Manejo básico de las vías respiratorias

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1Ventilación con mascarilla con válvula de bolsa.

El manejo básico de las vías respiratorias es un procedimiento que salva la vida de los pacientes que tienen una ventilación o una oxigenación inadecuadas. La ventilación con bolsa-mascarilla es el componente más importante del manejo básico de las vías respiratorias. Las maniobras simples y los complementos básicos de las vías respiratorias pueden asegurar una vía aérea permeable y permitir una oxigenación y ventilación efectivas. Este capítulo revisará las técnicas esenciales y los complementos de las vías respiratorias que se utilizan en el manejo básico de las vías respiratorias en adultos. Los problemas relacionados con la intubación endotraqueal y otras técnicas avanzadas de manejo de las vías respiratorias se tratan en otra parte.

Indicaciones

Esfuerzo respiratorio inadecuado

• A menudo se requiere un manejo básico de las vías respiratorias si un paciente tiene un esfuerzo respiratorio inadecuado. Las causas pueden ser intrínsecas (por ejemplo, debido a una enfermedad del paciente) o extrínsecas (por ejemplo, toxinas como los opioides).
• El esfuerzo respiratorio inadecuado puede ser difícil de determinar. La detección depende de la observación minuciosa del movimiento de la pared torácica y requiere que el paciente se desnude para poder ver la frecuencia respiratoria, el patrón y la profundidad de la respiración, el uso de los músculos accesorios y los signos de lesión. ¹

Obstrucción de la vía aérea

Ver figura 2.

Figura 2Obstrucción de la vía aérea superior.

• El prolapso de la lengua hacia la faringe posterior debido a la pérdida del tono de los músculos submandibulares es la causa más común de oclusión de las vías respiratorias en un paciente inconsciente.
• Otras causas de obstrucción de las vías respiratorias incluyen la presencia de cuerpos extraños, sangre y secreciones.

Perlas clínicas:

Los ruidos producidos por la vía aérea superior obstruida pueden hacer que dicha obstrucción sea más fácil de detectar que un esfuerzo respiratorio deficiente. Por ejemplo, se pueden escuchar ronquidos o gorgoteos cuando las vías respiratorias superiores se obstruyen parcialmente por tejido blando o líquido. La obstrucción completa de las vías respiratorias es silenciosa, pero puede manifestarse transitoriamente como retracciones de los músculos accesorios de la respiración o cianosis.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para maniobras específicas de las vías respiratorias y complementos de las vías respiratorias se describen a continuación.

Contraindicaciones para la vía aérea orofaríngea

• Las vías respiratorias orofaríngeas (OPA) solo deben usarse en pacientes que no responden profundamente y que no pueden mantener sus vías respiratorias.
• Los APO están contraindicados en pacientes sensibles con reflejo nauseoso debido al riesgo de vómitos y aspiración.

Contraindicaciones para la vía aérea nasofaríngea.

• Está ampliamente aceptado que las vías respiratorias nasofaríngeas (NPA) están contraindicadas en pacientes con fracturas de la base del cráneo, debido a la preocupación de que el dispositivo de las vías respiratorias ingrese a la bóveda craneal a través de una placa cribiforme delgada y rota. Esto se basa en dos informes de casos y debe tenerse en cuenta en la evaluación de riesgo / beneficio de proporcionar soporte de la vía aérea ante el riesgo de una complicación extremadamente rara.

Contraindicaciones de la mascarilla con válvula de bolsa

• Traumatismo facial grave u obstrucción de las vías respiratorias: puede estar indicada una vía aérea quirúrgica.
• Materia extraña en las vías respiratorias: esto debe eliminarse antes de intentar la colocación de la vía aérea oral o la ventilación con bolsa mascarilla (BMV)
• Las lesiones en la columna cervical pueden hacer que la posición habitual de la BMV (cuello extendido y cabeza hacia adelante)

EQUIPO

Lista de verificación del equipo

• Vía aérea orofaríngea
• Vías respiratorias nasofaríngeas (dos)
• Lubricante soluble en agua o jalea anestésica
• Mascarilla y bolsa de ventilación de presión positiva (por ejemplo, bolsa "Ambu")
• Suministro de oxígeno
• Suministros para precauciones universales, que incluyen máscara, guantes, protección para los ojos ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **

Vía aérea orofaríngea

Ver figura 3.

Figura 3Vía aérea orofaríngea.

• El OPA es un tubo hueco, firme y en forma de C que puede mantener un conducto entre la boca y la glotis y evitar que la lengua o los tejidos blandos causen una obstrucción. Un OPA tiene una pestaña que, cuando se inserta correctamente, se apoya contra los labios del paciente para evitar la migración hacia adentro inadvertida del OPA. Esta brida no interfiere con la formación de un sello adecuado a partir de una mascarilla. Los OPA solo deben usarse en pacientes que no responden profundamente y que no pueden mantener sus vías respiratorias.
• Los APO están contraindicados en pacientes sensibles con reflejo nauseoso debido al riesgo de vómitos y aspiración.

Vía aérea nasofaríngea (NPA)

Ver figura 4.

Figura 4Vía aérea nasofaríngea.

• También conocido como trompeta nasal, el NPA es un tubo hueco de goma blanda o plástico que se pasa a través de la nariz hasta la faringe posterior. Proporciona un conducto para que pase el aire y, por lo tanto, evita que la lengua y otros tejidos blandos causen la oclusión.
• Está ampliamente aceptado que los NPA están contraindicados en pacientes con fracturas de la base del cráneo, debido a la preocupación de que el dispositivo de las vías respiratorias ingrese a la bóveda craneal a través de una placa cribiforme delgada y rota. Esto se basa en dos informes de casos y debe tenerse en cuenta en la evaluación de riesgo / beneficio de proporcionar apoyo a las vías respiratorias ante el riesgo de una complicación extremadamente rara.

Perlas clínicas:

Los pacientes toleran los NPA más fácilmente que los OPA, por lo que los NPA se pueden usar cuando el uso de un OPA es difícil, como cuando el paciente tiene la mandíbula apretada o el paciente está semiconsciente y no puede tolerar un OPA.

Mascarilla con válvula de bolsa

Ver figura 5.

Figura 5Mascarilla con válvula de bolsa.

• Las bolsas que minimizan el espacio muerto, usan válvulas de flujo de aire unidireccionales y usan válvulas espiratorias unidireccionales para evitar el arrastre de aire de la habitación durante la inspiración entregarán 90% -97% de oxígeno tanto a pacientes con respiración espontánea como a pacientes ventilados.
• Una máscara típica tiene tres partes principales: (ver Figura 6) (1) un conector redondo que se conecta a la bolsa; (2) un caparazón duro, que generalmente es transparente para permitir una visualización constante del rostro del paciente en casos de regurgitación; y (3) un collar circunferencial lleno de aire que se ajusta a la cara del paciente y permite una distribución uniforme de la presión aplicada.

Figura 6Máscara.

ANATOMÍA

Cavidad nasal

Ver figura 7.

Figura 7Cavidad nasal.

La cavidad nasal está rodeada por el hueso nasal en la parte superior y por el maxilar y el etmoides en los lados. Los paladares duros y blandos separan la cavidad nasal de la boca. Los senos paranasales están conectados a la cavidad nasal a través de pequeños orificios. La cavidad nasal está dividida en dos por el tabique nasal. A los lados de la cavidad nasal hay tres cornetes horizontales. Un NPA correctamente insertado pasará por debajo del cornete inferior.

Cavidad oral

Ver figura 8.

Figura 8Cavidad bucal.

La cavidad bucal está limitada lateralmente y por delante por los arcos alveolares con sus dientes contenidos; detrás, conduce a la faringe. Superiormente están los paladares duro y blando, y la mayor parte del piso está formado por los dos tercios anteriores de la lengua.

Faringe

Ver figura 9.

Figura 9Faringe.

La faringe es la porción de la vía aérea superior posterior a las cavidades nasales, la boca y la laringe. Es un tubo cónico, musculomembranoso, con la base hacia arriba y el ápice hacia abajo, que se extiende desde la superficie inferior del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides al frente y el de la sexta vértebra cervical por detrás.

Nasofaringe

La nasofaringe consiste en la porción de la faringe que se encuentra detrás de la nariz y por encima del nivel del paladar blando: se diferencia de las partes oral y laríngea de la faringe en que su cavidad siempre permanece permeable.

Orofaringe

La orofaringe consiste en la porción de la faringe que se extiende desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides. Se abre anteriormente hacia la boca, y en su pared lateral, entre los dos arcos palatinos, se encuentra la amígdala palatina.

PROCEDIMIENTO

Perlas clínicas:

Observe las precauciones universales, incluido el uso de guantes y protección facial, durante todas las maniobras de las vías respiratorias. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**

Maniobra de elevación de mentón con inclinación de cabeza

Ver figura 10.

Figura 10Levantamiento de barbilla con la cabeza inclinada.

La elevación del mentón con la cabeza inclinada es una de las dos maniobras simples de las vías respiratorias que pueden mejorar el flujo de aire en el paciente que recibe el manejo básico de las vías respiratorias. Es la maniobra principal que se utiliza en cualquier paciente en el que la lesión de la columna cervical no sea una preocupación.

• Use una mano para aplicar presión hacia abajo en la frente del paciente.
• Use las puntas de los dedos índice y medio de la otra mano para levantar la mandíbula por el mentón. Esto alejará la lengua de la faringe posterior y se ha demostrado en múltiples estudios que mejora la permeabilidad de las vías respiratorias. ⁵

Maniobra de empuje de la mandíbula

Ver figura 11.

Figura 11Empuje de la mandíbula.

El empuje de la mandíbula es otra maniobra en el manejo básico de las vías respiratorias. Es el primer método más seguro para abrir las vías respiratorias de un herido con sospecha de lesión en el cuello. Cuando se realiza correctamente, generalmente se puede lograr sin extender el cuello. Esta maniobra mueve la lengua hacia delante con la mandíbula, minimizando la capacidad de la lengua para obstruir las vías respiratorias.

• Párese en la cabecera de la cama del paciente en decúbito supino.
• Coloque los talones de ambas manos en las áreas temporal-parietales a cada lado de la cabeza del paciente.
• Sujete los ángulos de la mandíbula con los dedos índice y largo y desplace la mandíbula hacia delante.

Inserción de vías respiratorias orofaríngeas

Una vez que se ha establecido una vía aérea abierta, se debe mantener. Un OPA es un complemento básico de las vías respiratorias que puede ayudar a lograr este objetivo. A menos que se espere que la ventilación con bolsa-mascarilla sea necesaria solo de manera transitoria (p. Ej., Mientras la naloxona hace efecto), se debe colocar un OPA siempre que se requiera ventilación con bolsa-mascarilla.

Los OPA vienen en varios tamaños. Ver figura 12. Una línea entre los ángulos posteriores de la mandíbula se aproxima al plano de la orofaringe posterior. Por lo tanto, un método aproximado para elegir el tamaño correcto de OPA es sostener la vía aérea al lado de la mandíbula del paciente, orientándola con la pestaña en la boca del paciente y la punta dirigida hacia el ángulo de la mandíbula. La punta de un OPA de tamaño adecuado debe alcanzar el ángulo de la mandíbula del paciente.

Figura 12Vía aérea orofaríngea de tamaño adecuado.

• Comience con la porción curva de la OPA invertida (es decir, en dirección cefálica). Ver figura 13.
• Inserte el OPA en la boca y gírelo 180 grados hasta que su punta llegue a la faringe posterior. Ver figura 14. Esto evitará empujar la lengua hacia la faringe posterior. Alternativamente, use un depresor de lengua para mover la lengua fuera del camino mientras se pasa el dispositivo de las vías respiratorias, o simplemente tenga cuidado de no empujar la lengua hacia atrás con la punta del OPA.

Figura 13Inserte OPA con la porción curva dirigida cefálicamente.

Figura 14Gire OPA 180 grados durante la inserción.

Perlas clínicas:

La OPA puede complementarse con una, o incluso dos, vías respiratorias nasofaríngeas para mejorar la oxigenación y la ventilación.

Inserción de vías respiratorias nasofaríngeas

Un NPA es otro complemento básico de las vías respiratorias que puede mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. Los NPA vienen en tamaños basados ​​en su diámetro interno. Ver figura 15. Cuanto mayor sea el diámetro interno de las vías respiratorias, más largo será el tubo. Se utiliza una longitud de 8,0 a 9,0 cm para un adulto grande, de 7,0 a 8,0 cm para un adulto mediano y de 6,0 a 7,0 cm para un adulto pequeño. La selección de NPA en función de la longitud, en lugar del diámetro, mejora la precisión. ⁷ Un método aproximado para elegir el tamaño correcto de NPA es mantener la vía aérea al lado de la mandíbula del paciente, orientándola con el extremo ensanchado en la punta de la nariz del paciente y la punta distal dirigida hacia el ángulo de la mandíbula. La punta de un NPA de tamaño adecuado debe llegar justo al ángulo de la mandíbula del paciente.

Figura 15Vía aérea nasofaríngea de tamaño adecuado.

• Lubrique el NPA con lubricante soluble en agua o jalea anestésica. El tiempo de contacto es insuficiente para que la jalea anestésica haga que la inserción sea más cómoda, pero puede mejorar la tolerancia del dispositivo una vez colocado.
• Inserte el NPA a lo largo del piso de la nariz (ver Figura 16) en la faringe posterior detrás de la lengua. El piso de la nariz se inclina en una orientación caudal aproximadamente 15 grados.

Figura 16Inserción de NPA.

Perlas clínicas:

El uso de dos NPA (uno en cada fosa nasal) puede mejorar la oxigenación y la ventilación.

Ventilación con bolsa-mascarilla

Perlas clínicas:

La ventilación con bolsa-mascarilla (BMV) es una habilidad crucial para el manejo de las vías respiratorias y una de las más difíciles de realizar correctamente. Los predictores de que será difícil ventilar a un paciente con una bolsa y una mascarilla incluyen

• Obesidad (IMC <26)
• Vello facial
• Falta de dientes
• Historial de ronquidos o diagnóstico de apnea del sueño

El éxito de la BMV depende de tres cosas: una vía aérea permeable, un sellado adecuado de la mascarilla y una ventilación adecuada.

• Abra las vías respiratorias. Las vías respiratorias deben abrirse mediante las maniobras y los dispositivos de las vías respiratorias descritos anteriormente.
• Coloque la mascarilla en la cara del paciente. La parte nasal de la mascarilla debe extenderse ligeramente y colocarse en el puente de la nariz del paciente. A continuación, se coloca el cuerpo de la mascarilla sobre la cara del paciente, cubriendo la nariz y la boca. Los tres puntos de referencia faciales que debe cubrir la máscara son el puente de la nariz, las dos eminencias malares y la cresta alveolar mandibular. Ni las muñecas de la persona que realiza la ventilación con bolsa-mascarilla ni la almohadilla de la mascarilla deben descansar sobre los ojos del paciente durante la ventilación con bolsa-mascarilla, ya que esto puede provocar una respuesta vagal o daño a los ojos.

Perlas clínicas:

Si la máscara tiene un collar inflable, asegúrese de que el collar esté inflado correctamente para formar un sello adecuado.

Hay dos métodos para sujetar la mascarilla en su lugar: sujetar la mascarilla con una sola mano (una mano y una persona) y sujetar la mascarilla con dos manos (dos manos y dos personas). Aunque la sujeción de la mascarilla con dos manos es más eficaz y minimiza la fatiga del proveedor, requiere un segundo médico. Por lo tanto, es importante sentirse cómodo con ambas técnicas.

Técnica de una mano

Ver figura 17.

Figura 17Método adecuado para sujetar la mascarilla para la técnica con una sola mano.

• Coloque una mano sobre la mascarilla con el espacio entre el pulgar y el índice apoyado contra el conector de la mascarilla.
• Coloque su espacio web en el centro de la máscara, para permitir una aplicación de presión más uniforme.
• No ejerza fuerza a través de la palma de su mano, porque está descentrada y es más probable que produzca una fuga de aire.
• Coloque los otros tres dedos (consulte la Figura 18) (es decir, medio, anular y meñique) a lo largo de la mandíbula del paciente y tire de la mandíbula hacia la máscara en una maniobra de elevación del mentón, permitiendo que las vías respiratorias se abran más. La técnica correcta es levantar la mandíbula hacia la mascarilla con los dedos medio, anular y meñique, mientras se sujeta la mascarilla firmemente contra la cara del paciente con el pulgar y el índice.

Figura 18Ventilación con mascarilla con válvula y bolsa con una sola mano.

Perlas clínicas:

Tire hacia arriba solo de las partes óseas de la mandíbula; la presión sobre los tejidos blandos del cuello puede ocluir las vías respiratorias.

Técnica a dos manos

• Se requieren dos operadores para la técnica de dos manos para la ventilación con bolsa-mascarilla.
• La única responsabilidad de un proveedor es usar ambas manos para crear un buen sellado de la máscara y mantener las vías respiratorias abiertas, mientras que el segundo proveedor es responsable de apretar la bolsa y la ventilación.
• El administrador de vías respiratorias con más experiencia disponible debe manipular la mascarilla, porque la colocación y sujeción adecuadas de la mascarilla son esenciales para un buen sellado y son los aspectos más difíciles de la ventilación con bolsa-mascarilla.
• Utilice los dedos pulgar e índice para mantener la presión a lo largo de los bordes inferior y superior de la máscara. Ver figura 19.
• Los otros tres dedos de cada mano sostienen la mandíbula, de una manera similar a la de la máscara con una mano, y realizan una maniobra simultánea de elevación de mentón y empuje de mandíbula. Ver figura 20.
• Es posible que esta posición no sea cómoda de mantener durante largos períodos de tiempo.

Figura 19Método adecuado para sujetar la mascarilla para la técnica a dos manos.

Figura 20Ventilación con mascarilla con válvula y bolsa a dos manos.

Perlas clínicas:

También puede utilizar una técnica alternativa que utilice las eminencias tenares más fuertes para mantener la máscara en su lugar. Las eminencias tenares se colocan paralelas entre sí a lo largo del eje largo de cada lado de la máscara, lo que permite que los cuatro dedos restantes realicen maniobras de elevación y empuje de la mandíbula. Esta técnica es más fácil de realizar, permite que los músculos de la mano más fuertes mantengan un sellado adecuado, minimizando la fatiga del proveedor y permite que cuatro dedos realicen el levantamiento de la barbilla y la tracción de la mandíbula.

Perlas clínicas:

Los pacientes edéntulos serán más fáciles de ventilar con las dentaduras postizas colocadas; la presencia de la estructura dental en la boca facilita el ajuste de la mascarilla. Si el paciente es desdentado y no tiene dentadura postiza, los rollos de gasa colocados en la boca entre los labios y las encías pueden ayudar a sellar la mascarilla. Los pacientes con vello facial (barbas) pueden tener dificultades para ventilar debido al mal sellado de la mascarilla relacionado con las barbas. La aplicación de gelatina KY en la cara donde la máscara entra en contacto con la piel puede formar un sello y facilitar la ventilación.

Consulte la Figura 21 y la Figura 22.

Figura 21Método alternativo para sujetar la máscara, utilizando las eminencias tenares.

Figura 22Ventilación con mascarilla con válvula de bolsa utilizando la técnica alternativa.

Conecte la bolsa a la mascarilla y ventile al paciente. Use un volumen corriente lo suficientemente grande como para provocar la elevación del pecho(no más de 8-10 ml/kg). Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP), son adecuados volúmenes corrientes incluso más pequeños (5-6 ml/kg) debido al gasto cardíaco reducido de estos pacientes. La frecuencia respiratoria no debe exceder de 10 a 12 respiraciones por minuto.

Perlas clínicas:

La inflación gástrica ocurrirá si hay suficiente presión para abrir el esfínter gastroesofágico. Esto ocurre más comúnmente cuando la bolsa se aprieta de manera explosiva, todo el volumen de la bolsa se administra repetidamente o si las vías respiratorias no están adecuadamente abiertas y se aplica una mayor presión. Recuerde apretar la bolsa de manera constante durante aproximadamente un segundo completo y administrar los volúmenes lo suficiente para hacer que el pecho se eleve.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Los pacientes que requieran maniobras o complementos básicos de las vías respiratorias o ventilación con bolsa-mascarilla (1) mejorarán hasta el punto de no requerir estos dispositivos/técnicas, o (2) requerirán un manejo definitivo de las vías respiratorias con intubación endotraqueal.

COMPLICACIONES

Problemas comunes asociados con la vía aérea básica

• Incapacidad para ventilar con la técnica de una mano: cuando la ventilación con una técnica de una mano y una persona no tiene éxito a pesar de la colocación de las vías respiratorias oral y nasal, se debe utilizar una técnica de dos manos y dos personas.
• Sellado inadecuado de la mascarilla: los pacientes con vello facial pueden necesitar la aplicación de jalea KY o agua para mejorar el sellado; A los pacientes desdentados se les debe reinsertar la dentadura postiza o expandir sus mejillas con una gasa de 4x4.
• Tamaño inadecuado de la mascarilla: asegúrese de que las comisuras de la boca y todos los accesorios de las vías respiratorias estén dentro del cuerpo de la mascarilla, sin interferir con el sello de la mascarilla.
• Maniobras de apertura inadecuadas de las vías respiratorias: asegúrese de que el empuje de la mandíbula y otras maniobras se realicen de manera eficaz para abrir las vías respiratorias. Falta de accesorios para las vías respiratorias (es decir, vías respiratorias nasofaríngeas y orofaríngeas) Verifique que los accesorios para las vías respiratorias se estén utilizando y en la posición adecuada.
• Personal sin experiencia: determine si es necesario contratar a un médico con más experiencia para proporcionar una ventilación eficaz con bolsa-mascarilla. En particular, un operador con más experiencia puede ser útil para crear un sellado óptimo de la mascarilla.

Complicaciones de la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón

• Lesión de la columna cervical: esta maniobra no debe intentarse en un paciente con una columna cervical potencialmente inestable.

Complicaciones de las OPA

• Empujar la lengua hacia atrás: si empuja la lengua hacia atrás, la obstrucción de las vías respiratorias empeorará.
• Uso de un dispositivo de tamaño incorrecto: un dispositivo demasiado pequeño es ineficaz y puede perderse en la orofaringe, causando posiblemente una obstrucción. Un dispositivo demasiado grande puede presionar contra la epiglotis y obstruir la laringe.
• Traumatismo de tejidos blandos: pillarse la lengua o los labios (generalmente el labio inferior) entre el OPA y los dientes puede provocar un traumatismo de los tejidos blandos. Asegúrese de que los labios y la lengua no estorben antes de la inserción de OPA.
• Vómitos: el uso del dispositivo en un paciente con reflejos de las vías respiratorias intactas puede provocar vómitos. El OPA debe retirarse si hay reflejos protectores.

Complicaciones de los NPA

• Uso de un dispositivo de tamaño incorrecto: el uso de una vía aérea nasal demasiado larga puede hacer que la punta ingrese al esófago, aumentando la distensión gástrica y disminuyendo la ventilación durante los esfuerzos de rescate.
• Traumatismo de tejidos blandos: la lesión de la mucosa nasal y el sangrado subsiguiente se producen en el 30 por ciento de las inserciones y pueden provocar la aspiración de sangre o coágulos. 
• Colocación de NPA intracraneal: aunque hay dos informes de casos de colocación de NPA intracraneal en pacientes con fracturas de la base del cráneo, estas complicaciones extremas son raras y solo pueden ocurrir con una rotura devastadora de la base del cráneo, una técnica de inserción inadecuada (inclinar el NPA cefálicamente en la nariz, en lugar de seguir el piso del nariz), o ambos.

Complicaciones de la ventilación con bolsa-mascarilla

• Distensión gástrica: la inflación gástrica inhibe la ventilación pulmonar máxima. También puede provocar regurgitación y aspiración. En el pasado, se creía que estos pueden evitarse durante la ventilación con bolsa-mascarilla colocando al paciente en una bolsa correctamente y realizando la maniobra de Sellick. Sin embargo, en los últimos años, el uso de la maniobra de Sellick ha generado cierta controversia, ya que una presión mal colocada o cantidades inadecuadas de presión pueden causar obstrucción de las vías respiratorias y lesiones. También se ha cuestionado su eficacia para prevenir la aspiración. Si el paciente requiere intubación orotraqueal, se debe insertar una sonda nasogástrica u orogástrica una vez finalizada la intubación para aliviar cualquier distensión gástrica.

REFERENCIAS

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