Ablación con catéter del aleteo auricular

INTRODUCCIÓN

El aleteo auricular es un ritmo rápido y regular causado por un circuito reentrante dentro de las aurículas con una frecuencia que oscila entre 240 y 350 latidos / min. El aleteo auricular suele ser paroxístico y dura períodos variables. El aleteo auricular tiene un aspecto característico en el electrocardiograma que incluye la presencia de actividad auricular regular. Rara vez es un ritmo persistente y con frecuencia evoluciona a fibrilación auricular si se prolonga. El aleteo auricular es común en la primera semana después de la cirugía a corazón abierto, en la que el 30% de los pacientes experimenta taquiarritmias supraventriculares, un tercio de los cuales presenta aleteo auricular. El aleteo auricular se asocia con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad de la válvula mitral o tricúspide, tirotoxicosis, cirugía cardíaca previa durante la cual se realizó una incisión en la aurícula. y ablación de la fibrilación auricular; también puede ocurrir después de la reparación de lesiones cardíacas congénitas (p. ej., procedimiento de Fontan o Mustard). El aleteo auricular se describe en las siguientes categorías:

• El aleteo auricular "típico" es un circuito macro-reentrante regular que envuelve por detrás de la válvula tricúspide y pasa a través del istmo cavotricúspide en la aurícula derecha (AD), independientemente de la dirección de rotación.
• En el aleteo auricular “típico en el sentido contrario a las agujas del reloj”, el impulso eléctrico sube por el tabique interauricular y desciende por la pared libre auricular (consulte la Figura 1).
  

  Figura 1. ECG de doce derivaciones que muestra un aleteo auricular típico con conducción 2: 1. Se observa actividad de aleteo en dientes de sierra en las derivaciones inferiores.

• En "típico inverso" o "típico en el sentido de las agujas del reloj", el impulso eléctrico de aleteo auricular viaja a lo largo de la misma vía pero en la dirección opuesta (consulte la Figura 2).
  

  Figura 2. ECG de doce derivaciones que muestra un aleteo auricular típico inverso con conducción AV variable y frecuentes contracciones ventriculares prematuras o conducción aberrante.

• El aleteo auricular “atípico” es cualquier aleteo que no afecta al istmo cavotricúspide (ver Figura 3). Puede ocurrir después de una ablación de la fibrilación auricular o una cirugía de laberinto, generalmente en la aurícula izquierda (LA). El aleteo auricular atípico también puede ocurrir en la AR y generalmente se observa en personas con cardiopatía congénita o cirugía cardíaca previa.
  

  Figura 3. ECG de doce derivaciones que muestra un aleteo auricular atípico con respuesta ventricular lenta, que se encuentra en bucle alrededor del anillo mitral.

Si el control de la frecuencia es difícil o no se desea, generalmente se encuentran disponibles tres opciones de tratamiento para restaurar el ritmo sinusal para el aleteo auricular:

• Fármacos antiarrítmicos
• Cardioversión DC (para obtener más información al respecto, consulte Cardioversión electiva)
• Estimulación auricular rápida, si la persona tiene un marcapasos bicameral o un desfibrilador automático implantable

Cuando la terapia médica no logra controlar la arritmia, cuando hay recurrencias o cuando la frecuencia cardíaca es difícil de controlar, la terapia de ablación con catéter para el aleteo auricular puede curar la arritmia.

INDICACIONES

• Episodios únicos o recurrentes de aleteo auricular, independientemente de la respuesta hemodinámica, especialmente si la frecuencia cardíaca es difícil de controlar.
• Aleteo auricular atípico después del fracaso de la medicación antiarrítmica

CONTRAINDICACIONES

• Rechazo del paciente
• Incapacidad para acceder al corazón debido a una obstrucción venosa.
• Coágulo intracardíaco, especialmente en la LA
• Incapacidad del paciente para tomar la anticoagulación adecuada durante al menos 4 semanas después del procedimiento, si el paciente tiene aleteo auricular en el momento de la ablación.
• Infección incontrolada u otra afección médica aguda

EQUIPO

• Máscara, bata, guantes estériles
• Solución de preparación estéril para el sitio de acceso
• Paños estériles
• Vainas introductoras estériles, guías en J y agujas introductoras
• Lidocaína para anestesia local.
• Jeringas y agujas de pequeño calibre (calibre 25 o 30) para la infiltración subcutánea de anestésico local
• Ultrasonido para acceso vascular (opcional)
• Catéteres y cables intracardíacos
• Sistema de fluoroscopia
• Sistema de mapeo tridimensional (opcional)
• Estimulador de marcapasos
• Sistema de registro de ECG y electrogramas
• Generador de radiofrecuencia o sistema de crioablación
• Carro de protección con equipo de intubación, medicamentos de reanimación, desfibrilador externo y equipo de estimulación
• Fuente de oxígeno y sistema de administración, si es necesario (cánula nasal, mascarilla, etc.)
• Equipo para iniciar una vía intravenosa periférica si es necesario:
  • Catéter intravenoso (calibre 20)
  • Alcohol u otro hisopo de preparación estéril
  • Cinta o vendaje estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
  • Bloqueo de heparina para IV
  • Gasa o vendaje para el sitio IV
• Medicamentos para la sedación, si es necesario (p. Ej., Midazolam)
• Apósito para el sitio de acceso femoral IV

ANATOMÍA

• Los estudios de electrofisiología se utilizan para evaluar la conducción cardíaca y las anomalías del ritmo. Los estudios se llevan a cabo mediante la inserción de catéteres intracardíacos a través de la vena femoral, subclavia o yugular interna. Los catéteres para la ablación del aleteo auricular se colocan en el seno coronario y alrededor de la válvula tricúspide. Algunos operadores también colocan un catéter cerca del haz de His y en el ventrículo derecho (VD).
• Aquí se describe el acceso vascular para la ablación con catéter a través de la vena femoral (ver Figura 4). La vena femoral se encuentra en el triángulo femoral justo medial a la pulsación de la arteria femoral, debajo del ligamento inguinal.
  

  Figura 4. Los vasos femorales izquierdos. ( De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Elsevier, 2008: 1379. )

• Perlas clínicas:

  Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "NAVEL, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio vacío, Linfáticos.

• Relaciones del corazón en el pecho
  • In situ, el borde derecho del corazón está formado por la AR y la vena cava superior (SVC) y la vena cava inferior (IVC). La aurícula izquierda (LA) es la cámara más posterior del corazón y no es visible en la vista anteroposterior de la silueta cardíaca.
  • Los nervios frénicos izquierdo y derecho están muy próximos al apéndice de la aurícula izquierda (LA) y al SVC, respectivamente (ver Figura 5).
    

    Figura 5. Vistas derecha ( A ) e izquierda ( B ) de una muestra de corazón después de que se haya diseccionado el saco pericárdico para abrirlo. Los nervios frénicos derecho e izquierdo se mantienen en su lugar. Nótese la proximidad del nervio frénico derecho ( flechas negras en A ) a las venas pulmonares derechas. El nervio frénico izquierdo pasa sobre el apéndice auricular izquierdo (LAA) y la vena marginal obtusa (OV). LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; RA, aurícula derecha; RI: vena pulmonar inferior derecha; RS: vena pulmonar superior derecha; SCV, vena cava superior. ( De Zipes DP, Jalife J [eds]: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 5th ed, Philadelphia, Elsevier, 2009: 556. )

• La anatomía de la AR se puede dividir en tres componentes: el apéndice, los componentes venosos y el vestíbulo. (Una cuarta parte anatómica, el tabique, es compartida por ambas aurículas.) El apéndice está separado de las partes venosas de la aurícula por una cresta muscular, la "cresta terminalis", que corresponde al surco cardíaco externo que marca la ubicación de la nodo sinoauricular (SA) cerca de la VCS. Un pequeño colgajo muscular, o válvula de Eustaquio, surge cerca de la entrada de la VCI y puede constituir un obstáculo para el paso del catéter de ablación de la VCI a la AR. El istmo cavotricúspide (CTI) es la región entre la válvula tricúspide y la VCI, la región crítica involucrada en el aleteo auricular típico (ver Figuras 6, 7).). El ostium del seno coronario se encuentra en el lado medial del CTI. El tejido en el CTI puede ser plano o puede tener trabeculaciones extensas de los músculos pectinados. Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen una bolsa profunda en el CTI. La arteria coronaria derecha suele estar <5 mm por debajo del CTI.
  

  Figura 6. La aurícula derecha se muestra en una proyección oblicua anterior derecha simulada para mostrar la cresta terminal y las tres líneas de istmo (numeradas del 1 al 3) a través de la pared inferior. El istmo paraseptal (1) se encuentra en la base del triángulo de Koch entre el orificio del seno coronario (CS) y la unión de la válvula tricúspide (TV). El istmo cavotricuspídeo (2) es el situado más inferior. A menudo atraviesa una bolsa ( triángulo ) "sub-eustaquio" . El istmo inferolateral (3) es el más largo y el más alejado del nodo auriculoventricular compacto ( forma punteada ). EV, válvula de Eustaquio; ICV, vena cava inferior; SCV, vena cava superior. (De Zipes DP, Jalife J [eds]: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 5th ed, Filadelfia, Elsevier, 2009: 559. )

  

  Figura 7. Esta vista ampliada del istmo cavotricuspídeo ( línea punteada ) muestra una pared similar a una membrana en la parte posterior, una combinación de haces musculares y membranas en el medio y una pared muscular lisa del vestíbulo en la parte anterior. EV, válvula de Eustaquio. ( De Zipes DP, Jalife J [eds]: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 5th ed, Philadelphia, Elsevier, 2009: 559. )

• La anatomía de la AI incluye el apéndice, la porción de la vena pulmonar y el vestíbulo. La AI es posterior e izquierda en comparación con la AR.
• El sistema de conducción cardíaca (ver Figura 8)
  

  Figura 8. Los tejidos de conducción del corazón. ( De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Elsevier, 2008: 976. )

  • Los nodos y redes de células miocárdicas especializadas forman el sistema de conducción cardíaca. El sistema consta del nodo SA, el nodo auriculoventricular (AV), el haz de His, las ramas izquierda y derecha del haz y las células de conducción ventricular subendocárdica (fibras de Purkinje) (ver Figura 9).
    

    Figura 9. La estructura básica del sistema de conducción. ( De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Elsevier, 2008: 977. )

    • Nodo SA: estructura elíptica, de 10 a 20 mm de largo, ubicada en el epicardio en el surco terminal, el surco entre el apéndice de la aurícula derecha (RA) y la pared auricular lateral cerca de la VCS.
    • Nódulo AV: ubicado dentro del componente auricular del tabique AV muscular, superior a la valva septal de la válvula tricúspide en la parte inferior. Su irrigación arterial proviene de la arteria coronaria dominante en el centro del corazón.
    • Su haz: continuación directa del nódulo AV que se ramifica en el tabique interventricular.
    • Paquetes derecho e izquierdo: el paquete derecho es un grupo estrecho de células que se extiende hacia el tabique del VD. El haz izquierdo es un grupo de numerosos fascículos finos entremezclados que abandonan el haz a lo largo de su curso en el tabique ventricular muscular, formando una lámina en la superficie septal del VI. El haz izquierdo se separa en fascículos anterior y posterior.

PROCEDIMIENTO

Antes del día del procedimiento:

• Revise la historia clínica del paciente y determine la idoneidad del procedimiento.
• Si el paciente presenta fibrilación o aleteo auricular al comienzo del procedimiento, la anticoagulación debe manejarse de manera similar a la anticoagulación antes de una cardioversión (consulte Cardioversión electiva para obtener más información). Está absolutamente indicada la anticoagulación terapéutica durante 3 semanas antes o el INR terapéutico en el momento del procedimiento con un ecocardiograma transesofágico inmediatamente antes. Si el paciente está en ritmo sinusal normal, no se necesita anticoagulación perioperatoria.

El día del procedimiento:

• Explique el procedimiento al paciente y a sus familiares.
• ** Obtenga el consentimiento ** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Conecte los cables de ECG, el brazalete de presión arterial, el monitor de saturación de oxígeno, los parches de desfibrilación y los parches del sistema de mapeo (opcional).
• Coloque un catéter intravenoso periférico.
• El procedimental se pone la protección adecuada para los ojos, el delantal de plomo y la máscara.
• El procedimentalista se lava las manos.
• ** Precauciones universales ** ** Técnica estéril ** El especialista en procedimientos se pone una bata y guantes estériles.
• El área para el acceso venoso (en este caso, la vena femoral) se limpia con una solución de preparación estéril y se aplican paños estériles.
• ** Tiempo de espera ** Se completa un tiempo de espera.
• La vena femoral se encuentra medial a la pulsación de la arteria femoral en la ingle.
• Se infiltra anestésico local en el sitio del acceso venoso para la colocación del catéter.
• Dependiendo de la comodidad del paciente, se puede utilizar sedación consciente o anestesia general. Un asistente de enfermería registrado administra sedantes y monitorea el nivel de conciencia y los signos vitales del paciente. Se debe consultar a un proveedor de anestesia calificado si se prevé la administración de anestesia general.
• Establezca un acceso venoso femoral. Esto puede incluir acceso por el lado derecho y / o izquierdo.

  Perlas clínicas:

  También se puede obtener acceso a la vena yugular interna derecha o subclavia izquierda.

• Inserte catéteres en el corazón desde los sitios de acceso venoso, usando fluoroscopia o un sistema de mapeo tridimensional
• Si se usa un sistema de mapeo tridimensional, se puede desear la creación de un mapa electroanatómico del RA.
• Si el paciente tiene aleteo auricular al comienzo del caso, se debe realizar un mapeo de arrastre del CTI para demostrar que esta región está dentro del circuito. Esto debería demostrar un intervalo posterior a la estimulación menos la duración del ciclo de taquicardia de menos de 30 ms (consulte la Figura 10).
  

  Figura 10. Cuando se realiza la estimulación en el istmo cavotricuspídeo con el catéter de ablación (ABL d), el mapeo de arrastre muestra un intervalo posterior a la estimulación de 255 mseg y una duración del ciclo de taquicardia de 251 mseg. Esto sugiere fuertemente que el istmo cavotricuspídeo está dentro del circuito de arritmia. Orb, catéter Orbiter, que envuelve la válvula tricúspide.

• Para el aleteo auricular típico, se debe completar una línea completa de ablación entre la válvula tricúspide y la VCI. Si el paciente se encuentra en ritmo sinusal normal al comienzo del procedimiento, se debe completar la estimulación del seno coronario o de la aurícula derecha lateral baja durante la ablación para reconocer cuándo se ha logrado el bloqueo CTI. Alternativamente, si el paciente está en ritmo sinusal normal, con estimulación del seno coronario, se puede completar el mapeo y la ablación de los electrogramas auriculares más grandes para lograr el bloqueo.
• Para aleteo atípico, se debe completar el mapeo de arrastre y activación, preferiblemente con mapeo electroanatómico tridimensional. La inducción del aleteo deberá completarse con estimulación auricular en ráfaga o estimulación programada, si no hay aleteo al comienzo del caso. Se debe utilizar una estrategia de ablación asociada con barreras anatómicas o cicatriz.
• Debe confirmarse el bloqueo bidireccional en el CTI o a través de otra línea de ablación para evitar la recurrencia arrítmica.

  Perlas clínicas:

  La terminación del aleteo auricular durante la ablación no garantiza el éxito a largo plazo si no se observa bloqueo.

• Una vez que se completa la ablación, se retiran los catéteres y se retiran las vainas.
• Se retiran los cables de ECG y otros monitores.
• Aplique apósitos en los sitios de punción.
• Transfiera al paciente de la mesa de operaciones a una cama de recuperación, teniendo cuidado de mantener la pierna operatoria recta y transfiéralo a una unidad de recuperación.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben permanecer en reposo en cama durante 2 a 6 horas para evitar hemorragias en los sitios de acceso femoral y deben abstenerse de realizar actividad física significativa durante 5 a 14 días después.
• Se debe advertir a los pacientes que estén atentos a la hinchazón o sangrado en el sitio de punción femoral y que lo informen de inmediato al personal.
• Una reaparición de palpitaciones u otros síntomas debe motivar una evaluación repetida.

COMPLICACIONES

• Se informa que el riesgo de lesión vascular causada por el cateterismo es del 1% al 2%.
  • Hematoma
  • Sangrado retroperitoneal
  • Formación de fístula arteriovenosa
  • Formación de pseudoaneurismas
• Otras complicaciones del acceso vascular:
  • El derrame pericárdico o el taponamiento cardíaco se presentan en aproximadamente 0,5 a 1,5% y es la complicación más frecuente que pone en peligro la vida de forma inmediata. La mayoría de los casos se pueden tratar con pericardiocentesis, pero en una pequeña minoría puede ser necesario un tratamiento quirúrgico de emergencia.
  • Neumotórax (acceso a la vena yugular interna o subclavia)
  • Lesión del plexo braquial (acceso a la vena subclavia) o daño del nervio femoral (acceso a la vena femoral)
• Complicaciones tromboembólicas
  • Trombosis venosa profunda
  • Embolia pulmonar
  • Accidente cerebrovascular u otra embolia sistémica (con ablación del lado izquierdo o si hay aleteo auricular al comienzo del procedimiento); la segunda complicación inmediata grave más frecuente; ocurre dentro de las 24 horas en la mayoría de los casos
• El potencial de bloqueo cardíaco es de aproximadamente 1: 200, especialmente si la ablación se completa en el CTI medial.
• Si hay una ablación por aleteo atípica en la pared posterior izquierda, es posible la formación de una fístula esofágica auricular, pero es muy rara; <0.05% / ocurre de 1 a 4 semanas después del procedimiento
• Al igual que con cualquier estudio de electrofisiología y ablación, pueden ocurrir complicaciones por sedación o anestesia, estenosis de la arteria coronaria, daño valvular, arritmias ventriculares y, en raras ocasiones, la muerte.
• En el hospital, la mortalidad durante 11 años en un estudio fue del 0,17% y la tasa global de complicaciones del 3,17%. Las complicaciones cardíacas fueron las más frecuentes (1,44%), seguidas de las respiratorias (0,88%), vasculares (0,78%) y neurológicas (0,05%).

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Son posibles varias estrategias para confirmar el bloqueo en el CTI.

• Un aumento en el tiempo de conducción trans-CTI y una inversión en el patrón de conducción de la pared lateral de la aurícula derecha mientras se marca el ritmo medial a la línea de ablación
• Potenciales dobles fijos y ampliamente espaciados a lo largo de la línea (> 90 mseg)
• Cambio en la morfología de la onda P y el intervalo PR cuando se marca el ritmo lateral a la línea
• Se corrigió el tiempo de ostium del seno coronario His al estimulación desde la AR lateral baja y lateral media
• Inversión de la polaridad del electrograma en el lado opuesto de la línea de ablación del sitio de estimulación
• Electrograma unipolar R o RS lateral a la línea cuando se marca el paso medial

RESULTADOS Y PRUEBAS

• La tasa de éxito típica de la ablación del aleteo auricular es del 85% al ​​95%, aunque algunos pacientes pueden necesitar más de un procedimiento. La tasa de éxito a largo plazo es mayor si se prueba el bloqueo bidireccional al final del procedimiento.
• La tasa de éxito inmediato de la ablación del aleteo auricular atípico es alta, pero el éxito a largo plazo depende de la cardiopatía estructural subyacente, la miocardiopatía, la enfermedad valvular, las ablaciones o cirugía previas y la presencia de otros aleteo auricular o fibrilación.

REFERENCIAS

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2. Markowitz SM, Lerman BB:Ablation of non-isthmus-dependent atrial flutters and atrial macroreentry.InHuang SKS, Miller JM:Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 187-204.

3. Miller JM, Tomaselli GF, Zipes DP:Therapy for cardiac arrhythmias.InZipes DP, et al.:Braunwald’s Heart Disease.11thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 670-705.

4. Patel NJ, Deshmukh A, Pau D, et al:Contemporary utilization and safety outcomes of catheter ablation of atrial flutter in the United States: Analysis of 89,638 procedures.Heart Rhythm. 13(6): pp. 1317-1325, Jun 2016

5. Saoudi N, Cosío F, Waldo A, et al:A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology.Eur Heart J. 22(14): pp. 1162-1182, Jul 2001

6. Nlliah CJ, Kumar S, Sanders P, Kalman JM:Atrial flutter.InZipes DP, et al.:Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside.7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2018: pp. 713-723.