Intubación con fibra óptica. Paciente despierto (sedado)

INTRODUCCIÓN

Eventos adversos de las vías respiratorias son una fuente importante de morbilidad y mortalidad anestesia. La Sociedad Americana de Anestesiología ha elaborado directrices para la gestión de pacientes en los que la intubación endotraqueal puede ser difícil o imposible, o en los que surgen dificultades inesperadas durante los intentos de rutina en la laringoscopia.

La intubación endotraqueal realizada con el paciente despierto pero con la vía aérea anestesiada localmente sigue siendo uno de los métodos más seguros para asegurar una vía aérea "difícil", porque permite la manipulación de la vía aérea mientras el paciente está consciente, puede cooperar con el procedimiento, es más capaz de mantener una abren las vías respiratorias y es menos probable que regurgite o vomite y aspire el contenido gástrico. La experiencia con las técnicas de intubación con el paciente despierto puede salvar vidas y es parte del conocimiento básico de todo anestesiólogo seguro.

Tanto la vía oral como la nasal se pueden utilizar para la intubación no quirúrgica de la tráquea con el paciente despierto. La comprensión de la anatomía y la inervación de las vías respiratorias es un requisito esencial para una intubación endotraqueal despierta segura y atraumática. La práctica con técnicas de intubación con el paciente despierto en situaciones que no son de emergencia es una preparación esencial para el manejo de la vía aérea difícil en situaciones de emergencia.

INDICACIONES

• Historia de intubación difícil
• Sospecha de vía aérea difícil según los hallazgos en la historia o el examen físico, que incluyen, entre otros, los siguientes:
  • Trauma en las vías respiratorias
  • Infecciones profundas del cuello
  • Tumores de laringe o faringe
  • Historia de radiación a las vías respiratorias
  • Espondilitis anquilosante grave
  • Acromegalia
  • Anomalía congénita de las vías respiratorias; como los síndromes de Treacher-Collins o Pierre Robin
  • Incapacidad para acceder a la membrana cricotiroidea en caso de que se requiera una vía aérea quirúrgica de emergencia
  • Obesidad mórbida y antecedentes de apnea del sueño con sospecha de vía aérea difícil que requiere intubación
  • Anatomía que, de otro modo, predispone al paciente a una intubación difícil y una ventilación con mascarilla difícil mientras duerme
• Alto riesgo de aspiración de contenido gástrico
• Necesidad de un examen neurológico inmediatamente después de la intubación.
  • Inestabilidad de la columna cervical por traumatismo o enfermedad degenerativa
  • Insuficiencia de la arteria vertebrobasilar

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Alergia a las clases de ésteres y amidas de anestésicos locales.

Contraindicaciones relativas, que pueden pasarse por alto en la verdadera situación de emergencia, porque el riesgo del procedimiento es menor que el riesgo de hipoxemia o pérdida inminente de la vía aérea.

• Infección en los sitios de inyección/aplicación de anestésicos locales
• Presión intracraneal elevada (PIC) que podría exacerbarse con la tos.
• Traumatismo ocular penetrante que puede agravarse al toser

EQUIPO

• La intubación con fibra óptica despierto es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
• Broncoscopio de fibra óptica flexible y fuente de luz (ver Figura 1)
  

  Consulte la Figura 1.Suministros necesarios para la intubación con fibra óptica. En la imagen de la parte superior: pinzas curvas. De izquierda a derecha, depresor de lengua, pomada de lidocaína, solución de lidocaína al 4%, aerosol anestésico tópico en aerosol, compresas, trompeta nasal, tubo flexible de vía aérea y conector ETT, vía aérea de intubación oral, gotas antiempañante y jeringas para lidocaína y fenilefrina. Sin imagen: fibrobroncoscopio.

• Succión
• Fuente de oxígeno
• Tubos endotraqueales con balón (en varios tamaños)
• Solución tibia, como irrigación quirúrgica con solución salina, en una botella de 1 L
• Lubricante, como gel de silicona o (menos deseable) Surgilube (Fougera, Melville, NY)
• Gotas de líquido antivaho para la lente de la cámara de fibra óptica
• Depresor de lengua o vejiga de laringoscopio
• Trompeta nasal con conector de tubo endotraqueal (ETT) 7.0 insertado en el extremo proximal
• Un antisialagogo, como el glicopirrolato (0,2 a 0,4 mg para pacientes adultos)
• Anestesia local, como lidocaína (pasta viscosa al 2%, 4% y 5%)
• Fenilefrina (10 mg/mL)
• Hipnóticos sedantes, como benzodiazepinas o infusiones de propofol en dosis bajas, junto con un opiáceo administrado en pequeñas dosis (fentanilo o remifentanilo), con o sin droperidol (que no exceda de 2,5 mg en pacientes adultos). 
• En 2001, en respuesta a nueve informes de casos de muerte súbita cardíaca después de la administración de droperidol en cuidados no anestésicos, la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos emite una advertencia de "recuadro negro" sobre el uso de droperidol, recomendando la monitorización del electrocardiograma de 12 derivaciones antes de administración de droperidol y monitorización continua del electrocardiograma durante 2-3 horas después de la administración. Aconsejan que no se utilice droperidol en pacientes con intervalo QTc prolongado a menos que no haya otra alternativa disponible. A pesar de su excelente historial de seguridad cuando se usa en pequeñas dosis, y a pesar del rechazo de los anestesiólogos, la advertencia sigue vigente.
• Pinzas de ángulo recto
• Promesas empapadas de algodón
• Atomizador o aerosol tópico de cetacaína (Cetylite, Pennsauken, NJ)
• Williams o Berman intubación de la vía aérea oral
• Monitores de constantes vitales adecuados

ANATOMÍA

Características anatómicas externas

La anatomía externa de las vías respiratorias es importante en el manejo de las vías respiratorias (ver Figura 2). Los operadores deben poder identificar los puntos de referencia externos de la protuberancia mental de la mandíbula, el cartílago tiroides, el hueso hioides y el cartílago cricoides. Las características anatómicas de relevancia directa para la laringoscopia de fibra óptica flexible incluyen la extensión de la apertura de la boca, la extensión de la subluxación de la mandíbula, la capacidad de flexionar y extender el cuello, la circunferencia del cuello, el tamaño y la protuberancia de la lengua, la capacidad de visualizar la úvula o el paladar blando con la boca abierta y la lengua protruida en la publicación sentada sin fonación (puntuación de Mallampati) (ver Figura 3), tamaño mandibular, distancia mentohioidea, distancia tiromental y dentición protuberante. En conjunto, las limitaciones de movimiento, la puntuación de Mallampati baja y las distancias anatómicas cortas son una indicación de una posible intubación difícil y deberían plantear la posibilidad de intubación traqueal con el paciente despierto como estrategia de manejo de las vías respiratorias. Más recientemente, la atención se ha centrado en la "prueba de la mordida del labio superior" (ULBT) para predecir una intubación difícil. En este examen, se le pide al paciente que se muerda el labio superior empujando sus dientes inferiores sobre el labio superior. La capacidad de "morder" el labio se clasifica como I (capaz de cubrir todo el labio superior con los dientes sobre el borde bermellón), grado II (los dientes inferiores pueden morder el labio superior debajo del borde bermellón y grado III (inferior dientes no pueden morder el labio superior). Se cree que el ULBT de grado superior está relacionado con una mayor probabilidad de vías respiratorias difíciles. Sin embargo, en estudios prospectivos, la utilidad de esta prueba por sí sola para predecir vías respiratorias difíciles es inconsistente. cualquiera de estas medidas para predecir la visión limitada en la laringoscopia directa es limitada.

Figura 2.Boca, orofaringe, nasofaringe, faringe posterior y laringe, vista lateral.

Figura 3.Puntaje de Mallampati. De derecha a izquierda, Clase I: úvula, lengua, paladar blando completamente visibles; Clase II: se puede ver el paladar duro y blando, junto con la porción superior de las amígdalas y la úvula; Se aprecia paladar blando y duro de clase III y la base de la úvula; Clase IV: solo se puede ver el paladar duro. ( De Bair A, et al. Viabilidad de la evaluación preoperatoria de la vía aérea mallampati en pacientes del servicio de urgencias. J Emergency Med. 38 (5): 677-80, 2010. Figura 1. )

Anatomía interna

La familiaridad con las características anatómicas visuales de la vía aérea hasta el nivel de la carina es esencial para la manipulación visual del endoscopio de fibra óptica a través de la vía aérea superior, la laringe y la tráquea superior.

Boca

El tamaño de la abertura de la boca, el tamaño y la distribución de los dientes y el tamaño de la lengua juegan un papel importante en la facilidad de la laringoscopia y la intubación. El examen de la boca también debe incluir la evaluación y documentación claras de la dentición, prestando especial atención a los pacientes con dentición frágil, incluidas las tapas; implantes; coronas y dientes sueltos, faltantes o en descomposición. Además, la identificación y eliminación de cualquier adorno personal, como perforaciones en la lengua, debe ocurrir antes de realizar la manipulación de las vías respiratorias, para evitar la aspiración del adorno o trauma y edema en la orofaringe.

Cavidad nasal y nasofaringe

La cavidad nasal está limitada lateralmente por el maxilar, el hueso palatino, la placa pterigoidea medial, el laberinto del hueso etmoides y la concha inferior (ver Figura 2). El piso de la cavidad nasal forma el techo de la boca y está compuesto por los huesos del paladar duro, la placa horizontal del hueso palatino y la apófisis palatina del maxilar. A los lados de la cavidad nasal hay tres protuberancias horizontales llamadas cornetes o cornetes. La cavidad nasal está dividida por la mitad verticalmente por el tabique nasal.

La nasofaringe se encuentra detrás de la nariz, por encima del paladar blando. En su pared lateral está el orificio faríngeo del tubo auditivo, que está delimitado por una prominencia o toro en el extremo medial del cartílago del tubo. El pliegue salpingofaríngeo se extiende desde la parte inferior del toro y contiene el músculo salpingofaríngeo. El pliegue salpingopalatino se extiende desde el toro hasta el paladar. En la pared posterior están las amígdalas faríngeas.

Orofaringe y laringe

La orofaringe incluye las estructuras de las vías respiratorias superiores desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides (ver Figura 4).). La orofaringe se abre en sentido anterior hacia la boca, está limitada lateralmente por los dos arcos palatinos y las amígdalas e incluye la lengua posterior. La laringofaringe incluye la epiglotis y la laringe, que a su vez está formada por las cuerdas vocales y las cuerdas vocales; los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides; y el músculo intrínseco de la laringe. La laringe comienza donde la vía aérea superior se divide para formar la entrada laríngea y el esófago superior. La epiglotis es un colgajo cartilaginoso adherido a la lengua posterior, que forma un colgajo protector entre la tráquea y la parte superior del esófago. Durante la deglución, el hueso hioides se eleva, tirando de la laringe hacia arriba y doblando la epiglotis hacia abajo sobre la entrada laríngea, desviando el material hacia la parte superior del esófago.

Ver Figura 4.Proyecciones posteriores de orofaringe y laringofaringe.

Inervación de la vía aérea

La inervación de las vías respiratorias se puede dividir en compartimentos nasal y oral, faríngeo, laríngeo y traqueal ( ver Figura 5, ver Figura 6). Las ramas del nervio trigémino (par craneal V) proporcionan sensación a todas las partes de la cavidad nasal, la porción anterior y el tabique nasal, que están inervados por el nervio etmoidal anterior, una rama del nervio oftálmico (par craneal V1 ); mientras que las partes restantes de la cavidad nasal son irrigadas por ramas del nervio maxilar (par craneal V2 ). En la cavidad oral, la entrada somatosensorial a los dos tercios anteriores de la lengua es suministrada por el nervio lingual, una rama del nervio mandibular (par craneal V3). La entrada somatosensorial al tercio posterior de la lengua surge del nervio glosofaríngeo (nervio craneal IX). El nervio glosofaríngeo también proporciona sensación a la faringe, incluidas las fauces y las amígdalas, la epiglotis y el paladar blando. El nervio glosofaríngeo atraviesa el cráneo a través del agujero yugular entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna. Desciende por delante de la arteria carótida y por debajo de la apófisis estiloides hasta el borde inferior del músculo estilofaríngeo, antes de distribuirse finalmente a la amígdala palatina, la membrana mucosa de las fauces y la base de la lengua. El suministro motor a la faringe surge en gran medida del nervio vago (par craneal X). Las ramas del nervio vago inervan la laringe. Las entradas sensoriales a la glotis y supraglotis surgen del nervio laríngeo superior. Su rama laríngea interna transmite entradas sensoriales desde la laringe hasta las cuerdas vocales. La rama laríngea externa del nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo (que tensa las cuerdas vocales y altera el tono vocal). La inervación motora de todos los demás músculos de la laringe y la inervación sensorial de la subglotis se originan en el nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente desciende hacia el tórax antes de ascender entre la tráquea y el esófago y gira alrededor del arco de la aorta (lado izquierdo) o la arteria subclavia derecha (lado derecho) para suministrar impulsos sensoriales y motores. La rama laríngea externa del nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo (que tensa las cuerdas vocales y altera el tono vocal). La inervación motora de todos los demás músculos de la laringe y la inervación sensorial de la subglotis se originan en el nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente desciende hacia el tórax antes de ascender entre la tráquea y el esófago y forma un bucle alrededor del arco de la aorta (lado izquierdo) o la arteria subclavia derecha (lado derecho) para suministrar impulsos sensoriales y motores. La rama laríngea externa del nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo (que tensa las cuerdas vocales y altera el tono vocal). La inervación motora de todos los demás músculos de la laringe y la inervación sensorial de la subglotis se originan en el nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente desciende hacia el tórax antes de ascender entre la tráquea y el esófago y forma un bucle alrededor del arco de la aorta (lado izquierdo) o la arteria subclavia derecha (lado derecho) para suministrar impulsos sensoriales y motores.

Figura 5.Inervación de la faringe.

Figura 6.Resumen de las vías eferentes viscerales en la cabeza.

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento al paciente y obtenga el consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Asegúrese de que el paciente tenga un catéter intravenoso conectado a través de un tubo al líquido intravenoso que corra libremente.
• Aplicar monitores estándar (presión arterial, ECG, pulsioxímetro).
• Administrar un antisialagogo, como glicopirrolato 0,003 mg/kg IV a menos que esté contraindicado.
• Coloque al paciente con la cabeza hacia arriba en un ángulo de 30 a 45 grados (evita que la lengua y la faringe colapsen posteriormente y obstruyan la vista) y administre oxígeno a través de una cánula nasal.

Perlas clínicas:

Colocar el ETT en una botella de 1 litro de solución de irrigación tibia, como solución salina, durante la preparación del paciente permite que el tubo se ablande y facilita el paso del ETT.

• Inicie la sedación, titulando midazolam 0.01 a 0.03 mg/kg y fentanilo 0.04 a 2.0 mg/kg IV en pequeñas dosis para evitar la apnea. Pueden usarse otros agentes sedantes y narcóticos.
• Comience a bloquear los nervios de las vías respiratorias. Para evitar los efectos sistémicos de la toxicidad de los anestésicos locales, no exceda los 7 mg/kg de lidocaína. Existen muchas técnicas para realizar bloqueos despiertos, y aquí se describe un método.

Perlas clínicas:

Una fosa nasal tiende a tener una cavidad más grande que la otra. Haga que el paciente exhale por la nariz mientras evalúa el flujo en ambos lados para seleccionar el lado "más abierto".

• Espere de 3 a 5 minutos y repita.

Perlas clínicas:

Alternativamente, se pueden usar hisopos con punta de algodón empapados en lidocaína y girarlos suavemente para avanzar a través de la cavidad nasal.

• Aplique 1 ml de pasta de lidocaína al 5% a ambos lados del depresor de lengua y haga que el paciente chupe esta “paleta de lidocaína”, haciendo avanzar gradualmente el depresor de lengua posteriormente sobre la lengua y el paladar duro según lo tolere.
• Utilice la mezcla viscosa restante de lidocaína y fenilefrina para lubricar la punta distal de una trompeta nasal. Conecte un conector ETT 7.0 con un adaptador endotraqueal flexible ondulado en el extremo proximal de la trompeta.
• Coloque suavemente la trompeta nasal en la fosa nasal que estaba bloqueada, teniendo cuidado de evitar traumatismos.

Perlas clínicas:

Esto funciona mejor si la aplicación tópica de lidocaína viscosa y fenilefrina, concentración final de 0.5 mg/mL, ha estado en su lugar durante 10 minutos o más.

• Conecte al paciente al circuito anestésico a través de la trompeta nasal modificada con flujos de gas fresco de 10 L/min para mejorar la oxigenación, controlar la ventilación y prevenir la obstrucción. Al cerrar la boca del paciente y la fosa nasal contralateral, es posible administrar ventilación con presión positiva; sin embargo, el objetivo debe ser mantener la ventilación espontánea en todo momento.
• Cuando el paciente pueda tolerar la aplicación de la paleta de lidocaína en la parte posterior de la lengua, úsela para exponer la amígdala palatina.
• Con el aerosol de cetacaína (Cetylite, Pennsauken, NJ) o un atomizador unido a lidocaína al 2% en una jeringa de 5 ml, rocíe anestésico local (2,5 ml de lidocaína al 2% o tres pulverizaciones de 1 segundo) en cada amígdala al inspirar para bloquear la nervio glosofaríngeo.

Perlas clínicas:

También se puede lograr un bloqueo del nervio glosofaríngeo intraoral inyectando 5 ml de lidocaína al 1% en la mucosa cerca de la amígdala palatina, teniendo cuidado de aspirar antes de la inyección para evitar la inyección intravascular. Este bloqueo debe repetirse en el lado contralateral.

• Coloque dos compresas de algodón empapadas en lidocaína al 4% en fórceps en ángulo recto, asegurándose de que las compresas se extiendan más allá de la punta de metal y enrolle la cuerda alrededor de las pinzas para que las compresas no se puedan soltar. Aplique las almohadillas a la mucosa laríngea que recubre el nervio laríngeo superior inclinando las pinzas hacia las fosas piriformes. Sienta las protuberancias externamente palpando la cara inferolateral de la mandíbula. Sostenga las compresas sobre la mucosa durante 90 a 120 segundos y luego repita en el lado contralateral.

Perlas clínicas:

Se puede realizar un bloqueo invasivo alternativo inyectando de 2 a 3 ml de lidocaína al 1% en la cara inferior del cuerno mayor del hueso hioides en ambos lados. La inyección solo debe realizarse después de una aspiración negativa para evitar la inyección intravascular.

• Coloque una vía respiratoria de intubación Williams de tamaño 10 en la boca.

Perlas clínicas:

Una vía aérea Williams de tamaño 9 se adapta a un tubo endotraqueal (ETT) 7.0, pero no a un ETT 8.0.

Perlas clínicas:

La intubación con fibra óptica se puede realizar sin una vía respiratoria oral de intubación en su lugar, pero un asistente debe ayudar a tirar de la lengua hacia adelante en la boca cuando se inserta el endoscopio. Esto se puede facilitar envolviendo un trozo de gasa seca alrededor del extremo de la lengua y tirando suavemente hacia adelante, teniendo mucho cuidado de no dañar el frenillo de la lengua.

• Retire el conector ETT y colóquelo al alcance de la mano.
• Aplique lubricante, como una pequeña gota de gel de silicona, sobre el endoscopio de fibra óptica, extendiéndolo hacia arriba y hacia abajo a lo largo del endoscopio, teniendo cuidado de no cubrir el lente.
• Aplique una gota antivaho a la lente del endoscopio.
• Pase el ETT sobre el endoscopio de fibra óptica y pegue los dos con cinta sin apretar, con el bisel del tubo endotraqueal mirando hacia atrás durante la intubación.
• Inserte el ETT (y el endoscopio de fibra óptica) en la vía aérea oral y avance hasta la faringe posterior.
• Obtenga una vista de la abertura glótica, pellizque la fuente de succión y rocíe 2 ml de lidocaína al 2% a través del puerto de inyección del endoscopio de fibra óptica a través de las cuerdas vocales y dentro de la tráquea para anestesiar el nervio laríngeo recurrente.

Perlas clínicas:

Un bloqueo alternativo más invasivo requiere una inyección transtraqueal de lidocaína. Después de identificar la membrana cricotiroidea, localice la línea media; levante una roncha en la piel con anestesia local. Conecte un catéter intravenoso de calibre 20 o 22 y una aguja a una jeringa de 5 ml llena con 3 ml de lidocaína al 4%. Haga avanzar la aguja perpendicularmente a la piel mientras aspira. La entrada en la tráquea se confirma mediante la aspiración libre de aire. Retire la jeringa y la aguja, dejando el catéter en su lugar, vuelva a colocar la jeringa con anestésico local directamente en el catéter e inyecte. La inyección de anestésico local debe provocar tos. Retire inmediatamente el catéter. La inyección de anestésico local en la tráquea directamente con una aguja corre el riesgo de traumatizar la tráquea y solo debe hacerse con precaución.

• Espere unos 30 segundos después de rociar lidocaína antes de hacer avanzar el endoscopio de fibra óptica.
• Haga avanzar el endoscopio de fibra óptica a través de las cuerdas vocales.
• Confirme que el endoscopio de fibra óptica está en la tráquea y no en el esófago al observar la presencia de anillos traqueales.
• Deslice el ETT en la tráquea y fuera del endoscopio de fibra óptica.
  • Si el ETT no pasa, es probable que la punta biselada esté inhibida por el cartílago aritenoides derecho. Retire el ETT varios cm y gírelo 90 grados en sentido antihorario. No fuerce el tubo contra resistencia.
  • Si los intentos repetidos fallan, debido a la dificultad para pasar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales a pesar de la visualización adecuada, considere cambiar a un tubo endotraqueal de Parker, que tiene un bisel cónico ubicado posteriormente.
• Confirme la profundidad correcta del tubo endotraqueal midiendo la distancia desde la carina hasta la punta del ETT y vuelva a conectar el conector.

Perlas clínicas:

En los machos de tamaño medio, una profundidad de 23 cm en los dientes, y en las hembras de tamaño medio, 21 cm en los dientes, previene la intubación endobronquial.

Perlas clínicas:

La tos persistente después de la colocación del tubo puede indicar que la punta del tubo está rozando la carina. La retirada del ETT de 2 a 3 cm puede resolver la tos.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva para evitar la extubación accidental.
• Confirme los resultados sin cambios del examen neurológico del paciente, si corresponde.
• Inicie la administración de anestesia general si es necesario por vía intravenosa o inhalada.

COMPLICACIONES

Común

• Náuseas
• Toser
• Epistaxis

Infrecuente

• Sobresedación (con pérdida de ventilación espontánea)
• Incapacidad para pasar el tubo endotraqueal
• Laringoespasmo
• Hematoma (si se han realizado bloqueos invasivos)
• Infección (si se han realizado bloqueos invasivos)
• Disfagia
• Afonía
• Sedación inadecuada con recuerdo desagradable por parte del paciente.

Complicaciones raras y graves

• Toxicidad anestésica local
• Daño a las cuerdas vocales
• Vómitos (aspiración)
• Lesión faríngea o laríngea traumática
• Bacteriemia
  • Más común después de la intubación nasal.
  • En pacientes con valvulopatía cardiaca, se recomienda la administración profiláctica de antibióticos antes de la intubación nasal, pero no oral.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• No se han informado ensayos controlados aleatorizados que evalúen la eficacia de la intubación con fibra óptica despierto en comparación con otras técnicas. No obstante, la intubación con fibra óptica despierto se considera el estándar de oro para asegurar la vía aérea difícil conocida.
• Las experiencias de un centro académico importante indican que la tasa de éxito general de la intubación con fibra óptica es aproximadamente del 98%, con un 20% clasificado como moderadamente difícil y un 5% como difícil de realizar.
• El residente residente promedio necesita 10 intentos de intubación con fibra óptica para lograr una tasa de éxito de la intubación con fibra óptica del 90% en su primer intento.
• Las causas de la intubación con fibra óptica fallida con el paciente despierto son las siguientes:
  • Falta de experiencia
  • Paciente mal preparado
  • Secreciones excesivas de las vías respiratorias o sangre
  • Incapacidad para pasar el tubo endotraqueal
  • Anatomía de las vías respiratorias distorsionada por un tumor, un traumatismo o una infección
• Se han informado con éxito otras estrategias para realizar la sedación en base a pequeños ensayos clínicos.
  • Remifentanilo: bolo de 0,75 mg/kg durante 1 minuto, seguido de una infusión de 0,075 mg/kg/min; dexmedetomidina: 1 mg/kg de carga intravenosa administrada durante 10 minutos, seguida de una infusión de 0,6 mg/kg/h.

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