INTRODUCCIÓN
La aspiración con aguja fina (FNA) y la biopsia es un método rápido, seguro y relativamente indoloro para tomar muestras de masas sólidas y quísticas en una variedad de sitios anatómicos para el examen citológico. Tanto las afecciones benignas como las sospechadas de malignidad pueden diagnosticarse con FNA.
Aunque el procedimiento se puede utilizar con éxito para tomar muestras de lesiones de la próstata, las glándulas salivales y los órganos intraabdominales e intratorácicos, así como para cultivar celulitis, el médico de atención primaria encontrará que la FNA es más útil para las masas en la mama, la tiroides y para los ganglios linfáticos (especialmente los ganglios supraclaviculares solitarios). Para los tumores en estos sitios, valores predictivos positivos y negativos para las neoplasias malignas típicamente se encuentran en el rango del 92% al 98%, con una precisión diagnóstica general superior al 70%. Sin embargo, estas tasas dependen en gran medida de la habilidad del médico. De la literatura se desprende claramente que la PAAF debe ser realizada por médicos expertos en procedimientos técnicos y bien entrenados en PAAF, de modo que se logre una precisión diagnóstica adecuada. La disponibilidad de un citopatólogo experto en la lectura de muestras de PAAF es crucial. La citología de base líquida (p. Ej., Cytolyt, Cytyc Corp., Marlborough, MA) es ahora estándar, obviando el paso potencialmente propenso a errores de la preparación directa de frotis en portaobjetos en el momento de la aspiración.
Como lo implica la tasa de precisión diagnóstica general, hasta una cuarta parte de las muestras producirán resultados no diagnósticos, lo que requerirá una aspiración repetida o una biopsia abierta. Sin embargo, la FNA proporcionará un diagnóstico en la mayoría de los casos con un procedimiento que es más seguro, más cómodo, menos invasivo y menos costoso que la biopsia abierta. Estas mismas ventajas permiten que la FNA se utilice con menos vacilación que la biopsia abierta. Por ejemplo, se pueden extraer muchas muestras a lo largo del tiempo de lesiones mamarias en un paciente con enfermedad fibroquística, mientras que la biopsia abierta repetida con cicatrización posterior sería inaceptable.
Aunque los resultados falsos negativos generalmente son más comunes que los falsos positivos con FNA, lo contrario es cierto para las aspiraciones mamarias entre las mujeres jóvenes; más de la mitad de todas las PAAF "sospechosas" de masas mamarias palpables entre mujeres menores de 30 años resultan ser benignas en la biopsia por escisión. Los fibroadenomas pueden mostrar atipia celular, superposición nuclear, hipercromasia y agrupamiento epitelial, por lo que se sobreinterpretan fácilmente.
Algunos autores abogan por el uso de la PAAF de las lesiones mamarias como un componente de una " prueba triple " , que comprende el examen clínico, la mamografía o la ecografía y la PAAF. Cuando los tres elementos son concordantes para malignidad o no malignidad, el valor predictivo negativo de la prueba triple se aproxima al 100%. La mayor parte del uso predictivo de la prueba triple es el resultado de la PAAF, pero la discordancia (hallazgos clínicos y de imagen sospechosos con una PAAF negativa o inespecífica) puede ayudar al médico a identificar posibles PAAF falsos negativos para estudios posteriores. , cualquier masa palpable que sea nueva y clínicamente sospechosa debe eliminarse si no se puede aspirar líquido, independientemente de otros hallazgos de la prueba.
Con todas las molestias de los senos, la FNA proporciona información importante. Si se palpa una masa, se realiza una PAAF. Si se extrae líquido quístico no sanguinolento y la masa desaparece, la mujer puede estar segura de la probabilidad extremadamente baja de cáncer si la masa no reaparece a las 6 a 8 semanas. Si vuelve a aparecer, se debe realizar una nueva aspiración. Si se repite por tercera vez, debe extirparse. Las mamografías generalmente se realizan para el inicio o para la confirmación una semana después de la aspiración.
El médico de atención primaria no suele realizar una PAAF guiada por rayos X o tomografía computarizada de las lesiones no palpables, pero si se dispone de una máquina de ultrasonido en el consultorio , se utiliza fácilmente para guiar la PAAF.
INDICACIONES
- Presencia de una masa sospechosa palpable en la mama
CONTRAINDICACIONES
- Médico no calificado (familiar).
- Ausencia de un citopatólogo capaz de interpretar correctamente los portaobjetos resultantes.
- Sitios de infección piógena activa, aunque la sospecha de infección granulomatosa (fúngica o micobacteriana) de un ganglio no contraindica la FNA, y se puede usar FNA (con una sensibilidad de aproximadamente 20% -30%) para obtener material de cultivo de celulitis.
- Lesión no palpable (a menos que se visualice fácilmente en la ecografía y la ecografía en el consultorio disponible).
- La PAAF se puede realizar de forma segura en el paciente anticoagulado si los estudios se encuentran en el rango terapéutico, prestando la debida atención a la compresión del sitio posteriormente para evitar el hematoma.
- La FNA se puede realizar en todos los pacientes menos en los más gravemente inmunodeprimidos.
EQUIPO
- Jeringa de aspiración: hay una variedad de opciones disponibles. Los primeros cuatro enumerados a continuación permiten una técnica de aspiración con una sola mano, que libera la otra mano para un mejor aislamiento y estabilización de la masa.
- La pistola de jeringa que se muestra en la Figura 1 está disponible en varios tamaños de Belpro (Anjou, Quebec).
- Un dispositivo con resorte llamado Tao Aspirator , diseñado para permitir un agarre tipo lápiz en la jeringa, está disponible en Tao & Tao Technology (Camano Island, WA) (Figura 2).
- Milex Instruments (Chicago, IL) suministra una aguja de biopsia por aspiración de mama (Figura 3) que es única debido a su puerto de corte separado cerca de la punta.
- Se puede conectar una mariposa de calibre 21 o 23 a una jeringa. El asistente aspira la jeringa mientras el médico manipula la aguja.
- Se puede usar una aguja de calibre 21 o 23 en el extremo de una jeringa normal de 3, 5 o 10 ml.
Figura 1. Aspiración de mama con aguja fina con el soporte de jeringa Cameco (Cortesía de Belpro Medical, Anjou, Quebec).
Figura 2. Aspirador humano. ( Cortesía de Tao & Tao Technology, Camano Island, WA. )
Figura 3. Aguja Milex utilizada para biopsia con aguja. Tenga en cuenta el puerto lateral adicional especial que se puede utilizar para tomar muestras de más tejido. ( Cortesía de Milex, Chicago, IL. )
- Dos tubos de sangre vacíos, estériles, simples (no anticoagulantes).
- Aguja de calibre 21, 22 o 23.
- Jeringa de tamaño adecuado.
- Recipientes de muestras de 120 ml, cada uno con 30 ml de solución CytoLyt (Cytec Corp., Marlborough, MA).
- Almohadillas de gasa 4 × 4.
- Guantes esterilizados.
- Toallitas con alcohol isopropílico o clorhexidina.
- Jeringa de 1 ml con aguja de media pulgada de calibre 30 (o jeringa y aguja de insulina) y lidocaína simple al 1% para anestesia de la piel (opcional).
- Figura 4 ilustra la configuración típica del equipo para FNA. La bandeja estéril contiene una jeringa de 5 ml para aspiración manual y una jeringa de 20 ml para usar con el mango del aspirador; normalmente, se utiliza uno u otro, no ambos. Se ilustran agujas de calibre 21 y 23; se puede utilizar cualquier tamaño, aunque se puede preferir el calibre 23 en la tiroides y el calibre 21 para masas densas y la mama. La jeringa de 1 ml con una aguja de ½ pulgada de calibre 30 se puede usar para anestesia de la piel, si se desea. Los recipientes de muestras utilizan el mismo líquido CytoLyt que se utiliza para las pruebas de Papanicolaou ThinPrep (Cytyc Corp., Marlborough, MA), pero es mejor utilizar un recipiente distinto al utilizado para las pruebas de Papanicolaou, porque el laboratorio puede procesar por error la muestra de FNA como un Papanicolaou, destruyéndolo así. Los tubos de muestras de sangre estériles simples (no anticoagulantes) se utilizan para el líquido del quiste, si se obtiene. Alternativamente, este líquido puede colocarse en el Cytolyt. Si el líquido mamario es no sanguinolento (orina de color o verde), no tiene que enviarse a patología (para bloqueo celular, citología o cualquier otra cosa) y simplemente debe desecharse.
Figura 4. Bandeja de configuración para aspiración con aguja fina.
ANATOMÍA
Ver figura 5.
Figura 5. Anatomía de la mama. (De Rada D: Breast. En: Hagen-Ansert SL, eds. Textbook of Diagnostic Sonography. 8th ed. Elsevier, Inc .; 2018: 21.579-617, Figura 21-2.)
- Las glándulas mamarias son exteriores al músculo pectoral mayor y la fascia y se mantienen en su lugar mediante los ligamentos suspensorios de Cooper y la grasa subcutánea.
- Las glándulas mamarias drenan hacia conductos lactíferos. Varios conductos se fusionan en una ampolla que luego drena directamente sobre la superficie del pezón.
- Pueden ocurrir cambios fibrosos y quísticos en las glándulas, creando quistes benignos que pueden ser dolorosos y pueden confundirse con masas malignas.
- La areola rodea el pezón. Las glándulas areolares (también conocidas como glándulas de Montgomery) son glándulas sebáceas que crean pequeñas protuberancias redondeadas en la areola. Estos se agrandan durante el embarazo y la lactancia.
PROCEDIMIENTO
Antes de realizar el procedimiento, informe a los pacientes de los riesgos y beneficios asociados con el procedimiento, las indicaciones, las alternativas; y los riesgos y beneficios comparativos asociados con las alternativas. Las complicaciones importantes de la PAAF son raras. Es de esperar un pequeño hematoma o equimosis durante unos días y algo de dolor leve. El paciente debe comprender que los resultados no diagnósticos ocurren con frecuencia y pueden requerir la repetición de la PAAF o la biopsia abierta, y que es posible obtener resultados falsos negativos y falsos positivos. Las pacientes que se someten a una PAAF de lesiones mamarias deben usar un sostén de apoyo. No se requiere profilaxis para la endocarditis bacteriana.
- Coloque al paciente en una posición supina cómoda.
- Puede ser útil que la paciente coloque su brazo (del mismo lado que la biopsia de mama) sobre su cabeza, con la mano detrás de la cabeza, si le resulta cómodo.
- Prepara la piel con alcohol isopropílico al 70%.
- Se puede usar clorhexidina, pero no es necesaria para la FNA.
- Use guantes esterilizados para el procedimiento.
- No se requieren paños estériles, aunque no se debe tocar la aguja ni el sitio de entrada de la piel, excepto con un guante estéril después de que se haya preparado la piel.
- La anestesia cutánea a menudo no es necesaria para la FNA, porque las agujas son pequeñas y no duelen. Sin embargo, si se desea, se puede obtener una anestesia excelente con lidocaína al 1% (simple o con epinefrina) con el uso de una aguja de calibre 30 en una jeringa de 1 ml.
- Si la lidocaína se inyecta lentamente y en un volumen pequeño (aproximadamente 0,5 ml) en los tejidos subcutáneos sin levantar un habón y luego se deja reposar durante 5 minutos, la anestesia se puede lograr sin dolor y sin oscurecer la lesión a aspirar.
Perlas clínicas:
Amortiguar la lidocaína a un pH casi neutro justo antes de la inyección mezclándola en una proporción de 9: 1 con una solución de bicarbonato de sodio de 1 mEq/ml (visible en la Figura 4) puede reducir aún más la incomodidad de la inyección.
Muestreo
- Elija el enfoque de la masa. Para evitar la posible complicación del neumotórax, aspire con la masa colocada sobre una costilla o mantenga la aguja en un ángulo tangencial al cuerpo.
Perlas clínicas:
Si la persona es delgada o la lesión es profunda, puede ser prudente que la paciente contenga la respiración durante el muestreo para reducir aún más el riesgo de crear un neumotórax.
- Cualquiera que sea la técnica que se utilice, utilice los dedos de la mano no dominante para estabilizar la lesión que se va a aspirar y para proporcionar retroalimentación táctil cuando se haya colocado la aguja en la lesión.
- Antes de realizar la punción, introduzca aire en la jeringa, llenando aproximadamente una quinta parte de su volumen. El propósito de esto es tener aire disponible para enjuagar la aguja y su contenido en un portaobjetos después de aspirar la lesión. Sin aire, no hay una buena forma de vaciar la aguja. No aspire aire después de retirar la aguja de la masa, ya que esto hará que el contenido escaso se extienda por todo el interior de la jeringa, dificultando su recuperación.
- Observe cuidadosamente la posición del émbolo contra las marcas de la jeringa, luego introduzca la aguja en la lesión.
- Después de colocar la aguja en la lesión, retire el émbolo para crear un vacío y muestree la lesión.
Perlas clínicas:
Investigaciones recientes sugieren que la toma de muestras con aguja fina sin succión (es decir, colocar la aguja en la lesión sin retirar el émbolo) puede ser tan eficaz como aspirar para obtener una muestra de biopsia (para lesiones sólidas).
- La figura 1 ilustra la aspiración de un quiste mamario con el soporte de la jeringa utilizado para retirar el émbolo.
- La Figura 6 ilustra la técnica de muestreo de una lesión sólida o un quiste que permanece palpable después de drenar el líquido.
Figura 6. Técnica de aspiración con aguja fina para una lesión sólida o un quiste que permanece palpable después de drenar el líquido. A, Aspire de 1 a 2 ml de aire en la jeringa antes de insertar la aguja. B, Inserte la aguja en la masa y aspire. Si no se obtiene líquido quístico o la masa no se resuelve, la masa es sólida. Técnica de aspiración con aguja fina para una lesión sólida o un quiste que permanece palpable después de drenar el líquido. C, Mantenga la presión negativa en la jeringa y mueva la aguja hacia adelante y hacia atrás a través del tejido de 15 a 20 veces para recolectar células para el análisis (ver Figura 7). D, suelte el émbolo. E, Retirar la aguja y esparcir el contenido en un portaobjetos, que se fija inmediatamente.
- Realice de 10 a 20 pases en la lesión, llene la aguja con células y muestree todas las áreas de la lesión (Figura 7).
Figura 7. Representación de cómo llevar a cabo el paso que se muestra en la Figura 6. La aguja se pasa varias veces en la masa para que se pueda obtener una muestra adecuada.
- Regrese el émbolo a su posición de reposo anotada anteriormente antes de retirar la aguja de la masa para evitar aspirar las células dentro de la jeringa cuando se retira la aguja.
- Retire la aguja de la lesión y la piel, y use el aire que estaba en la jeringa para extraer la muestra de la aguja al recipiente de la muestra.
- Aspire 1 a 2 ml de la solución de citología líquida en la jeringa, agite suavemente y extraer suavemente de nuevo al recipiente. Repita, si es necesario.
- Alternativamente, separe la aguja de la jeringa y déjela en su lugar, vacíe la jeringa y vuelva a colocarla, luego extraiga más líquido.
- Como se señaló anteriormente, si se aspira líquido no sanguinolento (amarillo o verde) de una masa quística, el líquido se puede descartar porque no es necesario enviarlo a patología. Si una lesión es quística y se obtiene líquido, extraiga la mayor cantidad de líquido posible con la jeringa. Retire la aguja y vacíe la jeringa, luego realice otra aspiración si queda más líquido.
- El líquido obtenido de los quistes se puede colocar en una solución de citología líquida o se puede enviar a granel en un tubo estéril. Los tubos de sangre evacuados estándar son estériles; se deben utilizar aquellos sin anticoagulante.
- Cuando se aspira un quiste mamario, el líquido debe enviarse para evaluación patológica solo si está teñido con sangre. El líquido amarillo o verde es diagnóstico de quistes benignos y la citología es innecesaria.
- También se puede utilizar un tubo estéril para enviar material semisólido como el obtenido de un ganglio linfático para cultivo. Si se sospecha infección, las muestras líquidas y sólidas también pueden enviarse en medios de transporte.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Comprima el sitio con una gasa durante 5 a 15 minutos para minimizar los hematomas.
- Un apósito de compresión de gasas dobladas colocadas debajo de un sostén ajustado forma un apósito de compresión eficaz que se puede dejar colocado durante varias horas para prevenir la formación de hematomas.
- Algunos médicos aplican una pequeña bolsa de hielo en el sitio de la PAAF durante 15 a 60 minutos después del procedimiento.
COMPLICACIONES
- Las complicaciones de la FNA se limitan principalmente al fracaso del diagnóstico o a los resultados falsos negativos y falsos positivos . La incidencia de fallas depende en gran medida del operador.
- La formación de hematomas menores es una ocurrencia frecuente pero rara vez tiene importancia clínica.
- Se ha informado de neumotórax en raras ocasiones.
- Antes del uso generalizado de la FNA, a menudo se expresaba preocupación por la posibilidad de sembrar el trayecto de la aguja con células malignas o liberar células malignas para diseminarse a través de los vasos linfáticos. No se ha documentado que ocurra ninguna de estas complicaciones teóricas y no deben considerarse complicaciones de la PAAF.
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