Anestesia regional intravenosa (IVRA)

INTRODUCCIÓN

La anestesia regional intravenosa es un procedimiento en el que se produce analgesia en parte de una extremidad mediante la inyección intravenosa de anestésico local mientras se ocluye la circulación de la extremidad afectada. El método se puede utilizar en la extremidad superior o inferior para producir una excelente anestesia en cirugías de mano, muñeca, tobillo y pie de duración relativamente corta (<90 minutos). Es menos adecuado para procedimientos más proximales (del codo y de la rodilla). Las ventajas incluyen confiabilidad, facilidad de ejecución, seguridad, inicio rápido, duración de acción controlable, buena relajación muscular y una rápida recuperación. Las desventajas incluyen la posibilidad de reacciones tóxicas y el uso de un torniquete de oclusión vascular que limita la duración segura del bloqueo y la tolerancia del paciente a las molestias causadas por el torniquete.

INDICACIONES

• Cirugía en las manos, la muñeca, los dedos y el antebrazo de duración adecuada
• Manipulación de fracturas de antebrazo, muñeca y dedos.
• Cirugía de pie y tobillo
• Manipulación de fracturas del pie.

CONTRAINDICACIONES

• Alergias a los anestésicos locales.
• Rechazo del paciente
• Procesos patológicos en los que está contraindicado un torniquete
  • Enfermedad de Raynaud
  • Enfermedad de células falciformes o rasgo
  • Trastornos convulsivos
• Presencia de bloqueo cardíaco
• Presencia de hipotensión severa

EQUIPO

( ver figura 1)

Figura 1.Suministros para la inyección de Bier Block: A, envoltura de algodón suave y vendaje Esmarch. B, Jeringa con tubo de extensión.

• Monitores de paciente: ECG, oximetría de pulso, manguito de presión arterial en una extremidad no operatoria
• Equipo de reanimación; incluyendo oxígeno, bolsa y mascarilla y succión
• Guantes esterilizados
• El paciente debe tener acceso intravenoso en un sitio o extremidad no operatoria, para medicación y fluidoterapia.
• Equipo de preparación estéril: Exfoliante con clorhexidina-alcohol (preferido),  Betadine o sin yodo (para pacientes con alergia al yodo)
• Cánula intravenosa de calibre 22 o 20 además del acceso intravenoso en la extremidad no operatoria
• Tubo de extensión flexible: longitud corta para reducir el espacio muerto en el tubo
• Vendaje Esmarch de 5 pulgadas
• Anestesia local para la infiltración de la piel para la colocación de una cánula intravenosa en el miembro operatorio: generalmente lidocaína al 1%
• Aguja pequeña (calibre 30) y jeringa de 3 ml para infiltración cutánea con anestésico local
• Jeringas de 20 mL (2)
• Solución anestésica local para inyección intravenosa
• Solución de bicarbonato de sodio al 8,4% como complemento anestésico intravenoso
• Torniquete de doble manguito con válvulas en línea y fuente de presión (ver Figura 2)
• Kerlix u otra envoltura suave para colocar debajo del torniquete

Perlas clínicas:

Mezcle lidocaína al 1% con solución de bicarbonato de sodio (volumen de aproximadamente 5: 1) para la infiltración cutánea. El pH más alto de esta solución da como resultado una disminución significativa del dolor tras la inyección.

Figura 2.Torniquete de doble puño.

ANATOMÍA

La distribución del bloqueo es el área de la extremidad distal al torniquete.

1. torniquete

La acción anestésica parece ser el resultado de varios mecanismos, incluido el bloqueo de las terminaciones nerviosas periféricas y de los troncos nerviosos. La evidencia sobre si el bloqueo de los nervios periféricos precede al de los troncos nerviosos es contradictoria.

PROCEDIMIENTO

Antes del procedimiento

• Explique el procedimiento al paciente y obtenga su consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• La premedicación con un sedante intravenoso ligero puede ser útil en pacientes particularmente ansiosos.
• Todos los pacientes deben tener colocada una cánula intravenosa (IV) funcional, conectada a una solución IV adecuada y que fluya bien.
• El equipo de reanimación, como oxígeno, succión y medicamentos de reanimación debe estar fácilmente disponible.
• Coloque monitores, incluido el manguito de presión arterial, oximetría de pulso y ECG.
• Haga que el paciente se acueste en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Coloque una envoltura de algodón suave circunferencialmente alrededor de la extremidad donde se colocará el torniquete (consulte la Figura 3).
• Aplique un torniquete de doble manguito en la extremidad que se bloqueará en las siguientes ubicaciones (consulte la Figura 4):
  • La parte superior del brazo, cuando el sitio quirúrgico está en el antebrazo o debajo (ver Figura 5)
  

  Figura 3.Envoltura de algodón suave aplicada donde se envolverá el torniquete.

  

  Figura 4.Aplique un torniquete de doble manguito en el área apropiada de la extremidad.

  

  Figura 5.Colocación del torniquete en la parte superior del brazo.

  • El antebrazo, cuando el sitio quirúrgico está debajo de la muñeca (ver Figura 6)
    

    Figura 6.Colocación del torniquete en el antebrazo.

    • Algunos cirujanos sienten que las condiciones sin sangre se ven afectadas negativamente por la colocación del torniquete en el antebrazo. Esta ubicación suele ser mejor tolerada por los pacientes y requiere un menor volumen de anestésico local, con un menor riesgo de toxicidad por anestésico local. Consulte con su cirujano para asegurarse de que sea adecuado para esta ubicación para el torniquete.
  • Justo por encima del tobillo y muy por debajo de la rodilla en el caso de una cirugía de extremidades inferiores (ver Figura 7)
  

  Figura 7.Torniquete de la extremidad inferior.

Preparación del lugar de la punción

• Seleccione la vena más distal posible para la canulación en la extremidad afectada; en la mano, por ejemplo, suele ser una vena distal en el dorso de la mano. Existe evidencia de que la colocación más proximal, como el antebrazo, es más probable que resulte en un bloqueo "parcheado" y una analgesia inadecuada.
• Limpie el sitio de punción con clorhexidina-alcohol, alcohol o Betadine, o un exfoliante que no sea Betadine. Tenga en cuenta que se ha demostrado que la clorhexidina-alcohol es significativamente más eficaz para reducir la infección del sitio quirúrgico cuando se usa para la preparación de la piel para cirugías,  y es el antiséptico preferido.
• Utilice una aguja de calibre 30 y una jeringa de 3 ml para levantar una pequeña pápula de anestésico local en el sitio de punción previsto.
• Inserte la cánula de calibre 20 o calibre 22 en la vena seleccionada, enjuague con solución salina o una pequeña cantidad de la solución anestésica local y péguela con cinta adhesiva. Se debe conectar una pequeña longitud de tubo de extensión flexible a la cánula para facilitar la inyección.

Elección y preparación de la solución anestésica local

• Prepare la solución anestésica y extráigala con jeringas de 20 ml.
• Solución anestésica y complementos :
  • Los anestésicos locales de elección para la anestesia intravenosa regional son prilocaína (0,5% o 1%) o lidocaína (0,5%). La bupivacaína se asocia con una toxicidad marcada, incluida la muerte en dosis tan pequeñas como 1,6 mg / kg, y se considera contraindicada. La cloroprocaína al 2% proporciona una excelente anestesia pero tiene una tasa inaceptablemente alta de tromboflebitis. La ropivacaína al 0,2% también proporciona una anestesia aceptable, pero la dosis no parece ofrecer ventajas significativas sobre la prilocaína.
  • Dosis de anestésicos locales
    • Lidocaína: dosis máxima de 3 mg/kg, generalmente administrada como una solución al 0,5%.

      Perlas clínicas:

      El uso de un torniquete en el antebrazo en lugar de un torniquete en la parte superior del brazo para el bloqueo de Bier de la extremidad superior da como resultado una reducción de la dosis a 1,5 mg/kg (aproximadamente 25 cc de lidocaína al 0,5%), con una analgesia excelente. Esto reduce el potencial de toxicidad y efectos secundarios molestos con la liberación del torniquete. Además, los torniquetes de antebrazo se toleran durante períodos de tiempo más prolongados y se asocian con menores requisitos de sedación y un campo quirúrgico más seco.

    • Prilocaína: dosis máxima de 3 a 4 mg/kg, generalmente administrada en una solución al 1% o al 0,5%
    • Mepivacaína: dosis máxima de 5 mg/kg, generalmente administrada en una solución al 0,5% o al 1%.
  • Adjuntos: Varios agentes añadidos a los anestésicos locales parecen reducir la cantidad de agente anestésico local, mejorar la calidad del bloqueo y prolongar la analgesia posoperatoria, incluidos fentanilo, meperidina, relajantes musculares, ketorolaco, ketamina, benzodiazepinas, clonidina, ondansetrón y lornoxicam. Sin embargo, con pocas excepciones, los resultados no han sido reproducibles de manera uniforme. Se han descrito varios otros agentes para disminuir el tiempo de inicio y mejorar la calidad del bloqueo:
    • La alcalinización del anestésico con bicarbonato reduce el tiempo de inicio y mejora la calidad del bloqueo (p. Ej., Bicarbonato de sodio al 8,4%, normalmente 5 ml añadidos a unos 40 ml de solución anestésica local).
    • La adición de nitroglicerina (aproximadamente 200 mcg a 40 cc de solución anestésica local) se asocia con una disminución del tiempo de inicio y una disminución del uso de opioides

Inyección del agente anestésico

• Levante el brazo operatorio y mantenga el brazo levantado durante 1 minuto para ayudar al exanguinación pasiva.
• Con el vendaje de Esmarch, envuelva con cuidado la extremidad firmemente desde distal (incluidos los dedos de manos y pies) hasta proximal, exanguinando la extremidad (consulte la Figura 8).
• Infle el torniquete doble a la presión seleccionada (100-150 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica). Infle completamente el manguito distal y luego infle completamente el manguito proximal .
• Después de inflar completamente el manguito proximal, desinfle el manguito distal.
• Retire el vendaje de Esmarch con cuidado para evitar que se salga la inyección intravenosa.
• Inyecte lentamente el agente anestésico local seleccionado, generalmente de 30 a 50 ml, según la dosis total (consulte la Figura 9). La inyección debe realizarse durante aproximadamente 90 segundos mientras se observa si hay signos de toxicidad sistémica, como un cambio significativo en la frecuencia cardíaca (ya sea taquicardia o bradicardia); rubor cambio de conciencia; o quejas del paciente de tinnitus, mareos o aparición repentina de sabor metálico en la boca.

Figura 8.Exanguinación del miembro.

Figura 9.Después de retirar con cuidado el vendaje de Esmarch, inyecte lentamente el agente anestésico en la cánula intravenosa distal.

Perlas clínicas:

La colocación del torniquete en el antebrazo reduce el volumen de la solución anestésica necesaria. Las dosis y los volúmenes se pueden reducir de un tercio a la mitad. Es menos probable que el desinflado del torniquete produzca toxicidad por anestésico local después de inyecciones de menor volumen.

• Retire la cánula intravenosa

Perlas clínicas:

Se han descrito técnicas en las que la cánula de inyección se deja in situ y se coloca fuera del campo quirúrgico estéril. Esto permite la reinyección del bloque en un momento posterior, pero es una técnica algo engorrosa que rara vez se usa. La reinyección requiere desinflar el torniquete, seguido de una espera de aproximadamente 5 a 10 minutos para permitir la eliminación sistémica del anestésico local, volver a envolver la extremidad con un vendaje Esmarch estéril y volver a inflar el torniquete, seguido de la reinyección.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Problemas de resolución de problemas

• Dolor por torniquete: infle el manguito distal del torniquete y confirme que está inflado palpando el manguito. Luego desinfle el manguito proximal. Es posible que se necesite sedación intravenosa si persisten las molestias. El desinflado del manguito proximal sin asegurarse de que el manguito distal esté inflado puede provocar una pérdida repentina de anestésico local en la extremidad. Puede resultar en toxicidad sistémica y pérdida de analgesia en el sitio operatorio.
• Exudación en el sitio quirúrgico: se cree que es el resultado de la congestión de los vasos debido al flujo sanguíneo continuo a través de los vasos intermedulares del hueso, combinado con la inyección de grandes volúmenes de anestésico. Se ha demostrado que la reexanguinación de la extremidad antes de la cirugía (es decir, se anestesia la extremidad y luego se vuelve a aplicar el vendaje de Esmarch, con un breve desinflado y reinflado del torniquete) mejora la tolerancia al torniquete y proporciona un campo quirúrgico más seco. Sin embargo, se observaron aumentos en las concentraciones de anestésicos locales en el torrente sanguíneo sistémico, aumentando el riesgo de toxicidad sistémica.
• Analgesia inadecuada: Aumente el bloqueo con una inyección local de anestésico concentrado por parte del cirujano o mediante la administración de un sedante o anestesia general. La reinyección del bloqueo implica una espera prolongada para soltar el torniquete (para evitar la toxicidad sistémica del anestésico local) y luego esperar a que desaparezcan los efectos sistémicos. Con la posibilidad de un mayor riesgo de toxicidad sistémica, esto no se recomienda.

Deflación del torniquete

• Se recomienda que el torniquete no se desinfle durante al menos 20 a 30 minutos después de la inyección de la extremidad, para evitar la liberación de grandes cantidades de anestésico local en la circulación sistémica, lo que provoca toxicidad sistémica. El torniquete debe soltarse al final del procedimiento. Si el procedimiento dura menos de 20 a 30 minutos, retrase el desinflado del manguito hasta que haya transcurrido ese tiempo para reducir el riesgo de toxicidad por anestésico local.
• Al parecer, soltar y volver a inflar rápidamente el torniquete varias veces seguidas solo permite la entrada de dosis fraccionarias de anestésico local en la circulación sistémica y puede reducir la toxicidad.
• Debe mantenerse una estrecha monitorización del ECG del paciente, la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante 5 a 10 minutos después de desinflar el manguito.
• Advierta al paciente que pueden producirse mareos, tinnitus y/o un sabor metálico en la boca.
• Los efectos secundarios tardíos no parecen ser un problema.

Cuidado posquirúrgico

• La duración de la recuperación posquirúrgica depende en gran medida de la dosis y los efectos de la sedación adyuvante administrada durante el procedimiento. Una vez que se “elimina” el anestésico local, generalmente después de 5 a 10 minutos, hay poco peligro de que se produzcan más efectos anestésicos locales.

COMPLICACIONES

Complicaciones tempranas

• Toxicidad sistémica por anestésicos locales
  • Signos y síntomas del sistema nervioso central
    • Mareos, tinnitus, sabor metálico: generalmente transitorio
      • Sin embargo, estos pueden presagiar la aparición de una toxicidad más grave, en particular si el torniquete se desinfló temprano o se utilizaron grandes volúmenes de anestésico local. El tratamiento es tranquilizador si los tiempos de torniquete fueron razonables y los volúmenes de anestésicos locales bajos. Puede ser necesaria la sedación.
    • Pérdida del conocimiento o convulsiones: estos son signos de toxicidad anestésica local grave debido al rápido aumento de los niveles de anestésico local en el torrente sanguíneo. Pueden resultar del desinflado temprano del torniquete o del uso de grandes volúmenes de anestésico local. El tratamiento es el mismo que para las convulsiones: control de las vías respiratorias, administración de oxígeno al 100% y administración de un barbitúrico para controlar las convulsiones.
  • Metahemoglobinemia
    • Se notifica después de la prilocaína, pero generalmente no se observa en dosis inferiores a 600 mg, que es más alta que la dosis recomendada para la anestesia regional intravenosa. El tratamiento consiste en oxígeno suplementario y la administración de azul de metileno al 1%, 1 a 2 mg/kg durante 5 minutos para reducir el hierro en la hemoglobina a su estado de transporte de oxígeno.
    • Puede causar cianosis
  • Toxicidad cardiovascular
    • Generalmente leve y transitorio; más a menudo históricamente asociado con bupivacaína (no indicado para uso para anestesia regional intravenosa)
    • Incluye una ligera caída en la presión arterial y la frecuencia cardíaca al soltar el torniquete
    • Esto puede agravarse en pacientes con bloqueo cardíaco preexistente y se ha informado de al menos un caso de paro cardíaco (tratado con éxito) con lidocaína.

Complicaciones tardías

• Pocos y generalmente transitorios
  • Tromboflebitis: se ha informado con cloroprocaína y es posible con cualquier inyección intravenosa
  • Complicaciones relacionadas con el uso de torniquetes
    • La incidencia informada de daño a los nervios periféricos es de 1: 8000. La incidencia de daño a los nervios periféricos es mayor en los procedimientos que involucran la extremidad superior (1: 5000) que en aquellos que involucran la extremidad inferior (1: 13,000). Casi todos los pacientes se recuperan por completo.

RESULTADOS Y PRUEBAS

Las tasas de éxito publicadas para la anestesia regional intravenosa son del 94% al 100%.  Se ha demostrado que es rentable cuando se utiliza en el servicio de urgencias para la reducción cerrada de fracturas del radio distal. Brown y sus colegas revisaron su experiencia con el bloque Bier durante 20 años. No encontraron mortalidad ni morbilidad importante. La incidencia de eventos adversos en su revisión fue del 1,6% y consistió principalmente en eventos menores, como mareos transitorios, tinnitus o bradicardia leve. En otra revisión de más de 1800 bloqueos, no se encontró ninguna relación de mortalidad o morbilidad con el bloqueo. Se registraron nueve eventos adversos; hubo cinco casos de analgesia inadecuada, un error de medicación y tres casos de mal funcionamiento del manguito.

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