Disección de ganglios linfáticos axilares

INTRODUCCIÓN

Se requiere anestesia general para este procedimiento. Antes del procedimiento, es mejor observar si el paciente tiene algún problema o limitación de rango de movimiento del brazo afectado, ya que este brazo y hombro quedarán completamente cubiertos en el campo durante el procedimiento y se colocarán de manera diferente para las diferentes partes del procedimiento.

INDICACIONES

Las indicaciones para la disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND) incluyen las siguientes:

• Linfa centinela positiva
• Contraindicación para la detección del ganglio linfático centinela (p. Ej., Embarazo)
• Nódulos clínicamente palpables
• Cáncer de mama inflamatorio

CONTRAINDICACIONES

• Pacientes con ALND previa
• Incapacidad para secuestrar el brazo.

EQUIPO

• Bisturí
• Electrocauterio
• Autorretractor estrella
• Retractores S
• Retractores apendiculares
• Amígdalas largas y finas
• Palitos de esponja largos
• Abrazaderas Allis
• Desagüe Blake 19F
• 3.0 sutura no absorbible
• 4.0 Puntada corriente Vicryl

ANATOMÍA

La figura 1 muestra la anatomía quirúrgica de la axila desde la vista axilar.

Figura 1La anatomía quirúrgica de la axila desde la vista axilar. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• Coloque el brazo y el hombro en el campo con una camiseta para que pueda movilizarse libremente (Figura 2).
• Asegúrese de que la anestesia general no incluya un relajante muscular para que los nervios puedan identificarse fácilmente durante la disección.

Figura 2Posición del paciente. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

TÉCNICA

Incisión

• La incisión se realiza por debajo de la línea del cabello en las líneas horizontales de Langer desde el borde palpable del pectoral mayor hasta el borde palpable del dorsal ancho (demostrado con tinta en las Figuras 3, 4). Una incisión más larga no proporciona una mejor exposición porque estos músculos definen los bordes medial y lateral de la axila, respectivamente.
• La incisión también se puede hacer a lo largo y justo lateral al borde del pectoral mayor (Figura 5).
• Alternativamente, la incisión de una lesión en el cuadrante externo se puede extender hasta la axila. En una lesión externa superior extrema, la disección se puede realizar a través de la cicatriz de la lumpectomía.
• Tome la piel directamente sobre un ganglio palpable o uno que haya erosionado la piel.

Figura 3La incisión se realiza por debajo de la línea del cabello en la línea horizontal de Langer desde el borde palpable del pectoral mayor (PM) hasta el borde palpable del dorsal ancho (LD). (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 4La incisión se realiza por debajo de la línea del cabello en la línea horizontal de Langer desde el borde palpable del pectoral mayor (PM) hasta el borde palpable del dorsal ancho (LD). (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 5La incisión también se puede hacer a lo largo y justo lateral al borde del pectoral mayor. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Disección

• Disección de colgajo cutáneo superior
• Desarrolle el colgajo superior en el plano aproximado de 7 mm de grasa relativamente avascular entre la piel y el tejido glandular (Figura 6 y Figura 7).
• Los colgajos de piel de la axila suelen ser más gruesos que los de la piel que recubre la mama propiamente dicha. Rara vez es necesario tomar la grasa subcutánea por encima de la fascia axilar porque todos los ganglios linfáticos axilares están por debajo de este plano.
• Evite hacer el colgajo demasiado delgado porque puede causar más formación de seromas.
• El colgajo se extiende hasta la fascia del pectoral mayor medialmente y el latissimus dorsi lateralmente (Figura 8).

Figura 6Desarrolle el colgajo superior en el plano aproximado de 7 mm de grasa relativamente avascular entre la piel y el tejido glandular. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 7Desarrolle el colgajo superior en el plano aproximado de 7 mm de grasa relativamente avascular entre la piel y el tejido glandular. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 8El colgajo se extiende hasta la fascia del pectoral mayor medialmente y el latissimus dorsi lateralmente. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Disección del colgajo de piel inferior

El colgajo inferior se desarrolla de manera similar al colgajo superior al pectoral mayor medialmente y al latissimus dorsi lateralmente, pero el plano tiende a estar menos definido y casi recto hasta la pared torácica.

Disección de colgajo lateral

• Haga esta solapa un poco más gruesa (~ 1 cm o más al aumentar el índice de masa corporal). Baje la solapa hasta el latissimus dorsi (Figura 9).
• Comience en la parte inferior para encontrar la forma más rápida de encontrar el dorsal ancho y evitar lesiones en los nervios o vasos. Si el dorsal ancho no se puede palpar fácilmente, utilice el electrocauterio para estimular el músculo para indicar su ubicación y por dónde empezar.
• Manténgase a la derecha en el borde anteromedial del músculo. Desviarse medialmente puede causar lesión térmica o seccionar el nervio o los vasos toracodorsal.
• La disección lateral al dorsal ancho hará que el colgajo sea innecesariamente delgado y no recuperará ganglios linfáticos adicionales. Un colgajo delgado aumenta el riesgo de seroma.
• Haga una incisión en la fascia del borde anteromedial del latissimus dorsi de inferior a superior para liberar el contenido axilar del latissimus dorsi.
• Continúe hacia arriba hasta el nivel del tendón blanco del latissimus dorsi, que generalmente se encuentra donde el pectoral mayor cruza sobre el latissimus dorsi anteriormente. Esta es el área donde descansa la vena axilar, y continuar demasiado hacia arriba puede causar una lesión en la vena axilar (Figura 10).

Figura 9Músculo latissimus dorsi con la mama extraída para demostración. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 10Ubicación de la vena axilar en la unión del tendón blanco del latissimus dorsi y el pectoral mayor con la mama extraída para demostración. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Disección del colgajo medial

Desarrollar el colgajo cutáneo medial en el mismo plano, conectando los colgajos superior e inferior. Abra la fascia del pectoral mayor desde el colgajo superior arriba al colgajo inferior abajo para abrir el contenido axilar (Figura 11).

Figura 11Realización del colgajo medial. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Disección del pectoral menor

• Utilice el electrocauterio para liberar el borde del pectoral mayor; el borde lateral del pectoral menor será visible debajo de una capa delgada de tejido (Figura 12).
• Del mismo modo, diseccione el borde lateral del pectoral mayor. Manténgase alejado del músculo en sí. No es necesario llevar más fascia. Evite ir demasiado arriba en el pectoral mayor para evitar lesiones térmicas en la vena axilar o el plexo braquial.
• Identifique el haz pectoral medial (Figura 13) que rodea el tercio superior del borde lateral del pectoral menor y detenga la disección no más de unos centímetros por encima de ese.
• Utilice un retractor apendicular para levantar medialmente el pectoral mayor. Si la extensión medial de la vena axilar no se puede visualizar fácilmente, tome el haz pectoral medial con una atadura.
• Evite los clips aquí porque el resto de la disección requiere una retracción considerable, lo que podría desalojar los clips.
• Palpe entre el pectoral mayor y el pectoral mayor y reseque cualquier ganglio palpable sospechoso. Si los ganglios linfáticos están afectados en esta área, resecar la cabeza del pectoral mayor para una visualización completa del lecho de los ganglios linfáticos axilares.

Figura 12Libere el borde del pectoral mayor; el borde lateral del pectoral menor (PMi) será visible debajo de una capa delgada de tejido. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 13Identifique el haz pectoral medial. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Identificación de la vena axilar

• Flexione el brazo medial y anteriormente para relajar el pectoral mayor (Figura 14).
• Retraiga el pectoral mayor y el pectoral mayor medialmente con un retractor apendicular.
• Con la mano no dominante, retraiga los ganglios linfáticos de nivel II (los que están inmediatamente detrás del pectoral mayor) caudal y lateralmente. Haga una incisión en forma de media luna en la fascia. Luego, la retracción libera la vena axilar en la extensión medial de la disección (Figura 15). Este es el lugar más fácil para identificar la vena.
• Aunque una disección de nivel I y II clasifica adecuadamente la axila, palpe los ganglios linfáticos de nivel III (posteromedial al pectoral mayor). Si estos son sospechosos, diseccione sin rodeos los ganglios, liberándolos hacia la fascia clavipectoral medialmente, el llamado ligamento de Halsted.
• Evite tomar los ganglios linfáticos de nivel III porque esto aumenta el riesgo de linfedema. El plexo venoso justo debajo de la extensión medial de la vena axilar es a menudo el sitio de hemorragia no reconocida. Verifique esta área antes de cerrar y use un clip y una corbata para la hemostasia.

Figura 14Flexione el brazo medial y anteriormente para relajar el pectoral menor. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 15 Laretracción libera la vena axilar en la extensión medial de la disección. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Disección de la vena superior

• Levante el pectoral mayor medialmente y retraiga el contenido axilar inferior y lateralmente (Figura 16).
• Realice una incisión justo debajo de la vena axilar, teniendo cuidado de no esqueletizar la vena (Figura 17). Limpie la vena axilar medial a lateral con un cuchillo para evitar lesiones térmicas en la vena.
• Tomar vasos superficiales con clip y atar. Corta los vasos linfáticos ocasionales que pasan por la vena. Es importante evitar esqueletizar la vena.
• Tenga cuidado de permanecer 1 cm por debajo de la vena para evitar lesiones en la vena, así como en el tronco linfático principal del brazo, que a veces se puede identificar corriendo paralelo justo debajo de la vena axilar (Figura 18).
• Una nueva técnica que se puede agregar a la ALND para ayudar a identificar y así permitir la protección de los linfáticos que drenan el brazo se llama mapeo axilar inverso.
• Utilizando un movimiento similar a una garra de la mano no dominante, retraer hacia abajo y perpendicularmente al redondo mayor para identificar el nervio toracodorsal, que se encuentra profundamente anterior al músculo redondo mayor en el ángulo medial creado por la unión de los vasos toracodorsal con el axilar. vena (ver Figuras 16 y 17).
• El pellizco suave del nervio asegura la identificación mediante la activación del dorsal ancho.
• Utilice la retracción y la disección roma para reflejar los ganglios linfáticos tumorales fuera de la vena y evitar lesiones en el nervio.
• Si es posible, reseque la afectación tumoral de la vena mediante la resección de parte de la vena. Utilice una puntada Halsted de polipropileno 6.0 seguida de una puntada de látigo para reparar la vena.
• Alternativamente, reseque la mayor cantidad posible de tumor de la vena y deje múltiples clips en la vena para identificar puntos de referencia para la radioterapia posterior.
• Si es necesario, se puede resecar toda la vena, pero esto aumenta significativamente el riesgo de linfedema posterior.

Figura 16Levante el pectoral menor medialmente y retraiga el contenido axilar inferior y lateralmente. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 17Realice una incisión justo debajo de la vena axilar, teniendo cuidado de no esqueletizar la vena. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 18Manténgase por debajo de 1 cm por debajo de la vena para evitar lesiones en la vena, así como en el tronco linfático principal del brazo, que a veces se puede identificar corriendo paralelo justo debajo de la vena axilar. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Disección posterior-lateral

• Libere el nervio toracodorsal de superior a inferior mediante disección roma con una pinza de amígdalas larga y fina (Figura 19).
• Retraiga el contenido axilar lateralmente y diseccione medialmente, abrazando el serrato. El nervio toracodorsal debe ser muy profundo, casi al nivel del Teres (Figura 20). Tenga cuidado de no retraerse con demasiada fuerza para evitar que el nervio salga lateralmente, lo que provocaría una identificación errónea. El pellizco suave del nervio asegura la identificación mediante la activación del músculo serrato.
• De manera similar, use una pinza de amígdalas larga y fina para liberar el nervio de superior a inferior. Evite cortar el nervio manteniendo el plano de disección paralelo al curso del nervio.
• Retraiga el contenido axilar hacia abajo, liberándolo del redondo mayor en la parte posterior.
• Controle el sangrado molesto del plexo venoso que cubre el redondo usando cauterio, armónico o clip and tie.
• Por lo general, hay de tres a cinco nervios intercostobraquiales que suministran sensación a la cara medial-posterior del brazo. Estos son los únicos nervios que corren de medial a lateral en esta disección. Deben conservarse si no interfieren directamente con la disección.
• Tenga cuidado de proteger el nervio toracodorsal y el nervio y los vasos torácicos largos.

Figura 19Libere el nervio toracodorsal de superior a inferior mediante disección roma con una pinza de amígdalas larga y fina. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 20El nervio toracodorsal debe ser muy profundo, casi al nivel del redondo. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Disección de la pared medial del tórax

• Refleja y retrae el contenido axilar medialmente.
• Primero, identifique el nervio toracodorsal en la parte superior; luego, usando un cuchillo (el calor puede dañar el nervio), corte justo por delante del nervio de conocido a desconocido. Tenga cuidado de cortar en el eje largo para que si se corta el nervio, sea simplemente un corte y no una sección transversal (Figuras 21, 22 y Figura 23).
• A medida que el contenido axilar se libera del nervio toracodorsal, identifique el nervio torácico largo más medial y libérelo de manera similar (ver Figura 20).
• Refleje el contenido axilar lateralmente sobre su mano y use un electrocauterio para completar la disección del serrato (Figura 24).
• Libere el contenido axilar en bloque de la herida para completar la ALND (Figura 25).

Figura 21Tenga cuidado de cortar en el eje largo para que si se corta el nervio, sea simplemente un corte y no una transacción. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 22Tenga cuidado de cortar en el eje largo para que si se corta el nervio, sea simplemente un corte y no una transacción. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 23Tenga cuidado de cortar en el eje largo para que si se corta el nervio, sea simplemente un corte y no una transacción. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 24Refleje el contenido axilar lateralmente sobre su mano y use un electrocauterio para completar la disección del serrato. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 25Saque el contenido axilar en bloque de la herida para completar la ALND. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 26Se coloca un solo drenaje grande en la línea axilar anterior, por encima o por debajo de la línea del sostén. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Figura 27Se coloca un solo drenaje grande en la línea axilar anterior, por encima o por debajo de la línea del sostén. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Irrigación y empaque de la herida

La herida se irriga a fondo con agua caliente para eliminar el tejido graso desvascularizado. El agua se utiliza para la irrigación porque las células tumorales, si están presentes, se eliminarán o se someterán a lisis osmótica. A continuación, se rellena la herida con almohadillas de colgajo calientes. También se cree que el calor impulsa la reacción de coagulación, mejorando la hemostasia. Sin embargo, el riego demasiado caliente puede provocar quemaduras.

Campo limpio

Se cambian los guantes e instrumentos y se vuelve a cubrir el campo. Las toallas o los instrumentos empapados de sangre pueden sembrar células tumorales.

Hemostasia

Examine el campo a fondo en busca de vasos desgarrados que no necesariamente estén sangrando y lúcelos con un clip o una corbata. Evite el electrocauterio cerca de las venas o nervios más grandes para evitar lesiones térmicas. Evite el uso de clips cerca de los nervios debido a la posibilidad de un pinzamiento nervioso o fibrosis posterior.

Colocación de drenaje

Se coloca un solo drenaje grande (~ 19 Fr) en la línea axilar anterior, por encima o por debajo de la línea del sostén. Un drenaje redondo de Blake permite una extracción más fácil. No son necesarios dos desagües. Esta ubicación lo mantiene a la vista del paciente. Debido a que el drenaje es lo último que se retira y deja una herida abierta, colocarlo en la línea del sostén provoca un dolor indebido y prolongado ( Figuras 26, 27).

Cierre

Una variedad de cierres diferentes son adecuados, siempre y cuando se mantenga un sello para que el drenaje funcione. Una sutura de polidioxanona de 3.0 con una puntada subcuticular de 4.0 es la más rápida de colocar.

Vendaje

Cierres cutáneos adhesivos simples, como Steri-Strips, colocados horizontalmente sobre la herida o pegamento externo son todo lo que se necesitan. Los vendajes de presión no previenen los seromas.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El paciente generalmente requiere una estadía en el hospital durante la noche porque debe poder tomar analgésicos y otros medicamentos, poder comer y mantener la hidratación y aprender a cuidar el drenaje. Los pacientes con afecciones comórbidas pueden requerir estadías más prolongadas.
• Se debe indicar a la paciente que mantenga el codo al costado para disminuir la producción de líquido y dar a los colgajos la oportunidad de curarse hasta la pared torácica para evitar la formación de seromas una vez que se haya retirado el drenaje. El drenaje debe retirarse después de 7 días si el drenaje es inferior a 30 ml y debe dejarse en no más de 10 días para prevenir una infección. Aunque la práctica es algo controvertida, algunos médicos optan por cubrir los desagües con antibióticos. Si se opta por la profilaxis del drenaje, consulte con el hospital sobre el antibiótico que mejor cubra la infección estafilocócica.
• Los hematomas ocurren en menos del 1% de los casos. Simplemente se puede observar un hematoma pequeño y estable al día siguiente. Se debe abrir un hematoma grande o agrandado a través de la incisión, ligar las hemorragias y cerrarlas. La mayoría de las veces, no se puede localizar un origen específico del sangrado.

COMPLICACIONES

• Los seromas ocurren en aproximadamente el 30% de los casos.
  • Drene al paciente por vía percutánea con una jeringa de calibre 20 cada 2 a 4 días hasta que el colgajo se cure y no haya más líquido balizable.
  • Si el líquido continúa acumulándose después de 3 semanas, palpe la extensión más inferior del líquido y haga una incisión de 3 cm en la porción inferior del seroma palpable. Alternativamente, se puede utilizar ultrasonido.
  • Indique al paciente que drene manualmente la herida tres veces al día con un hisopo de algodón insertado en la herida para que actúe como una mecha.
  • Si la herida aún no cicatriza después de 2 semanas, lleve al paciente de regreso al quirófano y retire o escarifique la cápsula que se ha formado y ciérrelo con varias cintas adhesivas absorbibles 3.0.
  • Reemplace el drenaje si es necesario.
• La lesión del nervio toracodorsal o torácico largo, si se reconoce durante la cirugía, puede repararse principalmente con suturas simples de nailon 9.0 interrumpidas.
• El entumecimiento o disestesia en el brazo medial posterior es el resultado de la destrucción de uno o más de los nervios intercostobraquiales, lo cual es a menudo inevitable.
  • El entumecimiento puede mejorar con el tiempo porque hay múltiples nervios intercostobraquiales. Ofrezca tranquilidad.
  • La amitriptilina o fármacos neurogénicos similares pueden ser útiles para las disestesias del brazo o de la pared torácica, a veces denominadas dolor fantasma.
• En caso de lesión de los vasos toracodorsales, sujete o ate los vasos. La reparación no es necesaria debido al doble suministro de sangre al dorsal ancho.
• Por lo general, la lesión de los vasos linfáticos no se puede reparar y, por lo general, el cirujano no se da cuenta de la lesión. El procedimiento de mapeo inverso axilar se puede utilizar para evitar tal lesión.
• Las lesiones nerviosas a menudo se identifican en el posoperatorio.
  • Una lesión del nervio torácico largo se presenta con una escápula alada. Una lesión del nervio toracodorsal se presenta con debilidad de la rotación y extensión internas o la incapacidad de sostener un libro debajo del brazo.
  • No vuelva a operar inmediatamente. Estas presentaciones pueden deberse a neuropraxia por tensión intraoperatoria. Espere al menos 3 meses antes de la reoperación para identificar y anastomosar los nervios.
• Algunos pacientes experimentan bursitis crónica de hombro posoperatoria después de acostarse en decúbito supino sobre la mesa operatoria con el brazo inmovilizado.
  • Encuentre el punto gatillo, que generalmente se encuentra en el borde medial medio a inferior de la escápula.
  • Inyecte el punto gatillo con una mezcla de anestésico de acción corta al 0.5% con epinefrina, anestésico de acción prolongada al 0.5% y 30 mg de metilprednisolona. El paciente debe experimentar un alivio inmediato de la anestesia y un alivio a largo plazo del esteroide.
  • Puede ser necesario un total de dos o tres inyecciones si los síntomas reaparecen. Los analgésicos orales y los aeróbicos acuáticos pueden proporcionar un alivio adicional.
• Si el paciente experimenta un hombro congelado, consulte con fisioterapia o terapia ocupacional para los ejercicios de rango de movimiento. Si la afección se debe al dolor, a menudo es útil una inyección en el punto gatillo. Si el rango de movimiento no mejora o la condición no está asociada con dolor, considere una inyección de toxina botulínica (Botox, Allergan, Inc., Irvine, CA).

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Si los márgenes son positivos o están afectados en el examen patológico, y cree que ha realizado una buena disección anatómica y no se pueden disecar más áreas, entonces se requiere irradiación posoperatoria para el control local.
• El linfedema es una complicación tardía y puede ocurrir en cualquier momento después de la cirugía en ~ 30% de los pacientes con disección de nivel I y II y hasta en 50% de los pacientes con disección de nivel III, incluso años después, pero es raro sin una intervención axilar o adyuvante. irradiación. La mejor protección para el paciente es evitar infecciones y tratar cualquier infección del brazo de forma temprana y agresiva.
• La recurrencia regional en la axila es inusual y se observa solo en 1 a 2% de los pacientes.
• La disestesia después de la ALND ocurre en el 80% de los pacientes, pero es grave en la minoría.
• Las limitaciones de la amplitud de movimiento se observan en el 25% de los pacientes.

REFERENCIAS

1. Kass K, Henry-Tillman RS, Mancino AT, et al. Lymphedema review. Womens Oncol Rev 2002; 2: pp. 240.

2. Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Philadelphia, Saunders, 2010.