector de radio completo, pero tenga cuidado de no eliminar el exceso de tejido.
• Pruebe con cuidado el desgarro para asegurarse de que no haya un desgarro que se desprenda, lo que requeriría una reparación transtendinosa.
• Realice la acromioplastia según sea necesario.
• Cierre los portales con suturas simples interrumpidas.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Coloque el brazo del paciente en un cabestrillo después de la operación y permita que el paciente se lo quite según lo permita su comodidad.
• Indique al paciente que comience los ejercicios de péndulo de Codman el primer día posoperatorio.
• La fisioterapia debe incluir ejercicios de rango de movimiento con asistencia activa y fortalecimiento isométrico una semana después de la cirugía.
• El fortalecimiento puede progresar a ejercicios de resistencia ligera utilizando tubos elásticos la segunda semana y ejercicios de resistencia progresiva después de eso. Esto debe continuarse durante 3 meses.
• Las actividades de la vida diaria pueden reanudarse a medida que el paciente se sienta cómodo, pero el regreso al deporte debe retrasarse hasta que se alcance la amplitud de movimiento sin dolor y la fuerza total.

COMPLICACIONES

• Fracaso del procedimiento y/o síntomas persistentes (complicación más común)
• Lesión neurológica
  • Se ha informado que la lesión neurológica es tan alta como del 10% al 30% después de la artroscopia de hombro de rutina.
  • Puede ser el resultado de portales anteriores que se colocan demasiado medial o inferior.
  • Estas complicaciones pueden ser el resultado más común de una tracción excesiva del hombro o una posición incorrecta.
  • Klein et al recomendaron colocar el hombro en 45 grados de flexión hacia adelante y 90 grados de abducción, o 45 grados de flexión hacia adelante y 0 grados de abducción para maximizar la visibilidad y evitar la tracción en el plexo braquial.
  • Normalmente colocamos el hombro en 30 a 70 grados de abducción con 10 a 13 libras de tracción y no hemos tenido ninguna secuela neurológica significativa.
• Infección
  • Esta complicación es limitada debido a la exposición limitada, la rica vascularización articular y el efecto de dilución de la solución de irrigación, pero aún puede ocurrir con la violación de la técnica estéril.
• Trombosis de la vena subclavia
  • Se han notificado dos casos de este tipo después de una artroscopia de hombro de rutina.
  • De manera similar, la trombosis de la extremidad inferior puede ocurrir incluso después de la cirugía de la extremidad superior, aunque esta complicación es muy rara y generalmente se debe a la posición de las piernas durante el procedimiento.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Aunque no es tan eficaz como la reparación de un desgarro del manguito rotador, el desbridamiento de los desgarros de espesor parcial da como resultado puntuaciones subjetivas satisfactorias en la mayoría de los pacientes.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Snyder et al: 84% de resultados satisfactorios sin diferencias observadas con o sin acromioplastia.
• Ellman informó un 75% de resultados satisfactorios
• Weber: desbridamiento versus reparación mini-abierta del manguito rotador
  • Desbridamiento: 14 bueno, 8 regular, 9 malo; 6 requirieron cirugía adicional
  • Reparación: 3 excelentes, 28 buenas, 1 regular, 1 deficiente
• Más recientemente, el valor de la bursectomía subacromial y la acromioplastia ha sido objeto de escrutinio.
  • Ketola et al evaluaron a 140 pacientes con pinzamiento del hombro y los asignaron al azar a acromioplastia y terapia versus terapia. No encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en las puntuaciones de la EVA.
  • Además, Henkus et al evaluaron el efecto de la acromioplastia frente a la bursectomía simple en pacientes con síndrome de pinzamiento subacromial. No encontraron diferencias en el dolor o la función a los 2,5 años de seguimiento medio.

REFERENCIAS

1. Andrews JR, Carson WG, Ortega K:Arthroscopy of the shoulder: technique and normal anatomy..Am J Sports Med 1984; 12: pp. 1.

2. Blachut PA, Day B:Arthroscopic anatomy of the shoulder..Arthroscopy 1989; 5: pp. 1.

3. Burkhart SS:Current concepts. Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: a unified biomechanical rationale for the treatment of rotator cuff tears..Arthroscopy 1994; 10: pp. 4.

4. Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.

5. Ellman H:Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears..Clin Orthop 1990; 254: pp. 64.

6. Klein AH, France JC, Mutschler TA, Fu FH:Measurement of brachial plexus strain in arthroscopy of the shoulder..Arthroscopy 1987; 3: pp. 45.

7. Phillips BB: Arthroscopy of upper extremity. In Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.

8. Snyder SJ, Pachelli AF, DelPizzo W, et al:Partial-thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment..Arthroscopy 1991; 7: pp. 1.

9. Weber SC:Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial thickness rotator cuff tears..Arthroscopy 1999; 15: pp. 126.

10. Ketola S, Lehtinen J, Arnala I, et al.Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial.J Bone Joint Surg Br. 2009 Oct;91(10):1326-34.

11. Henkus HE, de Witte PB, Nelissen RG, et al.Bursectomy compared with acromioplasty in the management of subacromial impingement syndrome: a prospective randomised study.J Bone Joint Surg Br. 2009 Apr;91(4):504-10.