Sinovectomía artroscópica

INTRODUCCIÓN

Se ha informado que la sinovectomía artroscópica en pacientes con enfermedad reumatoide y otras afecciones inflamatorias crónicas, así como hemofilia y sinovitis villonodular pigmentada, produce menos morbilidad, hospitalización más breve y retorno más rápido de la función a la articulación que la sinovectomía abierta.

INDICACIONES

• La sinovectomía está indicada en pacientes en los que la medicación, el ejercicio y la fisioterapia de su sinovitis crónica no logran aliviar los síntomas.
• Artritis Reumatoide
• Hemofilia
• Sinovitis vellonodular pigmentada

CONTRAINDICACIONES

• El estrechamiento del espacio articular u otra evidencia significativa de cambios degenerativos en la rodilla son contraindicaciones relativas, porque no se ha demostrado que la sinovectomía sea eficaz en estos pacientes.
• Infección activa
• Los AINE deben suspenderse al menos una semana antes de la cirugía.
• Se debe verificar la presencia de inhibidores en los pacientes hemofílicos y se debe monitorear cuidadosamente el reemplazo de factor para mantener niveles> 60% durante el procedimiento.

EQUIPO

• Equipo de artroscopia de rodilla estándar
• Artroscopio de visión de 70 grados

ANATOMÍA

• La membrana sinovial se adhiere a:
  • Márgenes de las superficies articulares
  • Márgenes exteriores superior e inferior de los meniscos
• Anteriormente, la membrana sinovial forma una gran bolsa suprapatelar.
• Más lateralmente, luego se extiende por debajo de las aponeurosis de los músculos vastos.
• Distalmente, está separado del ligamento rotuliano por la almohadilla de grasa infrapatelar, que cubre.
• Moviéndose posteriormente, los pliegues de la membrana convergen para formar el pliegue infrapatelar o plica (ligamento mucoso).
  • A continuación, se inserta en la fosa intercondilar femoral.
• La membrana sinovial forma dos bolsas:
  • Receso subpoplíteo
    • Se encuentra entre el menisco lateral y el tendón del poplíteo.
  • Bursa suprapatelar
    • El vértice de la bolsa está unido al músculo del género articularis.
      • La función del músculo es separar la bolsa de la articulación en extensión.

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• El paciente debe colocarse en decúbito supino.

Perlas clínicas:

Evite el uso del soporte de rodilla artroscópico, ya que esto limita el acceso a los portales superomedial y superolateral.

• La pierna no operatoria debe colocarse en un soporte para piernas bien acolchado.
• El pie de la cama debe dejarse caer para permitir la máxima maniobrabilidad.
• Se recomienda anestesia general según la duración del procedimiento.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Se utilizan al menos cinco o seis portales para permitir el acceso adecuado (consulte la Tabla 1):
  
  • Superolateral
  • Superomedial
  • Inferolateral
  • Inferomedial
  • Posteromedial
  • Posterolateral

Perlas clínicas:

La colocación correcta del portal es esencial para asegurar la eliminación completa de la membrana sinovial afectada. Se debe utilizar una aguja espinal de calibre 18 para localizar el sitio correcto del portal y se debe obtener la entrada atraumática de la cánula en la articulación para evitar dañar las estructuras intraarticulares.

TÉCNICA

• Exsanguine la extremidad e infle el torniquete.
• Realice una artroscopia diagnóstica inicial.
• Coloque un artroscopio de observación de 70 grados a través de la muesca intercondilar.
• Coloque un resector de radio completo a través del portal posteromedial o posterolateral correspondiente .
• Acérquese al compartimento posterior con el artroscopio.
• Reseque la proliferación sinovial por debajo de los meniscos y alrededor de los ligamentos cruzados ( ver Figura 1).
  • Conserva los meniscos y otras estructuras subyacentes.
• Con cuidado, limpiar la proliferación sinovial en los aspectos medial y lateral de la rodilla de la unión de la membrana sinovial y el cartílago articular.

Figura 1. A.Sinovitis nodular localizada del compartimento posteromedial de la rodilla. B, Escisión artroscópica de sinovitis nodular localizada con artroscopio en portal posteromedial y sonda a través de escotadura intercondilar para palpar ligamento cruzado posterior. La inserción sinovial de la sinovitis nodular es apenas superior y posterior a la sonda. De Canale ST, Beaty JH (eds): Ortopedia operativa de Campbell, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier (2008).

Perlas clínicas:

Es necesario reposicionar frecuentemente el artroscopio y las afeitadoras motorizadas para evitar dañar el cartílago articular y alcanzar todos los recesos sinoviales.

• Logre una hemostasia cuidadosa.

Perlas clínicas:

Si se desarrolla una hemartrosis, lo más probable es que sea necesario repetir el procedimiento.

• Después de la sinovectomía, inserte un drenaje en la rodilla y conéctelo a la succión.
• Coloque la rodilla en un vendaje Jones modificado .

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Retire el drenaje antes de que se dé de alta al paciente .
• Se permite soportar peso con muletas según la tolerancia.
• Los ejercicios de amplitud de movimiento y fortalecimiento de los cuádriceps se inician inmediatamente.

COMPLICACIONES

• Hemartrosis recurrente
• Rigidez articular y pérdida de extensión.
• Infección y lesión neurovascular.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La sinovectomía produce una disminución significativa del dolor y la sinovitis en pacientes con artritis reumatoide a los 2-4 años de seguimiento.
• Se ha demostrado que el rango de movimiento después de la sinovectomía artroscópica en pacientes con artritis reumatoide mejora un 73% con 8 años de seguimiento.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Ogilvie-Harris y Basinski (1991)
  • 96 sinovectomías artroscópicas realizadas por artritis reumatoide
  • Sin complicaciones mayores
  • El dolor y la sinovitis disminuyeron significativamente a los 4 años de seguimiento y se mantuvo la amplitud de movimiento.
• Smiley y Wasilewski (1990)
  • 25 sinovectomías artroscópicas
    • Buenos resultados: 96% a los 6 meses, 90% a los 2 años y 57% a los 4 años
• Gibbons, Gosal y Bartlett (2002)
  • 25 sinovectomías artroscópicas en pacientes con artritis reumatoide
    • El rango de movimiento mejoró en un 73% a los 8 años de seguimiento
• Yoon et al (2005)
  • 28 rodillas de pacientes con artropatía hemofílica
    • El rango de movimiento mejoró en un 73% a los 8 años de seguimiento.
    • Alrededor de 6 años de seguimiento, la función mejoró, la frecuencia de hemartrosis disminuyó.
    • El rango de movimiento mejoró en un 73% a los 8 años de seguimiento.
• DePonti et al (2003)
  • 19 pacientes con sinovitis villonodular pigmentada
  • Seguimiento de 5 años
    • Buenos resultados tanto en formas localizadas como difusas de sinovitis villonodular pigmentada.
    • Se necesita una sinovectomía extendida para la forma difusa.
• Aurégan et al (2014)
  • Revisión de estudios que examinan el tratamiento de PVNS
    • No hay diferencia en las tasas de recurrencia entre el tratamiento abierto y artroscópico
    • Menor tasa de complicaciones después del abordaje artroscópico
• Triolo et al (2016)
  • 64 pacientes con artritis reumatoide
  • Seguimiento a los 6 años
    • Mejora significativa en las puntuaciones de resultado informadas por el paciente
    • 27% de tasa de revisión, sin embargo
    • Mejores resultados en pacientes con degeneración articular inferior al grado III de Larson y rango de movimiento conservado

REFERENCIAS

1. Carl HD, Klug, S, Seitz J, et al:Site-specific intraoperative efficacy of arthroscopic knee joint synovectomy in rheumatoid arthritis..Arthroscopy 2005; 21: pp. 1209.

2. DePonti A, Sansone V, Malchere M:Result of arthroscopic treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee..Arthroscopy 2003; 19: pp. 602.

3. Gibbons CE, Gosal HS, Bartlett J:Long-term results of arthroscopic synovectomy for seropositive rheumatoid arthritis: 6-16 year review..Int Orthop 2002; 26: pp. 98.

4. Ogilvie-Harris DJ, Basinski A:Arthroscopic synovectomy of the knee for rheumatoid arthritis.. Arthroscopy 1991; 7: pp. 91.

5. Phillips BB: Arthroscopy of the lower extremity. In Canale ST, Beaty JH (eds) Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier (2008).

6. Smiley P, Wasilewski SA:Arthroscopic synovectomy..Arthroscopy 1990; 6: pp. 18.

7. Yoon KH, Bae DK, Kim HS, Song SJ:Arthroscopic synovectomy in haemophilic arthropathy of the knee..Int Orthop 2005; 29: pp. 296.

8. Aurégan JC, Klouche S, Bohu Y, et al.Treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee.Arthroscopy. 2014 Oct;30(10):1327-41.

9. Triolo P, Rossi R, Rosso F, et al.Arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis defined by the 2010 ACR/EULAR criteria.Knee. 2016 Oct;23(5):862-6.