Ablación con catéter de la fibrilación auricular

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular se debe a una actividad eléctrica rápida e irregular en la aurícula. La conducción al ventrículo también es irregular y puede ser rápida, normal o lenta, según la velocidad de conducción a través del nódulo auriculoventricular (AV). En el electrocardiograma, las ondas P están ausentes, se observan con frecuencia ondas de fibrilación de baja amplitud y alta frecuencia, y hay una respuesta ventricular irregular.

Más de 2 millones de personas en los Estados Unidos se ven afectadas y la prevalencia aumenta con la edad. Aunque la fibrilación auricular es muy rara vez potencialmente mortal, existe un mayor riesgo de accidente cerebrovascular causado por trombos de la aurícula izquierda. La fibrilación auricular se asocia con cirugía cardíaca y afecciones médicas como enfermedad valvular (especialmente estenosis mitral reumática), hipertiroidismo, miocarditis, miocardiopatía, hipertensión, enfermedad pulmonar y síndrome de Wolff-Parkinson-White, entre otros.

La fibrilación auricular puede ser paroxística, persistente o permanente. La fibrilación auricular paroxística consta de más de dos episodios, que terminan espontáneamente y duran menos de 7 días. La fibrilación auricular persistente consiste en episodios que duran continuamente más de 7 días o episodios que duran más de 2 días y requieren cardioversión. La fibrilación auricular persistente de larga duración es continua y dura más de 12 meses. La fibrilación auricular permanente es una fibrilación auricular en la que no se intenta convertir al ritmo sinusal normal.

La terapia para la fibrilación auricular, además de la anticoagulación adecuada, implica el control de la frecuencia o el ritmo. No hay diferencia en el riesgo de mortalidad entre las dos estrategias de tratamiento. Si se utiliza el control de frecuencia, la frecuencia cardíaca objetivo es <110 latidos / min. En aquellos que tienen síntomas molestos de fibrilación auricular con un control de frecuencia adecuado, es apropiada una estrategia de control del ritmo. Por lo general, la terapia de primera línea es un agente antiarrítmico de Clase IC o III.

Cuando ha fallado al menos un agente antiarrítmico, se debe considerar la ablación con catéter.

INDICACIONES

• Clase I
  • Fibrilación auricular paroxística sintomática refractaria o intolerante a al menos un agente antiarrítmico de Clase I o III
• Clase IIa
  • Fibrilación auricular paroxística sintomática antes del inicio de la terapia antiarrítmica o en los casos en los que el paciente no desea terapia antiarrítmica.
  • Fibrilación auricular persistente sintomática refractaria o intolerante a al menos un agente antiarrítmico de Clase I o III
• Clase IIb
  • Fibrilación auricular sintomática persistente o persistente de larga duración antes del inicio de la terapia antiarrítmica o en los casos en los que el paciente no desea terapia antiarrítmica.
  • Fibrilación auricular persistente de larga duración sintomática refractaria o intolerante a al menos un agente antiarrítmico de Clase I o III

CONTRAINDICACIONES

• Incapacidad para acceder al corazón debido a una obstrucción venosa.
• Coágulo intracardíaco, especialmente en la aurícula izquierda (LA)
• Incapacidad para recibir la terapia anticoagulante adecuada durante al menos 2 meses después del procedimiento.
• Infección incontrolada u otra afección médica aguda

EQUIPO

• Máscara, bata, guantes estériles
• Solución de preparación estéril para el sitio de acceso
• Paños estériles
• Vainas introductoras, alambres guía y agujas introductoras estériles
• Lidocaína para anestesia local.
• Jeringas y agujas de pequeño calibre (calibre 25 o 30) para la infiltración subcutánea de anestésico local
• Ultrasonido para acceso vascular (opcional)
• Catéteres y cables intracardíacos
• Ecocardiografía transesofágica (opcional)
• Sistema de fluoroscopia
• Sistema de mapeo tridimensional
• Estimulador de marcapasos
• Sistema de registro de ECG y ECG
• Generador de radiofrecuencia o sistema de crioablación
• Carro de protección con equipo de intubación, medicamentos de reanimación, desfibrilador externo y equipo de estimulación
• Fuente de oxígeno y sistema de administración, si es necesario (cánula nasal, mascarilla, etc.)
• Equipo para iniciar una vía intravenosa periférica, si es necesario:
  • Catéter intravenoso (calibre 20)
  • Alcohol u otro hisopo de preparación estéril
  • Cinta o vendaje estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
  • Bloqueo de heparina para IV
  • Gasa o vendaje para el sitio IV
• Medicamentos para la sedación.
• Vestirse para el sitio de acceso intravenoso

ANATOMÍA

• Los estudios de electrofisiología se utilizan para evaluar la conducción cardíaca y las anomalías del ritmo. Los estudios se llevan a cabo mediante la inserción de catéteres intracardíacos a través de la vena femoral, subclavia o yugular interna. Los catéteres para la ablación de la fibrilación auricular se colocan en el seno coronario y en la AI. Algunos operadores también colocan un catéter cerca del haz de His y/o en el ventrículo derecho (VD).
• Aquí se describe el acceso vascular para la ablación con catéter a través de la vena femoral (ver Figura 1). La vena femoral está ubicada en el triángulo femoral, justo medial a la pulsación arterial femoral, debajo del ligamento inguinal.
  

  Figura 1. Vasos femorales izquierdos. ( De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 1379. )

• Perlas clínicas:

  Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "NAVEL, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio vacío, Linfáticos.

• Relaciones del corazón en el pecho
  • In situ, el borde derecho del corazón está formado por la aurícula derecha (RA), la vena cava superior (SVC) y la vena cava inferior (IVC). La AI es la cámara más posterior del corazón y no es visible en la vista anteroposterior de la silueta cardíaca.
  • Los nervios frénicos izquierdo y derecho están cerca del apéndice de la aurícula izquierda (LA) y la VCS, respectivamente (ver Figura 2).
    

    Figura 2. Vistas derecha ( A ) e izquierda ( B ) de una muestra de corazón después de que se haya diseccionado el saco pericárdico para abrirlo. Los nervios frénicos derecho e izquierdo se mantienen en su lugar. Nótese la proximidad del nervio frénico derecho ( flechas negras en A ) a las venas pulmonares derechas. El nervio frénico izquierdo pasa sobre el apéndice auricular izquierdo (LAA) y la vena marginal obtusa (OV). LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; RA, aurícula derecha; RI: vena pulmonar inferior derecha; RS: vena pulmonar superior derecha; SCV, vena cava superior. ( De Zipes DP, Jalife J [eds]: Cardiac Electrophysiology: from Cell to Bedside, 5th ed, Philadelphia, Saunders, 2004: 556. )

• Anatomía de la Aurícula Derecha (RA). Se puede dividir en tres componentes: el apéndice, los componentes venosos y el vestíbulo. (Una cuarta parte anatómica, el tabique, es compartida por ambas aurículas). El apéndice está separado de las partes venosas de la aurícula por una cresta muscular, la cresta terminal, que corresponde al surco cardíaco externo que marca la ubicación del sinoauricular ( SA) cerca del SVC. Las paredes del atrio entre las bandas musculares son delgadas como el papel. Un pequeño colgajo muscular, o válvula de Eustaquio, surge cerca de la entrada de la VCI y puede constituir un obstáculo para el paso del catéter de ablación de la VCI a la AR. El istmo cavotricúspide (CTI) es la región entre la válvula tricúspide y la VCI, la región crítica involucrada en el aleteo auricular típico. El ostium del seno coronario se encuentra en el lado medial del CTI.
• Anatomía de la Aurícula Izquierda (LA). Incluye el apéndice, el antro de la vena pulmonar y el vestíbulo. Se ha demostrado que las mangas musculares que se extienden desde la pared auricular hasta las venas pulmonares desempeñan un papel fundamental en el inicio y / o mantenimiento de la fibrilación auricular. Estas mangas musculares son más prominentes en las venas pulmonares superiores. La AI es posterior e izquierda en comparación con la AR.

PROCEDIMIENTO

Antes del día del procedimiento:

• Revise la historia clínica del paciente y determine la idoneidad del procedimiento.
• Realice una tomografía computarizada o una resonancia magnética de las venas pulmonares para evaluar el tamaño, el número y la ubicación (consulte la Figura 3).
  

  Figura 3. Imagen de TC que muestra la aurícula izquierda posterior con las dos venas pulmonares derecha e izquierda. LIPV, vena pulmonar inferior izquierda; LSPV, vena pulmonar superior izquierda; RIPV, vena pulmonar inferior derecha; RMPV, vena pulmonar media derecha; RSPV, vena pulmonar superior derecha.

• Si el paciente ha estado en fibrilación auricular durante más de 48 horas o por una duración desconocida al comienzo del procedimiento, la anticoagulación debe manejarse como lo haría antes de la cardioversión. Está absolutamente indicada la anticoagulación terapéutica durante 3 semanas antes o la ecocardiografía transesofágica (eco) inmediatamente antes del procedimiento. Muchos operadores realizan la ablación con un INR terapéutico. Si el paciente está en ritmo sinusal normal, se puede realizar un eco transesofágico, pero no es obligatorio.

El día del procedimiento:

• Explique el procedimiento al paciente y a sus familiares.
• ** Obtenga el consentimiento ** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Conecte los cables de ECG, el brazalete de presión arterial, el monitor de saturación de oxígeno, los parches de desfibrilación y los parches del sistema de mapeo (opcional).
• Coloque un catéter intravenoso periférico.
• El procedimental se pone la protección adecuada para los ojos, el delantal de plomo y la máscara.
• El procedimentalista se lava las manos.
• ** Precauciones universales ** El especialista en procedimientos se pone una bata y guantes esterilizados.
• ** Técnica estéril ** El área de acceso venoso (en este caso, la vena femoral) se limpia con una solución de preparación estéril y se aplican campos estériles.
• ** Tiempo de espera ** Se completa un tiempo de espera.
• La vena femoral se encuentra medial a la pulsación de la arteria femoral en la ingle.
• Se infiltra anestésico local en el sitio del acceso venoso para la colocación del catéter.
• Dependiendo de la preferencia del paciente, se puede utilizar sedación consciente o anestesia general. Un asistente de enfermería registrado administra sedantes y monitorea el nivel de conciencia y los signos vitales del paciente. Se debe consultar a un proveedor de anestesia calificado si se prevé la administración de anestesia general.
• Establezca un acceso venoso femoral. Esto puede incluir acceso por el lado derecho y / o izquierdo.

• Perlas clínicas:

  También se puede obtener acceso a la yugular interna derecha o subclavia izquierda.

• Inserte un catéter multipolar en el seno coronario, usando fluoroscopia o un sistema de mapeo tridimensional.
• Si se utiliza un catéter de eco intracardíaco para la punción transeptal, se hace avanzar hacia la AR para proporcionar una vista del tabique interauricular.
• Se avanza una vaina transeptal y un dilatador sobre un alambre hasta la VCS.
• Se retira la guía y se lava el dilatador con solución salina heparinizada.
• La aguja transeptal se introduce en el conjunto de dilatador y vaina, se tira de la vaina hacia la fosa oval y se completa una punción transeptal.
• La vaina se avanza hacia el LA.
• Este proceso se repite para una segunda punción transeptal.
• Se administra heparina no fraccionada para un tiempo de coagulación activado como objetivo (ACT) de 300 a 400 segundos justo antes o inmediatamente después de la punción transeptal.
• Se avanza un catéter circular y un catéter de ablación hacia la AI. Se tiene cuidado de no atrapar los catéteres en las cuerdas de la válvula mitral.
• Se elabora un mapa tridimensional de la AI, con cuidado de delinear el ostium de cada vena pulmonar. Alternativamente, se puede completar una fusión de la imagen de resonancia magnética o tomográfica computarizada.
• Debe tenerse en cuenta la posición del esófago. Esto se puede determinar con una sonda de temperatura u otro catéter en el esófago, inyección de bario (ver Figura 4) o eco intracardíaco.
  

  Figura 4. Esofagrama con bario en las vistas oblicua anterior derecha ( izquierda ) y oblicua anterior izquierda ( derecha ), que muestra una ubicación cerca de las venas pulmonares izquierdas.

• Aunque existen varios enfoques para realizar una ablación por fibrilación auricular, la piedra angular es el aislamiento de las venas pulmonares. Si se usa energía de radiofrecuencia, esto puede incluir la ablación cerca del ostium de la vena pulmonar de los potenciales de la vena pulmonar (aislamiento segmentario) o la ablación alrededor de los conjuntos de venas pulmonares izquierda y derecha (ablación circunferencial de área amplia) (ver Figura 5). La ablación con criobalón implica el aislamiento de cada vena por separado.
  

  Figura 5. Vista posterior de la aurícula izquierda, con puntos rojos que indican lesiones por ablación. Se completó la ablación circunferencial de área amplia alrededor de ambos conjuntos de venas pulmonares. Además, se completaron líneas carinales entre cada conjunto de venas. Se observa un catéter circular en la vena pulmonar superior izquierda; y un catéter naranja multipolar, en el seno coronario. LAA, apéndice auricular izquierdo; LIPV, vena pulmonar inferior izquierda; LSPV, vena pulmonar superior izquierda; RIPV, vena pulmonar inferior derecha; RSPV, vena pulmonar superior derecha.

• Perlas clínicas:

  Se debe tener cuidado de reducir la cantidad de energía o de usar lesiones de menor duración cerca del esófago.

• Los bloques de entrada y salida se confirman en cada una de las venas. El bloqueo de entrada es la ausencia de potenciales venosos pulmonares en el catéter dentro del ostium de la vena (ver Figura 6). El bloqueo de salida es la falta de captura de la aurícula durante la estimulación a alto gasto desde el interior del ostium de la vena (consulte la Figura 7).
  

  Figura 6. Los potenciales de la vena pulmonar se ven en un catéter circular en una vena pulmonar ( flecha izquierda ). Durante la ablación, el potencial de la vena pulmonar desaparece, demostrando un bloqueo de entrada.

  

  Figura 7. La estimulación del catéter circular dentro de la vena pulmonar ( flechas blancas ) muestra la ausencia de captura del resto de la aurícula ( flechas amarillas ), lo que refleja el bloqueo de salida.

• Si hay captura de la aurícula con estimulación de la vena pulmonar (ver Figura 8), se completa la ablación adicional hasta que se logra el bloqueo.
  

  Figura 8. La estimulación del catéter circular dentro de la vena pulmonar ( flechas blancas ) conduce a un aumento de la frecuencia de estimulación en el resto de la aurícula ( flechas amarillas ), lo que demuestra la falta de bloqueo de salida y la conexión persistente entre la vena pulmonar y la aurícula izquierda.

• Se puede realizar una ablación lineal adicional del techo, istmo mitral, CTI y electrogramas auriculares fraccionados complejos, según la duración de la fibrilación auricular y si hay aleteo auricular inducible o espontáneo. El bloque bidireccional debe estar presente con cualquier línea creada.
• Se debe utilizar isoproterenol, hasta 20 mcg / min, para identificar los desencadenantes de las venas no pulmonares.
• También se puede administrar adenosina para desenmascarar la conducción venosa pulmonar latente.
• Los bloques de entrada y salida deben reconfirmarse después de un período de espera mínimo de 20 minutos.
• Una vez que se completa la ablación, los catéteres y las vainas se retiran al interior de la AR.
• Se interrumpe la heparina y se administra protamina. Alternativamente, se deja que la heparina se elimine sin protamina.
• Cuando el ACT es de menos de 180 a 250 segundos, se retiran las vainas y se aplica la hemostasia manual.
• Se retiran los cables de ECG y otros monitores.
• Aplique apósitos en los sitios de punción.
• Transfiera al paciente de la mesa de operaciones a una cama de recuperación, teniendo cuidado de mantener la pierna operatoria recta y transfiéralo a una unidad de recuperación.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben permanecer en reposo en cama durante 2 a 6 horas para evitar hemorragias en los sitios de acceso femoral y deben abstenerse de realizar actividad física significativa durante 5 a 14 días después.
• Se debe advertir a los pacientes que estén atentos a la hinchazón o sangrado en el sitio de punción femoral y que lo informen de inmediato al personal.
• Si el paciente no tiene un INR terapéutico en el momento del procedimiento, se administra como puente heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (0,5 a 1,0 mg / kg BID). Alternativamente, se puede usar un inhibidor directo de trombina o factor Xa sin puente. La anticoagulación debe continuarse durante al menos 2 meses después de la ablación por fibrilación auricular y puede considerarse su uso a más largo plazo, según los factores de riesgo de accidente cerebrovascular.
• Una reaparición de palpitaciones u otros síntomas debe motivar una evaluación repetida.

COMPLICACIONES

• Se informa que el riesgo de lesión vascular o complicaciones por el acceso vascular es del 0,5% al ​​2%.
  • Hematoma
  • Sangrado retroperitoneal
  • Formación de fístula arteriovenosa
  • Formación de pseudoaneurismas
  • Neumotórax o hemotórax (acceso a la vena yugular interna o subclavia)
  • Lesión del plexo braquial (acceso a la vena subclavia) o daño del nervio femoral (acceso a la vena femoral)
• Otras complicaciones:
  • El derrame pericárdico o el taponamiento cardíaco se presentan en aproximadamente 0,5 a 1,5% y es la complicación más frecuente que pone en peligro la vida de forma inmediata. La mayoría de los casos se pueden tratar con pericardiocentesis, pero en una pequeña minoría puede ser necesario un tratamiento quirúrgico de emergencia.
  • Ictus o accidente isquémico transitorio: 0,3% a 1%, la segunda complicación inmediata grave más frecuente; ocurre dentro de las 24 horas en la mayoría de los casos
  • Parálisis del diafragma: 0,2%
  • Daño de la válvula mitral o atrapamiento del catéter: <0,1%
  • Fístula auricular esofágica: <0.05%, ocurre 1-4 semanas después del procedimiento.
  • Estenosis de la vena pulmonar: <1%
  • Gastroparesia: <1%
• Muerte: <0,1%

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Los bloques de entrada y salida deben confirmarse para garantizar el éxito del procedimiento.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• La tasa de éxito de la ablación depende de la duración de la fibrilación auricular. Las recurrencias pueden implicar fibrilación auricular o aleteo auricular atípico. Además, las tasas de éxito de la ablación con catéter están relacionadas con la anatomía de la vena pulmonar, pero lo son menos con la crioablación con balón.
• La eficacia de la ablación de la fibrilación auricular paroxística es del 60% al 80% a los 12 meses de seguimiento y es mejor o equivalente a la terapia antiarrítmica para la prevención de la fibrilación auricular. Algunos pacientes pueden tener mayores tasas de éxito si se usa un agente antiarrítmico después de una ablación. Las tasas de éxito a los 5 años de seguimiento son más bajas, alrededor del 40% después de un solo procedimiento.
• La eficacia de la ablación de la fibrilación auricular persistente es del 50% al 70% y es <40% en aquellos con fibrilación auricular persistente de larga duración.
• Aproximadamente el 25% de los pacientes requieren una o más ablaciones repetidas.
• Los resultados principales del ensayo CABANA, la única comparación grande y aleatorizada entre la ablación con catéter y el tratamiento farmacológico con criterios de valoración clínicos concretos, no mostraron diferencias significativas entre la ablación y el tratamiento farmacológico en el criterio de valoración primario compuesto o la mortalidad a los 4 años de seguimiento en la intención de -análisis de tratamientos. Sin embargo, ciertos subgrupos de pacientes parecen beneficiarse, como los pacientes menores de 65 años frente a los de 75 años. Cuando el análisis incluyó solo a pacientes que recibieron terapia de ablación, parece que tanto el criterio de valoración combinado como la mortalidad mejoraron con la ablación; sin embargo, las conclusiones del ensayo CABANA aguardan un análisis completo.

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