Ablación con catéter de taquicardia supraventricular paroxística

Introducción

La incidencia de taquicardias supraventriculares (TSV) en la población general es de aproximadamente 36 por 100.000 personas por año, y ocurren aproximadamente con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres. El riesgo de TSV paroxística en pacientes mayores de 65 años es aproximadamente 5 veces mayor que el de los pacientes menores de 65 años. La mayoría de los pacientes con TSV son sintomáticos al momento de la presentación (64%), y un 20% adicional de pacientes desarrollan síntomas durante el seguimiento. El síncope verdadero es raro en la TSV, aunque son frecuentes las quejas de mareo.

Las TSV paroxísticas, incluida la taquicardia auricular focal, la taquicardia reentrante del nódulo auriculoventricular (AVNRT), la taquicardia recíproca auriculoventricular (ARVT) mediada por vías accesorias como el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y otras taquicardias variantes, pueden tratarse de diversas formas de formas, dependiendo de su presentación clínica. La maniobra de Valsalva, el masaje del seno carotídeo o la adenosina pueden utilizarse en la fase aguda y, cuando se registran en el electrocardiograma, pueden dilucidar el mecanismo de la taquicardia. Si el paciente es hemodinámicamente inestable, se debe utilizar cardioversión eléctrica. Los bloqueadores del nódulo AV son el fármaco de primera línea para el tratamiento médico, y se pueden prescribir antiarrítmicos de clase IC y III para algunos pacientes, pero debido a la alta tasa de éxito y la baja tasa de complicaciones,

En este procedimiento, los catéteres se colocan en varias ubicaciones dentro de las cámaras cardíacas, generalmente en la aurícula derecha (RA), el haz de His, el seno coronario y el ventrículo derecho (VD). La estimulación eléctrica mediante marcapasos, a veces con isoproterenol, se utiliza para iniciar la taquicardia supraventricular (TSV). La ubicación de la ablación se elige según el mecanismo de la TSV. La fuente de energía más utilizada para la ablación es la radiofrecuencia. La crioablación también se puede completar con una tasa de éxito menor pero con menos complicaciones. Después de la ablación, se intenta reiniciar la arritmia para confirmar la ablación efectiva.

INDICACIONES

• TSV hemodinámicamente intolerante
• TSV sintomática recurrente
• Episodio infrecuente o único de TSV si el paciente es intolerante o no desea tratamiento médico
• Síndrome de WPW con arritmias sintomáticas que incluyen fibrilación auricular o AVRT
• Preexcitación con palpitaciones
• La ablación de la preexcitación asintomática también se considera razonable.
• No se recomienda considerar la terapia de ablación para la taquicardia sinusal (IST) inapropiada, excepto para pacientes muy sintomáticos que no responden adecuadamente a la terapia médica óptima. Incluso entonces, los riesgos pueden superar a los beneficios.
• Taquicardia auricular multifocal (MAT): la evidencia de clase I respalda la ablación con catéter en pacientes con TA focal sintomática como una alternativa a la terapia médica.
• La taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (AVNRT) es la TSV más común, con evidencia de clase IB para la ablación con catéter de la vía lenta. Se recomienda la ablación con catéter de la vía accesoria en pacientes con AVNRT y / o fibrilación auricular preexcitada.
• Pacientes asintomáticos con preexcitación: la ablación con catéter de la vía accesoria es razonable en pacientes asintomáticos si un estudio de EF identifica un alto riesgo de eventos arrítmicos, incluida la fibrilación auricular preexcitada de conducción rápida, o si la preexcitación impide un empleo específico (como con pilotos).
• Taquicardia de la unión: la ablación con catéter puede ser razonable si la terapia médica ha fallado o está contraindicada.
• TSV en pacientes con cardiopatía congénita del adulto (ACHD): la ablación con catéter es razonable para el tratamiento de TSV sintomática recurrente en pacientes con ACHD (evidencia de Clase IIa).
• Las pacientes embarazadas con TSV altamente sintomática, recurrente y refractaria a fármacos pueden beneficiarse de la ablación con catéter; deben realizarse esfuerzos para minimizar la exposición a la radiación.

CONTRAINDICACIONES

• Rechazo del paciente
• Incapacidad para acceder al corazón debido a una obstrucción venosa.
• Coágulo intracardíaco conocido donde se colocarán los catéteres
• Infección incontrolada u otra afección médica aguda

EQUIPO

• Máscara, bata, guantes estériles
• Solución de preparación estéril para el sitio de acceso
• Paños estériles
• Vainas introductoras estériles, alambres en J y agujas introductoras
• Lidocaína para anestesia local.
• Jeringas y agujas de pequeño calibre (calibre 25 o 30) para la infiltración subcutánea de anestésico local
• Ultrasonido para acceso vascular (opcional)
• Catéteres y cables intracardíacos
• Sistema de fluoroscopia
• Sistema de mapeo tridimensional (opcional)
• Estimulador de marcapasos
• Sistema de registro de ECG y electrogramas
• Generador de radiofrecuencia o sistema de crioablación
• Carro de protección con equipo de intubación, medicamentos de reanimación, desfibrilador externo y equipo de estimulación
• Fuente de oxígeno y sistema de administración, si es necesario (cánula nasal, mascarilla, etc.)
• Equipo para iniciar una vía intravenosa periférica, si es necesario:
  • Catéter intravenoso (calibre 20)
  • Alcohol u otro hisopo de preparación estéril
  • Cinta o vendaje estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
  • Bloqueo de heparina para IV
  • Gasa o vendaje para el sitio IV
• Medicamentos para la sedación, si es necesario (p. Ej., Midazolam)
• Apósito para el sitio de acceso femoral IV

ANATOMÍA

• Los estudios de electrofisiología se utilizan para evaluar la conducción cardíaca y las anomalías del ritmo. Los estudios se llevan a cabo mediante la inserción de catéteres intracardíacos a través de la vena femoral, subclavia o yugular interna. Los catéteres para la ablación de TSV se colocan en la aurícula derecha lateral alta (RA), cerca del haz de His en el lado septal de la válvula tricúspide, el seno coronario y el ventrículo derecho (VD).
• Aquí se describe el acceso vascular para la ablación con catéter a través de la vena femoral (ver Figura 1). La vena femoral se encuentra en el triángulo femoral justo medial a la pulsación de la arteria femoral, debajo del ligamento inguinal.
  

  Figura 1. Los vasos femorales izquierdos. ( De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Elsevier, 2008: 1379. )

• Perlas clínicas:

  Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "NAVEL, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio vacío, Linfáticos.

• Relaciones del corazón en el pecho
  • In situ, el borde derecho del corazón está formado por la AR y la vena cava superior (SVC) y la vena cava inferior (IVC). La aurícula izquierda (LA) es la cámara más posterior del corazón y no es visible en la vista anteroposterior (AP) de la silueta cardíaca.
  • Los nervios frénicos izquierdo y derecho están muy próximos al apéndice de la aurícula izquierda (LA) y al SVC, respectivamente (ver Figuras 2, 3).
    

    Figura 2. Vista derecha de una muestra de corazón después de disecar y abrir el saco pericárdico. Los nervios frénicos derecho e izquierdo se mantienen en su lugar. Nótese la proximidad del nervio frénico derecho ( flechas negras ) a las venas pulmonares derechas. RA, aurícula derecha; RI: vena pulmonar inferior derecha; RS: vena pulmonar superior derecha; SCV, vena cava superior. ( De Zipes DP, Jalife J: Electrofisiología cardíaca: de la celda a la cama, 5a ed, Filadelfia, Elsevier, 2009: 556. )

    

    Figura 3. Vista izquierda de una muestra de corazón después de disecar y abrir el saco pericárdico. El nervio frénico izquierdo pasa sobre el apéndice auricular izquierdo (LAA) y la vena marginal obtusa (OV). LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo. ( De Zipes DP, Jalife J: Electrofisiología cardíaca: de la celda a la cama, 5a ed, Filadelfia, Elsevier, 2009: 556. )

• La anatomía de la AR se puede dividir en tres componentes: el apéndice, los componentes venosos y el vestíbulo. (Una cuarta parte anatómica, el tabique, es compartida por ambas aurículas.) El apéndice está separado de las partes venosas de la aurícula por una cresta muscular, la "cresta terminalis", que corresponde al surco cardíaco externo que marca la ubicación de la nodo sinoauricular (SA) cerca de la VCS. Un pequeño colgajo muscular, o válvula de Eustaquio, surge cerca de la entrada de la VCI y puede constituir un obstáculo para el paso del catéter de ablación de la VCI a la AR. La válvula de Eustaquio se extiende para convertirse en el tendón de Toda ro, que forma el borde posterior del triángulo de Koch (ver Figura 4). El borde inferior del triángulo de Koch es el ostium del seno coronario. Las entradas de la vía lenta al nódulo AV suelen localizarse en la región inferior al nódulo AV anterior al ostium del seno coronario. Las entradas de la vía rápida del nódulo AV se encuentran cerca del vértice del triángulo de Koch, pero no suelen ser el objetivo de la ablación debido a la proximidad al nódulo AV compacto en sí (ver Figura 4). La válvula tricúspide marca el límite anatómico entre la AR y el VD y es la ubicación de las vías accesorias del lado derecho, si están presentes.
  

  Figura 4. Esta aurícula derecha se abre para mostrar los puntos de referencia del triángulo de Koch. La válvula de Eustaquio ( EV ) se extiende hacia el tendón de Todaro ( línea de puntos ) y marca el borde posterior del triángulo. El borde anterior ( línea discontinua ) es la línea de bisagra de la valva septal de la válvula tricúspide. El borde inferior es el seno coronario, visto aquí con una válvula de Tebesia fenestrada. En el vértice entre los bordes anterior y posterior se encuentra el cuerpo fibroso central con el tabique interventricular membranoso ( color pálido ). La forma delineada marca el nodo auriculoventricular compacto con sus dientes inferiores. ICV, vena cava inferior; SCV, vena cava superior; TV, válvula tricúspide.( De Zipes, Cardiac Electrophysiology, from Cell to Bedside 5ta Edition, Filadelfia, Elsevier, 2009: 558. )

• La anatomía de LA incluye el apéndice, la porción de la vena pulmonar y el vestíbulo. El esófago corre por detrás de la LA.
• El sistema de conducción cardíaca
  • Los nodos y redes de células miocárdicas especializadas forman el sistema de conducción cardíaca. El sistema consta del nodo SA, el nodo AV, las ramas izquierda y derecha del haz y las células de conducción ventricular subendocárdica (fibras de Purkinje).
    • Nodo SA: estructura elíptica, de 10 a 20 mm de largo, ubicada en el epicardio en el surco terminal, el surco entre el apéndice auricular derecho y la pared auricular lateral cerca de la VCS.
    • Nódulo AV: ubicado dentro del componente auricular del tabique AV muscular, superior a la cúspide septal de la válvula tricúspide en la parte inferior. Su irrigación arterial proviene de la arteria coronaria dominante en el centro del corazón.
    • Su haz: continuación directa del nódulo AV que se ramifica en el tabique interventricular.
    • Paquetes derecho e izquierdo: el paquete derecho es un grupo estrecho de células que se extiende hacia el tabique del VD. El haz izquierdo es un grupo de numerosos fascículos finos entremezclados que abandonan el haz a lo largo de su curso en el tabique ventricular muscular, formando una lámina en la superficie septal del VI. El haz izquierdo se separa en fascículos anterior y posterior.
    • El síndrome de WPW es causado por haces de Kent que conectan el miocardio auricular y ventricular en algún punto alrededor de los anillos valvulares.

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento al paciente y a sus familiares.
• ** Obtenga el consentimiento ** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Conecte los cables de ECG, el brazalete de presión arterial, el monitor de saturación de oxígeno, los parches de desfibrilación y los parches del sistema de mapeo (opcional).
• Coloque un catéter intravenoso periférico.
• El procedimental se pone la protección adecuada para los ojos, el delantal de plomo y la máscara.
• El procedimentalista se frota las manos.
• ** Precauciones universales ** ** Técnica estéril ** El especialista en procedimientos se pone una bata y guantes estériles.
• El área para el acceso venoso (en este caso, la vena femoral) se limpia con una solución de preparación estéril y se aplican paños estériles.
• ** Tiempo de espera ** Se completa un tiempo de espera.
• La vena femoral se encuentra medial a la pulsación de la arteria femoral en la ingle.
• Se infiltra anestésico local en el sitio del acceso venoso para la colocación del catéter.
• Dependiendo de la comodidad del paciente y la necesidad de inducibilidad de TSV, se puede usar sedación consciente. Un asistente de enfermería registrado administra sedantes y monitorea el nivel de conciencia y los signos vitales del paciente.
• Establezca un acceso venoso femoral. Esto puede incluir acceso por el lado derecho y / o izquierdo.

  Perlas clínicas:

  También se puede obtener acceso a la vena yugular interna derecha o subclavia izquierda.

• Inserte catéteres en el corazón desde los sitios de acceso venoso, usando fluoroscopia o un sistema de mapeo tridimensional
• Si se usa un sistema de mapeo tridimensional, se puede desear la creación de un mapa electroanatómico del RA.
• Utilice estimulación de ráfaga ventricular y auricular y estimulación eléctrica programada para inducir la arritmia.

• Perlas clínicas:

  También se puede usar isoproterenol para facilitar la inducción de arritmias.

• Con extraestímulos auriculares, busque evidencia de “salto” del nódulo AV de la vía rápida a la lenta que sugiera AVNRT o pérdida de onda delta en una vía de derivación manifiesta que demuestre las propiedades de conducción de la vía de derivación. Con extraestímulos ventriculares, busque un salto en la sincronización VA o un cambio en la secuencia de activación retrógrada.

• Perlas clínicas:

  Se puede completar la estimulación parahisiana y / o la estimulación basal y apical para evaluar la presencia de una vía de derivación oculta.

• Perlas clínicas:

  Si se induce una TSV, utilice el intervalo ventriculoauricular (VA) septal, el arrastre ventricular, el arrastre auricular y los complejos ventriculares prematuros sincrónicos con His para determinar la etiología del ritmo. También pueden resultar útiles otras maniobras.

• Para AVNRT, la ablación se realiza en el triángulo de Koch anterior al ostium del seno coronario, que es la ubicación de la vía lenta (ver Figuras 5, 6, 7, 8, 9). Debe haber una relación de electrograma auricular / ventricular de 1: 1,5 a 1: 5 en el catéter de ablación.
  

  Figura 5. La aurícula derecha se muestra en proyección oblicua anterior derecha simulada para mostrar la cresta terminal y las tres líneas de istmo (numeradas del 1 al 3) a través de la pared inferior. El istmo paraseptal (1) se encuentra en la base del triángulo de Koch entre el orificio del seno coronario (CS) y la unión de la válvula tricúspide (TV). El istmo cavotricuspídeo (2) es el situado más inferior. A menudo atraviesa una bolsa (triángulo) "sub-eustaquio". El istmo inferolateral (3) es el más largo y el más alejado del nodo auriculoventricular compacto (forma punteada). ( De Zipes DP, Jalife J: Electrofisiología cardíaca: de la celda a la cama, 5a ed, Filadelfia, Elsevier, 2009: 559. )

  

  Figura 6. Esta vista ampliada del istmo cavotricuspídeo (línea punteada) muestra una pared similar a una membrana en la parte posterior, una combinación de haces musculares y membranas en el medio y una pared muscular lisa del vestíbulo en la parte anterior. EV, válvula de Eustaquio; ICV, vena cava inferior; SCV, vena cava superior. ( De Zipes DP, Jalife J: Electrofisiología cardíaca: de la celda a la cama, 5a ed, Filadelfia, Elsevier, 2009: 559. )

  

  Figura 7. Colocación del catéter para ablación AVNRT: proyección oblicua anterior derecha. La vía lenta ( Área SP ) es inferior a His y anterior al tendón de Todaro ( TT ) y al seno coronario ( CS os ). HRA , aurícula derecha alta; RV , ventrículo derecho; TV , válvula tricúspide. ( De McElderry HT, Kay GN. Ablación de la reentrada del nódulo auriculoventricular por el abordaje anatómico. En Huang SKS, Wood MA [eds]: Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Filadelfia, Elsevier, 2006: 328. )

  

  Figura 8. Colocación del catéter para ablación AVNRT: proyección oblicua anterior izquierda. AB , ablación; HRA , aurícula derecha alta; RV , ventrículo derecho. ( De McElderry HT, Kay GN. Ablación de reentrada del nódulo auriculoventricular por abordaje anatómico. En Huang SKS, Wood MA [eds]: Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Filadelfia, Elsevier, 2006: 328. )

  

  Figura 9. El sitio principal para la ablación de la vía lenta es entre el ostium del seno coronario ( ostium del CS ) y la valva septal de la válvula tricúspide ( SLTV ). FO, fosa oval; TT, tendón de Todaro. ( De McElderry HT, Kay GN. Ablación de la reentrada del nódulo auriculoventricular por el abordaje anatómico. En Huang SKS, Wood MA [eds]: Ablación con catéter de arritmias cardíacas. Filadelfia, Elsevier, 2006: 337. )

• Perlas clínicas:

  Algunos operadores realizan una ablación lineal desde el ostium del seno coronario hasta la válvula tricúspide. Los sitios de ablación exitosos generalmente se correlacionan con un ritmo de unión acelerado o latidos ectópicos de unión.

• Debe completarse una vigilancia cuidadosa del bloqueo AV y VA o la prolongación del intervalo PR y, si se observa, debe interrumpirse inmediatamente la ablación.
• Para AVRT / WPW, la ablación se realiza en el sitio auricular más temprano durante la conducción retrógrada, el sitio ventricular más temprano durante la conducción anterógrada, la onda delta más corta al intervalo ventricular, el intervalo AV local más corto, la morfología QS en el mapeo anterógrado unipolar o la ubicación de un presunto accesorio potencial de la vía (ver Figura 10).
  

  Figura 10. Electrogramas durante el mapeo anterógrado de una vía accesoria de la pared libre izquierda. El electrograma de ablación ( AB ) muestra un tiempo auricular ( A ) a ventricular ( V ) corto de 25 ms. La onda delta al tiempo ventricular es cero. Se observa un potencial de la vía accesoria ( AP ) entre las señales auricular y ventricular. El electrograma unipolar ( UNI ) muestra un complejo QS con una desviación intrínseca ( ID ) que precede al inicio de la onda delta en 5 ms. CSD , seno coronario distal; CSM , seno coronario medio; CSP , seno coronario proximal; RV , ventrículo derecho. (De Wood MA: Ablación de vías accesorias de pared libre. En Huang SKS, Wood MA [eds]: Ablación con catéter de arritmias cardíacas. Filadelfia, Elsevier, 2006: 382. )

• Perlas clínicas:

  Para las vías de derivación del lado izquierdo (LSBP) mapeadas por el abordaje aórtico retrógrado, la relación AV debe ser> 1:10. Para los LSBP mapeados por abordaje transeptal, la relación AV debe ser de aproximadamente 1: 1. Los LSBP pueden estar inclinados entre la aurícula y el ventrículo, y el mejor sitio puede diferir entre los diferentes enfoques, pero la presencia de un potencial de vía accesoria es la mejor característica para predecir el éxito de la ablación.

• Para la taquicardia auricular focal, se debe completar el mapeo de activación, preferiblemente con un sistema de mapeo tridimensional (ver Figura 11). El mapeo del ritmo también puede ser útil. La ablación se realiza en la ubicación de activación más temprana o en el mejor mapa de ritmo.
  

  Figura 11. Imagen electroanatómica que muestra una taquicardia auricular focal que surge cerca del lado septal de la vena cava superior en esta proyección lateral izquierda. El rojo indica el área de activación eléctrica más temprana y el violeta es la activación eléctrica más reciente.

  Perlas clínicas:

  Un estallido de taquicardia seguido de una terminación abrupta predice una ubicación exitosa de la ablación.

• Una vez completada la ablación, se intenta reiniciar la arritmia mediante estimulación con marcapasos.

• Perlas clínicas:

  También se puede usar isoproterenol para facilitar la inducción de arritmias.

• Una vez que se completa la ablación, se retiran los catéteres y se retira la vaina femoral.
• Se retiran los cables de ECG y otros monitores.
• Aplique presión manual en el sitio de punción femoral.
• Transfiera al paciente de la mesa de operaciones a una cama de recuperación, teniendo cuidado de mantener la pierna operatoria recta y transfiéralo a una unidad de recuperación.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben permanecer en reposo en cama durante 2 a 6 horas para evitar hemorragias en los sitios de acceso femoral y abstenerse de realizar actividad física significativa durante 5 a 14 días después.
• Se debe advertir a los pacientes que estén atentos a la hinchazón o sangrado en el sitio de punción femoral y que lo informen inmediatamente al personal de enfermería.
• Una reaparición de palpitaciones u otros síntomas debe motivar una evaluación repetida.

COMPLICACIONES

• Se informa que el riesgo de lesión vascular causada por el cateterismo es del 1% al 2%.
  • Hematoma
  • Sangrado retroperitoneal
  • Formación de fístula AV
  • Formación de pseudoaneurismas
• Otras complicaciones del acceso vascular:
  • Neumotórax (acceso a la vena yugular interna o subclavia)
  • Lesión del plexo braquial (acceso a la vena subclavia) o daño del nervio femoral (acceso a la vena femoral)
• Complicaciones tromboembólicas
  • Trombosis venosa profunda
  • Embolia pulmonar
  • Accidente cerebrovascular u otra embolia sistémica (más alta con ablación del lado izquierdo)
• Existe la posibilidad de bloqueo cardíaco, dependiendo de la proximidad al nódulo AV y al haz de His. Es mayor si se realiza una ablación por vía rápida. El riesgo de bloqueo cardíaco con ablación de la vía lenta para AVNRT es de 0.5% a 1.0%. La crioablación puede reducir el riesgo, a expensas de una mayor tasa de recurrencia.
• Como ocurre con cualquier estudio electrofisiológico y ablación, pueden producirse complicaciones por sedación o anestesia, estenosis de arterias coronarias, daño valvular, arritmias ventriculares, perforación cardíaca con derrame pericárdico o taponamiento y, en raras ocasiones, la muerte.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La reasignación y la evaluación pueden ser necesarias si el paciente presenta recurrencia de palpitaciones o arritmia documentada después de la terapia de ablación.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• La ablación exitosa de las vías de derivación es del 95% o más. La tasa de recurrencia es de aproximadamente el 5%. Las vías de derivación de la pared libre derecha tienen una tasa de éxito menor en comparación con las vías de derivación de la pared libre izquierda, probablemente debido a las diferencias en la estabilidad del catéter.
• La ablación por radiofrecuencia para modificar el nódulo sinusal puede ralentizar la frecuencia sinusal en la taquicardia sinusal inapropiada (IST) en el 76-100% de los pacientes, pero los síntomas suelen reaparecer después de varios meses, con IST recurrente en aproximadamente el 27% de los pacientes, y en general IST o no IST -taquicardia auricular que ocurre hasta en el 45% de los pacientes.
• Las tasas de éxito de la ablación aguda de AVNRT son del 95% al ​​97% con una tasa de recurrencia del 3% al 7%.
• Las ablaciones de la taquicardia auricular tienen una tasa de éxito del 85% al ​​90% con una tasa de recurrencia del 5% al ​​15% de la misma o diferente taquicardia auricular.
• La TSV se observa en el 10-20% de los pacientes con ACHD y se asocia con un aumento significativo del riesgo de insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y muerte cardíaca súbita (MSC). La arritmia que se observa con más frecuencia es el aleteo auricular. Las tasas generales de éxito de la ablación con catéter oscilan entre el 70% y el 85%, con recurrencia del 20% al 60% de los pacientes en 2 años.

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