Conceptos básicos del manejo de heridas

INTRODUCCIÓN

El manejo de heridas traumáticas agudas es uno de los procedimientos más comunes en la práctica de la medicina de emergencia ( ver Figura 1). Aunque muchos aspectos del tratamiento de heridas traumáticas siguen siendo controvertidos, el médico puede seguir algunos principios básicos para maximizar las posibilidades de curación. El propósito de este capítulo es proporcionar una descripción general de la preparación y el cuidado posterior de las heridas traumáticas. Los métodos específicos de cierre de heridas se describen en otra parte. Ver Anestesia local; Reparación de laceraciones: suturas simples interrumpidas; y dispositivos de grapado para obtener más detalles.

Figura 1.Laceración compleja del pulgar.

El cuidado de las heridas implica mucho más que el cierre de la piel dividida. El objetivo principal del cuidado de heridas no es la reparación técnica de la herida; está proporcionando las condiciones óptimas para que prosigan los procesos reparadores naturales de la herida. Los pilares del cuidado de las heridas son la limpieza, el desbridamiento, el cierre y la protección. Los principales objetivos técnicos en el cuidado de heridas son los siguientes:

1. Conservación de tejido viable y eliminación de tejido no viable
2. Restauración de la continuidad y función del tejido
3. Optimización de las condiciones para el desarrollo de la fuerza de la herida.
4. Prevenir la inflamación excesiva o prolongada.
5. Evitar infecciones y otros impedimentos para la curación.
6. Minimizar la formación de cicatrices

INDICACIONES

El enfoque para el tratamiento de una herida en particular y la decisión de cerrar una herida inmediatamente o después de un período de observación se basan principalmente en factores que afectan el riesgo de infección. La historia clínica y el examen físico del paciente deben estar dirigidos a identificar esos factores. Algunas heridas pueden parecer benignas pero ocultan un daño tisular subyacente extenso y devastador (ver Figura 2). El descubrimiento de que una herida en una extremidad fue producida por un rodillo o dispositivo escurridor, una pistola de inyección de alta presión, electricidad de alto voltaje, fuerzas de compresión pesadas y prolongadas, o la mordedura de un humano o un animal, o que ocurrió en un ambiente. conocido por estar asociado con organismos inusuales, altera radicalmente el manejo general del paciente afectado.

Figura 2.Colocación de suturas subcutáneas en una herida profunda del muslo.

Historia

• Edad de la herida
  • En general, la probabilidad de infección de la herida aumenta con el tiempo hasta el cuidado definitivo de la herida. Un retraso en la limpieza de la herida es el factor más importante y puede permitir que proliferen las bacterias que contaminan la herida. Un retraso de solo unas pocas horas en el tratamiento de una herida muy contaminada puede provocar una infección. Por el contrario, existe evidencia que sugiere que las heridas en regiones muy vasculares como la cara y el cuero cabelludo pueden cerrarse, sin un mayor riesgo, hasta 24 horas después de la lesión (ver Figura 3).
  

  Figura 3.Las heridas faciales a menudo pueden cerrarse con seguridad hasta 24 horas después de la lesión.

Perlas clínicas:

Contrariamente a la creencia popular, el “período dorado” —el tiempo máximo después de la lesión en el que una herida puede cerrarse de manera segura sin un riesgo significativo de infección— no es un número fijo de horas. Muchos factores afectan el riesgo de infección y las decisiones de cierre no deben basarse únicamente en consideraciones temporales. Todos los datos acumulados en la evaluación inicial, tanto históricos como físicos, deben ser considerados al tomar la decisión de cerrar una herida en un paciente en particular. Además, las técnicas de cuidado de heridas en sí mismas pueden extender el período dorado. Con una limpieza y un desbridamiento hábiles, un médico a veces puede convertir una herida contaminada en una herida limpia que se puede cerrar de forma segura.

• Factores adicionales
  • Pregunte sobre medicamentos, alergias, estado de vacunación contra el tétanos, posible exposición a la rabia, posibilidad de cuerpos extraños incrustados en la herida (p. Ej., Corte con vidrio roto), el entorno en el que ocurrió la herida (p. Ej., Chorro de agua dulce), lesiones previas y deformidades, lesiones asociadas y otros factores como la disponibilidad para el seguimiento y la comprensión del paciente sobre el cuidado o cumplimiento de las heridas.
• Otros factores históricos
  • Los factores que afectan la cicatrización de heridas o aumentan el riesgo de infección incluyen la edad y el estado de salud del paciente. La edad del paciente parece ser un factor importante en la resistencia del huésped a la infección; aquellos individuos en edades extremas —niños pequeños y ancianos— corren mayor riesgo (ver Figura 4). Se informa que las tasas de infección son más altas en pacientes con enfermedades médicas (p. Ej., Diabetes mellitus, deficiencias inmunológicas, desnutrición, anemia, uremia, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, neoplasias malignas, alcoholismo, arteriosclerosis, arteritis, enfermedad vascular del colágeno, enfermedad granulomatosa crónica, tabaquismo). o hipoxia crónica, insuficiencia renal y hepática); en pacientes obesos; y en pacientes que toman esteroides, fármacos inmunosupresores o anticoagulantes; y en los que reciben radioterapia.
  

  Figura 4.Laceración compleja de oreja en paciente anciano.

Cierre retrasado primario o secundario

• Aunque la limpieza y el desbridamiento deben realizarse lo más rápido posible, no hay urgencia en cerrar una herida (ver Figura 5). La decisión de utilizar el cierre primario o secundario diferido está determinada por el riesgo de infección. Si se considera que la herida está limpia o se limpia mediante restregado, irrigación y desbridamiento, se puede cerrar. Si la herida permanece contaminada a pesar de los mejores esfuerzos, debe dejarse abierta para que cicatrice por segunda intención.
• Si el estado de la herida es incierto, el cierre primario diferido es otra opción. Existe la idea errónea de que todas las heridas deben suturarse en unas pocas horas o dejarse abiertas y relegadas a una cicatrización lenta y una cicatriz desagradable. Si existe un riesgo sustancial de que el cierre de una herida en particular pueda resultar en una infección, se puede posponer la decisión de cerrar o dejar la herida abierta. Después de la limpieza, las heridas que no se suturan parecen tener una mayor resistencia a las infecciones que las heridas cerradas. El estado de la herida después de 3 a 5 días determinará la mejor estrategia. A pesar de su eficacia, el cierre primario diferido es una técnica que la mayoría de los médicos no aprecia y probablemente infrautiliza.
  

  Figura 5.Laceración de la mano muy contaminada.

CONTRAINDICACIONES

• No existen contraindicaciones para el tratamiento de heridas.

EQUIPO

Ver figura 6.

• Guantes esterilizados
• Toallas quirúrgicas estériles y/o paño fenestrado
• Mascara facial
• Gasa esterilizada
• Bisturí con hoja n. ° 15
• Tijeras de tejido
• Hemostatos
• Pinzas de tejido pequeño
• Catéter o aguja de plástico de calibre 19 y jeringa de 35 ml para irrigación
• Protector contra salpicaduras para jeringa de irrigación (ZeroWet Splashield, Zerowet Inc., Península de Palos Verdes, California)
• Solución salina estéril para irrigación de heridas
• Para heridas en regiones con pelo: vaselina o ungüento soluble en agua y / o tijeras pequeñas para eliminar el vello.
• Buena fuente de luz
• Torniquete (puede ser necesario si no se controla el sangrado)
• Material de apósito no adherente
• Material de apósito absorbente
• Envoltura exterior para vestirse (Kerlix, Kendall Healthcare Products, Mansfield, Mass; gasa elástica Kling, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ)
• Preparación antibiótica tópica (opcional)
• Suministros para anestesia local o regional Consulte Anestesia local; Bloqueo nervioso digital; Bloqueos nerviosos de las extremidades superiores; y Bloques nerviosos de la carapara obtener más detalles.
  

  Figura 6.Equipo seleccionado necesario para el tratamiento de heridas.

ANATOMÍA

Capas de piel

• La piel humana está formada por tres capas (ver Figura 7).
• La capa superior es la epidermis, una fina capa translúcida que no contiene ningún vaso y recibe nutrientes de las capas más profundas.
• La dermis se encuentra debajo de la epidermis y contiene vasos, nervios, raíces del cabello y glándulas sudoríparas.
• Debajo de la dermis se encuentra la grasa subcutánea, que está conectada a los músculos y huesos subyacentes mediante tejido conectivo.
  

  Figura 7.Capas de la piel.

Cicatrización de la herida

• Una vez que se cierra una herida, la fase inicial de la cicatrización de la herida durante los días 0-5 es la fase inflamatoria, durante la cual comienza la coagulación y se reclutan células inflamatorias, como neutrófilos y macrófagos.
• Estas células inflamatorias “limpian” la herida con enzimas proteolíticas, ingieren microorganismos y reclutan fibroblastos.
• El epitelio es la única estructura que se regenera durante la cicatrización de heridas; esto comienza inmediatamente después de que se cierra la herida, durante la fase epitelial.
• En 48 horas, el epitelio se regenera y cierra la superficie externa de la herida para protegerla de la contaminación. Durante este tiempo, la herida es muy frágil y tiene poca resistencia a la tracción, basándose principalmente en técnicas de reparación externas para mantener el cierre.
• La fase de fibroblastos comienza alrededor de 48 horas después de la lesión.
• Los fibroblastos que fueron reclutados durante la fase inflamatoria sintetizan y depositan colágeno. La formación de colágeno da fuerza a las heridas.
• La producción de colágeno alcanza su punto máximo aproximadamente 7 días después y tiene la mayor masa a las 3 semanas después de la lesión.
• La herida continuará fortaleciéndose durante el próximo año.

PROCEDIMIENTO

El objetivo del tratamiento de heridas traumáticas es la restauración de la continuidad y la fuerza del tejido en el menor tiempo posible, con la máxima preservación de los tejidos y la mínima formación de cicatrices, deformidad o pérdida de función. Es importante seguir los principios básicos del cuidado de heridas al limpiar, desbridar, cerrar y proteger heridas.

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla, a una altura que le resulte cómoda para estar de pie o sentarse junto a la cama (consulte la Figura 8).
• La laceración debe estar bien iluminada, preferiblemente con una luz de procedimiento en el techo, y su equipo debe estar al alcance de la mano.
  

  Figura 8.Coloque al paciente en decúbito supino y proporcione una iluminación adecuada.

Preparación del paciente

• Antes de examinar, limpiar, explorar o reparar una herida, explique el procedimiento al paciente para disipar los temores y fomentar la cooperación. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Al limpiar, irrigar o suturar heridas, use gafas protectoras, una mascarilla y guantes, ya que prácticamente cualquier paciente puede ser seropositivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (consulte la Figura 9). Aunque la exposición de las mucosas a sangre o productos tisulares contaminados por el VIH se considera un riesgo relativamente bajo de infección posterior, actualmente se recomiendan precauciones universales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• La irrigación, el restregado y otros métodos de limpieza de heridas son potencialmente "procedimientos de aerosolización" y están asociados con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada. 
• Use una mascarilla si tiene una infección bacteriana de las vías respiratorias superiores. Debido a que las gotas de saliva pueden filtrarse incluso alrededor de los bordes de una mascarilla, evite hablar cerca de la herida.
  

  Figura 9.Observe las precauciones universales.

Examen neurovascular

• Antes de anestesiar al paciente, evalúe y documente la perfusión distal y la función motora y sensorial en la extremidad lesionada (consulte la Figura 10).
  

  Figura 10.Realice un examen neurovascular antes de anestesiar la herida.

Anestesia

• La eliminación completa de bacterias, tierra y otros contaminantes de una herida no se puede lograr sin la cooperación del paciente. Frotar la mayoría de las heridas abiertas es doloroso y la respuesta natural del paciente es la abstinencia. Por lo tanto, use anestesia local o regional antes de examinar y limpiar la herida. Ver Anestesia local; Bloqueo nervioso digital; Bloqueos nerviosos de las extremidades superiores; y Bloques nerviosos de la cara para obtener más detalles.
• En las directrices de la Academia Estadounidense de Dermatología, los anestésicos tópicos se recomiendan como método de anestesia de primera línea para la reparación de laceraciones dérmicas en niños, y una combinación de anestesia tópica seguida de anestesia por infiltración en cirugías dérmicas complejas.
• Una revisión reciente de la base de datos Cochrane también respalda el uso de anestesia tópica como complemento del cuidado de heridas.

Limpieza de heridas

• Limpie la herida lo antes posible después de la evaluación.
• Aunque la mayoría de las heridas están inicialmente contaminadas con menos de una dosis infecciosa de bacterias, dado el tiempo y el entorno adecuado de la herida, los recuentos bacterianos pueden aumentar hasta niveles infecciosos. Los objetivos de la limpieza y el desbridamiento de heridas son: (1) eliminar las bacterias y reducir su número por debajo del nivel asociado con la infección y (2) eliminar las partículas y los restos de tejido que alargarían la etapa inflamatoria de cicatrización o permitirían el crecimiento de bacterias más allá del umbral crítico.
• Los dos métodos principales de limpieza de heridas son el lavado mecánico y la irrigación.

Perlas clínicas:

Remojar una herida en una solución salina o antiséptica antes de que llegue el médico tiene poco valor, en realidad puede aumentar los recuentos bacterianos y no se recomienda como práctica de rutina.

• Fregado mecánico
  • El fregado mecánico probablemente debería reservarse para heridas contaminadas con cantidades significativas de bacterias o material extraño. Si la irrigación por sí sola no es eficaz para eliminar los contaminantes visibles de una herida, frote la herida (consulte la Figura 11).
  • Use guantes durante el procedimiento de limpieza.
  • Debido a que la cantidad de daño infligido a los tejidos al frotar se correlaciona con la porosidad de la esponja, use una esponja de poros finos (p. Ej., Esponja Optipore ”[90 poros por pulgada lineal], ConvaTec, Reading, Berkshire) para minimizar la abrasión del tejido.
  • Inicialmente, frote un área amplia de la superficie de la piel que rodea la herida con una solución antiséptica para eliminar los contaminantes que, en el curso del tratamiento de la herida, podrían ser transportados a la herida por instrumentos, material de sutura, vendajes o la mano enguantada del médico.
  • Es importante eliminar todas las partículas no absorbibles de la herida; cualquier material de este tipo que quede en la dermis puede impregnarse en el tejido cicatrizado y provocar un efecto de "tatuaje" desfigurante.
    • Frotar la superficie interna de una herida es controvertido. Aunque restregar una herida con una esponja empapada en antiséptico elimina las partículas extrañas, las bacterias y los restos de tejido, una esponja abrasiva puede causar más daño al tejido y provocar más inflamación.
    

    Figura 11.Frote mecánicamente las grandes heridas contaminadas con una esponja de poros finos.

Perlas clínicas:

Los estudios de antisépticos en heridas demuestran que existe un delicado equilibrio entre matar bacterias y dañar tejidos. La piel intacta puede resistir agentes microbicidas fuertes, mientras que los leucocitos y las células expuestas de la piel y los tejidos blandos pueden resultar dañados por estos agentes. Se han utilizado muchas soluciones antisépticas para limpiar heridas. La povidona yodada (Betadine) está ampliamente disponible como solución madre al 10%. Aunque la solución sin diluir puede usarse para preparar la piel que rodea una herida, no debe colocarse dentro del interior de la herida. La solución diluida de povidona yodada en concentraciones <1% parece ser segura y eficaz para limpiar heridas traumáticas contaminadas, pero no está clara la concentración precisa que proporciona el mayor beneficio. Por el contrario, el exfoliante quirúrgico de povidona yodada (exfoliante Betadine) y el hexaclorofeno (pHisoHex) contienen detergentes aniónicos que son dañinos para los tejidos y no se debe permitir que penetren en la herida real.

Irrigación

• Realice la irrigación para eliminar el material particulado, las bacterias y el tejido desvitalizado que está débilmente adherido a los bordes de la herida y atrapado en sus profundidades.
• La eficacia del riego está determinada principalmente por la presión hidráulica a la que se suministra el fluido de riego. Un conjunto de irrigación simple que consiste en un catéter de plástico de calibre 19 o una aguja unida a una jeringa de 35 ml produce de 25 a 40 psi cuando se empuja el cilindro de la jeringa con ambas manos (consulte la Figura 12). Este sistema de irrigación de alta presión elimina una cantidad significativa de bacterias y una cantidad sustancial de partículas de la superficie de la herida.
• Una declaración de la mejor evidencia del Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinatti de que el líquido de irrigación calentado entre 32,2 ° C y 37,8 ° C mejora la comodidad del paciente.
• No existe un volumen estándar recomendado de líquido de irrigación. El volumen necesario variará con el tamaño de la herida y el potencial de contaminación. Como guía general, en una herida relativamente limpia y sin contaminación grave, es suficiente entre 30 y 50 ml de líquido por centímetro de herida.
• Continúe irrigando hasta que se hayan eliminado todas las partículas sueltas y visibles.
• Coloque la herida para permitir el drenaje continuo de líquido durante la irrigación por cualquier método. Las soluciones irrigantes calientes son cómodas para los pacientes, incluso después de anestesiar la herida.
• Una complicación potencial de la irrigación de heridas es que el material infeccioso puede salpicar la cara del médico, el paciente, otros trabajadores de la salud o miembros de la familia, incluso cuando la punta del dispositivo de irrigación se mantiene debajo de la superficie de la herida. Si es posible, use un dispositivo de vaso de plástico que encaje en el extremo de una jeringa (ZeroWet Splashield, Zerowet Inc., Palos Verdes Peninsula, California) para contener las salpicaduras.
  

  Figura 12.Utilice ambas manos para presionar el émbolo durante la irrigación.

Preparación para el cierre de heridas

• Antes del desbridamiento o el cierre de la herida, prepare y cubra la herida. En la mayoría de los casos, deje intacto el vello corporal, porque las heridas preoperatorias que se afeitaron mostraron tasas de infección más altas. En el caso de heridas en áreas con vello, el vello se puede eliminar con un corte si interfiere con el procedimiento. Si hay pelos rebeldes que invaden repetidamente la herida durante la sutura, cúbralos con vaselina o ungüentos solubles en agua para mantenerlos fuera del campo. No se afeite las cejas, ya que se pueden perder los puntos de referencia críticos necesarios para una aproximación exacta. Aunque las cejas afeitadas volverán a crecer con el tiempo, el afeitado también produce un efecto cosmético indeseable.
• Coloque un solo campo fenestrado o varios campos doblados sobre el sitio de la herida (consulte la Figura 13).
• Desinfecte la superficie de la piel adyacente a la herida (no la herida en sí) con una solución estándar de povidona yodada al 10% o gluconato de clorhexidina (Hibiclens). Pinte la solución ampliamente sobre la piel que rodea la herida, pero no permita que se filtre al interior de la herida.
  

  Figura 13.Coloque un paño fenestrado estéril sobre la herida.

Perlas clínicas:

Un guante estéril puede proporcionar un campo estéril para una herida en la mano en lugar de un paño fenestrado. El área a suturar se puede exponer cortando el guante y la extremidad se puede colocar sobre una toalla esterilizada. Esta técnica proporciona un campo limpio sin la necesidad de ajustar continuamente la lona o de operar a través de una pequeña abertura.

Exploración de heridas

• Use guantes limpios o esterilizados y evite la contaminación por gotitas de su boca o nariz. Tenga cuidado de no permitir que el sudor entre en la herida. Evalúe todas las heridas para determinar la cantidad de tejido destruido, el grado de contaminación y el daño a las estructuras subyacentes (consulte la Figura 14).
• Las heridas deben examinarse con buena iluminación y después de controlar el sangrado. Puede ser necesario crear un campo sin sangre con el uso de torniquetes. Los lentes de aumento pueden ser útiles para identificar lesiones en estructuras profundas o pequeños cuerpos extraños .
  

  Figura 14.Explore la herida, evaluando la destrucción del tejido, el grado de contaminación y el daño a las estructuras subyacentes.

Perlas clínicas:

La presencia de cuerpos extraños reactivos no detectados en las heridas suturadas aumenta la probabilidad de que se produzca una infección.

Perlas clínicas:

Si se encuentra una lesión en estructuras subyacentes como nervios, vasos, tendones, articulaciones, huesos o conductos, el médico puede optar por no cerrar la herida y consultar a un especialista en cirugía. Los procedimientos como la irrigación del espacio articular, la reducción y el desbridamiento de fracturas compuestas, la neurorrafia, la anastomosis vascular y la reparación del tendón flexor se logran mejor en el entorno controlado del quirófano, donde se dispone de una iluminación óptima, los instrumentos adecuados y la asistencia.

• Explore toda la profundidad y la extensión de cada herida en un intento de localizar cuerpos extraños ocultos, material particulado, fragmentos óseos y cualquier lesión en las estructuras subyacentes que puedan requerir reparación.

Perlas clínicas:

Evite la tentación de explorar inicialmente las heridas con un dedo en busca de un cuerpo extraño o evaluar las características de la herida. Es posible sufrir cortes en los dedos en vidrio incrustado, fragmentos de metal o piezas afiladas de hueso, lo que provoca una exposición significativa a infecciones transmitidas por la sangre.

• Utilice visualización directa con buena iluminación en un campo sin sangre, exploración con una sonda de metal y radiografías para explorar la herida. Grandes cantidades de material particulado pueden quedar totalmente ocultas en pliegues más profundos de tejido. A menos que se lleve a cabo una búsqueda cuidadosa, estos contaminantes pueden quedar en las profundidades de una herida suturada y, a menudo, se produce una infección.

Perlas clínicas:

Algunos médicos se muestran reacios a extender las laceraciones para limpiarlas o explorarlas adecuadamente; sin embargo, puede ser necesario abrir la herida para permitir una visualización adecuada para una exploración exitosa de la herida.

Desbridamiento

• Identifique y retire el tejido desvitalizado y necrótico en una herida traumática (consulte la Figura 15). Si se deja en su lugar, el tejido necrótico desvitalizado permitirá que las bacterias proliferen, inhibirán la fagocitosis de leucocitos y crearán un entorno anaeróbico adecuado para ciertas especies bacterianas.
• El desbridamiento también crea un borde de la herida ordenado y afilado que es más fácil de reparar y da como resultado una cicatriz más aceptable desde el punto de vista cosmético.
• La escisión es el tipo de desbridamiento más eficaz porque convierte la herida traumática contaminada en una herida limpia.
  

  Figura 15.Desbrida el tejido desvitalizado con unas tijeras para iris o un bisturí.

Perlas clínicas:

La escisión debe planificarse cuidadosamente; la extracción excesiva de tejido puede crear un defecto demasiado grande para cerrar. Las heridas del tronco, la región de los glúteos o el muslo son susceptibles de escisión. Por el contrario, la simple escisión de una herida de la palma o del dorso de la nariz dificultará la aproximación de los bordes de la herida quirúrgica resultante.

• Desbridamiento selectivo
  • Identificar tejido desvitalizado en una herida es un problema desafiante. Es poco probable que sobreviva el tejido con un pedículo o una base estrechos, especialmente los colgajos estrechos de base distal en las extremidades, y debe extirparse. A veces, una línea de demarcación marcada distingue la piel desvitalizada de la piel viable, pero en la mayoría de las heridas suele haber solo una sutil decoloración azulada. Un médico puede predecir la viabilidad del tejido comparando el relleno capilar del tejido lesionado con el de la piel adyacente. Si la circulación es adecuada, el tejido viable también se vuelve hiperémico después de la liberación de un torniquete proximal.
  • En heridas muy contaminadas, especialmente aquellas con abundante tejido adiposo, elimine toda la grasa expuesta y toda la grasa impregnada con material particulado. Desbrida el tejido adiposo subcutáneo adherido a colgajos grandes oa piel viable avulsionada antes de reaproximar los bordes de la herida; la eliminación de esta capa grasa permite una mejor perfusión del colgajo o del injerto. Los fragmentos de huesos, nervios y tendones contaminados casi nunca se eliminan. Haga todo lo posible para limpiar estas estructuras y devolverlas a su lugar de origen, porque pueden ser funcionales más adelante. La fascia y los tendones realizan funciones importantes a pesar de la posible pérdida de viabilidad. Si se pueden limpiar adecuadamente, no desbride estos tejidos. Pueden dejarse en las heridas como injertos libres y cubiertos por colgajos viables de tejido.
  • Estabilice los bordes dentados de la herida con ganchos para la piel o pinzas, y use un bisturí o tijeras para cortar el tejido desvitalizado de un extremo de la herida al otro.
  • Después del desbridamiento o la escisión, vuelva a irrigar la herida para eliminar cualquier resto de tejido restante.

Cierre de herida

Las diversas técnicas de cierre de heridas se presentan en otros capítulos. Consulte Reparación de laceraciones: suturas interrumpidas simples y dispositivos de grapado para obtener más detalles. El resto de este capítulo trata cuestiones relacionadas con el tratamiento de heridas (p. Ej., Cierre secundario, vendajes para heridas, uso de antibióticos, instrucciones de cuidados posteriores y retirada de suturas).

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Aderezos

• Al finalizar la reparación de la herida, limpie suavemente la sangre seca de la superficie de la piel con una gasa humedecida para minimizar la picazón posterior y cubra la herida con un apósito no adherente (consulte la Figura 16). Dependiendo de las características específicas de la herida y del tipo de reparación, un apósito puede consistir en una gasa seca simple o un apósito complejo de varias capas. Algunas heridas, como las laceraciones suturadas del cuero cabelludo, no requieren de manera rutinaria ningún apósito.
• El tipo más común de apósito se construye en tres capas: una capa de contacto no adherente, una capa absorbente y una envoltura exterior. Idealmente, este aderezo proporciona no adherencia sin maceración. La apariencia óptima de una abrasión o una herida abierta debajo de un apósito es una superficie roja húmeda con crecimiento capilar y epitelial (ver Figura 17).
  

  Figura 16.Limpie toda la sangre y el antiséptico residual.

  

  Figura 17.Coloque un apósito no adherente sobre la laceración reparada.

Perlas clínicas:

La adherencia a la herida se puede prevenir si el apósito no es absorbente, es oclusivo o está finamente tejido. Si la herida se mantiene húmeda cubriéndola con una película oclusiva o una cubierta no adherente poco después del tratamiento de la herida, y si la película se deja en su lugar durante al menos 48 horas, la epidermis migrará sobre la superficie de la dermis más rápido que cuando se seca. se permite que se forme una costra.

Capa absorbente

• Si la herida tiene un drenaje considerable, use suficiente gasa en el apósito para cubrir la herida y absorber todo el drenaje. Cualquier vendaje debe cambiarse siempre que se ensucie, se moje o se sature con drenaje. Una vez que un apósito se humedece, los patógenos pueden pasar a través de él hasta la herida subyacente.  En consecuencia, un apósito que se usa para absorber el exudado o desbridar la herida debe cambiarse con más frecuencia que uno diseñado únicamente para ocluir (ver Figura 18).
• El sangrado puede persistir a pesar de los intentos de proporcionar una buena hemostasia. Los apósitos compresivos pueden ser útiles para prevenir la formación de hematomas y eliminar el espacio muerto dentro de una herida. Son particularmente útiles en heridas que han sido socavadas extensamente, en las que el sangrado y la hinchazón de los capilares subcutáneos pueden ejercer tensión sobre suturas finas de la piel y poner en peligro el cierre de la piel.
• Vende las heridas traumáticas para comprimir o inmovilizar la herida o para asegurar y proteger el apósito subyacente. La mayoría de los vendajes se realizan en las extremidades, en las que los vendajes son difíciles de sujetar solo con cinta adhesiva. Los rollos de algodón (Kerlix, Kendall Healthcare Products, Mansfield, Mass; gasa elástica Kling, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ) son muy adecuados para este propósito. Enrolle el vendaje alrededor de la extremidad, avanzando proximalmente con giros circulares superpuestos (ver Figura 19). Tenga cuidado de no dejar arrugas en el vendaje, porque dichas arrugas luego crearán puntos de presión, y evite hacer giros sueltos que acortarán la vida útil del apósito. Asegúrese de no envolver ningún apósito, especialmente en las extremidades y los dedos, demasiado apretado. Las heridas a menudo se hincharán después de la reparación debido a la inflamación local, lo que podría provocar un aumento de la compresión por un apósito apretado con isquemia posterior.
  

  Figura 18.Coloque una capa absorbente sobre la capa no adherente.

  

  Figura 19.Use una envoltura exterior para mantener los apósitos en su lugar.

Ferulización y elevación

• Se puede usar la inmovilización de heridas y laceraciones suturadas para mejorar la cicatrización y brindar comodidad al paciente. La inmovilización de una extremidad lesionada promueve la curación al proteger el cierre y al limitar la propagación de la contaminación y la infección a lo largo de los canales linfáticos.
• Las férulas casi siempre son necesarias para las laceraciones que recubren las articulaciones y con frecuencia son necesarias para la protección de heridas que involucran dedos, manos, muñecas, la cara palmar de los antebrazos, la superficie extensora de los codos, la cara posterior de las piernas, la superficie plantar de los pies y las extremidades cuando se han aplicado injertos de piel. Se puede incorporar una férula de yeso o aluminio a un vendaje para reducir la movilidad de la pieza.
• La elevación de las extremidades lesionadas es importante en todas las lesiones excepto en las triviales. La elevación limita la formación de edemas y permite una curación más rápida. La elevación también reduce el dolor punzante. Los pacientes que reciben esta información suelen estar más motivados para elevar la extremidad según las instrucciones. Se pueden usar cabestrillos para elevar heridas que involucren el antebrazo o la mano.

Ungüentos

• La seguridad y eficacia de las preparaciones de antibióticos tópicos que se utilizan en las superficies de las heridas no están comprobadas y no existe una recomendación estándar universal para su uso (consulte la Figura 20). Muchos médicos sugieren de forma rutinaria el uso de ungüentos antibióticos sobre las heridas suturadas, mientras que otros optan por un simple apósito seco. El uso de una preparación de triple antibiótico que contiene neomicina, bacitracina y polimixina proporciona un amplio espectro de protección contra infecciones en abrasiones sin absorción sistémica y toxicidad o la aparición de cepas resistentes de bacterias.
• Un beneficio obvio del uso de antibióticos tópicos es que los ungüentos evitan la adherencia de la superficie de la herida al apósito. Los ungüentos también se pueden utilizar para reducir la formación de una costra que cubre y separa los bordes de la herida. Las laceraciones rodeadas de piel raspada están especialmente predispuestas a la formación de coágulos. En tales casos, indique al paciente que limpie la herida con frecuencia y que siga la limpieza con una aplicación de ungüento durante los primeros días.
  

  Figura 20.No se ha probado la eficacia de los antibióticos tópicos; sin embargo, pueden ser beneficiosos para mantener la herida húmeda.

Antibióticos sistémicos

• La mayoría de las lesiones traumáticas de tejidos blandos presentan un nivel bajo de contaminación bacteriana; por tanto, las tasas de infección de la herida sin complicaciones en los pacientes con urgencias varían entre el 2% y el 5%. En varios estudios clínicos de heridas traumáticas relativamente no contaminadas y sin complicaciones (que representan la mayoría de las heridas tratadas en el servicio de urgencias), los antibióticos profilácticos administrados en diversas vías y regímenes no redujeron la incidencia de infección. Los estudios de profilaxis con antibióticos para las heridas por mordedura de animales han producido resultados variables y no se ha realizado ningún estudio grande que proporcione la estratificación de los muchos factores pronósticos.

Perlas clínicas:

Con datos científicos limitados sobre el uso de antibióticos profilácticos, no existe un estándar de práctica claro (ver Figura 21).

Figura 21.La decisión de utilizar antibióticos sistémicos debe tomarse caso por caso.

• Los antibióticos pueden tener un beneficio marginal cuando el nivel de contaminación es abrumador o si la cantidad de tejido cuestionablemente viable que queda en la herida es considerable (p. Ej., Con heridas por aplastamiento).
• Se deben considerar los antibióticos para las heridas por mordedura de las extremidades, las heridas por mordedura de tipo punción en cualquier ubicación, las laceraciones intraorales que se suturan, las heridas bucocutáneas de los labios, las heridas que no pueden limpiarse o desbridarse satisfactoriamente y las heridas altamente contaminadas (p. Ej., Las contaminadas con tierra, materia, purulencia, heces, saliva o secreciones vaginales). También deben considerarse para heridas que involucren tendones, huesos o articulaciones; para heridas que requieran un desbridamiento extenso en el quirófano; para heridas en tejido linfedematoso; para heridas de extremidades distales cuando el tratamiento se retrasa de 12 a 24 horas; para pacientes con prótesis ortopédicas; y para pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa.
• Si los antibióticos sistémicos se consideran necesarios, deben administrarse por vía intravenosa o intramuscular en las primeras etapas del tratamiento de las heridas.

Perlas clínicas:

No hay datos que respalden el uso rutinario de antibióticos profilácticos para la mayoría de las heridas encontradas en el servicio de urgencias. Los antibióticos no deben utilizarse como sustituto de la preparación adecuada de la herida, la limpieza cuidadosa y el desbridamiento. Las desventajas del uso de antibióticos incluyen gastos innecesarios, posibles efectos secundarios (p. Ej., Erupción cutánea, anafilaxia, diarrea, vómitos) y el desarrollo de bacterias resistentes, tanto en la herida como en la comunidad. Si los antibióticos se consideran útiles en un caso específico, deben administrarse lo antes posible después de la lesión y continuarse durante solo 2 a 3 días en ausencia de una infección en desarrollo. Si el riesgo de infección es lo suficientemente alto como para justificar la administración de antibióticos, se debe considerar el cierre primario tardío .

Inmunoprofilaxis

• Aunque el tétanos es raro, todavía ocurre en los Estados Unidos y es una enfermedad prevenible. Por lo tanto, evalúe cualquier herida por su potencial de causar tétanos y, si corresponde, administre profilaxis en el servicio de urgencias.
• Pregunte a los pacientes si completaron la serie de inmunización primaria y, si no, cuántas dosis recibieron. Los pacientes que no hayan completado una serie primaria completa de inyecciones pueden requerir tanto el toxoide tetánico como la inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica. La inmunoglobulina antitetánica disminuirá, pero no eliminará por completo, el riesgo de desarrollo posterior de tétanos clínico.
• La única contraindicación absoluta para el toxoide tetánico es un antecedente de anafilaxia o un evento neurológico atribuido a la administración de toxoide tetánico. En tales casos, la inmunoglobulina antitetánica se puede administrar de forma segura como alternativa. El embarazo no es una contraindicación para la administración de toxoide o inmunoglobulina, aunque algunos sugieren que el toxoide se use con precaución durante el primer trimestre.

Instrucciones para el paciente

• Informe al paciente que no importa cuán hábil sea la reparación, cualquier herida importante produce una cicatriz. La mayoría de las cicatrices adquieren un color más profundo y se vuelven más prominentes antes de que maduren y se desvanezcan. La apariencia final de la cicatriz no se puede juzgar antes de 6 a 12 meses después de la reparación. Algunas heridas cicatrizan con cicatrices anchas y poco atractivas a pesar de un tratamiento y cierre ideales. Las heridas que tienen más probabilidades de tener cicatrices importantes son las que cruzan perpendicularmente a las articulaciones, las arrugas o las líneas de tensión mínima (líneas de Kraissel), las que se retraen> 5 mm y las que están sobre convexidades o en determinadas localizaciones anatómicas (p. Ej., Anterior parte superior del pecho, espalda, hombros) donde las cicatrices hipertróficas son comunes
• Los pacientes pueden experimentar disestesias en o alrededor de una cicatriz, particularmente en la zona media de la cara. Frotar o presionar suavemente la piel puede aliviar los síntomas. Si las heridas que se extienden a niveles subcutáneos laceran los nervios cutáneos, los pacientes pueden sufrir hipoestesia distal a la herida. La disestesia y la anestesia generalmente se resuelven en 6 meses a 1 año.
• Debido a que los bordes de la herida se sellan rápidamente por el coágulo y se unen con células epiteliales dentro de las 48 horas, la herida es esencialmente impermeable a las bacterias después de 2 días. Indique al paciente que debe proteger la herida manteniendo el apósito limpio y seco durante 24 a 48 horas. En este período inicial, el apósito debe cambiarse solo si se ensucia externamente o se empapa con el exudado de la herida. Si es posible, la parte lesionada debe mantenerse elevada. Si es poco probable que la herida esté contaminada o traumatizada, puede dejarse descubierta.
• Después de 48 horas, haga que el paciente con heridas sin complicaciones se quite el apósito y verifique si hay evidencia de infección: enrojecimiento, calor, aumento del dolor, hinchazón, drenaje purulento o las “rayas rojas” de linfangitis. No todos los pacientes pueden identificar estos signos y, por lo tanto, pueden pasar por alto una infección temprana. Informe a los pacientes que las suturas en sí mismas no causan dolor. Una herida dolorosa es a menudo un signo de infección o reacción a la sutura, y el dolor debe hacer que se revise la herida. Si no hay signos de infección después de 48 horas, el paciente puede cuidar la herida hasta que sea el momento de retirar las suturas.
• Reevalúe a los pacientes con heridas complicadas o propensas a infecciones dentro de los 2 días.
• Probablemente sea beneficioso lavar suavemente la herida todos los días con agua y jabón suave para eliminar la sangre seca y el exudado, especialmente en áreas como la cara o el cuero cabelludo, pero desaconseje el restregado vigoroso de las heridas. Los pacientes pueden bañarse con las suturas colocadas, pero indíqueles que no sumerjan la herida durante un tiempo prolongado. Aunque el peróxido de hidrógeno diluido se puede usar para eliminar la sangre de la superficie de la piel, advierta a los pacientes que no debe usarse repetidamente como agente de limpieza en la herida que está cicatrizando.
• Si una extremidad o dedo lesionado está protegido con una férula, deje la férula sin tocar hasta que se retiren las suturas.
• Indique a los pacientes con laceraciones intraorales que utilicen enjuagues bucales de agua tibia con sal al menos tres veces al día.
• Los pacientes pueden preguntar sobre la eficacia de varias cremas y lociones (p. Ej., Vitamina E, aloe vera, manteca de cacao) para limitar la formación de cicatrices. En este momento no hay datos para evaluar el uso de estas sustancias. Aconseje a los pacientes que eviten la aspirina, ya que se ha demostrado que disminuye el desarrollo de la resistencia a la tracción y aumenta la probabilidad de formación de hematomas.

Reexaminación

• Dar de alta a los pacientes con heridas suturadas simples con instrucciones adecuadas para el cuidado en el hogar e instrucciones para regresar para retirar la sutura en el momento adecuado. Evaluar las heridas que se están considerando para el cierre primario retrasado en 4 a 5 días.
• Vuelva a examinar las heridas de alto riesgo, como las heridas por mordedura y otras heridas propensas a infecciones, en 2 a 3 días para detectar signos de infección. Inspeccione la herida si el paciente experimenta un malestar creciente, tiene fiebre o cree que la herida está infectada.

Eliminación de suturas

• El momento óptimo para retirar la sutura varía según la ubicación de la herida, la velocidad de cicatrización de la herida y la cantidad de tensión en la herida. Ciertas áreas del cuerpo, como el dorso de la mano, se curan lentamente, mientras que las heridas faciales o del cuero cabelludo se curan rápidamente.
• Quitar las suturas demasiado pronto invita a la dehiscencia de la herida y al ensanchamiento de la cicatriz, mientras que dejar las suturas más largas de lo necesario puede resultar en tractos epiteliales, infección y cicatrices antiestéticas.

Perlas clínicas:

En el momento en que se considera la eliminación de la sutura, se pueden cortar una o dos suturas para determinar si los bordes de la piel están lo suficientemente adheridos para permitir la eliminación de todas las suturas.

• Si las suturas se retiran dentro de los 7 días, por lo general no persistirá ningún pinchazo o marca de sutura perceptible. Sin embargo, a los 6 días, la herida se mantiene unida por una pequeña cantidad de fibrina y células y tiene una resistencia mínima.  La resistencia a la tracción de la mayoría de las heridas en este momento es adecuada para mantener unidos los bordes de la herida, pero solo si no hay fuerzas cutáneas dinámicas o estáticas apreciables que separen la herida. Un trauma mínimo en una herida sin soporte en este punto podría causar dehiscencia. Decida el momento adecuado para retirar la sutura después de sopesar estos diversos factores. Si es necesaria la extracción temprana de la sutura (como en la cara), mantenga la reparación de la herida con tiras de cinta quirúrgica para la piel. La clave para la resistencia a la tracción de la herida después de retirar la sutura es un cierre adecuado de la capa profunda de tejido.
• Existen algunas pautas generales para la eliminación de suturas.
  • Quite las suturas de la cara el quinto día después de la lesión, o quite las suturas alternas al tercer día y el resto al quinto día.
  • En las extremidades y la cara anterior del tronco, deje las suturas en su lugar durante aproximadamente 7 días para evitar la rotura de la herida.
  • Deje las suturas en el cuero cabelludo, la espalda, los pies y las manos y sobre las articulaciones en su lugar durante 10 a 14 días, aunque pueden producirse marcas de suturas permanentes.
  • Algunos médicos recomiendan retirar las suturas en las laceraciones de los párpados tan pronto como a las 72 horas para evitar la epitelización a lo largo del tracto de sutura, con la consiguiente formación de quistes.
• Técnica de remoción de suturas
  • Limpiar la herida quitando costras en la superficie de la piel y suturas. Corte cada puntada en un lado cerca de la superficie de la piel con unas tijeras o la punta de una hoja de bisturí n. ° 11. Después de cortarlo, use unas pinzas para sujetar la sutura por el lado no cortado y tire. Esta técnica minimizará la cantidad de sutura externa que se extraerá a través de las profundidades de la herida.
• Revisión de cicatrices
  • Una vez que se retiran las suturas de la piel, el ancho de la cicatriz aumenta gradualmente durante las siguientes 3 a 5 semanas, a menos que tenga soporte. El soporte se proporciona mediante suturas subcutáneas previamente colocadas que colocaron los bordes de la piel en aposición, mediante una sutura subcuticular colocada previamente o mediante la aplicación de cinta adhesiva para la piel.
  • Las cicatrices son bastante rojas y se notan de 3 a 8 semanas después del cierre. El aspecto cosmético de las heridas de 6 a 9 meses después de la lesión no se puede predecir en el momento de retirar la sutura. Por lo tanto, cualquier revisión de la cicatriz debe posponerse hasta 6 a 12 meses después de la lesión.
  • Con la exposición a la luz solar, las cicatrices en los primeros 4 meses se enrojecen en mayor medida que la piel circundante. Indique al paciente que lo prevenga con el uso de un protector solar que contenga ácido para-amino benzoico (PABA) en áreas cosméticas expuestas y cuando se prevea una exposición prolongada al sol.

COMPLICACIONES

• Infección en la herida
  • Las tasas de infección notificadas en estudios de heridas traumáticas oscilan entre el 1% y el 38%.
  • Numerosos factores afectan el riesgo de infección de la herida, pero los principales determinantes de la infección son la cantidad de contaminación con bacterias, material extraño y tejido muerto que queda en la herida, la respuesta inmunitaria del paciente y la perfusión tisular local.
• No curar
  • Hay varias razones por las que las heridas no cicatrizan; algunas están relacionadas con decisiones tomadas en el momento del cierre de la herida y otras son consecuencia de eventos posteriores. Algunos de los impedimentos para la curación incluyen isquemia o necrosis de tejido, formación de hematomas, inflamación prolongada causada por material extraño, tensión excesiva en los bordes de la piel, nueva lesión y factores sistémicos inmunodeprimidos.
  • Una causa principal de retraso en la cicatrización es la infección de la herida. La limpieza y desbridamiento de heridas, la manipulación atraumática y aséptica de los tejidos y el uso de vendajes protectores minimizan esta complicación.
  • Las acciones del paciente también afectan la cicatrización de heridas. La demora en buscar tratamiento para una lesión puede afectar significativamente el resultado final de la herida. Además, en los primeros días posteriores a una lesión, el paciente debe asumir la responsabilidad de proteger la herida de la contaminación, traumatismos e hinchazón adicionales.
• Dehiscencia de la herida
  • La infección es probablemente la causa más común de dehiscencia.
  • Si el paciente es descuidado o tiene mala suerte, una nueva lesión puede reabrir una herida a pesar de la protección de un vendaje grueso.
  • Si el tamaño de la sutura es demasiado pequeño, la puntada puede romperse. Una puntada demasiado fina o atada con demasiada fuerza puede cortar el tejido friable y salirse. Los nudos que no se han atado con cuidado pueden deshacerse. El material de sutura puede extruirse o absorberse con demasiada rapidez.
  • Si un punto se quita demasiado pronto (es decir, antes de que los tejidos recuperen la resistencia a la tracción adecuada), la herida pierde el soporte necesario y se abre. Si los bordes de la herida muestran signos de separarse en el momento de retirar la sutura, se pueden dejar puntos alternativos en su lugar y toda la longitud de la herida sujeta con tiras de cinta adhesiva.

• Cicatrices
  • La apariencia final de una cicatriz está determinada por varios factores. La infección, la necrosis tisular y la formación de queloides ensanchan una cicatriz. Las heridas ubicadas en la piel sebácea u orientadas 90 grados a las líneas de tensión cutáneas dinámicas o estáticas dan como resultado cicatrices anchas.
  • La inversión de los bordes de una herida durante el cierre produce una cicatriz más notable, mientras que una técnica de sutura hábil puede convertir una herida dentada y contaminada en una cicatriz fina e inaparente.

REFERENCIAS

1. American College of Emergency Physicians:Clinical policy for the initial approach to patients presenting with penetrating extremity trauma.Ann Emerg Med. 33(5): pp. 612-636, 1999

2. Lammers RL, Hudson DL, Seaman JE:Prediction of traumatic wound infection with a neural network-derived decision model.Am J Emerg Med. 21(1): pp. 1-7, January 2003

3. Hollander JE, Singer AJ, Valentine SM, et al:Risk factors for infection in patients with traumatic lacerations.Acad Emerg Med. 8(7): pp. 716-720, July 2001

4. Hirschmann MT, Hart A, Sadoghi P, Seil R, Mouton C.:COVID19 coronavirus: recommended personal protective equipment for the orthopaedic and trauma surgeon.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 28(6): pp. 1690-1698, 2020

5. Kouba DJ, LoPiccolo MC, Alam M, et al:Guidelines for the use of local anesthesia in office-based dermatologic surgery.J Am Acad Dermatol. 74(6): pp. 1201-1219, June 2016

6. Tayeb BO, Eidelman A, Eidelman CL, et al:Topical anaesthetics for pain control during repair of dermal laceration.Cochrane Database Syst Rev. 2(2): pp. CD005364. February 22, 2017

7. Lammers RL, Fourre M, Callaham ML, et al:Effect of povidone-iodine and saline soaking on bacterial counts in acute, traumatic contaminated wounds.Ann Emerg Med. 19(6): pp. 709-714, June 1990

8. Rodeheaver GT, Smith SL, Thacker JG:Mechanical cleansing of contaminated wounds with a surfactant.Am J Surg. 129(3): pp. 241-245, March 1975

9. Custer J, Edlich RF, Prusak M, et al:Studies in the management of the contaminated wound: V. An assessment of the effectiveness of pHisoHex and Betadine surgical scrub solutions.Am J Surg. 121(5): pp. 572-575, May 1971

10. Rodeheaver G, Turnbull V, Edgerton MT, et al:Pharmacokinetics of a new skin wound cleanser.Am J Surg. 132(1): pp. 67-74, July 1976

11. Rodeheaver GT, Pettry D, Thacker JG, et al:Wound cleansing in high pressure irrigation.Surg Gynecol Obstet. 141(3): pp. 357-362, September 1975

12. Madden J, Edlich RF, Schauerhamer R, et al:Application of principles of fluid dynamics to surgical wound irrigation.Curr Top Surg Res. 3: pp. 85. 1971

13. Cincinnati Children's Hospital Medical Center:Best evidence statement (BESt). Use of irrigation solution, warm versus room temperature, for irrigation procedures in the emergency department and urgent care.https://www.guideline.gov/summaries/summary/37635/best-evidence-statement-best-use-of-irrigation-solution-warm-versus-room-temperature-for-irrigation-procedures-in-the-emergency-department-and-urgent-careJuly 27, 2020

14. Singer AJ, Hollander JE, Subramanian S, et al:Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the emergency department.Ann Emerg Med. 24(1): pp. 36-40, July 1994

15. Ernst AA, Gershoff L, Miller P, et al:Warmed versus room temperature saline for laceration irrigation: a randomized clinical trial.South Med J. 96(5): pp. 436-439, May 2003

16. Seropian R, Reynolds BM:Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation.Am J Surg. 121(3): pp. 251-254, March 1971

17. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, et al:The influence of hair-removal methods on wound infections.Arch Surg. 118(3): pp. 347-352, March 1983

18. Howell JM, Morgan JA:Scalp laceration repair without prior hair removal.Am J Emerg Med. 6(1): pp. 7-10, January 1988

19. Lawrence JC:What materials for dressings?Injury. 13(6): pp. 500-512, May 1982

20. Edlich RF, Thacker JG, Buchanan L, Rodeheaver GT:Modern concepts of treatment of traumatic wounds.Adv Surg. 13: pp. 169-197, 1979

21. Haughey RE, Lammers RL, Wagner DK:Use of antibiotics in the initial management of soft tissue hand wounds.Ann Emerg Med. 10(4): pp. 187-192, April 1981

22. Grossman JAI, Adams JP, Kunec J:Prophylactic antibiotics in simple hand lacerations.JAMA. 245(10): pp. 1055-1056, March 13, 1981

23. Thirlby RC, Blair AJ, Thal ER:The value of prophylactic antibiotics for simple lacerations.Surg Gynecol Obstet. 156(2): pp. 212-216, February 1983

24. Roberts AHN, Teddy PJ:A prospective trial of prophylactic antibiotics in hand lacerations.Br J Surg. 64(6): pp. 394-396, June 1977

25. Day TK:Controlled trial of prophylactic antibiotics in minor wounds requiring suture.Lancet. 2(7946): pp. 1174-1176, December 13, 1975

26. Cummings P:Antibiotics to prevent infection in patients with dog bite wounds: A meta-analysis of randomized trials.Ann Emerg Med. 23(3): pp. 535-540, March 1994

27. Waldrop RD, Prejean C, Singleton R:Overuse of parental antibiotics for wound care in an urban emergency department.Am J Emerg Med. 16(4): pp. 343-345, July 1998

28. Cummings P, Del Beccaro MA:Antibiotics to prevent infection of simple wounds: A meta-analysis of randomized studies.Am J Emerg Med. 13(4): pp. 396-400, July 1995

29. Hollander JE, Blasko B, Singer AJ, et al:Poor correlation of short- and long-term cosmetic appearance of repaired lacerations.Acad Emerg Med. 2(11): pp. 983-987, November 1995

30. Zitelli JA:Secondary intention healing: an alternative to surgical repair.Clin Dermatol. 2(3): pp. 92-106, July-September 1984

31. Seaman M, Lammers R:Inability of patients to self-diagnose wound infections.J Emerg Med. 9(4): pp. 215-219, July-August 1991

32. Lee KH:Studies on the mechanism of action of salicylates. III. Effect of vitamin A on the wound healing retardation action of aspirin.J Pharm Sci. 57(7): pp. 1238-1240, July 1968

33. Edlich RF, Rogers W, Kasper G, et al:Studies in the management of the contaminated wound: I. Optimal time for closure of contaminated open wounds: II. Comparison of resistance to infection of open and closed wounds during healing.Am J Surg. 117(3): pp. 323-329, March 1969

34. Ordman LJ, Gillman T:Studies in the healing of cutaneous wounds I. The healing of incisions through the skin of pigs.Arch Surg. 93(6): pp. 857-882, December 1966