Artrodesis cervical

INTRODUCCIÓN

• La artrodesis de la columna cervical ha ganado una amplia aceptación como una opción de tratamiento para una variedad de patologías de la columna cervical.
• Se han descrito técnicas de discectomía y fusión intersomática con y sin descompresión de osteofitos dentro del propio canal espinal.
  • El éxito de la fusión intersomática sin la eliminación de osteofitos está bien documentado.
  • El grado de cambios radiográficos no siempre se corresponde bien con la presencia de síntomas neurológicos, y ambos factores deben tenerse en cuenta al decidir la técnica quirúrgica adecuada.
    • Es posible que las radiografías estándar por sí solas no proporcionen suficiente información.
    • Se recomienda la mielografía por TC o la resonancia magnética para determinar el grado de compresión neural.
  • Si los osteofitos grandes o la osificación del ligamento longitudinal posterior (PLL) provocan una compresión neural significativa, su eliminación es fundamental.
• Smith y Robinson, Bailey y Badgley y Cloward son cirujanos destacados que han descrito técnicas para la fusión cervical anterior .
  • De estas tres técnicas, se ha encontrado que la técnica de Smith-Robinson tiene la mayor resistencia a la carga de compresión.
    • Esto se debe a la preservación de la corteza cortical del cuerpo vertebral recomendada por los autores.
• La fusión cervical anterior ha mostrado un gran éxito en la eliminación de síntomas en la literatura actual, pero se debe tener mucho cuidado durante el procedimiento para evitar lesiones en las muchas estructuras neurovasculares en riesgo durante el abordaje.
  • La lesión de la médula espinal es una de las posibles complicaciones más graves de esta cirugía.
    • Las causas citadas de traumatismo de la médula espinal incluyen traumatismo directo cuando la broca o la clavija de hueso entran en el canal.
    • La lesión por electrocauterio es otra causa comúnmente citada.
• Al igual que con cualquier otra cirugía, la selección cuidadosa de los pacientes y la planificación preoperatoria son claves para un buen resultado quirúrgico.
  • Se deben considerar otras fuentes potenciales de dolor cervical en cada paciente, incluido el dolor psicógeno o la enfermedad multinivel.
    • El nivel vertebral correcto debe identificarse tanto preoperatoriamente (la discografía puede ser útil) como intraoperatoriamente con el uso de una película de localización con un marcador metálico.
    • Las opciones de injertos para la fusión de la columna cervical son numerosas y constituyen una parte importante de la planificación preoperatoria.
      • Se recomienda un injerto ilíaco tricortical para las fusiones intersomáticas.
      • Un injerto rectangular proporciona más estabilidad que una clavija de Cloward y se recomienda para la inestabilidad cervical.

INDICACIONES

• Enfermedad del disco cervical
• Espondilosis cervical
• Mielopatía cervical espondilolítica.
• Fracturas cervicales inestables
• Fractura-luxación cervical
• Inestabilidad cervical por otras causas:
  • Artritis reumatoide
  • Cuadriparesia traumática
  • Metástasis espinal neoplásica
  • Anomalías congénitas

CONTRAINDICACIONES

• coagulopatía no corregida
• inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Paños quirúrgicos estériles
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Microscopio quirúrgico
• Fresa de alta velocidad
• Curetas de ángulo pequeño
• Pequeñas gubias de Kerrison
• Gancho micro-desafilado
• Disector micro-romo
• Retractores de mano romos
• Electrocauterio bipolar
• Pasadores de distracción
• Retractor autorretención
• Bisturí de hoja n. ° 11
• Roedores hipofisarios
• Curetas
• Abrazadera Kocher
• Pequeña sierra oscilante
• Cera de huesos
• Pequeño drenaje quirúrgico
• Sutura
• Materiales de vendaje
• Collar cervical suave

ANATOMÍA

• La anatomía de la superficie puede resultar útil al prepararse para el abordaje quirúrgico. (ver figura 1)
  • Hueso hioides (C3)
  • Cartílago tiroides (C4-C5)
  • Cartílago cricoides (C6)
    

    Figura 1. Anatomía superficial del cuello. ( Tomado de Moses KP et al: Submandibular Region. En: Atlas of Clinical Gross Anatomy. 2nd ed. Elsevier, Inc .; 2013: 11.124-131, Figura 11.4. )

• Entre los músculos importantes que se encuentran en la disección se incluyen (ver Figura 2):
  • Platysma
  • Esternocleidomastoideo
  • Omohioideo
  • un cuello alto
  • Digástrico
  • Estilohioideo
    

    Figura 2. Músculos del cuello. ( De Drake R et al: Head and Neck. En: Gray's Basic Anatomy. 2nd ed. Elsevier, Inc .; 2018: 8.413-596, Figura 8.148. )

• Muchas estructuras neurovasculares importantes están en riesgo durante el abordaje anterior de la columna cervical y deben protegerse cuidadosamente durante la disección (ver Figura 3).
  • Arteria carótida
  • Cadena simpática (ver Figura 4)
  • Nervio laríngeo recurrente
  • Nervio laríngeo superior
  • Nervio hipogloso
  • Ramas faríngeas y laríngeas del nervio vago
    

    Figura 3. Nervios y vasos sanguíneos del cuello. ( De Drake R et al: Head and Neck. En: Gray's Basic Anatomy. 2nd ed. Elsevier, Inc .; 2018: 8.413-596, Figura 8.170. )

    

    Figura 4. Parte cervical del tronco simpático. ( De Drake R et al: Head and Neck. En: Gray's Basic Anatomy. 2nd ed. Elsevier, Inc .; 2018: 8.413-596, Figura 8.171. )

!OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

!PRECAUCIONES UNIVERSALES

PROCEDIMIENTO

• En decúbito supino con un pequeño rollo en la zona interescapular
• Se debe usar un cabestro de cabeza con 5 a 10 libras de tracción si se va a realizar la fijación con placa anterior.
• La cabeza del paciente debe girarse alejándose del lado quirúrgico.
• Prepare la piel y cúbrala de la manera habitual.

Artrodesis cervical anterior (técnica de Smith-Robinson)

POSICIONAMIENTO

Ver figura 5.

Figura 5. Diagrama de extracción de hueso con fresa de alta velocidad del labio anterior de la vértebra cefálica para nivelar el hueso subcondral coincidente a nivel del cuerpo medio. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión cutánea transversal a lo largo del borde del músculo esternocleidomastoideo.
• Diseccionar la capa subcutánea de la fascia anterior del músculo platisma.
• Divida bruscamente el platisma verticalmente cerca de la línea media, usando fórceps para levantar el músculo.
• Con el esternocleidomastoideo ahora expuesto, desarrolle el intervalo justo medial a él, para exponer la vaina carotídea y el músculo omohioideo.
• Retraiga el músculo omohioideo caudalmente o cranealmente según sea necesario para exponer el nivel vertebral apropiado.
• Divida bruscamente la fascia paratraqueal medial a la vaina carotídea.
• La disección lateral a la vaina carotídea aumenta el riesgo de lesión de la cadena de ganglios simpáticos.
• Utilice disección roma para desarrollar el espacio prevertebral medial y posteriormente.

Perlas clínicas:

El uso de suturas gruesas en la fascia prevertebral ayuda a retraer el tejido y cerrarlo más tarde.

• Utilice retractores de mano sin filo para ver los músculos longus colli.
• Utilice cauterio bipolar y pequeños elevadores tipo llave para disecar subperiósticamente.

Perlas clínicas:

La hemostasia cuidadosa es importante durante el abordaje quirúrgico para permitir la visualización de los planos anatómicos y las estructuras vitales.

• Se debe utilizar cauterio bipolar en lugar de cauterio unipolar cerca del tejido neural.
• Se debe obtener una radiografía de localización antes de continuar.
  • Las películas de localización con marcador metálico son obligatorias.
  • C1 y C2 deben visualizarse bien en la placa.
  • La aguja marcadora debe dirigirse cranealmente de modo que la punta toque la vértebra de arriba y evite la teca.

Perlas clínicas:

La penetración de la aguja espinal más allá de una profundidad de 1 cm se puede prevenir colocando dos curvas en ángulo recto 1 cm proximales a la punta de la aguja.

• Eleve el músculo longus colli de medial a lateral, extendiendo la disección lateralmente para exponer las articulaciones uncovertebrales.
• Tenga cuidado de no extenderse demasiado lateralmente, porque los ganglios simpáticos y la arteria vertebral pueden dañarse.
• Coloque el retractor autorretenedor profundamente al longus colli bilateralmente.
• Ahora se pueden colocar clavijas de retracción para la discectomía de un solo nivel; Debe evitarse el uso de estos pines para procedimientos de varios niveles.

TÉCNICA

• Retire el anillo en cada nivel quirúrgico deseado con un bisturí de hoja n. ° 11, moviéndose medialmente desde cada articulación uncovertebral.
• Utilice gubias hipofisarias y curetas para extraer el anillo y exponer cada proceso uncinado, que aparece como una ligera curva hacia arriba de la placa terminal del segmento caudal y marca la extensión segura de la disección lateral.
• De esta manera, retire la mitad o dos tercios del disco en cada nivel.
• Retire el disco posterior, los osteofitos o el PLL con un microscopio quirúrgico según sea necesario.

Perlas clínicas:

Todas las corporectomías deben completarse antes de la extracción del PLL, si está indicado.

• Utilice una fresa de alta velocidad para extraer el labio anterior de la vértebra cefálica hasta un nivel que coincida con el hueso subcondral en el nivel medio del cuerpo para permitir una mejor visualización de la eliminación del material discal restante (consulte la Figura 6).
  

  Figura 6. Técnica de Robinson et al para la fusión anterior de la columna cervical (ver texto). ( Modificado de Robinson RA, Walker EA, Ferlic DC, et al: Los resultados de la fusión intersomática anterior de la columna cervical. J Bone Joint Surg 1962; 44A: 1569. )

• Si las imágenes preoperatorias determinaron la necesidad de exploración del canal espinal, realice una foraminectomía para extirpar el tejido uncovertebral con unas pinzas gubias de Kerrison pequeñas.
• Realizar corpopectomías con una fresa de alta velocidad para crear un canal lateral al nivel del proceso uncinado bilateralmente que se extiende de un espacio discal al siguiente.
• La extracción de tejido lateral a la apófisis uncinada pone en peligro la arteria vertebral.
• Retire el hueso de la línea media a la misma profundidad que las canaletas y continúe posteriormente hasta que el hueso esponjoso dé paso al hueso cortical; esto se distingue por el cambio en el patrón de sangrado.
• Utilice una fresa de alta velocidad y curetas en ángulo para adelgazar y extraer con cuidado el hueso cortical.
• Si es necesario, retire el ligamento longitudinal posterior levantándolo anteriormente con un pequeño gancho romo y abriendo el espacio epidural con una gubia de Kerrison de 1 mm.
• La visualización adecuada es clave aquí para evitar lesiones de la duramadre.
• Realizar foraminotomías y eliminar osteofitos si es necesario, manteniendo la integridad del ligamento longitudinal posterior si es posible para preservar la estabilidad.
• Si es necesario, el ligamento longitudinal posterior se puede adelgazar para eliminar cualquier osificación que pueda causar compresión nerviosa utilizando una pequeña cureta para tirar de la cortical posterior adelgazada hacia adelante y separarla.
• Tenga cuidado al desarrollar el plano justo ventral a la duramadre para evitar rasgarlo.
• Prepare las placas terminales adyacentes quitando todo el cartílago y preservando el hueso subcondral.
  • La descompresión completa debe ser el ancho de la placa terminal entre los procesos uncinados.
  • Las placas terminales deben estar paralelas entre sí.
• Mida la dimensión anterior a posterior de cada placa terminal.
• La profundidad del injerto debe ser de 3 a 4 mm menos que la medida más corta para evitar ingresar al canal espinal posteriormente.
• Mida la longitud del injerto necesario en la dimensión cefálica a caudal.
  • Mida con y sin tracción a través del cabestro de la cabeza para que el injerto se coloque bajo la compresión adecuada
  • Asegúrese de que las placas terminales estén paralelas mientras mide.
• Obtenga un injerto ilíaco tricortical con una pequeña sierra oscilante (consulte la Figura 6).
• Modele el injerto a la profundidad adecuada y colóquelo con la superficie esponjosa dirigida hacia atrás.
• Bisele ligeramente los márgenes posteriores cefálico y caudal para facilitar la impactación.
• Impacte el injerto con tracción aplicada de modo que quede hundido 1 a 2 mm por detrás de la cortical anterior de los cuerpos vertebrales.
• Libere la tracción y compruebe el ajuste con una abrazadera Kocher.
• Whitecloud y LaRocca han descrito una alternativa al injerto de cresta ilíaca utilizando un segmento completo de peroné para un injerto de puntal.
  • Coloque el injerto de puntal en las muescas preparadas en la vértebra en ambos extremos del segmento que se va a ensanchar.
  • Haga una muesca en el injerto de peroné en cada extremo para que encaje en la muesca preparada en cada placa terminal.
  • Coloque la cavidad de la placa terminal en la placa terminal cefálica ligeramente más posterior que la cavidad a través de la placa terminal en el extremo caudal para facilitar la inserción del injerto.
  • Una vez que se ha preparado el injerto de peroné, aumente la tracción en la cabeza e inserte el injerto en la vértebra superior, utilizando un impactador para hundir la parte inferior del injerto en el receso de la placa terminal y tirar distalmente para bloquearlo en su lugar.
• Una vez que el injerto esté en su lugar, verifique la posición del injerto con radiografías.
• Aplique instrumentación cervical anterior si es necesario con la tracción liberada, de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
• Cierre la capa platismal sobre un drenaje de succión cerrado suave y cierre las capas subcutánea y cutánea.

Artrodesis cervical anterior (técnica de Bailey y Badgley)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre un marco Stryker o una mesa con tracción de pinzas craneales.
• Coloque el cuello en extensión colocando una toalla doblada debajo del área interescapular.
• Gire la cabeza 15 grados a la derecha.
• Prepare la piel y cúbrala de la manera habitual.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión transversal a lo largo del borde del músculo esternocleidomastoideo.
• Diseccionar la capa subcutánea de la fascia anterior del músculo platisma.
• Divida bruscamente el platisma verticalmente cerca de la línea media con unas pinzas para levantar el músculo.
• Con el esternocleidomastoideo ahora expuesto, desarrolle el intervalo apenas medial para exponer la vaina carotídea y el músculo omohioideo.
• Retraiga el músculo omohioideo caudalmente o cranealmente según sea necesario para exponer el nivel vertebral apropiado.
• Divida bruscamente la fascia paratraqueal medial a la vaina carotídea.
• La disección lateral a la vaina carotídea aumenta el riesgo de lesión de la cadena de ganglios simpáticos.
• Utilice disección roma para desarrollar el espacio prevertebral medial y posteriormente.
• Inserte un taladro en uno de los cuerpos vertebrales y tome una película marcadora lateral.
• Haga una incisión longitudinal en la fascia prevertebral en la línea media.

Perlas clínicas:

El uso de suturas gruesas en la fascia prevertebral ayuda a retraer el tejido y cerrarlo más tarde.

• Movilizar la fascia desde las superficies anteriores de los cuerpos vertebrales, controlando el sangrado con electrocauterio o cera para huesos.

TÉCNICA

• En la cara anterior de los cuerpos vertebrales de los niveles que se van a fusionar, corte un canal de aproximadamente 1,2 cm de ancho y 4,7 mm de profundidad desde cerca de la parte superior de la vértebra superior hasta cerca de la parte inferior de la inferior.
• Limpiar los espacios de los discos intervertebrales (hasta el nivel de la apófisis unciforme) con una pinza gubia y retirar las placas terminales cartilaginosas de las vértebras que se van a fusionar.
• Obtenga y empaquete chips de hueso ilíaco esponjoso en el espacio del disco intervertebral preparado, y luego prepare y coloque un injerto ilíaco en el canal (ver Figura 7)
• Eleve la línea de tracción de la tracción para disminuir la extensión cervical y asegurar el injerto en el canal.
• Tenga cuidado de asegurarse de que no sobresalga anteriormente más allá de la superficie anterior de los cuerpos vertebrales.
• Cierre la fascia prevertebral sobre el área del injerto.
• Coloque un drenaje en el espacio retrofaríngeo y cierre la herida en capas.
  

  Figura 7. Fusión anterior de columna cervical. Se ha cortado la depresión en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, se han limpiado los espacios de los discos intervertebrales y se han rellenado con fragmentos de hueso ilíaco, y el injerto ilíaco se ha embutido en la depresión. ( Rediseñado de Bailey RW, Badgley CE: Estabilización de la columna cervical por fusión anterior. J Bone Joint Surg 1960; 42A: 565. )

Artrodesis cervical anterior (técnica de Simmons)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino con los tobillos asegurados a la mesa.
• Use un cabestro de cabeza con 5 a 10 libras de tracción.
• Gire la cabeza del paciente alejándola del lado quirúrgico.
• Prepare la piel y cúbrala de la manera habitual.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión transversal a lo largo del borde del músculo esternocleidomastoideo.
• Diseccionar la capa subcutánea de la fascia anterior del músculo platisma.
• Divida bruscamente el platisma verticalmente cerca de la línea media con unas pinzas para levantar el músculo.
• Con el esternocleidomastoideo ahora expuesto, desarrolle el intervalo apenas medial para exponer la vaina carotídea y el músculo omohioideo.
• Retraiga el músculo omohioideo caudalmente o cranealmente según sea necesario para exponer el nivel vertebral apropiado.
• Divida bruscamente la fascia paratraqueal medial a la vaina carotídea.
• La disección lateral a la vaina carotídea aumenta el riesgo de lesión de la cadena de ganglios simpáticos.
• Utilice disección roma para desarrollar el espacio prevertebral medial y posteriormente.
• Inserte un taladro en uno de los cuerpos vertebrales y tome una placaa marcadora lateral.
• Haga una incisión longitudinal en la fascia prevertebral en la línea media.

Perlas clínicas:

El uso de suturas gruesas en la fascia prevertebral ayuda a retraer el tejido y cerrarlo más tarde.

• Movilizar la fascia desde las superficies anteriores de los cuerpos vertebrales, controlando el sangrado con electrocauterio o cera para huesos.

TÉCNICA

• Retire un cuadrado o rectángulo trapezoidal de tejido, biselando a las vértebras por encima y por debajo con cinceles y osteotomos especiales diseñados para esta tarea por Simmons (1,2 cm de profundidad y con anchos de 1,27, 1,1 y 0,95 cm).
• Una vez que se quita el material del corte trapezoidal, el disco se puede quitar de atrás hacia adelante.
• Aplique una fuerte tracción del cabestro de la cabeza para permitir una limpieza completa del espacio y profundice la depresión hasta la corteza posterior de la vértebra.
• Corte la esquina a escuadra y mida la longitud del rectángulo mientras se coloca una tracción fuerte en el cabestro de la cabeza para permitir que el espacio se abra al menos 3 mm.
• Obtenga un injerto óseo de cresta ilíaca rectangular y déle forma para que encaje en el canal.
  • Bisele los extremos hacia arriba y hacia abajo de 14 a 18 grados.
  • Coloque el injerto en el canal con tracción fuerte y luego suelte la tracción para asegurar los injertos firmemente (ver Figura 8).
  

  Figura 8. Colocación del injerto trapezoidal que se muestra en el área alineada. ( Rediseñado de Simmons EH, Bhalla SK, Butt WP: discectomía y fusión cervical anterior: un estudio clínico y biomecánico con seguimiento de ocho años. J Bone Joint Surg 1969; 51B: 225 ) .

• Si se van a incluir niveles adicionales en la fusión, la depresión puede extenderse a través de las vértebras intermedias.
• Inserte un drenaje y cierre en capas de piel.

Artrodesis occipitocervical anterior por exposición extrafaríngea (técnica de deAndrade y Macnab)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en un marco giratorio con un halo craneal, manteniendo la tracción durante todo el procedimiento.
• Prepare la piel y cúbrala de la manera habitual.

PORTAL / EXPOSICIÓN

• Realice una incisión cutánea transversal a lo largo del borde anterior derecho del músculo esternocleidomastoideo desde arriba del ángulo de la mandíbula hasta debajo del cartílago cricoides.
• Extienda la incisión cranealmente para exponer el occipucio.
• Divida el músculo platisma y la fascia cervical profunda.
• Tenga cuidado de no lesionar el nervio espinal accesorio al entrar en la cara anterior del esternocleidomastoideo al nivel de la apófisis transversa del atlas.
• Retraiga el esternocleidomastoideo lateralmente y los músculos de la banda pretraqueal anteriormente, exponiendo la arteria carótida y su vaina.
• Divida el músculo omohioideo a medida que cruza al nivel del cartílago cricoides
• Identifique el músculo digástrico y el nervio hipogloso y diseccione sin rodeos el espacio retrofaríngeo al nivel del cartílago tiroides.
• Obtenga acceso al espacio dividiendo las arterias y venas tiroideas, linguales y faciales.
• Continúe por encima del área donde puede palpar el arco anterior y el tubérculo anterior del atlas para ingresar al hueco en la base del occipucio.
• Inserte un retractor amplio en ángulo recto debajo de la faringe y colóquelo anterosuperiormente, utilizando tracción intermitente en las ramas faríngea y laríngea del nervio vago.
• Coagula el plexo de las venas debajo del borde anterior del músculo longus colli.
• Separe los músculos de la cara anterior de la columna haciendo una incisión en el ligamento longitudinal anterior vertical y transversalmente para exponer el arco anterior de C1 y los cuerpos de C2 y C3.

TÉCNICA

• Utilice una cureta para raspar la superficie anterior de la base del occipucio y las vértebras cervicales superiores.
• Obtenga astillas de hueso esponjoso de la cresta ilíaca de un grosor no superior a 4,2 mm y colóquelas en la superficie anterior de las vértebras que se van a fusionar (consulte la Figura 9).
• Coloque un drenaje de succión en el espacio retrofaríngeo y suture el músculo platisma, la capa subcutánea y las capas de piel.
  

  Figura 9. Técnica de de Andrade y Macnab para la artrodesis occipitocervical anterior (ver texto). ( Rediseñado de de Andrade JR, Macnab I: fusión occipito-cervical anterior usando una exposición extrafaríngea. J Bone Joint Surg 1969; 51A: 1621. )

Artrodesis occipitocervical anterior por exposición extrafaríngea (técnica de Robinson y Riley)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en un marco giratorio con un halo craneal, manteniendo la tracción durante todo el procedimiento.
• Mantener la anestesia mediante traqueotomía.
• Prepare la piel y cúbrala de la manera habitual.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Comience la incisión justo a la izquierda de la línea media en la región submandibular y extiéndala posteriormente hasta el ángulo de la mandíbula.
• Curve la incisión lateralmente desde el ángulo de la mandíbula hasta el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y luego hasta la base del cuello.
• Curve la incisión anterior e inferior a través de la clavícula y termine en el espacio supraesternal.
• Divida el músculo platisma y retraiga medialmente el colgajo miocutáneo.
• Retraiga el músculo esternocleidomastoideo y la vaina carotídea lateralmente y corte el tendón del músculo omohioideo.
• Haga una incisión en la fascia prevertebral en la línea media y retraiga la glándula tiroides, el esófago y la tráquea en sentido medial.
• Ligar y dividir la arteria tiroidea superior.
• Divide y refleja los músculos estilohioideo y digástrico e identifica y protege los nervios laríngeo e hipogloso superior.
• Retraiga la laringe y la faringe medialmente y la arteria carótida externa lateralmente para identificar el piso del triángulo submaxilar.
• Escindir la glándula submaxilar y dislocar la articulación temporomandibular en sentido anterior girando la mandíbula hacia arriba y hacia la derecha para exponer el arco anterior de C1, la apófisis odontoides y las arterias vertebrales.

TÉCNICA

• Corte un canal en la cara anterior de los cuerpos vertebrales de C2 y C3 hasta el nivel de la corteza posterior de la apófisis odontoides.
• Retire el hueso esponjoso de la apófisis odontoides con una pequeña cureta y conviértalo en una concha hueca (consulte la Figura 10).
• Obtenga y dé forma a un injerto de la cresta ilíaca anterior para que encaje en el canal.
  • Dale forma al extremo superior para que parezca una silla de montar.
  • Coloque una protuberancia en la apófisis odontoides y deje la otra colindando con el arco anterior de C1.
  • Asegure el extremo inferior del injerto con un lazo de alambre o sutura pesada a través de la cortical del cuerpo vertebral inferior usando una pequeña cantidad de cemento óseo de metacrilato de metilo para cubrir los bordes afilados del alambre.
  

  Figura 10. Técnica de Robinson y Riley para la artrodesis cervical superior anterior. Incisión y exposición de columna cervical. ( Rediseñado de Robinson RA, Riley, Jr, LH: Técnicas de exposición y fusión de la columna cervical. Clin Orthop Relat Res 109: 78, 1975. )

• Cierre el músculo y las capas subcutánea y cutánea como con los demás procedimientos.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El drenaje de succión suave y cerrado se retira el día 1 del posoperatorio.
• El refuerzo (tracción esquelética, halo-chaleco, collar de plástico, férula Filadelfia o férula cervicodorsal) y la movilización del paciente varían según la técnica
  • Los pacientes tratados con la técnica de Smith-Robinson o Simmons generalmente se colocan en una ortesis cervical rígida durante 4 a 6 semanas después de la discectomía y de 8 a 12 semanas después de la corporectomía .
  • Se puede recomendar un collarín cervical suave durante 1 a 2 semanas más.
  • Las radiografías cervicales AP y lateral deben mostrar trabeculación pero sin evidencia de movimiento en el sitio quirúrgico antes de suspender la ortesis.
  • Tradicionalmente, para los pacientes tratados con la técnica de Bailey y Badgley, la tracción se mantuvo en un marco Stryker o en una cama Foster durante 6 semanas después de la operación; esto fue seguido de 4 a 6 meses en un collarín cervical hasta que se documentó la fusión en las radiografías.
  • Actualmente, los pacientes tratados con la técnica de Bailey y Badgley se colocan en una abrazadera de halo en lugar de tracción, lo que permite una movilización más temprana.
  • Esto generalmente se usa durante 3 meses y seguido de 4 a 6 semanas adicionales en un collarín cervical.
• Se permite la movilización temprana del paciente el día quirúrgico o el día 1 posoperatorio.
• Si se utiliza un injerto de puntal de peroné, es posible que sea necesario prolongar la inmovilización posoperatoria, porque el hueso cortical puede tardar más en incorporarse que el injerto de cresta ilíaca.

COMPLICACIONES

• Lesión de la médula espinal
  • Puede estar relacionado con el posicionamiento, hipotensión durante la exposición o trauma directo de instrumentos o dispositivos de fijación.
• Otra lesión neurológica (nervio laríngeo recurrente)
• Lágrimas durales
• Fusión de nivel vertebral incorrecto
• Lesión del sistema nervioso simpático
• Disfagia
• Afonía
• Obstrucción de la vía aérea secundaria al desarrollo de un hematoma retrofaríngeo
• Colapso del cuerpo vertebral (visto con mayor frecuencia con la técnica de clavijas multinivel, que ya no se usa)
• Pseudoartrosis
  • 3% a 7% para la fusión de un solo nivel con el uso de autoinjerto o aloinjerto
  • Esta tasa aumenta para las fusiones multinivel, por lo que se recomienda el uso de autoinjerto óseo y placas anteriores para estos casos, como lo muestran Wang et al.
  • Se ha demostrado que fumar aumenta el riesgo de pseudoartrosis en los injertos lumbares, pero el efecto del tabaquismo sobre la unión de las fusiones cervicales anteriores es menos claro.
  • La pseudoartrosis cervical anterior se trata mejor mediante fusión posterior, pero se ha demostrado que la cirugía anterior de revisión es eficaz en casos de patología anterior persistente.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La fusión cervical anterior ha mostrado buenos resultados con todas las técnicas descritas, pero se ha informado que la técnica de Smith-Robinson es la más fuerte en términos de carga compresiva.
• Las tasas de complicaciones son generalmente bajas, y las complicaciones más comunes informadas son la lesión nerviosa y la pseudoartrosis.
• Las tasas de pseudoartrosis se reducen mediante el uso de la fijación interna en combinación con la fusión.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Apfelbaum, Kriskovich y Haller revisaron 900 casos y sugirieron que la compresión del nervio laríngeo recurrente puede deberse a la posición del tubo endotraqueal combinada con la retracción traqueal.
  • La incidencia de parálisis recurrente del nervio laríngeo disminuyó desinflando y volviendo a inflar el manguito del tubo endotraqueal después de la colocación del retractor para permitir que el tubo se reposicione dentro de la tráquea.
  • La disfagia y la disfonía son complicaciones relativamente poco frecuentes.
• Un estudio prospectivo informó una frecuencia del 50% de disfagia 1 mes después de la cirugía. Sin embargo, a los 6 meses, solo el 4,8% de estos pacientes presentaban disfagia de moderada a grave.
• Se ha informado que la tasa de disfonía oscila entre el 4% y el 5%.
• Con las fusiones intersomáticas multinivel, la tasa de pseudoartrosis aumenta de forma no lineal.
  • Para las fusiones de un solo nivel, la literatura informa una tasa de pseudoartrosis del 3% al 7%, incluso con autoinjerto de hueso. Se observan tasas de pseudoartrosis similares con las fusiones de un solo nivel que utilizan aloinjerto.
  • Para las fusiones intersomáticas de dos niveles sin instrumentación anterior, la tasa de pseudoartrosis varía del 12% al 18%. Esto también es válido para fusiones de tres o más niveles.
• Wang et al demostraron que la adición de fijación interna para discectomía cervical anterior de dos niveles y fusión redujo significativamente la tasa de pseudoartrosis.
• Se ha documentado que fumar aumenta la tasa de pseudoartrosis después de un injerto lumbar posterolateral. Se sabe menos sobre los efectos del tabaquismo en los injertos intersomáticos cervicales anteriores.
• Hilibrand et al demostraron que fumar tenía un impacto negativo en la cicatrización después de la fusión anterior multinivel con injerto intersomático autógeno sin fijación interna. No hubo diferencias en las tasas de fusión entre fumadores y no fumadores cuando se realizó la corporectomía.
• Bose et al informaron de un estudio retrospectivo que no mostró diferencias en las tasas de fusión entre fumadores y no fumadores para la descompresión cervical anterior multinivel y la fusión cuando se utilizó placa anterior.
• White et al demostraron que la configuración de Robinson y Smith es la más fuerte en carga de compresión. Todos estos injertos podrían soportar cargas de 2,5 a 5 veces el peso corporal, mucho más que las cargas que normalmente se espera que soporte la columna cervical; por lo tanto, el factor limitante no fue el injerto en sí, sino la estructura vertebral del injerto.
• Gao et al demostraron en un metanálisis de 27 ensayos controlados aleatorios que la artroplastia de disco cervical era superior a la discectomía y fusión cervical anterior
  • Observaron puntuaciones de dolor significativamente más bajas, mejor rango de movimiento y una disminución en la tasa de cirugía de revisión.

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