Taponamiento con balón de varices esofágicas

INTRODUCCIÓN

Más del 2% de todos los ingresos hospitalarios en los Estados Unidos y más del 5% de los ingresos de los departamentos de emergencia (SU) están relacionados con hemorragia gastrointestinal (GI) aguda (ver Figura 1). En la gran mayoría de estos pacientes, la fuente de hemorragia se encuentra en el tracto gastrointestinal superior. El sangrado por várices, tanto esofágicas como gástricas, es la tercera causa más común de hemorragia digestiva altay representa aproximadamente el 20% de los casos. La hemorragia varicosa es la complicación más dramática y potencialmente mortal de la hipertensión portal. Después de un episodio de sangrado, el riesgo de un segundo es del 70%, lo que representa hasta el 50% de todas las muertes en pacientes con cirrosis. El riesgo de mortalidad por cada episodio hemorrágico varía del 30 al 50%  y depende de la etiología de la hipertensión portal, la reserva funcional hepática del paciente y la duración de la hemorragia antes de la presentación. La supervivencia de un episodio de hemorragia aguda depende directamente del grado de control del sangrado activo. El mayor riesgo de muerte se presenta en los primeros días después del inicio de la hemorragia por varices. Solo el 50% de las hemorragias por varices dejan de sangrar espontáneamente (en contraposición al 90% de las hemorragias dispépticas), por lo que se necesitan intervenciones terapéuticas de forma rutinaria.

Figura 1Sangrado gastrointestinal.

El tratamiento de la hemorragia aguda por várices esofágicas es sustancialmente diferente de otras causas de hemorragia digestiva alta (ver Figura 2). La presencia de enfermedad hepática avanzada, evidencia de hipertensión portal o hemorragia varicosa conocida previa aumenta en gran medida la probabilidad de una fuente de varices para la hemorragia. ¹ Sin embargo, en el 10% al 50% de estos casos, la hemorragia digestiva alta todavía puede deberse a fuentes no variceales. Por este motivo, la endoscopia de urgencia está indicada en estos pacientes siempre que esté disponible. La escleroterapia endoscópica y otras técnicas son las terapias más efectivas para detener el sangrado activo de las várices y estabilizar las várices que han sangrado recientemente. Aproximadamente el 20% de los pacientes son refractarios a la escleroterapia endoscópica y requieren terapia de rescate mediante derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) o cirugía para controlar la hemorragia aguda. El taponamiento transesofágico con balón se utiliza como puente hacia esas terapias. Más recientemente, se ha demostrado que la colocación de endoprótesis esofágicas es una terapia de rescate eficaz para la hemorragia aguda por varices refractaria, pero cuando esta terapia no está disponible, puede ser necesario el taponamiento con balón como medida temporal. La hemorragia por várices esofágicas refractaria conlleva un mal pronóstico: en un estudio, el 59% de los pacientes sobrevivieron hasta el alta hospitalaria y el 41% sobrevivieron un año.

Figura 2. Varices esofágicas.

Este capítulo revisa la estructura, colocación, función y manejo de los tubos de taponamiento con balón gastroesofágico (GEBT)desde la perspectiva de la medicina de emergencia (ver Figura 3). Esto puede ser especialmente útil en entornos más remotos, donde no se dispone de un gastroenterólogo intervencionista.

Figura 3El Blakemore DA.

Perlas clínicas:

Aunque los tubos GEBT se usan con menos frecuencia hoy que antes, su uso puede ser crítico en el control inicial de la hemorragia por varices. Aunque estos tubos no suelen colocarse en el servicio de urgencias, los médicos de urgencias probablemente encontrarán un tubo GEBT durante su carrera profesional y es posible que se les pida que participen en su colocación.

INDICACIONES

• En ausencia de endoscopia, la principal indicación en el servicio de urgencias para la colocación de una sonda GEBT es en un paciente con hipertensión portal conocida o hemorragia varicosa previa que tiene hemorragia digestiva alta en curso grave que no desaparece con lavado gástrico y tratamiento farmacológico.
• Cuando se dispone de endoscopia, la indicación para un tubo GEBT es una hemorragia varicosa continua sustancial que no se puede controlar con intervenciones endoscópicas.

Opciones Terapéuticas

• Se debe colocar una sonda nasogástrica (NG)en la mayoría de los pacientes en los que se sospecha una hemorragia gastrointestinal significativa, independientemente de la supuesta fuente o grado de hemorragia (ver Figura 4).
  • No hay evidencia de que el paso de una sonda nasogástrica en un paciente con várices esofágicas provoque un traumatismo varicoso o aumente el sangrado. ⁴
  

  Figura 4Colocación de la sonda NG.

  • Idealmente, el lavado debe realizarse con el paciente en decúbito lateral izquierdo para determinar si la hemorragia intestinal superior es limitada (p. Ej., La aspiración gástrica se aclara con menos de 2 L de líquido).
  • Además de los aspectos de diagnóstico, el lavado puede ayudar a descomprimir el estómago y minimizar el riesgo de más vómitos.
  • La eliminación de grandes coágulos puede permitir la contracción de la pared gástrica en los casos en que la hemorragia es de origen gástrico.
  • El lavado continuo tiene poco efecto sobre la hemorragia gástrica y el lavado prolongado con soluciones frías no mejora la hemostasia y puede inducir hipotermia.
• Cuando el aspirado gástrico no se aclara con el lavado, se deben considerar enfoques terapéuticos más agresivos, como la intervención endoscópica.
• Otra opción terapéutica temprana para la hemorragia por varices es el octreótido IV o somatostatina, que es un potente vasoconstrictor esplácnico.
  • Estos agentes pueden usarse junto con la escleroterapia o como la única terapia cuando la escleroterapia no tiene éxito o no está disponible.
  • Estos medicamentos deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad arterial coronaria u otra enfermedad vascular debido al riesgo de efectos isquémicos adversos.

Perlas clínicas:

La terapia con balón tiene menos éxito que la escleroterapia, pero puede controlar la hemorragia de forma aguda hasta en un 80% de los casos.

CONTRAINDICACIONES

• Falta de indicaciones claras de uso.
  • El uso de tubos de taponamiento con balón esofágico se asocia con una serie de complicaciones graves y potencialmente letales.
  • Aunque potencialmente salvan vidas, estos dispositivos no siempre son fáciles o seguros de usar.
  • La tasa general de complicaciones es mucho mayor que la de la mayoría de los demás procedimientos que realizan los médicos de urgencias.
  • Por lo tanto, se requieren indicaciones claras para el uso del tubo GEBT y una comprensión precisa de la técnica para su colocación.
• Falta de experiencia clínica con los tubos GEBT
  • Los tubos GEBT son colocados mejor por la persona más conocedora de su uso.
  • Desde el advenimiento de la endoscopia, estos dispositivos se utilizan con menos frecuencia. No todos los médicos de urgencias tienen experiencia o conocimientos con estos tubos.
• El tratamiento definitivo está disponible de inmediato.
  • Los tubos GEBT están diseñados solo para el control temporal del sangrado.
  • Aunque los estudios han demostrado que proporcionan hemostasia inicial en hasta el 80% de los pacientes que sangran por várices esofágicas, no hay un impacto comprobado en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes.
  • La tasa de éxito mejora cuando se usa con terapia vasoconstrictora esplácnica. Sin embargo, estas terapias deben considerarse contemporáneas y deben iniciarse los arreglos para procedimientos endoscópicos más definitivos.

EQUIPO

Es posible que algunos de los equipos necesarios se proporcionen en un kit preensamblado (consulte la Figura 5).

Figura 5Equipo.

• Tubo GEBT
• Dispositivo de tracción o configuración, incluidos los pesos
• Manómetro o esfigmomanómetro manual
• Conector de tubo en Y (si aún no está integrado en los puertos del balón de taponamiento)
• Dispositivo de succión al vacío
• Conectores para el tubo de succión
• Tubería de plástico para conectar a la succión
• Restricciones suaves
• Anestesia tópica (aerosol y jalea)
• Gelatina lubricante soluble en agua
• 3 o 4 abrazaderas de tubo
• Jeringa de irrigación con punta de catéter grande (p. Ej., 50 ml)
• Tijeras quirúrgicas para descompresión con balón de emergencia
• Sonda NG estándar (puede que no sea necesaria si el GEBT tiene un puerto de aspiración gástrico incorporado)

Tubos de taponamiento con balón gastroesofágico (GEBT)

• La mayoría de los hospitales tienen solo un tipo de tubo GEBT. Estos tubos deben estar disponibles para el servicio de urgencias cuando sea necesario.
• La mayoría de los hospitales generalmente tienen solo tamaños para adultos, aunque existen tubos de taponamiento pediátricos.
• Actualmente hay dos tipos de tubos de taponamiento con balón gastroesofágico (GEBT) disponibles.
  • La sonda Sengstaken-Blakemore tiene tres lúmenes: balón gástrico, balón esofágico y aspiración gástrica (consulte la Figura 6).
  

  Figura 6El tubo de Blakemore.

  • El tubo de Minnesota tiene cuatro lúmenes: balón gástrico, balón esofágico, aspiración gástrica y un puerto de aspiración esofágica.

Técnicas de configuración de tracción

• Hay varias formas de proporcionar una configuración de tracción para el tubo, y los hospitales individuales pueden tener políticas específicas.
• La forma más común de proporcionar tracción, y la forma generalmente considerada como la más efectiva, es a través de un aparato de poleas similar al sistema utilizado para la tracción ortopédica en las fracturas de las extremidades inferiores.
  • Es más engorroso que las otras técnicas y existen preocupaciones con respecto a su uso en pacientes desorientados o agitados.
  • Sin embargo, es el mejor sistema para mantener de forma eficaz y constante la tracción deseada de 0,5 a 1,0 kg (1 a 2 lb).
  • Se utiliza el aparato de barra de trapecio habitual, pero esto requiere dos poleas: una encima del paciente y otra al final de la cama. También requiere una cuerda más larga (aproximadamente 3 m [10 pies]), así como el gancho de suspensión y pesos de 0,25 a 0,5 kg (0,5 a 1,0 lb).
• Un cubo de goma espuma que generalmente se incluye en el paquete con el tubo se usa en otra técnica de tracción. El tubo se inserta entre las dos mitades de la espuma y el “manguito” de espuma se coloca contra la nariz del paciente y se pega con cinta adhesiva.
• Los tubos se pueden pegar al protector bucal de un casco de fútbol americano, aunque actualmente esta técnica no se usa con frecuencia. Los cascos rara vez están disponibles cuando se necesitan, incluso en instituciones donde a veces se utiliza esta técnica.

Abrazaderas de tubo

• Se necesitan abrazaderas para el proceso de inflado y mantenimiento de los globos, así como para controlar las presiones.
• Nunca use pinzas hemostáticas estándar desnudas para este propósito, porque las estrías en las mordazas de la abrazadera pueden perforar el tubo de goma.
• Las abrazaderas de tubo específicas son las mejores, si están disponibles (por ejemplo, abrazaderas de llave de manguera).
• Alternativamente, las pinzas quirúrgicas grandes o las pinzas hemostáticas grandes se pueden modificar cubriendo las superficies de sujeción con secciones de tubos de plástico o goma o varias capas de cinta (consulte la Figura 7).

Figura 7Hemostatos con manguitos de goma roja colocados.

Tubo nasogástrico

• Si el tubo GEBT no tiene una luz de aspiración esofágica, las secreciones se pueden eliminar conectando un tubo NG estándar junto con el tubo GEBT (consulte la Figura 8).
• El uso de una sonda nasogástrica disminuirá el riesgo de aspiración.
• Esto no es necesario si el GEBT tiene un puerto de succión esofágico (el tubo de Minnesota).

Figura 8Tubo NG unido al tubo Blakemore.

ANATOMÍA

• Estómago
  • El estómago es un órgano hueco compuesto por una capa mucosa interna, una capa muscular y una capa serosa externa.
    • La capa muscular tiene una capa muscular oblicua interna, una capa circular media y una capa muscular longitudinal externa.
  • El estómago se divide en el fondo, que se encuentra a la izquierda y por encima de la parte cardíaca del estómago (que se une a la porción abdominal del esófago), el cuerpo (cuerpo) del estómago y la región pilórica (que se une a el duodeno).
  • El suministro de sangre arterial al estómago lo proporcionan las ramas del tronco celíaco, que se ramifica directamente desde la aorta (ver Figura 9).
    

    Figura 9Anatomía. Adaptado de Drake RL, Mitchell AWM, Vogl W: Grey's Anatomy for Students. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2005, pág. 296.

    • La arteria gástrica izquierda corre a lo largo de la curvatura menor.
    • Las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda forman un suministro arterial continuo a lo largo de la curvatura mayor del estómago.
    • La arteria gastroepiploica derecha es una rama de la arteria hepática común.
    • La arteria gastroepiploica izquierda es una rama de la arteria esplénica.
  • El drenaje venoso del estómago se dirige a las venas gastroepiploicas izquierda y derecha, que drenan hacia la vena porta a través de la vena esplénica y la vena mesentérica superior, respectivamente.
• Esófago
  • Compuesto por capas musculares longitudinales y circulares y una capa mucosa interna.
  • El suministro de sangre arterial al esófago proviene de múltiples ramas de la aorta y ramas de las arterias frénicas inferiores.
  • Las ramas del tronco celíaco, las arterias esplénicas o gástricas cortas también pueden proporcionar irrigación arterial.
  • El drenaje venoso se realiza en las venas tiroideas inferiores por encima del nivel de la vena cava superior y en las venas ácigos y hemiácigos accesorias por debajo del nivel de la vena cava superior.
  • La sección distal del esófago también tiene drenaje venoso hacia las ramas esofágicas de la vena coronaria, que desemboca en la vena porta.
  • En el esófago distal, el drenaje venoso forma un plexo submucoso.
• Circulación portal y várices
  • La sangre que regresa a través de la vena porta ingresa al hígado junto con la arteria hepática. La sangre se distribuye a través de los sinusoides hepáticos y luego se recoge en la vena hepática para regresar a la vena cava.
  • En presencia de cirrosis u otra obstrucción circulatoria hepática, la presión en la vena porta aumenta, lo que aumenta la presión y la dilatación de las venas que la alimentan, incluida la vena coronaria y el plexo submucoso asociado en el esófago distal (ver Figura 10).).
  

  Figura 10Sitios de dilatación venosa en hipertensión portal. Adaptado de Drake RL, Mitchell AWM, Vogl W: Grey's Anatomy for Students. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2005, pág. 306.

  • La dilatación de las venas del plexo submucoso en el esófago distal da como resultado várices de paredes delgadas justo debajo de la mucosa que corren el riesgo de romperse. La presión relativamente alta en el sistema portal contribuye a la hemorragia significativa asociada con la rotura de las várices. Las várices también pueden desarrollarse en el estómago.

PROCEDIMIENTO

Los pacientes que requieren sondas GEBT están gravemente enfermos y deben ser monitoreados de cerca en el servicio de urgencias o en una unidad de cuidados intensivos. En el mejor de los casos, estos tubos son complicados de colocar y más difíciles en pacientes combativos o que no cooperan. El control del paciente es imperativo. Las restricciones deben ser de rutina y se deben considerar medicamentos sedantes en la mayoría de los pacientes. Si el paciente no está despierto y no puede proteger completamente las vías respiratorias, la intubación traqueal debe preceder a la colocación del tubo GEBT (consulte la Figura 11). Consulte Intubación orotraqueal para obtener más detalles. Estos pacientes tienen un riesgo muy alto de regurgitación y aspiración, y el umbral para la intubación endotraqueal debe ser más bajo de lo habitual.

Figura 11. Considere la intubación endotraqueal antes de la colocación de GEBT.

El procedimiento en sí no es familiar para la mayoría de los médicos de urgencias y requiere varios equipos. Cada uno de estos debe revisarse antes de comenzar el procedimiento.

Perlas clínicas:

Esta sección se refiere específicamente a la inserción del tubo Blakemore. La inserción de otros dispositivos será análoga a este procedimiento; sin embargo, debe consultar los documentos de instrucciones incluidos con su dispositivo.

• Coloque al paciente para el procedimiento elevando la cabecera de la cama a unos 45 grados, si es posible. Si el paciente no puede tolerar esa posición, utilice la posición de decúbito lateral izquierdo.
• Realice un lavado gástrico con una sonda NG estándar para evacuar el estómago. Consulte Intubación nasogástrica para obtener más detalles.
  • Si el aspirado gástrico no se aclara con el lavado, se deben considerar enfoques terapéuticos más agresivos, como la intervención endoscópica.
• Revise los globos en el tubo de taponamiento para ver si están permeables y si no tienen fugas.
  • Si tiene alguna duda, sumerja los globos en agua para revisarlos (ver Figura 12).
  

  Figura 12Compruebe la permeabilidad de los globos bajo el agua si es necesario.

  • Durante la prueba, infle el balón gástrico en pasos progresivos (generalmente en incrementos de 100 ml) hasta el volumen máximo recomendado (generalmente 500 ml) mientras monitorea la presión con el manómetro.
  • La presión dentro del balón gástrico no debe aumentar más de 15 mm Hg con cada administración progresiva de 100 ml de aire.
  • Tenga en cuenta la presión en el inflado completo del balón gástrico.
  • Si se va a utilizar el tubo NG opcional, átelo a lo largo del trayecto del tubo GEBT con suturas de seda.
  • Coloque la punta de la sonda nasogástrica a unos 3 cm proximal al balón esofágico (consulte la Figura 13).
  

  Figura 13Si se utiliza, la sonda NG debe asegurarse 3 cm proximal al balón esofágico.
  • Compruebe si el globo esofágico está permeable.
  • Finalmente, desinfle los globos y cúbralos con gelatina lubricante soluble en agua, preferiblemente con un anestésico tópico.
• Coloque al paciente para el procedimiento. Anestesiar la faringe posterior y las fosas nasales con un anestésico tópico.
• Aspire el aire de los globos gástrico y esofágico y asegúrese de que estén plegados al máximo.
• Sujete cada uno de los puertos del globo e inserte los tapones de plástico (si se proporcionan con el tubo) en los lúmenes.
  • Esta maniobra mantiene el desinflado de los globos durante la colocación.
• Pase el tubo hasta la profundidad máxima permitida por la longitud del tubo, o al menos más allá de la marca de 50 cm (consulte la Figura 14).
  • En pacientes despiertos y alertas, el paso por la fosa nasal es una opción, pero se prefiere el paso por la boca, especialmente en pacientes con intubación traqueal.
  

  Figura 14Inserte el tubo hasta la marca de 50 cm.

  • El paciente alerta puede ayudar en el proceso tomando sorbos de agua con una pajita, como en la colocación estándar de una sonda nasogástrica.
  • Aplique succión a las luces de aspiración gástrica y esofágica para minimizar las posibilidades de regurgitación o aspiración adicional.
  • La aspiración de contenido gástrico o sangre fresca de la luz gástrica proporciona apoyo para la ubicación adecuada de la sonda.
• Confirme la ubicación adecuada del tubo con una radiografía de tórax (consulte la Figura 15).
  • La confianza absoluta con respecto a la ubicación de la sonda es extremadamente importante para reducir el riesgo de perforación esofágica causada por el inflado de un balón gástrico mal colocado.
  

  Figura 15Confirme la ubicación adecuada con una radiografía de tórax.

• Después de asegurar la posición correcta del globo distal, retire las abrazaderas del tubo (y los tapones de plástico si se usan) de los puertos de inflación del globo gástrico.

Perlas clínicas:

Algunos autores recomiendan el inflado inicial del balón gástrico con 50 ml de aire para ayudar con la visualización radiográfica y asegurar que el balón gástrico esté por debajo del diafragma. Sin embargo, esto no es necesario de forma rutinaria y la posición del extremo distal del tubo suele ser obvia en una radiografía.

• Llene el balón gástrico con 200 a 250 mL de aire.
• Use solo aire (nunca agua o líquido) para inflar los globos.
• Cuando se haya inflado el balón gástrico, sujete el tubo de inflado con una pinza (consulte la Figura 16).
• Luego, tire suavemente del tubo hacia atrás hasta que sienta firmemente la resistencia del diafragma.
• Con una pequeña cantidad de tensión en el tubo, asegure el extremo proximal con un dispositivo de tracción.
  • El kit de sonda generalmente incluye un manguito de goma esponjosa, que luego se puede fijar en la fosa nasal y pegar con cinta, si se utiliza ese método (consulte la Figura 17).
  

  Figura 16Sujete el tubo de inflado después del inflado.

  

  Figura 17Uso del manguito de goma esponjosa para asegurar el tubo.

  • Si el tubo se ha pasado por vía oral, se prefiere un dispositivo de tracción de polea externa . Consulte la discusión sobre equipos para obtener más información.
• Infle el balón esofágico a 35-40 mm Hg de presión.
• Conecte el puerto de aspiración gástrica a la succión intermitente.
• Lave el puerto gástrico hasta que esté limpio.
• Si se detecta sangre continuamente en el puerto de aspiración gástrica (o en el puerto de aspiración esofágico en un tubo de 4 lúmenes) a pesar del lavado, infle el balón esofágico a 45 mm Hg).
• Monitoree el inflado del globo esofágico continuamente con un manómetro conectado a la salida de monitoreo del globo esofágico (consulte la Figura 18).
• Mantenga la presión del balón esofágico al nivel más bajo que detenga el sangrado de cada uno de los puertos de succión de aspiración.
• Además, no exceda la presión máxima del balón esofágico que se indica en las instrucciones (generalmente 45 mm Hg).
• Una vez que el globo se haya inflado a la cantidad deseada, sujete el puerto para el globo esofágico y tome lecturas periódicas.
• Si el sangrado continúa desde el puerto de aspiración gástrico después del inflado completo de los globos gástrico y esofágico, generalmente se origina en una variz gástrica más que en una esofágica. En este caso, aumente la tracción externa en el tubo.
  • Si se usa un bloque de gomaespuma, tire del tubo a una posición más tensa y vuelva a fijarlo al manguito nasal donde el tubo sale de la nariz.
  

  Figura 18Controle la presión de inflado del balón esofágico con un manómetro.

  • Si el tubo pasó por la boca y se usó un sistema de poleas de barra trapezoidal, agregue tracción.
    • Aplique un peso adicional de 0,25 a 1 kg (0,5 a 2 lb) al sistema de poleas, en pasos progresivos (máximo de 1,2 kg [2,5 lb]).
    • Conecte el sistema de poleas al tubo GEBT con un nudo no oclusivo (p. Ej., Nudo de bolina) pasado alrededor del área del tubo donde se separan todos los puertos respectivos.
    • Apretar el nudo directamente sobre el tubo puede ocluir los puertos.

Perlas clínicas:

La presión directa del tubo puede causar ulceración de las superficies mucosas en cuestión de unas pocas horas. Por lo tanto, examine el tubo con frecuencia para asegurarse de que no ejerce una presión excesiva sobre una superficie mucosa determinada. Si uno está usando un dispositivo de tracción de polea externa, ajuste el ángulo del tubo, a medida que sale de la boca, alterando la ubicación de la polea superior. Si el tubo se pasa por la boca, también es necesario tomar precauciones para evitar que el paciente muerda el tubo. Coloque una boquilla de goma o plástico en pacientes dentulados.

• Ajuste la succión de los puertos de aspiración.
  • El puerto gástrico debe tener succión intermitente de 60 a 120 mm Hg y el puerto esofágico (para tubos de 4 lúmenes) debe conectarse a una succión continua de 120 a 200 mm Hg.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después de que el sangrado haya sido controlado por el taponamiento durante varias horas, reduzca la presión en el balón esofágico, generalmente 5 mm Hg cada 3 horas (o como se especifica en las instrucciones del producto), hasta una presión del balón intraesofágico de 25 mm Hg (o como se especifica en instrucciones) se logra sin sangrado continuo.

Perlas clínicas:

Tenga en cuenta que las presiones elevadas continuas del balón (> 30 mm Hg) en el esófago durante períodos prolongados pueden provocar isquemia de la mucosa e inducir necrosis esofágica. Por tanto, se recomienda desinflar periódicamente el balón esofágico, durante aproximadamente 5 minutos cada 6 horas.

• Si el sangrado se puede controlar con un balón de presión intraesofágico de 25 mm Hg, mantenga esta presión durante las siguientes 12 a 24 horas (consulte la Figura 19).
  

  Figura 19. Mantenga el balón esofágico a la presión mínima durante al menos 24 horas.

  • La presión en el globo esofágico puede variar transitoriamente con la respiración y el espasmo esofágico.
  • Esto puede aumentar de forma intermitente la presión medida hasta 30 mm Hg por encima de la línea de base.
  • Esto debería ocurrir solo por períodos cortos.
  • Si la presión del balón intraesofágico permanece alta, reduzca la presión hasta que las presiones sean aceptables. Retire el tubo si no se pueden mantener presiones seguras.

Perlas clínicas:

Si se ha utilizado un tubo GEBT de 3 lúmenes, no tendrá un puerto de aspiración esofágico. Debido a que la cantidad de secreciones orofaríngeas y esofágicas puede exceder los 1500 ml / día, proporcione succión adicional proximal al balón esofágico. Esto se puede hacer con una sonda NG estándar de 14F a 16F pasada a una posición medida o calculada justo por encima del balón esofágico. Este debe colocarse incluso si el balón esofágico no se mantiene en una posición inflada, porque un balón gástrico inflado también interferirá con la capacidad de tragar o expulsar secreciones.

• Una vez que se haya confirmado el posicionamiento satisfactorio del tubo GEBT, no toque el tubo durante 20-24 horas, a menos que sea necesario debido a complicaciones. Durante este tiempo, la terapia complementaria está en curso y se instituye una evaluación adicional.
• Dado que estos tubos son muy incómodos, proporcione al paciente analgésicos y sedantes según sea necesario.
• Aplique restricciones suaves a los brazos del paciente para evitar que se desprendan del tubo.
• Si no se puede controlar el sangrado, se deben considerar otras intervenciones terapéuticas. Estos incluyen intervenciones endoscópicas con escleroterapia y cirugía de emergencia. Si no están disponibles, es posible que sea necesario transferir al paciente.

COMPLICACIONES

Las complicaciones asociadas con el uso de tubos GEBT son frecuentes y, a menudo, muy graves.

Perlas clínicas:

Se ha informado que ocurren complicaciones importantes en el 8% al 16% de los pacientes. En general, se informa que la mortalidad directamente relacionada con el uso de estos tubos es del 3%, aunque un estudio informó que el tubo GEBT causó directamente la muerte en el 22% de los pacientes en los que se utilizó. Esto debe considerarse en el contexto de que la hemorragia varicosa en sí misma conlleva una mortalidad global del 20 al 80%. Por lo tanto, el uso de un tubo GEBT a veces se considera una medida desesperada para un proceso de enfermedad desesperado. Los tubos GEBT pueden ser temporales o incluso salvar vidas, pero la alta tasa de complicaciones asociadas requiere un análisis de riesgo-beneficio individual para cada paciente en el que se esté considerando el uso de un tubo GEBT.

• Neumonitis por aspiración
  • Esta es probablemente la complicación mayor más frecuente.
  • Puede resultar de la aspiración de secreciones orales, contenido gástrico o, más comúnmente, sangre.
  • El volumen de aspiración puede ser considerable y se han informado muertes asociadas.
  • La probabilidad de esta complicación puede reducirse evacuando el estómago antes de la colocación de la sonda GEBT y teniendo un umbral bajo para la intubación traqueal para proteger las vías respiratorias.
• Se ha informado que se produce asfixia debido a la obstrucción de las vías respiratorias con el desplazamiento del tubo de tal manera que el balón esofágico migra hacia la orofaringe.
  • Esto es más probable cuando el tubo pasa por las fosas nasales. Un globo esofágico inflado no puede atravesar la nasofaringe y es una de las razones por las que se prefiere la colocación oral.
  • La migración de la sonda se puede prevenir manteniendo el inflado completo del balón gástrico mediante la monitorización periódica de las presiones y la reconfirmación radiográfica.
  • La obstrucción de las vías respiratorias se puede prevenir por completo mediante intubación traqueal profiláctica. Si el tubo migra repentinamente, lo que resulta en una obstrucción de las vías respiratorias en un paciente que no tiene un tubo traqueal, los globos deben desinflarse inmediatamente y extraer el tubo.
    • Esto se puede lograr más rápidamente cortando todos los lúmenes del tubo justo distalmente a los puntos de bifurcación. Todos los globos se ventilarán inmediatamente y luego se podrá extraer todo el tubo. Por esta razón, se recomienda que las tijeras quirúrgicas estén disponibles al lado de la cama del paciente siempre que se coloque un tubo GEBT.
• Perforación o ruptura esofágica
  • La segunda complicación importante más común es la perforación o rotura esofágica.
  • Esto ocurre con el inflado excesivo de un balón gástrico fuera de lugar y se puede prevenir mediante el empleo cuidadoso de los pasos de colocación ya descritos.
  • La perforación también puede ocurrir como resultado de la necrosis de la mucosa esofágica causada por una presión excesiva o prolongada en el globo esofágico.
    • Crerar-Gilbert reportó un caso de rotura esofágica masiva con el uso de taponamiento con balón y escleroterapia asociada.
  • El tratamiento consiste en la eliminación inmediata del GEBT y el inicio de estudios de diagnóstico (p. Ej., Radiografía de tórax y luego, si es negativa, ingestión de contraste) y antibióticos de amplio espectro (para mediastinitis potencial).
  • El riesgo de esta complicación puede reducirse mediante el desinflado periódico de los balones a intervalos de 6 horas y limitando la presión en el balón esofágico a la cantidad mínima necesaria para controlar el sangrado.
  • Este problema es más común cuando los globos se dejan completamente inflados durante más de 24 horas.
• Las complicaciones graves infrecuentes incluyen rotura duodenal, rotura traqueobronquial y formación de abscesos periesofágicos.
• Complicaciones menores
  • Las complicaciones menores comunes incluyen dolor, malestar, efectos de la presión local, erosiones gástricas o esofágicas o úlceras mucosas, regurgitación, malestar en el pecho, dolor de espalda y necrosis por presión de la nariz o el labio.
  • Los efectos de la presión local se pueden minimizar controlando y optimizando con frecuencia la posición del tubo para minimizar la presión sobre la mucosa nasal u oral, la lengua y otras estructuras.
  • Las complicaciones menores menos comunes incluyen epistaxis, necrosis por presión de la lengua e hipo.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los tubos GEBT se utilizan para controlar temporalmente las várices sangrantes. Esto se evalúa controlando la tasa de sangre aspirada de los puertos gástrico y esofágico después de la colocación de la sonda. No es raro que el tubo GEBT no controle la hemorragia. Cuando el sangrado importante continúa, considere las causas corregibles, que incluyen globos mal colocados, presiones inadecuadas del globo y diagnóstico erróneo del sitio del sangrado (p. Ej., Una úlcera duodenal en lugar de una fuente de varices). Cuando se han abordado pero el sangrado continúa, se deben considerar otras opciones terapéuticas, incluida la escleroterapia, la embolización angiográfica y la cirugía.

REFERENCIAS

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