Reparación artroscópica de Bankart

 INTRODUCCIÓN

• La anatomía y biomecánica del hombro lo convierten en una articulación inestable, lo que representa casi el 50% de todas las dislocaciones articulares.
• Las luxaciones de hombro se clasifican según la dirección de la luxación, el grado de gravedad y la duración.
  • La inestabilidad puede ser unidireccional, bidireccional o multidireccional; las luxaciones anteriores representan el 97% de los casos y las posteriores solo el 3%. Las luxaciones superiores e inferiores son extremadamente raras y generalmente atribuibles a otro problema subyacente, como una insuficiencia grave del manguito de los rotadores.
  • El grado de inestabilidad puede ser una separación parcial (subluxación) o completa (dislocación) de la articulación.
  • La duración puede clasificarse en aguda, subaguda, crónica o recurrente.
• Las luxaciones anteriores agudas de hombro por primera vez generalmente se tratan con reducción e inmovilización inmediatas para mayor comodidad. Los ejercicios de amplitud de movimiento y fortalecimiento comienzan tan pronto como los tolere el paciente. Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico se reserva para casos de inestabilidad recurrente a menos que se sospeche otra lesión aguda asociada.
  • Los desgarros del manguito de los rotadores deben considerarse en cualquier paciente mayor de 40 años con una luxación traumática aguda del hombro porque ocurren hasta en el 30% de estos casos. Son incluso más comunes en pacientes con luxaciones traumáticas del hombro mayores de 60 años, y ocurren hasta en un 80% de las veces. La resonancia magnética (RM) con artrografía es el estudio de elección.
  • Las fracturas de la tuberosidad mayor también son más prevalentes en pacientes mayores de 40 años, con una incidencia de hasta el 42% en algunas series.
• Las luxaciones recurrentes son más comunes si la luxación inicial ocurrió a una edad temprana, si el paciente vuelve a los deportes de contacto o de colisión y si hay un defecto óseo significativo de la cabeza humeral o glenoidea.
  • McLaughlin y Cabellarlo revisaron 101 casos de luxación de hombro y encontraron una tasa de recurrencia del 90% en pacientes menores de 20 años, 60% en pacientes entre 20 y 40 años y solo 10% en pacientes mayores de 40 años.
  • En otro estudio en el que se revisaron más de 300 casos, McLaughlin y MacLellan encontraron que la tasa de recurrencia llegaba al 94% en pacientes menores de 20 años, especialmente en atletas.
  • Burkhart y DeBeer, Soraya et al, e Itoi et al han demostrado que la pérdida de hueso glenoideo de más del 20% da como resultado un aumento de las tasas de recurrencia como resultado de la disminución del "arco seguro" que proporciona la glenoides para la rotación humeral. Esto resulta en inestabilidad cuando el borde deficiente se carga en extremos de movimiento ( ver Figura 1).
  

  Figura 1La pérdida ósea glenoidea acorta el "arco seguro" a través del cual la glenoides puede resistir las fuerzas axiales. 2 (condición de deficiencia ósea) es menor que 1. (Rediseñado de Burkhart SS, DeBeer JF: Defectos óseos glenohumerales traumáticos y su relación con el fracaso de las reparaciones artroscópicas de Bankart: importancia de la glenoides en pera invertida y la lesión de Hill-Sachs que compromete el húmero . Arthroscopy 16: 677, 2000.)
• El desprendimiento del labrum glenoideo anterior fue descrito por primera vez como la lesión "esencial" en la inestabilidad recurrente del hombro ya en 1906 por Perthes.
• Posteriormente, en 1938, Bankart publicó un artículo clásico en el que dividía las luxaciones agudas en dos tipos:
  • En el primer tipo, la cabeza humeral se fuerza a través de la cápsula articular anterior e inferior donde es más débil.
  • En el segundo tipo, la cabeza humeral es expulsada anteriormente de la cavidad glenoidea y rasga el labrum de casi toda la mitad anterior del borde glenoideo (lesión de Bankart), así como la cápsula y el periostio de la superficie anterior del cuello de la escápula.
• Ahora entendemos que no existe una sola lesión "esencial" responsable de las luxaciones recurrentes del hombro.
  • Se ha encontrado que los desgarros de Bankart ocurren hasta en el 85% de las luxaciones traumáticas recurrentes.
  • La laxitud de la cápsula articular puede ser el resultado de una deficiencia congénita de colágeno (hiperlaxitud sistémica), un solo evento de dislocación o un microtraumatismo causado por subluxaciones recurrentes de la articulación. Se ha encontrado que existe una laxitud excesiva en el 28% de las luxaciones traumáticas recurrentes y en el 86% de los procedimientos quirúrgicos fallidos anteriormente.
  • Las fallas traumáticas de los ligamentos y la pérdida ósea significativa por una lesión por impactación traumática o la erosión ósea por inestabilidad recurrente también son consideraciones importantes.
• Antes de que se considere cualquier tipo de tratamiento quirúrgico para el paciente con inestabilidad recurrente del hombro, se debe realizar una historia clínica y un examen físico completos.
  • Los puntos importantes incluyen la cantidad de trauma que causó la dislocación, el número de dislocaciones previas, la capacidad del paciente para reducir la dislocación por sí mismo, la presencia de síntomas del nervio axilar (síndrome del "brazo muerto") y la presencia de manguito rotador. síntomas.
  • Ambos hombros deben examinarse para detectar la presencia de deformidad, atrofia, sensibilidad, rango de movimiento activo y pasivo, fuerza muscular y estabilidad.
  • La estabilidad es de especial interés y debe evaluarse con una prueba de "cambio y carga", una prueba de surco, una prueba de aprensión anterior, una prueba de "Lachman" del hombro y una prueba de reubicación.
  • El examen radiográfico en busca de inestabilidad recurrente del hombro debe incluir proyecciones anteroposterior y axilar lateral del hombro de rutina y una resonancia magnética realzada con gadolinio para evaluar la lesión de partes blandas.
  • Se puede indicar una tomografía computarizada u otras vistas especiales para evaluar la presencia y el tamaño de cualquier defecto óseo en la articulación glenohumeral que pueda contribuir a la inestabilidad recurrente.
  • La radiografía anteroposterior en rotación interna (lesión de Hill-Sachs), la vista de West Point o Rokous (fracturas del borde glenoideo anteroinferior) y la vista de la muesca de Stryker son las imágenes radiográficas especiales más solicitadas.
  • Existen muchas opciones quirúrgicas para tratar la inestabilidad recurrente del hombro sin ningún procedimiento óptimo ( ver Figura 2).
  • Tradicionalmente, los procedimientos abiertos, incluida una reparación de Bankart modificada, se han recomendado para la inestabilidad unidireccional traumática, especialmente en atletas de deportes de contacto o colisión con esta lesión.
  • A medida que se dispone de técnicas artroscópicas y anclajes artroscópicos mejorados, las tasas de éxito en la literatura han comenzado a aproximarse a las asociadas con la reparación abierta de Bankart.
  • Pueden ser necesarios procedimientos especiales, como la osteotomía o el injerto óseo, si hay una deficiencia ósea de más del 25% de la superficie glenoidea o una lesión de Hill-Sachs llamativa.
  

  Figura 2Algoritmo para el tratamiento de la inestabilidad glenohumeral anterior recurrente. (De Chen AL Hunt SA, Hawkins RJ, Zuckerman JD. Manejo de la pérdida ósea asociada con la inestabilidad glenohumeral anterior recurrente. Am J Sports Med. 33: 912, 2005).

INDICACIONES

• Desprendimiento del labrum anterior (lesión de Bankart)
• Luxación primaria en pacientes de alto riesgo involucrados en deportes de contacto o colisión cerca del final de la temporada
• Dislocación del hombro dominante en un atleta por encima de la cabeza (por ejemplo, lanzador o jugador de tenis)
• Inestabilidad recurrente del hombro a pesar de un tratamiento conservador adecuado que incluye fisioterapia

CONTRAINDICACIONES

• Paciente que no coopera o es médicamente inestable
• La presencia de deficiencia capsular, especialmente con antecedentes de capsulorrafia térmica previa.
• Trastorno convulsivo activo
• Trastornos primarios del colágeno
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • síndrome de Marfan
• Dislocaciones voluntarias con ganancia secundaria
• Otras lesiones asociadas que incluyen:
  • 25% de pérdida de hueso glenoideo
  • Lesión de Hill-Sachs comprometida que afecta al 30% de la cabeza humeral
  • Avulsión humeral del labrum glenoideo (HAGL)

EQUIPO

• Equipo de artroscopia
• Equipo de artroscopia
• Fresa artroscópica con capucha
• Anclajes artroscópicos y sutura
• Dispositivo de recuperación de suturas

ANATOMÍA

• La anatomía ósea de la articulación del hombro no proporciona una estabilidad inherente.
  • La glenoides es una estructura plana parecida a un plato que no proporciona soporte óseo a la articulación como lo hace el acetábulo en la cadera.
  • La cabeza humeral es comparativamente más grande y solo una cuarta parte de su superficie se articula con la glenoides en un momento dado.
• El labrum glenoideo profundiza la glenoides plana y, por lo tanto, tiene un papel importante como estabilizador pasivo del hombro.
  • Algunos estudios han demostrado que el labrum profundiza la glenoides hasta en un 50%.
  • El labrum también sirve para aumentar la cantidad de articulación de la cabeza humeral al 75% de su superficie.
  • Matsen et al creen que el labrum puede servir como un "bloque de calzo" para evitar un retroceso excesivo de la cabeza humeral.
  • La cabeza larga del tendón del bíceps se inserta en la cara superior del labrum glenoideo y se continúa con el labrum posterior.
• La cápsula articular por sí sola es relativamente delgada y no aporta mayor estabilidad al hombro; sin embargo, tiene tres engrosamientos anteriores (ligamentos) que se fusionan con la unión del labrum a la glenoides y sirven como importantes estructuras estabilizadoras pasivas ( ver Figura 3).
  

  Figura 3.Cápsula glenoidea y circundante, ligamentos y tendones. (Rediseñado de Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, et al: Mecanismos estabilizadores que evitan la dislocación anterior de la articulación glenohumeral. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 1208).
  • El ligamento glenohumeral superior (SGHL) sirve como restricción primaria para la subluxación humeral inferior en 0 grados de abducción.
    • Se adhiere al borde glenoideo cerca del vértice del labrum y se une con la cabeza larga del bíceps.
    • Se adhiere al húmero en la cara anterior del cuello anatómico ( ver Figura 4).
    

    Figura 4Parte superior del húmero izquierdo que muestra las inserciones de los ligamentos glenohumerales en las caras anterior (A) y medial (B) del cuello quirúrgico y anatómico. (Rediseñado de Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG: Mecanismos estabilizadores que previenen la dislocación anterior de la articulación glenohumeral. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 1208.)
  • El ligamento glenohumeral medio (MGHL) limita la rotación externa cuando el brazo está en el rango inferior de abducción, pero tiene poco efecto sobre los 90 grados.
    • Tiene una amplia inserción que se extiende desde el SGHL a lo largo de la cara anterior de la glenoides hasta la unión de los tercios medio e inferior del borde glenoideo.
    • También se adhiere a la cara anterior del cuello anatómico del húmero.
  • El ligamento glenohumeral inferior (IGHL) sirve como estabilizador principal para las tensiones anterior y posterior cuando el hombro se abduce a 45 grados o más.
    • Se adhiere a la glenoides desde las posiciones de las 2 a las 3 en punto anteriormente a las posiciones de las 8 a las 9 en punto posteriormente.
    • La inserción humeral está por debajo del nivel de la fisis orientada horizontalmente hacia la cara inferior del cuello anatómico y quirúrgico.
• Los músculos de la articulación del hombro también tienen un papel importante como estabilizadores dinámicos.
  • El deltoides es el principal músculo extrínseco y produce principalmente fuerzas de cizallamiento verticales que tienden a desplazar la cabeza humeral hacia arriba.
  • Las acciones intrínsecas de los músculos del manguito rotador proporcionan fuerzas estabilizadoras compresivas.
  • Los músculos periescapulares (serrato anterior, trapecio, dorsal ancho, romboides y elevador de la escápula) también desempeñan un papel importante porque su función sincrónica mantiene la escápula y las estructuras articulares glenoideas en sus posiciones más estables.

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en la posición de silla de playa o en decúbito lateral, según prefiera.
• Acolche con cuidado todas las prominencias y tenga especial cuidado para proteger los ojos y la cara.
• Realice un examen cuidadoso bajo anestesia.
• Limpiar a fondo la piel con una solución de preparación y aplicar paños estériles según la rutina.

PORTAL\EXPOSICIÓN

• ** MARCAR EL SITIO **
• Identifique los puntos de referencia óseos para ayudar a realizar los portales artroscópicos ( consulte la Figura 5).
• Haga el portal posterior aproximadamente 2 a 3 cm inferior y 1 cm medial a la punta posterolateral del acromion o 1,5 cm inferior y 1 cm medial a la esquina posterolateral del acromion, como se prefiera.
• Haga el portal anterior ligeramente lateral hasta un punto a medio camino entre la punta anterolateral del acromion y la apófisis coracoides.
  
  

  Perlas clínicas:

  Se han descrito variaciones del portal anterior y pueden ser útiles. Estos suelen ser superiores o inferiores al sitio del portal anterior estándar y laterales a una línea trazada desde la coracoides hacia la cara anterolateral del acromion.

  
  Figura 5Puntos de referencia óseos identificados y delineados con rotulador. (De Phillips BB: Artroscopia de la extremidad superior. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier; 2008, p 2926).

TÉCNICA

• Realice una artroscopia glenohumeral diagnóstica.
  
  

  Perlas clínicas:

  Con el paciente en la posición de silla de playa, la superficie glenoidea generalmente se ve en posición vertical y la cámara artroscópica se mantiene en su posición vertical normal para facilitar la triangulación del instrumento. Con el paciente en decúbito lateral, la mayoría de los cirujanos prefieren orientar la cámara de modo que la imagen en el monitor corresponda a esta posición con la glenoidea horizontal.

  • Al entrar en la articulación, ubique el bíceps y utilícelo como punto de referencia para la orientación.
  • El examen durante la artroscopia diagnóstica puede realizarse en el orden que prefiera el cirujano, pero debe ser metódico y reproducible para garantizar que se visualice toda la anatomía.
  • Se debe tener especial cuidado para evaluar el estado de la cápsula anteroinferior y el labrum antes de proceder con la reparación de Bankart.
• Cuando se identifica la avulsión capsulolabral anteroinferior, haga un portal accesorio de las 5 en punto 5 a 12 mm por debajo del borde enrollado superior del subescapular.
  
  

  Perlas clínicas:

  Este portal accesorio permite el acceso a las caras inferiores de la cápsula ( ver Figura 6), ( ver Figura 7).

  

  Figura 6Portal de las cinco en punto establecido mediante la técnica de afuera hacia adentro. La posición apropiada del portal se localiza con una aguja espinal de calibre 18. El punto de entrada a la articulación glenohumeral debe estar 1 cm por debajo del borde enrollado superior del tendón subescapular adyacente al borde lateral del ligamento glenohumeral medio. Se avanza una cánula grande atornillada en el hombro sobre la barra de Wissenger (Arthrex Inc., Naples, Fla). (De Phillips BB: Artroscopia de la extremidad superior. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008, p 2953).
  

  Figura 7Vista artroscópica de la lesión anterior de Bankart. Cuerpo suelto asociado indica cronicidad. (De Phillips BB: Artroscopia de la extremidad superior. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008, p 2953).
  
  
• Movilice el tejido capsulolabral anterior medialmente a lo largo del cuello glenoideo.
• Desbrida el área con una fresa artroscópica con capucha para crear un lecho adecuado para la cicatrización del tejido.
• Con el brazo en rotación externa, coloque dos o tres suturas de plicatura capsular en la bolsa inferior con el objetivo de eliminar cualquier redundancia (ver Figura 8). Confirme esto visualmente eliminando el letrero de acceso directo.
• Plica aproximadamente 1 cm de tejido.
• Para la reparación, coloque el primer anclaje en la posición de las 5 en punto 2 mm sobre el borde articular en un ángulo de 45 grados con respecto a la superficie glenoidea (consulte la Figura 9).
• Una vez implantado el ancla, separe las dos ramas de sutura y coloque un dispositivo de recuperación de sutura a través del tejido capsulolabral.
• Coloque la sutura adecuada en el anclaje y muévala a través del tejido.
• Coloque el dispositivo de recuperación de la sutura por debajo del ancla de modo que cuando se anuda el nudo, el tejido capsulolabral se desplace cefálicamente para formar un "parachoques" de tejido en la superficie glenoidea.
• Coloque los anclajes en orden secuencial a una distancia aproximada de 5 a 7 mm para una reparación segura.
• Evalúe la construcción sin tracción en el brazo. Si hay una laxitud inferior persistente, cierre el intervalo de los rotadores (consulte la Figura 10). Se puede lograr una reducción adicional de la laxitud con un tratamiento térmico de la cápsula glenohumeral. Preferimos suturar la plicatura anterior o posterior según se indique para restaurar la tensión fisiológica (ver Figura 11).
• Cierre los portales con suturas simples interrumpidas y aplique un apósito estéril por rutina.

Figura 8Plicatura capsular inferior. Ay B, el penetrador de sutura se coloca en el portal de las 7 en punto (A) y pliega la cápsula inferior, llevándola al labrum inferior (B). (De Phillips BB: Artroscopia de la extremidad superior. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008, p 2954).

Figura 9 Elprimer anclaje se coloca en la posición de las 5 en punto aproximadamente 2 mm en el borde articular con una inclinación medial de 45 grados. El dispositivo de recuperación de sutura pasó a través de la cápsula y el labrum por debajo del anclaje aproximadamente de 1 a 1,5 cm lateral al borde medial. (De Phillips BB: Artroscopia de la extremidad superior. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008, p 2954).

Figura 10Reparación de Bankart completada con tres anclajes y cápsula plegada en la parte inferior. El intervalo del rotor está cerrado. (De Phillips BB: Artroscopia de la extremidad superior. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008, p 2954).

Figura 11 A, Decorticación del cuello glenoideo y liberación capsular para permitir el avance del complejo capsulolabral superior y lateralmente para restaurar la anatomía y la tensión fisiológica. Artroscopio es en anterosuperior portal (B), y C. Restaurar el parachoques del labrum anterior. (De Phillips BB: Artroscopia de la extremidad superior. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008, figura 49-27, p 2955).

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después de la cirugía, coloque el brazo en un inmovilizador de cabestrillo.
• La fisioterapia debe comenzar de 7 a 10 días después de la cirugía. Ver tabla 1.
  
  • Inicialmente, permita el movimiento pasivo del hombro y el movimiento pasivo y activo del codo.
  • El rango de movimiento activo asistido se realiza de 2 a 8 semanas.
  • El fortalecimiento isométrico se realiza de 8 a 12 semanas con progresión a ejercicios completos de fortalecimiento muscular del manguito rotador y estabilizador escapular.
  • De 3 a 6 meses después de la cirugía, avance la actividad a más ejercicios relacionados con el deporte y el trabajo.
• Permita que los atletas regresen a los programas de acondicionamiento previo a la lesión y al entrenamiento con pesas a las 12 semanas.
• Retrasar el regreso a los deportes de contacto hasta 6 meses después de la cirugía.

COMPLICACIONES

• Infección
• Lesión del nervio axilar
• Aflojamiento de ancla
• Inestabilidad recurrente
• Rigidez del hombro

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• El análisis de los resultados de la reparación artroscópica de Bankart en la literatura continúa evolucionando.
• La serie inicial sugirió que la reparación artroscópica tenía una mayor tasa de recurrencia en comparación con las técnicas abiertas estándar, especialmente en atletas de contacto y colisión.
• A medida que mejoran las técnicas, los estudios muestran mejores resultados después de procedimientos artroscópicos. En este momento, creemos que el procedimiento artroscópico con plicatura y cierre de intervalo como se indica y la reparación del defecto capsulolabral produce resultados comparables a los de un procedimiento abierto.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Gartsman et al informaron una tasa de éxito del 92% para la reparación artroscópica de Bankart utilizando anclajes de sutura, tensión de plicatura capsular y técnicas de cierre de intervalo en 53 pacientes con patología del labrum anteroinferior.
• Del mismo modo, Carreira et al informaron sobre una serie de 85 pacientes tratados con reparaciones artroscópicas de Bankart y encontraron recurrencias en un 10%.
• Barber et al encontraron que solo 4 de 57 pacientes (7%) en su estudio artroscópico informaron subluxación o dislocación recurrente durante el seguimiento.
• Muchos otros estudios en pacientes con lesión anterolabral han mostrado resultados similares, con tasas de recurrencia promedio que van del 5 al 10%.
• Más recientemente, sin embargo, varios estudios han sugerido que las técnicas abiertas pueden producir resultados superiores.
  • Lenters et al informaron en su metanálisis de 18 ensayos que las técnicas abiertas dieron como resultado tasas más bajas de inestabilidad recurrente y permitieron un regreso más rápido al trabajo. Sin embargo, también encontraron que las medidas funcionales fueron más altas en el grupo artroscópico.
  • Posteriormente, Mohtadi et al realizaron un ensayo controlado aleatorio de 196 pacientes sometidos a cirugía por inestabilidad anterior recurrente del hombro. También encontraron una tasa más baja de inestabilidad recurrente en pacientes sometidos a reparaciones abiertas (11% frente a 23%). Sin embargo, las puntuaciones de calidad de vida específicas de la enfermedad fueron equivalentes entre los dos grupos.
• También se han realizado estudios para evaluar específicamente la eficacia de la reparación artroscópica de Bankart en atletas de alto riesgo (contacto y colisión) con inestabilidad anterior del hombro.
  • Ide, Maeda y Takagi evaluaron los resultados de la reparación artroscópica de Bankart utilizando anclajes de sutura en atletas y encontraron que, en general, el 80% pudo regresar a los deportes al mismo nivel que antes de la lesión; sin embargo, más atletas que no realizaban vuelos por encima de la cabeza (90%) pudieron volver a sus niveles previos a la lesión en comparación con los atletas de arriba (68%). La tasa de recurrencia en esta serie fue del 7% y no fue significativamente diferente para los atletas de contacto y sin contacto.
  • Mazzocca et al identificaron a 18 atletas de alto riesgo que habían sido tratados artroscópicamente por inestabilidad anterior del hombro y encontraron que todos podían volver a los deportes, aunque se produjo una recurrencia en 2 de los 18 (11%).
  • Más recientemente, Yamamoto et al encontraron que las tasas de inestabilidad recurrente son de 2 a 3 veces más altas en los atletas de contacto en comparación con los atletas sin contacto.

REFERENCIAS

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