Reconstrucción del LCA asistida por artroscopia

INTRODUCCIÓN

• En comparación con alternativas técnicas, mediante artroscopia-aided del ligamento cruzado anterior de reconstrucción tiene muchas ventajas:
  • Incisiones capsulares y cutáneas más pequeñas
  • Menos trauma del mecanismo extensor
  • Visualización mejorada de la muesca intercondilar para la colocación del túnel y los sitios de unión
  • Menos dolor postoperatorio
  • Menos adherencias
  • Movimiento más temprano y rehabilitación más fácil
• Hay varias opciones para injertos:
  • Tendón rotuliano, tercio central aspecto
  • Isquiotibiales cuadriplicados
  • Cuadríceps
  • Aloinjerto
  • Se ha demostrado que cada uno de estos injertos tiene suficiente resistencia y rigidez de carga a falla para reemplazar el ligamento cruzado.
• Selección de injerto
  • Preferencia del cirujano y tejidos disponibles.
  • Graft fluencia o el estrés relajación del injerto con el tiempo
    • La aparición de esto puede ser ligeramente mayor con los tendones de los músculos isquiotibiales que con los ligamentos, como la rótula o el ligamento del cuádriceps.
  • Fuerza de fijación
    • Fuerza de extracción
    • Deslizamiento del injerto
    • Crecimiento óseo
      • El tiempo de incorporación del injerto al hueso varía considerablemente de un estudio a otro, desde 3 semanas para los tapones óseos hasta más de 3 meses para los tejidos blandos.
      • Generalmente, la incorporación del injerto de tapón óseo en el túnel ocurre alrededor de las 6 semanas, y los injertos de tejidos blandos demoran de 2 a 3 semanas más.
      • La fijación con tornillos de interferencia, si se realiza correctamente, proporciona suficiente resistencia con injertos hueso-tendón rotuliano-hueso.
      • El uso del Bioscrew para la fijación de injertos de tejido blando se mejora mediante la compactación en túnel y la fijación secundaria.
  • Morbilidad y estética del donante
    • La extracción hueso-tendón rotuliano-hueso se asocia con:
      • Mayor riesgo de tendinitis rotuliana, especialmente si se obtienen injertos más grandes
      • Fracturas por estrés agudas y retardadas de la rótula de un injerto que se toma desde lo profundo del tendón
    • Cosecha de isquiotibiales:
      • La debilidad de la extracción del tendón de la corva es en sí misma insignificante, pero la lesión del nervio safeno por la extracción del injerto puede ser perjudicial.
• Las técnicas ideales de fijación de injertos e injertos aún se están desarrollando.
  • En este momento, tanto los injertos de tendón rotuliano como de isquiotibiales cuando se fijan en la línea de la articulación con fijación secundaria en la tibia tienen resultados casi iguales.
  • Un injerto con baja morbilidad, excelente estética, fuerza y ​​rigidez, así como una fijación e incorporación temprana segura cerca de la línea articular, son los objetivos finales de la cirugía del ligamento cruzado anterior.
• Uso de aloinjertos
  • Ventajas
    • Disminución de la morbilidad posoperatoria.
    • Cosmesis mejorada
    • Disminución del tiempo de operación
    • Preservación del mecanismo extensor, que puede eliminar algunos síntomas posoperatorios de tendinitis o condromalacia.
  • Desventajas
    • Tiempo variable para la maduración del aloinjerto
    • Porcentaje variable de incorporación del injerto a la estructura ligamentosa
    • Tasa de fracaso recientemente aumentada, especialmente en pacientes jóvenes
    • Potencial de infección
      • Por baja que sea, la posibilidad de transmisión del SIDA es de aproximadamente 1 en 1,5 millones.
    • Costo y disponibilidad de aloinjertos buenos y jóvenes de longitud adecuada
      • El mayor uso de aloinjertos en procedimientos primarios hace que sea más difícil obtenerlos para revisión o para procedimientos de múltiples ligamentos.
  • En nuestra opinión, es mejor reservar el uso de aloinjertos para:
    • Cirugía de revisión
    • Pacientes que no desean que se extraiga el tendón rotuliano de la pierna contralateral.
    • Pacientes con múltiples lesiones ligamentosas
• Las claves del éxito quirúrgico:
  • Amplia preparación mental
  • Conocimiento de la literatura reciente
  • Evaluación adecuada del paciente, incluida
    • Evaluación de tensiones potenciales
    • Deficiencias ligamentosas
    • Objetivos finales del paciente; Esta evaluación debería ayudar a determinar qué corregir y cómo y cuándo proceder con la cirugía.
  • Priorizar el abordaje quirúrgico, considerando alineación, inestabilidad, articulación y menisco
• Se discuten las siguientes técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior con ayuda artroscópica.
  • Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso: endoscópico
  • Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso: dos incisiones
  • Injerto endoscópico de isquiotibiales cuádruple
  • Reemplazo transepifisario del ligamento cruzado anterior mediante injertos cuádruples de isquiotibiales
  • Reconstrucción con preservación de la fisis del ligamento cruzado anterior
• Actualmente se debate el mérito de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior de dos haces con EndoButtons.
  • En el laboratorio, se ha demostrado un mayor éxito en la evaluación biomecánica, pero los informes clínicos sobre series de dos túneles no han mostrado ninguna ventaja.

INDICACIONES

• El tratamiento puede ser quirúrgico o no operatorio
• Hay varias variables que determinan el tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico.
  • Nivel de actividad deportiva
    • Deportes de salto, corte fuerte y pivote: fútbol, ​​baloncesto, fútbol
      • Candidatos claros para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior
    • Movimiento lateral con menos saltos o cortes bruscos: béisbol, esquí, deportes de raqueta
      • Considere la reconstrucción del ligamento cruzado anterior
    • Deportes lineales: atletismo, carrera
      • Posible tratamiento conservador
  • Nivel de habilidad deportiva
    • Los atletas recreativos pueden estar más dispuestos a someterse a un tratamiento no quirúrgico.
  • Edad
    • Los pacientes más ancianos pueden beneficiarse del tratamiento conservador.
  • Lesiones asociadas
    • Los desgarros de meniscos laterales se observan con frecuencia en los desgarros agudos del LCA.

CONTRAINDICACIONES

• Los pacientes con lesión asociada del ligamento colateral medial pueden tener una flexión alterada que perjudique la rehabilitación. La flexión debe restaurarse antes de la cirugía.

EQUIPO

• Equipo de artroscopia de rodilla estándar
• Dependiendo del injerto utilizado, guías específicas para la colocación del injerto

ANATOMÍA

• El ligamento cruzado anterior consta de dos haces funcionales.
  • Anteromedial
  • Posterolateral
    • Estos se nombran según su punto de inserción en la tibia.
• La relación entre los dos haces depende del ángulo de flexión de la rodilla.
  • En extensión, los paquetes son paralelos.
    • El haz posterolateral se contrae en extensión.
      • El haz posterolateral también se tensa durante la rotación interna y externa de la rodilla.
  • En flexión, los haces se cruzan.
    • El haz anteromedial se contrae en flexión, mientras que el posterolateral se afloja.

PROCEDIMIENTO

• Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso: endoscópico
• Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso: dos incisiones
• Injerto endoscópico cuádruple de isquiotibiales
• Reemplazo transepifisario del ligamento cruzado anterior mediante injertos cuádruples de isquiotibiales
• Reconstrucción con preservación de la fisis del ligamento cruzado anterior

Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso: endoscópico

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Usa anestesia general.
• Examine la rodilla sana para obtener un examen de referencia en busca de laxitud de los ligamentos.
• Examine la rodilla lesionada y registre Lachman y la inestabilidad del cambio de pivote.
• Aplique un torniquete alrededor de la parte superior del muslo y use un poste lateral bien acolchado.
• Asegure una bolsa de solución salina intravenosa de 5 La la mesa para que actúe como un tope para mantener 90 grados de flexión de la rodilla (consulte la Figura 1A).
• Prepare y cubra la extremidad con paños de artroscopia estándar y use una envoltura de Esmarch para desangrarse.
• A menos que esté contraindicado, administrar ketorolaco (Toradol) (30 mg IV) y antibióticos antes de inflar el torniquete. Administre dos dosis adicionales de ambos en el posoperatorio.
• Infle el torniquete a 100 mm Hg por encima de la presión sistólica del paciente.
• • Si el examen preoperatorio reveló una laxitud significativa, proceda con la extracción del tendón rotuliano.
  • Se pueden hacer portales articulares artroscópicos a través de esta incisión cutánea inicial.
  

  Figura 1 A, La bolsa de artroscopia salina se fija a la mesa para ayudar a mantener la flexión de la rodilla. B, Injerto preparado con sutura n ° 5 y tapón óseo. C.Resección completa de tejido blando hasta la parte posterior de la muesca para una visualización clara del punto superior. D, Aumento del ángulo de guía tibial. Se puede aumentar la longitud del túnel. E, la guía tibial se coloca de manera que la aguja de Kirschner entre en la articulación en la base de la columna tibial medial justo medial al centro de la muesca intercondilar. FPara la guía tibial se utilizan tres puntos de referencia: borde interior del menisco lateral, base de la columna medial y ligamento cruzado posterior. De Canale ST, Beaty JH (eds): Ortopedia operativa de Campbell, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.

  Perlas clínicas:

  Si el estado del ligamento cruzado anterior está en duda o si se prevé más de 90 minutos de tiempo de torniquete para completar el procedimiento, se deben hacer portales de artroscopia estándar para la evaluación de la articulación y el desbridamiento de la muesca antes de inflar el torniquete y realizar la incisión en la piel para cosecha del tendón rotuliano (ver Figura 2).

  

  Figura 2Muñón calcificado del ligamento cruzado anterior tras desgarro crónico. De Canale ST, Beaty JH (eds): Ortopedia operativa de Campbell, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.
  • Inyecte los portales con lidocaína y epinefrina para ayudar a controlar el sangrado y mantener la anestesia hipotensiva.
  • Se puede usar una bomba de artroscopia para mantener la distensión articular adecuada y reducir el sangrado óseo.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Se utilizan portales anteromedial y anterolateral.

TÉCNICA

• El procedimiento se divide en varios componentes:
  • Cosecha de injerto
  • Preparación del injerto
  • Preparación de la muesca
  • Preparación del túnel tibial
  • Preparación del túnel femoral
  • Pasaje de injerto
  • Fijación de injerto
  • Cierre
• Cosecha de injerto
  • Coloque la rodilla en 90 grados de flexión.
  • Realice una incisión parapatelar medial de 6 cm , comenzando por debajo de la rótula y extendiéndose distalmente medial a la tuberosidad tibial.
    • La longitud de esta incisión depende del tamaño del paciente.
  • Exponga la rótula y el tendón mediante disección subcutánea.
  • Haga una incisión recta en la línea media a través del peritenon.
  • Diseccionar el peritenón del tendón rotuliano, tomando los colgajos medial y lateralmente.
  • Con la rodilla flexionada para mantener cierta tensión en el tendón rotuliano, mida el ancho del tendón.
  • Coseche un injerto de 10 mm de ancho o un tercio del tendón, el que sea más pequeño, desde la porción central del tendón, extendiéndose distalmente desde la punta inferior palpable de la rótula.

  Perlas clínicas:

  Mantenga las incisiones planas rectas de una sola fibra mientras extrae el tendón.

  • Utilice una sierra oscilante con una hoja de 1 cm de ancho para hacer los cortes de hueso.
    • Pase la hoja de sierra 15 grados de forma oblicua a una línea perpendicular a la cortical anterior de la rótula, manteniendo visibles 2 mm de la hoja de sierra, para hacer un corte de 8 mm de profundidad.
    • Este corte debe tener unos 10 mm de ancho y 20 mm de largo medidos desde la punta ósea de la rótula.
  • Realice cortes de 25 mm distalmente y libere el injerto tibial con un osteótomo curvo.
  • Dale la vuelta al tapón y colócalo nuevamente en el sitio de cosecha.
    • Taladre un orificio de 2 mm a 3 mm de la punta distal del tapón.
    • Pase una sutura de Tevdek n. ° 5.
    • Un asistente debe sostener esto en todo momento para asegurarse de que el injerto no esté contaminado.
  • Complete el corte rotuliano con la sierra o un osteótomo colocado en el polo inferior de la rótula, de 7 a 8 mm de profundidad y paralelo a la cortical anterior.
• Preparación del injerto
  • Asegure el injerto al paño superior en una mesa previamente preparada que contenga pruebas de tapones óseos de tamaño apropiado, pinzas gubias, una broca de 2 mm, un bloque de Silastic, un marcador de piel, suturas de Tevdek n. ° 5 en agujas Keith y una broca de 18 mm. alambre de acero de calibre.

    Perlas clínicas:

    Las placas de preparación de injertos disponibles comercialmente facilitan mucho el tensado y la preparación de injertos (consulte la Figura 1B).

  • Contornee el injerto con las pinzas gubias para que encaje a través de la prueba de 10 mm, asegurándose de que todo el injerto pase por la prueba.
  • Taladre un solo orificio en el tapón rotuliano a unos 3 mm del extremo.
  • Redondea el extremo del tapón óseo para facilitar el paso.
  • Taladre un agujero en el tapón de hueso tibial.
  • Coloque una sutura no absorbible n. ° 5 a través del mejor tapón óseo que se colocará en el túnel femoral y un alambre de calibre 18 a través del otro tapón, que se colocará en el túnel tibial.

  Perlas clínicas:

  El uso de un alambre previene el fallo de la sutura antes de que se obtenga una fijación firme.

  • Mantenga la tensión en el injerto (con la ayuda de una tabla de tensión o un asistente).
  • Utilice una sutura absorbible 2-0 para enrollar los bordes del injerto junto con una sutura continua a través de solo las fibras anteriores del injerto.
  • Marque la unión hueso-tendón en el lado esponjoso del injerto en ambos extremos con un lápiz azul de metileno y mida la longitud total del injerto.
• Preparación de la muesca
  • Utilice un electrocauterio para hacer un colgajo en forma de L invertida a través del periostio tibial, comenzando aproximadamente 2,5 cm distal a la línea de la articulación y extendiéndose distalmente 1 cm medial a la tuberosidad tibial.
  • Refleje el colgajo medialmente con un elevador perióstico para exponer la tibia proximal para la posterior colocación del túnel tibial.
  • Realice portales de artroscopia anteromedial y anterolateral estándar.
    • Si se utiliza una entrada separada para la bomba de artroscopia, haga un portal justo medial al polo inferior de la rótula para que la cánula pueda colocarse justo por encima de la muesca para un flujo sin obstrucciones.
  • Tenga cuidado de no dañar la porción restante del tendón rotuliano al hacer portales.
  • Examinar sistemáticamente la rodilla y evaluar y tratar cualquier condición patológica intraarticular asociada.
  • Realice una sutura meniscal antes de asegurar el injerto de ligamento cruzado anterior.
  • Ate las suturas meniscales después de completar la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
  • Con el artroscopio en el portal anterolateral y un resector de radio completo de 5,5 mm en el portal anteromedial, libere el ligamento mucoso y reseque parcialmente la almohadilla de grasa para permitir la exposición completa de la articulación durante el procedimiento.
  • Reseque el tejido blando de la muesca intercondilar y del muñón tibial.
    • Esto se hace deslizando el resector entre el muñón restante del ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior.
    • La abertura de la hoja siempre debe apuntar hacia arriba o hacia los lados para evitar dañar el ligamento cruzado posterior.
  • Deje intacto el contorno de la huella tibial como guía de referencia.
    • Evite dañar el ligamento intermeniscal inmediatamente anterior al muñón tibial.
  • Reseque completamenteel muñón femoral posteriormente para permitir la exposición completa de la posición superior (consulte la Figura 2).
  • Con la rodilla en 30 grados de flexión para exponer la apertura de la muesca, evalúe el espacio disponible entre el ligamento cruzado posterior y la pared lateral y la arquitectura del techo.
  • Utilice una fresa de 5,5 mm para agrandar la muesca como se indica.
    • La muesca debe abrirse para que parezca una U invertida .
      • Tenga cuidado de no extender la plastia de muesca demasiado medial o superiormente, lo que interferiría con la articulación femororrotuliana.
      • A menudo, la abertura deberá agrandarse de 2 a 3 mm solo superior y lateralmente. La fresa se puede colocar al revés para eliminar la franja articular y suavizar la plastia de muesca inicial.

    Perlas clínicas:

    A medida que avanza la plastia de muesca posteriormente, flexione la rodilla de 45 a 60 grados; cuando se completa la plastia de muesca, la rodilla debe estar a 90 grados de flexión.

    • Utilice movimientos controlados con la fresa de posterior a anterior. Posteriormente, abra la muesca lo suficiente para acomodar la fresa endoscópica de 10 mm. Alise los bordes del túnel colocando la fresa al revés o utilizando una escofina artroscópica.
  • Con una cureta curva, haga un orificio piloto femoral unos 7mm antes del punto superior aproximadamente en la posición de las 10:30 en punto en la rodilla derecha o en la posición de la 1:30 en punto en la rodilla izquierda.

Perlas clínicas:

La rodilla debe estar flexionada al menos 90 grados para permitir la visualización del punto superior (consulte la Figura 1C).

• Preparación del túnel tibial
  • Al colocarla guía tibial, tenga en cuenta la longitud y la dirección previstas del túnel para que el injerto pueda fijarse en una posición fisiométrica libre de pinchazos.
  • La longitud y la dirección adecuadas del túnel requieren un punto de partida aproximadamente 1 cm proximal al pie anserinus y aproximadamente 1,5 cm medial a la tuberosidad tibial para formar un ángulo de 30 a 40 grados con la diáfisis de la tibia. Uno debe visualizar este alambre dirigiéndose hacia el orificio piloto femoral (ver Figura 1D).
    • Los puntos de referencia intraarticulares que pueden servir como guías incluyen el muñón del ligamento cruzado anterior, el borde interno del cuerno anterior del menisco lateral, la columna tibial medial y el ligamento cruzado posterior.
  • Al evaluar la ubicación del clavo en una imagen bidimensional, en el plano anteroposterior, asegúrese de que la aguja guía se aproxime a una línea de referencia extendida medialmente desde el borde interior del menisco lateral.
    • Este punto debe estar aproximadamente 7 mm anterior al ligamento cruzado posterior y aproximadamente 2 a 3 mm anterior al pico de la columna medial, inmediatamente posterior al centro de la huella del ligamento cruzado anterior (ver Figura 1E).
  • En el plano medial-lateral, asegúrese de que el alambre entre en la base de la columna medial en el centro o ligeramente medial al centro de la huella del ligamento cruzado anterior y centrado en la abertura de la muesca (ver Figura 1F).
  • El techo inalterado de la muesca intercondilar normalmente forma un ángulo de 35 a 40 grados con el eje largo del fémur (ver Figura 1G).
    • Para evitar la compresión, es necesaria una plastia de muesca interna, como se describió anteriormente, así como la colocación adecuada del túnel.
  • Utilice los puntos de referencia tibial y femoral descritos anteriormente y coloque la guía de 55 a 60 grados con respecto a la superficie de la meseta tibial para obtener una longitud de túnel suficiente y un ángulo que permita que el ángulo del injerto se aproxime al original.
    • Mida la longitud del túnel tibial directamente de las calibraciones de la guía y calcule la longitud aproximada de la porción tendinosa del injerto.
    • La longitud del túnel debe ser suficiente para permitir que se fijen al menos 20 mm de hueso en el túnel tibial para una fijación estable (consulte la Tabla 1).
      
  • Si la porción tendinosa del injerto tiene 50 mm de longitud o menos:
    • Aumente el ángulo de guía, produciendo así un túnel tibial más largo.
      • El túnel se puede aumentar fácilmente de 45 mm a 50 mm de longitud para acomodar el injerto más largo, y el injerto en sí se puede rotar 360 grados o más para compensar la holgura adicional.
      • Al hundir ligeramente el injerto en el túnel femoral de 2 mm o 3 mm se reducirá la holgura.
  • Para un injerto tendinoso largo (más de 50 mm) y una tibia relativamente pequeña, tenga cuidado de no hacer que el túnel sea demasiado distal y, por lo tanto, demasiado vertical.
    • Concéntrese en la alineación correcta de la aguja guía, que está hacia el orificio piloto femoral y en la posición correcta en la huella del ligamento cruzado anterior. Introduzca el injerto según sea necesario en el túnel femoral y fije la abertura del túnel con un tornillo de biointerferencia.
  • Con la guía, avance el alambre aproximadamente 20 mm dentro de la rodilla mientras observa a través del artroscopio.
  • Mueva la rodilla en un rango de movimiento para asegurarse de que el alambre pase a 2 mm del ligamento cruzado posterior y no incida en las paredes medial o lateral o en el techo de la muesca intercondilar.
    • Realice pequeñas correcciones en la posición para evitar el pinzamiento y permitir que el alambre apunte cerca del orificio piloto elegido previamente en el cóndilo femoral con la rodilla en 70 a 90 grados de flexión.
    • Hacer pequeñas correcciones en este punto puede facilitar mucho el fresado del túnel femoral y el paso del injerto en los pasos posteriores del procedimiento.
  • Coloque una cureta sobre el extremo intraarticular de la aguja de Kirschner para evitar el avance. Escarie el alambre con un escariador de 8 mm.
  • Deje el extremo que sobresale del escariador en el túnel y examine el túnel para ver si tiene una posición libre de pinzamiento adecuada mientras la rodilla se mueve en un rango completo de movimiento.
  • Realice los ajustes necesarios con la fresa de 8 mm.
  

  Figura 1 G, El túnel tibial debe estar posterior al techo de la muesca intercondilar alterada para evitar el pinzamiento del injerto en la extensión de la rodilla. H, Uso de una guía de desplazamiento femoral de 7 mm para ayudar con la colocación de la guía femoral. I, Ranura de desrotación en la posición de las 12 en punto en el túnel femoral para permitir la colocación de la aguja guía y la visualización del injerto empotrado y para evitar la migración posterior del tornillo de interferencia. J, Uso de sonda para guiar el injerto hacia el túnel femoral, con la porción esponjosa del injerto directamente anterior. KCon la rodilla flexionada más de 100 grados, se coloca un alambre guía en el túnel femoral a través de la cánula media. Luego se pasa el tornillo de interferencia, asegurándose de que la guía y la sutura de tracción estén en línea recta, asegurando así una mínima divergencia entre el tornillo y el tapón óseo. L, uso de vaina para proteger el injerto y ayudar a colocar el tornillo paralelo al injerto. De Canale ST, Beaty JH (eds): Ortopedia operativa de Campbell, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.

  Perlas clínicas:

  Se evita el encordado del injerto de ligamento cruzado anterior sobre el ligamento cruzado posterior dejando una pared posterior de 2 mm entre el túnel tibial y el ligamento cruzado posterior. Al dirigir el túnel justo lateral al ligamento cruzado posterior, el injerto se colocará sobre el ligamento cruzado posterior sin arquearse alrededor del ligamento.

  • Escarie el túnel con la fresa de 10 mm y use el resector de radio completo para contornear los bordes del túnel y resecar cualquier tejido blando restante que pueda bloquear la extensión.
  • Coloque una escofina a través del túnel para completar el contorno y asegúrese de que la parte externa del túnel esté libre de tejido blando.
• Preparación del túnel femoral
  • Con la rodilla flexionada aproximadamente 90 grados, confirme el orificio piloto femoral elegido previamente con una guía femoral desplazada Arthrex de 7 mm a través del túnel tibial.
    • Asegúrese de que quede de 1 a 2 mm de hueso como pared posterior.
    • El punto de partida es en la posición de las 10:30 en punto en la rodilla derecha (posición de la 1:30 en punto en la rodilla izquierda), aproximadamente 8 mm lateral al ligamento cruzado posterior (ver Figura 1H).

  Perlas clínicas:

  Mantenga la orientación visual correcta manteniendo la tibia vertical y la rodilla flexionada 90 grados.

  • Haga avanzar una aguja guía larga a través de la guía hasta el punto fisiométrico elegido en la porción posterolateral del cóndilo femoral.
    • Haga avanzar el alambre para que salga por la cortical femoral anterolateral distal.
    • Utilice los mangos de los alicates de alambre para estabilizar la piel y los tejidos blandos de modo que el alambre avance hacia afuera y no atraviese el muslo más proximalmente.
  • Pase un escariador endoscópico de 10 mm sobre el alambre previamente colocado.
  • Con la rodilla en una flexión de 80 a 90 grados para evitar que se extraiga la pared posterior, haga avanzar la fresa para hacer una pequeña impresión en el punto de entrada en el cóndilo femoral.
    • Si no se puede ver la impresión del escariador, elimine los restos con una afeitadora.
    • Si la impresión es lo suficientemente posterior, dejando una pared posterior de 1 a 2 mm, avance la fresa hasta 30 mm o una distancia suficiente para asentar el injerto (las marcas de incremento de 5 mm en la fresa pueden verse artroscópicamente).
  • Retraiga con cuidado la fresa y extráigala de la articulación, asegurándose de no agrandar el túnel y escariar la pared posterior del fémur.

  Perlas clínicas:

  Durante el fresado del túnel femoral, un tapón de cera ósea colocado alrededor del escariador en la boca externa del túnel tibial ayuda a mantener la distensión articular y mejora la visión.

  • Alise los bordes del túnel femoral con un resector de radio completo.
  • Utilice la muesca de túnel para hacer una ranura de 25 mm en la posición de la 1 en punto ( rodilla derecha) en el túnel femoral.
    • Esta ranura de desrotación permite la colocación adecuada de la guía del tornillo para permitir que el tornillo empuje el injerto hacia atrás y lateralmente (ver Figura 1I).
• Pasaje de injerto
  • Utilice la aguja guía de ojal para pasar la sutura guía del tapón óseo rotuliano hacia arriba a través del túnel femoral y luego hacia afuera a través de la parte lateral del muslo.
  • Con la sutura, tirar de la injerto arriba en la rodilla.
    • Utilice una sonda para ayudar a guiar el injerto hacia el túnel femoral con la parte esponjosa del injerto apuntando directamente hacia delante (consulte la Figura 1J).

  Perlas clínicas:

  Si encuentra dificultades para pasar el injerto, use una pinza de Allis para agarrar el injerto y ayudarlo a subir al túnel. Si el injerto sigue siendo difícil de pasar, cambie su tamaño y asegúrese de que ningún tejido blando impida el paso.

  • Cuando el injerto esté aproximadamente a la mitad del túnel femoral, pase una guía flexible a través del portal medial o haga un portal de almohadilla de grasa central, lo que haga la línea más paralela con el túnel femoral.
  • Coloque el alambre por delante del injerto y, con el alambre paralelo al injerto, avance ambos hacia arriba en el túnel.
    • Asegúrese de que queden al menos 2 cm de tapón óseo en el túnel tibial para su posterior fijación; si es necesario, empotre el injerto en el túnel femoral hasta 3 mm o más si se utiliza un tornillo de biointerferencia para fijar el injerto en la abertura femoral.
• Fijación de injerto
  • Coloque una cánula de 8 mm con un tornillo canulado con roscas no cortantes a través del portal medial o del portal rotuliano central.
  • Flexione la rodilla a unos 110 grados.
  • Mueva la cánula hacia abajo y haga una línea recta con el túnel femoral (consulte la Figura 1K).

  Perlas clínicas:

  Es necesaria una observación cercana durante este paso y es posible colocando el artroscopio sobre el injerto y mirando hacia abajo al injerto durante la colocación del tornillo.

  Perlas clínicas:

  Para una fijación segura, el tornillo no debe divergir de la línea del túnel o del tapón óseo más de 15 grados.

  • Avance el tornillo en el túnel y coloque la cabeza del tornillo a la altura del tapón óseo, verificando su posición con observación y palpación con el destornillador.
    • Utilice las suturas distales para tirar del injerto y asegurarse de que esté bien sujeto en el túnel femoral.
  • Mueva la rodilla en un rango de movimiento mientras mantiene la tensión distalmente en el injerto para asegurarse de que no haya pinzamiento o pistoneo del injerto.
    • Si el injerto se aprieta más de 2 mm con la flexión de la rodilla, retire el injerto y mueva el túnel femoral, o ambos túneles, ligeramente hacia atrás con un raspador artroscópico convexo.

  Perlas clínicas:

  Es normal que se apriete levemente el injerto durante la extensión de la rodilla.

  • Gire la parte esponjosa del tapón de hueso tibial de modo que apunte lateralmente para reproducir la rotación de 90 grados del ligamento cruzado anterior.
    • Esta rotación también ayuda a alejar el injerto de la pared lateral y agrega algo de fuerza a través del tensado de la fibra.

  Perlas clínicas:

  El injerto se puede girar 360 grados o más si es necesario para disminuir la longitud total.

  • Si no hay evidencia de pinzamiento o pistoneo del injerto, mantenga la tensión sobre el injerto durante aproximadamente 3 minutos mientras gira la rodilla para permitir la relajación de la tensión de la fibra de colágeno.
    • Si el injerto tiende a chocar en una dirección, use el tornillo para empujar el injerto óseo en la dirección opuesta.
  • Agregue de 8 a 10 libras de tensión al injerto.

  Perlas clínicas:

  La tensión excesiva del injerto puede provocar un fallo debido a la captura de la articulación o la necrosis del injerto.

  • Asegure el injerto con un tornillo del tamaño del espacio más 5 mm.

  Perlas clínicas:

  Si el tendón es tan largo queel tapón óseo está completamente fuera del túnel tibial, como puede ser el caso de un aloinjerto incorrecto, use un osteótomo y un punzón para hacer un canal distal al túnel y fíjelo con dos grapas de púas.

  • Mueva la rodilla en un rango completo de movimiento y asegúrese de que no haya evidencia de captura de la articulación de la rodilla.
    • Observe y palpe el injerto artroscópicamente para asegurarse de que esté tenso.
      • El injerto debe estar ligeramente más apretado que un ligamento cruzado anterior normal.
    • También asegúrese de que no haya pinzamiento y que ningún hueso o tornillo sobresalga dentro de la articulación desde el túnel tibial o femoral.
  • Compruebe la estabilidad de la rodilla mediante maniobras de Lachman y cambio de pivote.
    • La rodilla debe estar ligeramente más apretada que la rodilla sana.
  • Si la fijación es segura, retire el alambre de calibre 18 y las suturas de tensión.
• Cierre
  • Sin apretar aproximar el tendón rotuliano con sencillo interrumpió suturas absorbibles a través de la porción anterior de la fibra del tendón.
  • Coloque el hueso salvado del contorneado de los tapones óseos en el defecto rotuliano.
  • Cierre el peritenon.
  • Retire las suturas del muslo proximalmente (tapón de hueso femoral) y del tapón de hueso tibial distalmente.
  • Retire cualquier hueso que sobresalga, dejando una superficie lisa distalmente.
  • Vuelva a cerrar la solapa perióstica sobre el túnel.
  • Cierre los tejidos subcutáneos con Vicryl 2-0 interrumpido y aproxime la piel con una sutura continua de Monocryl 4-0 subcuticular.
  • Aplique tiras adhesivas sin apretar sobre el cierre y aplique un apósito estéril, una manga de enfriamiento y una envoltura elástica.
• Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso: endoscópico

Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso: dos incisiones

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Aplique un torniquete alrededor de la parte superior del muslo.
• Utilice un poste lateral.
• Pegue con cinta adhesiva una bolsa de solución salina de 5 L a la mesa para mantener la rodilla en 90 grados de flexión.
• Utilice paños de artroscopia impermeables para el recubrimiento estándar.

PORTAL/EXPOSICIÓN

Portales artroscópicos parapatelares medial y lateral

TÉCNICA

• El procedimiento se divide en varios componentes:
  • Cosecha de injerto
  • Preparación del injerto
  • Preparación de la muesca
  • Preparación del túnel tibial
  • Exposición lateral
  • Preparación del túnel femoral
  • Preparación del túnel tibial (2)
  • Fijación de injerto
  • Cierre
• Cosecha de injerto
  • La extracción del injerto se realiza como se describe en el procedimiento endoscópico injerto hueso-tendón rotuliano-hueso.
• Preparación del injerto
  • En una mesa separada, pida a un asistente que le dé el contorno al injerto hasta que encaje en una prueba de 10 mm sin dificultad.
  • Asegure el injerto al paño de la mesa superior mientras prepara los tapones óseos.
  • Prepare los tapones de hueso
    • Contornea los extremos de los tapones óseos en forma de bala.
    • Taladre tres agujeros en cada tapón óseo.
    • Coloque una sutura no absorbible 5-0 a través de cada orificio de perforación; el primer orificio de cada tapón debe estar aproximadamente a 3 mm del extremo del injerto.
    • Enrolle el injerto con una sutura continua de Vicryl 2-0 mientras mantiene el injerto bajo tensión.
  • Marque la interfaz tendón-hueso con un lápiz de azul de metileno.
• Preparación de la muesca
  • Con electrocauterio haga una incisión en L invertida .
    • Comience 2,5 cm por debajo de la línea articular y se extienda distalmente 2 cm, aproximadamente 1,5 cm medial a la cresta tibial.
  • Utilice un elevador perióstico para levantar el colgajo perióstico.
  • Coloque una cánula de entrada medial al polo inferior de la rótula.
  • Realice portales artroscópicos parapatelares medial y lateral para observación e instrumentación.
  • Examine la rodilla a fondo para evaluar todas las estructuras dañadas.
  • Coloque las suturas meniscales como se indica para atar al final del procedimiento.
  • Utilice un resector de radio completo de 5,5 mm para resecar el tejido blando de la muesca intercondilar y resecar el muñón tibial, dejando una huella visible.
  • Flexione la rodilla a 90 grados para ver claramente la posición superior.
  • Complete la resección de la franja posterior del muñón femoral del ligamento cruzado anterior .
  • Extienda la rodilla a 30 grados e identifique la arquitectura de la muesca.
    • Si hay evidencia de estenosis de la abertura, use una fresa de 5.5 mm para abrir la muesca en forma de U invertida.
      • Superior y lateralmente, generalmente se extraen de 2 a 3 mm de hueso.
  • Coloque la fresa al revés para suavizar los bordes de la franja resecada.
    • Aumente la flexión de la rodilla y, trabajando posteriormente, utilice movimientos controlados de posterior a anterior para ensanchar el techo y la pared lateral.
  • Flexione la rodilla a 90 grados para que la posición superior sea claramente visible y luego complete la plastia de muesca.
    • Para la técnica de entrada trasera, reduzca la muesca posteriormente, asegurándose de no eliminar el exceso de hueso en la parte posterior de la muesca.
  • Utilice un resector de radio completo o una escofina artroscópica para alisar finalmente el techo y la pared de la muesca.
  • Mientras observa la arquitectura de la muesca femoral, use una cureta curva para hacer un orificio piloto unos 6 mm antes del punto superior en la posición de las 10:30 en punto en la rodilla derecha (aproximadamente 8 mm lateral al cruzado posterior ligamento).
• Preparación del túnel tibial
  • Con una guía tibial, coloque una aguja de Kirschner al menos 4 cm distal a la línea articular y 1,5 cm medial a la cresta tibial.
    • El alambre debe introducir el justo conjunta posterior al centro del ligamento cruzado anterior huella, aproximadamente 2 mm anterior al pico de la espina tibial medial.
      • Este punto está aproximadamente 7 mm anterior al ligamento cruzado posterior.
    • Un tercer punto de referencia en el plano anteroposterior es el del borde interior del cuerno anterior del menisco lateral.

    Perlas clínicas:

    Una línea que se extiende medialmente desde el borde interior del menisco debe aproximarse a la aguja guía.

    • En el plano medial-lateral, el alambre debe entrar en la base de la espina tibial medial (ver Figura 1 D y E).
  • Haga avanzar la aguja guía en la articulación e identifique cuidadosamente su dirección de paso justo lateral al ligamento cruzado posterior en la dirección general del portal de inicio femoral elegido previamente.
    • El cable guía no debe chocar con el techo o las paredes de la muesca durante el rango de movimiento de la rodilla.
• Exposición lateral
  • Realice una incisión lateral de 4 cm comenzando 1,5 cm proximal al ensanchamiento del cóndilo lateral y centrada directamente sobre la banda iliotibial.
    • Llevar la disección hasta la banda iliotibial y exponerla con una amplia disección subcutánea.
  • Divida la banda iliotibial en su línea media y extiéndala en sentido proximal y distal desde la incisión cutánea.
    • El borde inferior de la porción distal del vasto lateral se puede palpar pasando un dedo por el tabique intermuscular.
  • Deslice un elevador perióstico debajo del borde del vasto lateral
    • Levante el músculo anteriormente sobre la parte lateral del fémur sin dañar el vientre del músculo.
  • Coloque un retractor en Z sobre el fémur para sujetar el vasto lateral en la parte superior.
  • Utilice un electrocauterio para hacer una incisión longitudinal a través del periostio, inmediatamente proximal al ensanchamiento del cóndilo.
    • Extienda la incisión en sentido proximal unos 2,5 cm.
      • Utilice un elevador perióstico para exponer el hueso y el punto superior donde se unen el ensanchamiento del cóndilo y la metáfisis del fémur.
      • Coagula los vasos geniculares laterales en esta área.
• Preparación del túnel femoral
  • Con el artroscopio en el portal anteromedial, pase el gancho para la guía de entrada trasera a través del portal anterolateral.
    • Asegúrese de que el garfio no enganche el ligamento cruzado posterior y que pase directamente sobre el punto superior, abrazando el borde posterior del cóndilo. Esta abertura puede tener que agrandarse con un elevador perióstico para facilitar el paso de la guía de entrada trasera.
  • Enganche la guía del lado apropiado (derecho o izquierdo) a través del ojal del injerto.
    • Mientras mantiene una ligera tensión en la guía de entrada trasera, use el garfio para llevar la guía hacia la rodilla y suelte el garfio de la guía sin ningún movimiento de torsión que pueda romper la punta del garfio (consulte la Figura 3A).
  • Coloque la guía en el orificio piloto elegido previamente en el cóndilo femoral, 6 mm antes del punto superior en aproximadamente la posición de las 11 en punto en la rodilla derecha o la posición de la 1 en punto en la rodilla izquierda.
    • Este punto debe coincidir con la unión del arco del techo y la pared lateral del cóndilo aproximadamente 8 mm lateral al ligamento cruzado posterior (ver Figura 3B).
      

      Figura 3 A, Gaff pasó a lo largo del cóndilo femoral para tirar de la guía de entrada trasera hacia la rodilla. B, La guía de entrada trasera se coloca en el orificio piloto en la posición de las 11 en punto en la rodilla derecha, de 6 a 7 mm anterior al punto superior. C, Vista externa de la guía, asegurándose de que esté al menos 1,5 a 2 cm anterior a la cortical femoral posterior. De Canale ST, Beaty JH (eds): Ortopedia operativa de Campbell, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.

      Perlas clínicas:

      El orificio piloto debe ser lo suficientemente profundo para ser visto al intentar colocar la guía, pero no lo suficientemente profundo para permitir una recesión de más de 2 mm de la punta de la guía en el hueso.

      • Si la guía está hundida demasiado en el hueso, la aguja guía pasará la punta de la guía y entrará en la articulación anterior a la ubicación deseada.
      • El punto de referencia externo de la guía es la parte media del fémur aproximadamente a 3 cm proximal al punto superior. El ángulo del alambre debe ser de aproximadamente 45 grados con respecto al fémur y debe estar lo más cerca posible del plano del alambre guía tibial previamente colocado.
  • Asegúrese de que al menos 2 cm de cortical lateral permanezcan por detrás de la guía para evitar "soplar" la pared posterior del cóndilo (ver Figura 3C).
  • Verifique la colocación del alambre con el artroscopio en el portal rotuliano anterolateral o central.
  • Utilice una cureta curva de 4 mm para palpar la colocación del alambre, asegurándose de que esté 6 mm anterior al punto superior.
    • Es importante tener la rodilla flexionada 90 grados para observar la posición posterior de la aguja guía.
  • Una vez que se haya confirmado la colocación precisa del alambre con la observación y la palpación, comience el túnel femoral con una fresa de 8 mm.
    • Realice las modificaciones necesarias con la fresa de 8 mm.
    • Complete el túnel con un escariador de 10 mm después de verificar la isometría si lo desea (ver más abajo).
  • Evite el avance de la aguja guía durante el fresado con el extremo abierto del resector de radio completo o con una pinza de Kelly.
  • Después de escariar y alisar los bordes del túnel con un resector de radio completo y un raspador artroscópico, coloque un tapón de plástico en el túnel femoral.
• Preparación del túnel tibial (2)
  • Escarie el alambre tibial previamente colocado con la fresa de 8 mm.
  • Coloque la punta de la fresa en la articulación y déjela allí mientras la rodilla se mueve en un rango de movimiento.
    • Busque posibles impactos en el techo o las paredes.
  • Realice las correcciones necesarias en los túneles con un escariador de 8 mm antes de ensuciar con un escariador de 10 mm.

  Perlas clínicas:

  La mayoría de las correcciones son necesarias porque los túneles están demasiado anteriores, lo que provoca que el injerto se apriete durante la flexión de la rodilla. Si esto es un problema, el túnel femoral se puede ensanchar hacia atrás o hacia abajo en la muesca; Asimismo, el túnel tibial se puede mover posteriormente si está indicado.

  • Contornee los bordes de los túneles con una escofina para evitar la abrasión del injerto.
• Fijación de injerto
  • Haga un doblez de 15 grados en un pasador de suturas y páselo en sentido proximal a través de los túneles tibial y femoral.
  • Sujete las suturas en el extremo del injerto con el pasador de suturas y tire del injerto a través de los túneles femoral y tibial.

  Perlas clínicas:

  A medida que pasa distalmente desde el túnel femoral a través del túnel tibial, la parte esponjosa del hueso en el túnel femoral debe apuntar hacia delante para maximizar la colocación posterior del injerto. La porción esponjosa del túnel tibial debe apuntar lateralmente para reproducir la rotación de 90 grados de las fibras del ligamento cruzado anterior normal. Se ha demostrado que esta rotación aumenta la fuerza del injerto mediante el reclutamiento de fibras.

  • Asegureel injerto con un tornillo de interferencia del tamaño adecuado .
    • Este tornillo debe colocarse por delante del injerto en el fémur, empujando así el injerto hacia atrás.
  • Mueva la rodilla en un rango de movimiento para asegurarse de que no haya pistoneo o pinzamiento del injerto.
    • Si el injerto se aprieta más de 2 mm con la flexión de la rodilla, retire el injerto y utilice un raspador artroscópico convexo para agrandar el túnel femoral hacia atrás o hacia abajo en la muesca si el túnel está lo más posterior posible.
      
      

      Perlas clínicas:

      Si los túneles se mueven después de haber sido fresados ​​con la fresa de 10 mm, puede ser necesario un tornillo de interferencia más grande o una técnica de injerto óseo.

  • Coloque la rodilla en extensión y mantenga la tensión sobre el injerto durante aproximadamente 3 minutos para permitir la relajación de la tensión.
  • Asegure el injerto a la tibia con un tornillo de interferencia.
    • Este tornillo generalmente se coloca medial al injerto en el túnel.
      • Sin embargo, se puede colocar lateralmente si esto permite centrar mejor el injerto en la muesca.

  Perlas clínicas:

  Si quedan menos de 2 cm de tapón óseo en el túnel, utilice un tornillo bicortical y un poste de arandela para la fijación distal.

  • Observe el injerto artroscópicamente y póngalo a prueba para asegurarse de que esté lo suficientemente apretado y que no quede ningún tornillo o hueso sobresaliendo.
  • Compruebe la estabilidad de la rodilla mediante maniobras de Lachman y cambio de pivote. La rodilla debe estar ligeramente más apretada que la rodilla sana.
  • Coloque un drenaje de succión intraarticularmente en la bolsa suprapatelar, asegurándose de que no se doble sobre sí mismo.
  • Coloque un drenaje lateralmente antes del cierre de la banda iliotibial.
  • Coloque el hueso del contorno de los tapones óseos o del escariado del túnel en el defecto rotuliano.
• Cierre
  • Aproxime el tendón rotuliano sin apretar con suturas de Vicryl 0-0 interrumpidas, cerrando solo las fibras anteriores.
  • Cierre el paratenon con 2-0 Vicryl.
  • Cierre la piel con una sutura subcuticular continua de Prolene 3-0.
  • Aplicar tiras adhesivas y un apósito estéril.
• Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso: dos incisiones

Injerto endoscópico cuádruple de isquiotibiales

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Aplique un torniquete alrededor de la parte superior del muslo.
• Utilice un poste lateral acolchado.
• Pegue con cinta adhesiva una bolsa de solución salina de 5 L a la mesa para utilizarla como tope para mantener la rodilla en 90 grados de flexión durante el procedimiento (consulte la Figura 1A).
• La exposición es más fácil con la extremidad colocada en una posición de cuatro (ver Figura 4A).

Figura 4 A, laextremidad se coloca en la posición de la figura cuatro para ayudar en la extracción de los isquiotibiales. B, Se realiza una incisión de tres centímetros sobre los tendones del pie anserinus. C, Retracción inferior del tendón sartorio, exponiendo los tendones gracilis y semitendinoso. D, Colocación de drenaje de Penrose alrededor del tendón de la corva que se va a extraer. E, dos suturas continuas entrelazadas (Krackow). F, Técnica de fijación para injerto cuádruple de isquiotibiales. De Canale ST, Beaty JH (eds): Ortopedia operativa de Campbell, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.

PORTAL / EXPOSICIÓN

Se utilizan portales anteromedial y anterolateral.

TÉCNICA

• En este procedimiento, la plastia de muesca y la colocación del túnel son las mismas que se describen para la técnica endoscópica hueso-tendón-hueso.
• Haga una incisión de 4 cm anteromedialmente en la tibia.
  • Comience aproximadamente 4 cm distal a la línea de la articulación y 3 cm medial a la tuberosidad tibial ( consulte la Figura 4B).
• Exponer la inserción de pes anserinus con disección subcutánea.
• Palpe las siguientes estructuras:
  • Bordes superior e inferior del tendón sartorio
  • Tendones gracilis y semitendinoso que se encuentran de 3 a 4 cm medial a la inserción tendinosa (ver Figura 4C)
• Realice una pequeña incisión en línea con el borde superior del tendón gracilis.
  • Lleve la incisión a través de la primera capa.
  • Tenga cuidado de no lesionar el ligamento colateral medial subyacente.
• Con unas tijeras de Metzenbaum, lleve la disección proximalmente hasta el muslo.
  • Permanezca en el mismo plano y mantenga una exposición adecuada mediante el uso de retractores colocados correctamente.
  • Es necesaria una observación cuidadosa de las estructuras para evitar lesionar la vena safena o el nervio al desviarse del plano de disección.
• Con una pinza hemostática curvada, diseccione los tendones gracilis y semitendinosus de los tejidos blandos circundantes unos 3 cm medial a su inserción en la tibia.
• Después de identificar cuidadosamente cada tendón, coloque un drenaje Penrose alrededor del tendón gracilis.
  • Liberesus extensiones fibrosas a los músculos gastrocnemio y semimembranoso (ver Figura 4D).
    • Estas extensiones fibrosas se desprenden de los tendones de la corva a aproximadamente 6 a 7 cm proximales a su unión distal.
  • Palpe todos los lados del tendón para asegurarse de que no haya extensiones fibrosas antes de soltarlo con un separador de tendones de extremo abierto.

Perlas clínicas:

Si se siente una resistencia firme, vuelva a seccionar alrededor de los tendones con un elevador perióstico y unas tijeras de Metzenbaum.

• Libere el tendón proximalmente mediante tensión controlada sobre el tendón mientras avanza el separador proximalmente. El músculo debe deslizarse fuera del tendón a medida que avanza el separador en sentido proximal.
• Utilice el mismo procedimiento para liberar el tendón semitendinoso.
• Diseccione subperiósticamente los tendones medialmente a la inserción y libérelos bruscamente.
  • Tenga cuidado de no dañar o soltar el tendón sartorio.
• En una mesa separada, separe el músculo del tendón con una hoja del número 10.
  • Coloque una puntada de látigo doble tipo Krackow en ambos extremos de cada tendón con suturas no absorbibles 2-0 (consulte la Figura 4E).
  • Doble ambos tendones por la mitad para formar cuatro hebras de tendón.
    • Coloque una sutura no absorbible n. ° 5 a través del extremo del bucle de ambos tendones.
• Coloque una puntada látigo de tipo Krackow no absorbible N ° 2 entrelazada y corriente (ver Figura 4E) en cada extremo de cada tendón de la corva para que el injerto pueda pasar como un solo injerto cuádruple.
• Utilice una puntada continua de Vicryl 0 para suturar los 2,5 cm terminales del extremo en bucle (lado femoral) para evitar que el injerto se enrolle alrededor del tornillo de interferencia.
• Coloque una sutura de poliéster n.° 5 libre a través de cada extremo del bucle para introducir el injerto en el túnel femoral.
• Realice la plastia de muesca y la colocación del túnel como se describe para la técnica endoscópica hueso-tendón-hueso.
• Fresarel túnel tibiala 50 grados de la superficie articular tibial.
  • El túnel se escaria 2 mm más pequeño que el tamaño del injerto.
    • Luego, dilata en serie para producir un ajuste perfecto.

Perlas clínicas:

La longitud del túnel debe ser de 30 a 35 mm para permitir la fijación cerca de la superficie articular.

• Fresarel túnel femoral a una profundidad de aproximadamente 30 mm.
  • Determine el tamaño del túnel femoral midiendo el injerto con el manguito calibrador.

Perlas clínicas:

Un ajuste perfecto del injerto es esencial para una cicatrización más temprana.

• Elija un escariador de bellota con aproximadamente el tamaño (diámetro) del injerto cuadriplicado.
• Utilice una guía de compensación.
  • Esto permitirá que una pared posterior de 1 a 2 mm pase la aguja guía en la posición de las 10:30 en punto en el cóndilo femoral (rodilla derecha).
• Haga una muesca de 30 mm en la posición de la 1:00 en punto y pase el injerto de 25 a 30 mm hacia arriba en el túnel femoral.

Perlas clínicas:

Al colocar la muesca en la posición de la 1:00 en punto, el tornillo, cuando se coloca, empujará el injerto hacia atrás y hacia los lados del túnel.

• La fijación en el túnel femoral se logra con una técnica de fijación de interferencia de tornillos biológicos utilizando un tornillo igual al diámetro del túnel femoral.
  • Asegúrese de que este tornillo no envuelva el injerto.
• Mantenga la tensión en ambos extremos y observe el injerto durante la colocación del tornillo.
• Mantenga la tensión a 10 libras durante 3 minutos mientras monta en bicicleta la rodilla.
• Asegure la fijación distalmente con un tornillo biológico 1 mm más grande que el tamaño del túnel tibial.
• Utilice el tornillo de 28 mm para fijar de forma segura el injerto cerca de la superficie de la articulación, lo que permite una fijación más rígida y menos posibilidades de movimiento del injerto.

Perlas clínicas:

La mejor extracción se obtiene cuando la cabeza está hundida al nivel del hueso cortical.

• Está indicada la fijación secundaria para evitar deslizamientos.
  • Utilice un tornillo y una arandela para tejidos blandos, o un tornillo y una arandela como poste, o una grapa para tejidos blandos y un orificio de perforación unicortical 2 cm distal al túnel para la fijación secundaria.
    • Cuando se utiliza el orificio de perforación unicortical, se pasa una sutura de cada extremo del injerto a través del orificio y se ata a la sutura que lo acompaña sobre el puente óseo formado entre el orificio de perforación y el túnel femoral.
• Pase una sutura de cada injerto a través del orificio de perforación y luego ate cada uno al extremo de la sutura que lo acompaña sobre el puente óseo.

Injerto endoscópico cuádruple de isquiotibiales

Reemplazo transepifisario del ligamento cruzado anterior mediante injertos cuádruples de isquiotibiales

POSICIONAMIENTO

• Coloque la extremidad inferior lesionada en un soporte para piernas artroscópico.
  • La cadera debe flexionarse 20 grados para facilitar la visualización fluoroscópica del brazo en C de la rodilla en el plano lateral.
  • Coloque el brazo en C en el lado de la mesa opuesto a la rodilla lesionada y coloque el monitor en la cabecera de la mesa.
• Observe las fisis tibial y femoral en los planos anteroposterior y lateral antes de preparar y colocar la extremidad.
  • Al obtener imágenes del fémur distal:
    • Ajuste el arco en C de modo que los cóndilos femorales medial y lateral se alineen perfectamente con el plano lateral.
  • Al tomar imágenes de la tibia proximal:
    • Vea la extensión de la fisis tibial en el tubérculo tibial en la vista lateral de la tibia.

PORTAL/EXPOSICIÓN

Portales anterolateral y anteromedial

TÉCNICA

• Realice una incisión oblicua de 4 cm sobre los tendones semitendinoso y gracilis.
  • Diseccionar estos tendones libres y transectar en la unión musculotendinosa con el uso de un separador de tendones estándar y separar distalmente.
• Doblelos tendones y coloque una sutura FiberWire n. ° 5 (Arthrex, Naples, Fla) en los extremos de los tendones con una puntada de látigo.
• Coloque los tendones doblados a menos de 4,5 kg (10 lb) de tensión en la mesa trasera con el uso del dispositivo Graft Master (Acufex-Smith Nephew, Andover, Mass).
• Inserte el artroscopio en el portal anterolateral e inserte una sonda a través del portal anteromedial.
• Realice el examen intraarticular de la forma habitual.
• Elimine los residuos en la muesca intercondilar.
• Realice una plastia de muesca para ver la huella anatómica del ligamento cruzado anterior en el fémur.
• Repare cualquier desgarro meniscal sustancial que encuentre.
• Con el brazo en C en posición lateral, ajuste la extremidad para mostrar una vista lateral perfecta.
• Coloque la punta de la aguja guía sobre el cóndilo femoral lateral, correspondiente a la ubicación de la huella del ligamento cruzado anterior en el fémur.
  • Este punto es aproximadamente un cuarto de la distancia de posterior a anterior a lo largo de la línea de Blumensaat y un cuarto de la distancia hacia abajo desde la línea de Blumensaat (ver Figura 5A).
  • Haga una incisión lateral de 2 cm en este punto.
• Haga una incisión longitudinal en el tracto iliotibial.
  • Quite el periostio de una pequeña área del cóndilo femoral lateral.
• Utilice el arco en C para ver el punto de entrada de la aguja guía en los planos anteroposterior y lateral.
  • Con el arco en C en el plano lateral
    • Con el uso de una técnica a mano alzada, introduzca la punta de la aguja guía de 2 a 3 mm en la epífisis femoral.
    • No angule el pasador hacia delante o hacia atrás, sino manténgalo perpendicular al fémur en el plano coronal. Gire el arco en C hacia el plano anteroposterior para asegurarse de que la aguja guía no esté angulada hacia arriba o hacia abajo.
• Conduzca la aguja guía a través de la epífisis femoral, perpendicular al fémur y distal a la fisis (consulte la Figura 5A).
  • A través del artroscopio, observe la entrada de la aguja guía en la muesca intercondilar.
    • El alambre de guía debe entrar en el conjunto 1 mm posteriory superior, al centro de la huella anatómica del ligamento cruzado anterior en el fémur.
• Deje la guía femoral en su lugar.
• Inserte una segunda aguja guía en la cara anteromedial de la tibia a través de la epífisis, con la ayuda de una guía de perforación tibial.
• Desde la posición lateral directa, gire el brazo en C externamente aproximadamente 30 grados.
  • Asegure una demostración clara de la fisis que se extiende hacia el tubérculo tibial.
• Taladre la aguja guía en la epífisis tibial con imágenes fluoroscópicas en tiempo real ( consulte la Figura 5B).
  

  Figura 5Reemplazo transepifisario del ligamento cruzado anterior utilizando injertos cuádruples de isquiotibiales. A, Vista lateral mejorada gráficamente del arco en C después de la perforación del orificio femoral. B, Radiografía lateral de tibia que demuestra la posición correcta de la guía tibial. Aunque la aguja guía parece entrar en el tubérculo tibial en esta vista, en realidad entra en la epífisis medial al tubérculo tibial. C, el bucle continuo EndoButton pasó alrededor de la mitad de los tendones dobles y se enroscó sobre sí mismo. D, Tendones semitendinoso y gracilis hacia arriba a través de la tibia y fuera del cóndilo femoral lateral con el uso de sutura n. ° 5 en EndoButton. mi, La arandela EndoButton se coloca sobre EndoButton y la arandela se tira hacia la superficie del cóndilo femoral lateral. F, Injertos cuádruples de isquiotibiales asegurados distalmente atando suturas FiberWire No. 5 sobre el tornillo tibial y el poste. G. Radiografía cuatro meses después de la cirugía, que muestra orificios femorales y tibiales transepifisarios correctamente colocados. A, By Gde Anderson AF: Reemplazo transepifisario del ligamento cruzado anterior usando injertos de isquiotibiales cuádruples en pacientes esqueléticamente inmaduros. J Bone Joint Surg Am 86-A: 201, 2004. CFrediseñado de Anderson AF: Reemplazo transepifisario del ligamento cruzado anterior usando injertos cuádruples de isquiotibiales en pacientes esqueléticamente inmaduros. J Bone Joint Surg Am 86-A: 201, 2004.

  Perlas clínicas:

  El mango de la guía de broca debe levantarse para que el alambre despeje la parte anterior de la fisis tibial.

  • El alambre debe entrar en la articulación al nivel del borde libre del menisco lateral y en la huella posterior del ligamento cruzado anterior en la tibia.
• Confirme artroscópicamente la posición adecuada de ambas agujas guía en este punto.
• Utilice calibradores de tendones para medir el diámetro del injerto de tendón cuádruple (que suele oscilar entre 6 y 8 mm).
  • Un ajuste ceñido es importante; por lo tanto, utilice el taladro apropiado más pequeño para escariar ambos alambres guía.
• Biseleel borde del orificio femoral intraarticularmente y mida el ancho del cóndilo femoral lateral.
• Elija el bucle continuo EndoButton adecuado (Acufex-Smith Nephew, Memphis, Tenn), normalmente de 2 a 3 cm.
  • Aproximadamente 2 cm del injerto cuádruple de tendón de la corva quedarán dentro del cóndilo femoral lateral.
• Pase el bucle continuo EndoButton alrededor de la mitad de los tendones dobles y el bucle dentro de sí mismo para asegurar los tendones en sentido proximal (consulte la Figura 5C).
• Coloque una sutura FiberWire n. ° 5 en un extremo del EndoButton y pase un pasador de suturas de anterior a posterior a través de la tibia y fuera del cóndilo femoral lateral (consulte la Figura 5D).
• Tire del EndoButton y los tendones hacia arriba a través de la tibia y hacia afuera del orificio femoral con el uso de la sutura No. 5.
• Coloqueuna arandelaEndoButton (Smith and Nephew, Memphis, Tenn), de 3 a 4 mm más grande que el orificio femoral, sobre el EndoButton.
  • Aplique tensión a los tendones en sentido distal, tirando del EndoButton y la arandela hacia la superficie del cóndilo femoral lateral (consulte la Figura 5E).

Perlas clínicas:

La arandela es necesaria para anclar el injerto proximalmente, porque el orificio en el cóndilo femoral es más grande que el EndoButton.

• Coloque el injerto bajo tensión y extienda la rodilla.
• Determine artroscópicamente si hay pinzamiento del injerto en la escotadura intercondilar.

Perlas clínicas:

Una plastia de muesca anterior suele ser innecesaria cuando se utiliza esta técnica; sin embargo, si la salida anterior de la escotadura intercondílea toca o marca el injerto en extensión terminal, retire una pequeña porción de la salida anterior.

• Con la rodilla en 10 grados de flexión, asegure distalmente el injerto cuádruple de tendón de la corva atando las suturas FiberWire n. ° 5 sobre un tornillo tibial y un poste que se coloca medial a la apófisis del tubérculo tibial y distal a la fisis tibial proximal ( ver Figura 5F y G).
  • Si el injerto de tendón se extiende a través de la perforación tibial, fíjelo al periostio de la tibia anterior.
    • Utilice múltiples suturas Ethibond n. ° 1 con puntadas en forma de ocho ( consulte la Figura 5F).
• Cierre el tejido subcutáneo y la piel de manera rutinaria y aplique un aparato ortopédico con bisagras.
• Reemplazo transepifisario del ligamento cruzado anterior mediante injertos cuádruples de isquiotibiales

Reconstrucción con preservación de la fisis del ligamento cruzado anterior

POSICIONAMIENTO

• Usa anestesia general
• Coloque al niño en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
  • Utilice un torniquete neumático sobre la cara proximal del muslo.
• Con el paciente bajo anestesia, confirme la insuficiencia del ligamento cruzado anterior.

PORTAL/EXPOSICIÓN

Portales anterolateral y anteromedial

TÉCNICA

• Realice una incisión de 6 cm de forma oblicua desde la línea articular lateral hasta el borde superior de la banda iliotibial (consulte la Figura 6A).
  • Usando un elevador perióstico, separe la banda iliotibial proximalmente del tejido subcutáneo.
• Haga una incisión en los bordes anterior y posterior de la banda iliotibial.
  • Lleve las incisiones proximalmente debajo de la piel con el uso de un meniscotomo curvo.
• Separe la banda iliotibial proximalmente debajo de la piel con el uso de un meniscotomo curvo o un separador de tendones abierto.
  • Deje la banda iliotibial unida distalmente en el tubérculo de Gerdy.
• Disecar distalmente para separar la banda iliotibial de la cápsula articular y del retináculo rotuliano lateral (ver Figura 6B).
• Tubularice el extremo proximal libre de la banda iliotibial con el uso de una puntada de látigo usando una sutura Ethibond No. 5.
• Prepare la rodilla para la cirugía artroscópica a través de portales estándar anterolateral y anteromedial, trate cualquier lesión meniscal o condral y extirpe el LCA remanente.
• Identificar:
  • Posición por encima de la parte superior en el fémur
  • Posición sobre el frente debajo del ligamento intermeniscal
• Realice una plastia de muesca mínima.

Figura 6 A, Técnica de preservación fisaria, reconstrucción combinada intraarticular y extraarticular del ligamento cruzado anterior con uso de injerto óseo iliotibial autógeno. A.Banda iliotibial extraída a través de una incisión lateral oblicua de la rodilla. B, El injerto de banda iliotibial se separa proximalmente, se fija a la izquierda distalmente y se diseca para liberarlo del retináculo rotuliano lateral. C, Injerto de banda iliotibial traído a través de la rodilla con el uso de una pinza de longitud completa colocada desde el portal anteromedial a través de la posición superior hacia la incisión lateral. D, Injerto traído a través de la posición superior. mi, La pinza se coloca desde la incisión medial proximal en la pierna debajo del ligamento intermeniscal, y se hace un surco en la epífisis tibial anteromedial con el uso de un raspador. De Kocher MS, Garg, S, Micheli LJ: Reconstrucción con preservación de la fisis del ligamento cruzado anterior en niños y adolescentes prepúberes esqueléticamente inmaduros. J Bone Joint Surg Am 2005 ; 87 : 2371 .

Perlas clínicas:

La realización de una plastia de muesca evita la lesión iatrogénica del anillo pericondrial de la fisis femoral distal, que se encuentra cerca de la posición superior.

• Pase el extremo libre del injerto de banda iliotibial a través de la posición superior y hacia afuera a través del portal anteromedial.
  • Para ello, utilice una pinza de longitud completa (consulte la Figura 6C y D) o una guía de entrada trasera de dos incisiones.
• Realice una segunda incisión de aproximadamente 4,5 cm sobre la cara medial proximal de la tibia en la región del pie anserinus.
• Lleve la disección a través del tejido subcutáneo hasta el periostio.
• Coloqueuna pinza curva desde esta incisión en la articulación debajo del ligamento intermeniscal (consulte la Figura 6E).
• Haga un pequeño surco en la cara anteromedial de la epífisis tibial proximal debajo del ligamento intermeniscal con el uso de un raspador de cola de rata curva para llevar la colocación del injerto tibial más posterior.
• Pase el extremo libre del injerto a través de la articulación (ver Figura 6F), debajo del ligamento intermeniscal en el surco epifisario anteromedial y hacia afuera a través de la incisión tibial medial (ver Figura 6G).
• Coloque la rodilla en 90 grados de flexión y 15 grados de rotación externa.
  • Para la reconstrucción extraarticular, fije el injerto en el lado femoral a través de la incisión lateral utilizando suturas de colchón en el cóndilo femoral lateral en la inserción del tabique intermuscular lateral.
• Fije el lado tibial a través de la incisión medial con la rodilla flexionada 20 grados y la tensión aplicada al injerto.
• Realice una incisión perióstica distal a la fisis tibial proximal según se confirme fluoroscópicamente.
• Haga una depresión en la corteza metafisaria tibial medial proximal y suture el injerto al periostio en los márgenes rugosos con suturas de colchón (consulte la Figura 6H).
• Reconstrucción con preservación de la fisis del ligamento cruzado anterior

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• La Tabla 2 proporciona detalles sobre la atención adecuada después del procedimiento. Sin embargo, cuando se usa el injerto de tendón de la corva, la rehabilitación generalmente avanza a un ritmo más lento.
• Por lo general, se permite que el paciente vuelva a la actividad completa alrededor de los 9 meses.

COMPLICACIONES

• El fracaso quirúrgico puede deberse a:
  • Colocación de túnel no fisiométrico
  • Pinzamiento del injerto
  • Un injerto débil
  • Fijación débil del injerto
    • El estrés y el pinzamiento excesivos del injerto se pueden evitar mediante:
      • Observación cuidadosa de los puntos de referencia.
      • Colocación correcta de túneles

Perlas clínicas:

En general, nos gusta escariar los túneles inicialmente con un escariador que es aproximadamente 2 mm más pequeño que el túnel definitivo para que se puedan realizar ajustes menores fácilmente. El uso de una escofina o un escariado excéntrico para mover un túnel a un lugar apropiado se logra fácilmente.

• La tensión en la rótula se puede reducir considerablemente si se extrae con cuidado el injerto de tendón rotuliano.

Perlas clínicas:

Es importante realizar cortes rectos en línea con las fibras, así como asegurarse de que los cortes óseos no sean demasiado profundos, especialmente en la rótula, y que la longitud del corte sea de unos 20 a 23 mm. Los cortes deben estar ligeramente en ángulo y, una vez finalizado el procedimiento, se debe injertar hueso en el sitio de extracción de la rótula para evitar fracturas por sobrecarga tardías.

• Vulneración
  • Signos y síntomas que indican pinzamiento
    • Pérdida de extensión total
    • Persistente effusion
    • Anteriorkneepain
    • Hacer clico hacer estallar en la parte anterior de la rodilla que duele con la extensión terminal
  • La plastia de muesca interna y la observación cuidadosa de la guía para asegurarse de que no incida en el techo o la pared del túnel con la flexión y extensión son esenciales.
  • Además, asegúrese de que no esté demasiado posterior donde incidirá en el ligamento cruzado posterior.
  • Se revisan las radiografías posoperatorias para asegurarse de que los túneles estén colocados correctamente y de que no se pueda demostrar un pinzamiento obvio.
    • Debe obtenerse una radiografía lateral con la rodilla en extensión para:
      • Asegúrese de que el túnel tibial esté posterior al pie de la muesca intercondilar
      • Asegúrese de que la colocación del tornillo en el fémur esté en la cara posterior de la muesca intercondilar
• Artrofibrosis
  • Trate con medicación antiinflamatoria y terapia supervisada.
    • La terapia para reconstruir el tono muscular inicialmente debe intentarse para tratar de recuperar la extensión completa de la rodilla.
      • Realice tres veces a la semana con el paciente trabajando en el rango de movimiento tres veces al día, haciendo hincapié en los colgados en decúbito prono para recuperar la extensión completa
      • Si el movimiento no progresa durante 4 a 6 semanas de terapia y el paciente tiene menos de 90 grados de flexión después de 6 semanas de fisioterapia supervisada, se debe considerar una manipulación suave y posiblemente una evaluación artroscópica.
• Infecciones posoperatorias
  • Poco común con reconstrucciones artroscópicas del ligamento cruzado anterior
  • Signos y síntomas que indican una infección temprana:
    • Persistencia o recurrencia de la fiebre 5 a 6 días después del procedimiento con aumento del dolor.
    • Pérdida de movimiento de la rodilla.
    • Calor o eritema en el sitio de la rodilla
  • Si la aspiración de rodilla muestra un recuento de glóbulos blancos elevado, a menudo en el rango de 20.000 o más, se debe realizar una irrigación artroscópica y una evaluación del injerto.
    • Si el injerto aún está intacto y en buenas condiciones, debe dejarse en su lugar.
      • La articulación debe estar bien irrigada.
      • Se debe repetir la irrigación y el desbridamiento a las 48 a 72 horas si los síntomas no mejoran drásticamente.
    • Es necesaria una combinación de antibióticos intravenosos durante 2 a 3 semanas seguidas de antibióticos orales para completar un ciclo de 6 semanas de tratamiento con antibióticos específicos del organismo.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Los injertos de tendón rotuliano e isquiotibiales, cuando se fijan en la línea articular con fijación secundaria en la tibia, tienen resultados casi iguales.
  • Wagner encontró resultados ligeramente mejores con un tendón de la corva, pero la mayoría de los estudios muestran resultados comparables con las técnicas de fijación más nuevas.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Aún se desconoce la historia natural completa de una rodilla lesionada del ligamento cruzado anterior.
  • En una cohorte de 6576 efectivos del ejército en servicio activo que habían sido hospitalizados por una lesión del ligamento cruzado anterior, la tasa de reoperación fue significativamente menor entre el grupo de reconstrucción del ligamento cruzado anterior a los 9 años después de la cirugía en comparación con los tratados sin cirugía.
  • Los análisis de regresión de riesgos proporcionales ajustados por edad, sexo, raza, estado civil, educación y nivel de actividad física confirmaron que la reconstrucción del ligamento cruzado anterior protegía contra la nueva lesión del menisco y del cartílago.
  • Kessler y col. informaron de un estudio de 94 pacientes emparejados que comparaba la función posoperatoria y el desarrollo de la osteoartritis en pacientes con roturas aisladas del ligamento cruzado anterior tratados con cirugía reconstructiva con los tratados de forma conservadora.
    • Con un seguimiento medio de 11,4 años. Se encontraron puntuaciones IKDC posoperatorias significativamente más altas en el grupo reconstruido
    • Sin embargo, el 42% de los pacientes de ese grupo desarrollaron osteoartritis definida (grado II o más)
    • Esto se compara con el 25% en el grupo de tratamiento conservador.
• La mayoría de los estudios actuales informan una tasa de éxito del 90% al 95% en la restauración de la estabilidad, según se define por una diferencia de lado a lado de KT-1000 de 3 mm o menos.
  • Los resultados son equivalentes para reconstrucciones del ligamento cruzado anterior de una sola incisión y de dos incisiones con tendón rotuliano autógeno y con tendones de la corva.
  • Los resultados informados con el uso del tendón rotuliano y los tendones isquiotibiales son comparables.
    • Las comparaciones de los resultados de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con el tendón de la corva de un autoinjerto de cuatro hebras y el tendón del tercio central de la rótula del autoinjerto han encontrado que la estabilidad del ligamento, el rango de movimiento y los síntomas generales son básicamente los mismos en ambos grupos.
    • Varios metanálisis que compararon la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con autoinjerto del tendón rotuliano y del tendón de la corva del tendón de la corva mostraron que la frecuencia de inestabilidad no es significativamente diferente entre las dos técnicas.
      • Se demostró que el injerto hueso-tendón rotuliano-hueso tiene más probabilidades de dar lugar a reconstrucciones con puntuación de Lachman normal, desplazamiento de pivote normal, diferencia máxima manual KT-1000 de lado a lado de menos de 3 mm y menos pérdida de flexión.
      • Los injertos de isquiotibiales tuvieron una incidencia reducida de crepitación femororrotuliana, dolor de rodillas y pérdida de extensión. Estudios más recientes no han observado diferencias significativas en los resultados relacionados con la elección del injerto.
  • Holm y col. encontraron que la elección de un autoinjerto de tendón de la corva o de tendón rotuliano-hueso tenía un efecto mínimo sobre la prevalencia de osteoartritis a los 10 años de la cirugía.
  • En un ensayo aleatorizado que comparó autoinjertos de tendón de la corva y del tendón rotuliano, los resultados objetivos, subjetivos y funcionales fueron similares 2 años después de la cirugía.
• La superioridad del autoinjerto o aloinjerto para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior sigue siendo motivo de controversia.
  • Una revisión sistemática de la literatura que incluyó 31 estudios encontró que el porcentaje de pacientes que recibieron una puntuación IKDC final de "A" (rodilla normal) fue estadísticamente más alto para los aloinjertos (44%) que para los autoinjertos (28%)
    • Sin embargo, la tasa de fracaso del injerto fue de 8,2 por 100 reconstrucciones para aloinjertos en comparación con 4,7 para autoinjertos.
    • Además, hubo una tasa de complicaciones ligeramente mayor para los aloinjertos. Los autores concluyeron que, a partir de los datos disponibles actualmente, la fuente del injerto tiene un efecto mínimo sobre los resultados de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
  • Se han informado peores resultados con el uso de aloinjertos de tendón tibial anterior en pacientes jóvenes y activos.
    • Singhal y col. informó una tasa de reintervención general del 38% después de la reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior con aloinjertos de tendón tibial anterior en 125 pacientes jóvenes (≤25 años de edad); la tasa de fracaso en pacientes menores de 25 años fue del 55% en comparación con el 24% en los mayores de 25 años.

REFERENCIAS

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