Biopsia del endometrio

INTRODUCCIÓN

La biopsia endometrial (BEM) es un método de diagnóstico seguro y rentable para evaluar el endometrio. La EMB se usa con mayor frecuencia en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas para investigar el sangrado uterino anormal y descartar cáncer de endometrio. El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica invasiva más común; La hiperplasia endometrial a veces es un precursor. La BEM puede considerarse en cualquier mujer con factores de riesgo de hiperplasia o cáncer de endometrio (tabla 1).

Aunque la EMB es lo suficientemente sensible para diagnosticar hiperplasia o cáncer, es menos útil para detectar anomalías como pólipos endometriales o cuando hay atrofia endometrial. La tasa de falsos negativos para EMB es del 5% al ​​15%. En el pasado, la EMB era el procedimiento inicial preferido para evaluar el sangrado uterino anormal; en su mayor parte había reemplazado la dilatación y el legrado (D & C), pero ahora se usa con más frecuencia junto con otros procedimientos. La histeroscopia, la ecografía transvaginal para el grosor del endometrio y la sonohisteroscopia a menudo se combinan o se realizan en lugar de la EMB. Debido a que la EMB es rentable, eficiente y fácilmente disponible en el entorno ambulatorio, sigue siendo una herramienta de diagnóstico importante para varias afecciones ginecológicas.

INDICACIONES

• Evaluación del sangrado uterino anormal premenopáusico y posmenopáusico
• Evaluación de la infertilidad, especialmente fase lútea corta o anovulación.
• Evaluación de los efectos de la terapia hormonal.
• Investigación de células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS) en la prueba de Papanicolaou (Papanicolaou) en mujeres mayores de 40 años
• Falta de respuesta al tratamiento médico por sangrado uterino anormal
• Evaluación del grosor endometrial anormal en la ecografía transvaginal
• Vigilancia en mujeres en las que se diagnosticó previamente hiperplasia endometrial
• Sangrado uterino anormal en mujeres con factores de riesgo de cáncer de endometrio (ver Tabla 1)
• Mujeres con útero intacto que reciben terapia con estrógenos sin oposición
• Evaluación de carcinoma de endometrio o cambios precancerosos
• Identificación de causas de hemorragia uterina disfuncional.
• Evaluación del agrandamiento uterino (junto con ecografía)
• Detección en el síndrome de cáncer de colon hereditario sin poliposis (HNPCC)
  • El riesgo de por vida de cáncer de endometrio en mujeres con HNPCC varía entre 32% y 60%. Se recomienda una biopsia endometrial anual o bienal o una ecografía transvaginal en mujeres con HNPCC a partir de los 30 a 35 años de edad. Las recomendaciones se basan en la opinión de expertos, ya que la eficacia de la vigilancia ginecológica no es definitiva.
  • El diagnóstico de HNPCC requiere que tres familiares hayan tenido cáncer colorrectal confirmado histológicamente; uno de ellos debe ser un familiar de primer grado. Deben verse afectadas dos generaciones sucesivas y un caso debe diagnosticarse antes de los 50 años. El cribado es apropiado en los portadores conocidos de este gen autosómico dominante y en los casos en los que se sospecha fuertemente de HNPCC.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• El embarazo
• Diátesis hemorrágica/coagulopatía

Contraindicaciones relativas

• Uso de terapia anticoagulante
• Infección activa vaginal, cervical, uterina o pélvica
• Estenosis cervical
• Obesidad mórbida
• Relajación pélvica significativa con prolapso uterino

EQUIPO

Hay una variedad de instrumentos disponibles para la biopsia endometrial. Los métodos más populares se describen a modo de comparación. El equipo común a todos los métodos se enumera a continuación; Los elementos adicionales necesarios con aspiradores específicos se enumeran en las descripciones de los aspiradores.

Equipo común a todos los métodos (estéril)

• Espéculo vaginal de Large Graves
• solución de preparación estéril
• Bolas de algodón
• Pinzas de anillo
• Sonido uterino
• Tenáculo de un solo diente
• Gel tópico de benzocaína (20%) o aerosol de benzocaína (Hurricane, Beutlich Inc., Chicago, IL) (opcional)
• Cureta endocervical sin cesta (p. Ej., Cureta endometrial de Kevorkian)
• Recipientes de muestras de formalina tamponada con etiquetas de identificación del paciente (dos)
  • Tenga en cuenta que Tao Brush (Cook Medical Inc., Bloomington, IN) utiliza una solución CytoRich Red en lugar de formalina tamponada para la conservación de las muestras.
• Aspirador endometrial (requisitos de equipos especiales por método)
  • Aspirador endometrial de plástico flexible desechable (Pipelle, Cooper Surgical Inc., Trumbell, CT)
  • Tijeras
  • Cureta reutilizable de acero inoxidable (cureta de endometrio Novak o cureta de biopsia endometrial de Randall)
  • Jeringa de 20 ml
  • Aspiradores endometriales desechables con succión mediante jeringa (Cureta de cánula, Milex Products Inc., Chicago, IL; Explora uterino, Milex; Explora II, Milex; Cureta endocervical Milex, Milex)
  • Cureta endometrial Tis-u-Trap (Milex) y aspirador Vabra (desechable) (Berkeley Medevices Inc., Richmond, CA)
  • Bomba de succión externa
  • Muestreador de pincel (Tao Brush, Cook Women's Health, Spencer, IN)

• El muestreo es rentable y se realiza de forma segura en un entorno ambulatorio.
• Los dispositivos de muestreo endometrial flexibles desechables son el método más popular para la EMB (Figuras 1, 2). El dispositivo está hecho de un tubo de polipropileno transparente y flexible con un émbolo interno. Esto funciona como un pistón y crea una presión negativa cuando se retrae rápidamente. Un puerto lateral distal de 2,4 mm permite la toma de muestras de tejido.
  

  Figura 1. Muestreador de endometrio Pipelle. (Cortesía de Cooper Surgical Inc., Trumbell, CT.)

  

  Figura 2. Primer plano de la vaina y el pistón de Pipelle. (Cortesía de Cooper Surgical Inc., Trumbell, CT.)

• Los aspiradores de punta más rígida son más útiles cuando hay estenosis cervical. Los tipos más flexibles pueden "endurecerse" colocándolos en un congelador durante 10 a 15 minutos.

• Aspiradores endometriales de plástico (aspirador endometrial Pipelle o Endocell) (ver Figura 3)

  

  Figura 3. Biopsia endometrial con aspirador endometrial Pipelle. (De Blazar M: biopsia endometrial. En: Procedimientos clínicos esenciales. 4.a ed. Elsevier Inc .; 2021: 8.77-86, Figura 8.4.)

• El Pipelle toma muestras del 5% al ​​15% de la superficie endometrial. Se calibran varios tipos y se pueden utilizar para sondear el útero.
• Entre el 77% y el 99% de las muestras obtenidas con Pipelle son adecuadas para el diagnóstico histopatológico.
• El uso de Pipelle es más seguro en mujeres con bajo riesgo de carcinoma endometrial, hiperplasia o pólipos.

Cureta reutilizable de acero inoxidable (Novak o Randall) y aspiradores endometriales desechables con succión mediante jeringa (Cureta de cánula, Cureta uterina Explora, Explora II, Cureta endometrial Milex) ( Ver Figura 4)

Figura 4. Biopsia endometrial con cureta Novak. (De Blazar M: biopsia endometrial. En: Procedimientos clínicos esenciales. 4a ed. Elsevier Inc .; 2021: 8.77-86, Figura 8.5.)

• La cureta Novak está hecha de acero inoxidable y ha estado disponible durante más de 50 años.
• La cánula es rígida y está unida a una jeringa de plástico de 10 a 20 ml. Cuando se tira del émbolo de la jeringa, la presión negativa generada atrae tejido endometrial hacia la cánula.
• Tanto las curetas de Novak como las de Randall son reutilizables después de la esterilización.
• Una desventaja de este método es que los pacientes se quejan de mayor dolor que con los aspiradores de plástico flexible.
• Varios métodos desechables permiten una mayor succión conectando una jeringa de bloqueo al extremo del aspirador de plástico.
• La Cureta Endometrial Milex, Cureta Cánula, Explora Uterino y Explora II combinan los beneficios de una cánula rígida con un estilo desechable.
• Ambos modelos Explora son de nailon con un filo afilado tipo Randall (Figuras 5, 6). El Explora tiene un puerto distal y el Explora II tiene dos puertos distales en lados opuestos del aspirador. El tejido se obtiene por succión mediante una acción de raspado y pelado.
  

  Figura 5. Explora uterino. (Cortesía de Cooper Surgical Inc., Trumbell, CT.)

  

  Figura 6. Aspiradores endometriales Explora II. ( Cortesía de Cooper Surgical Inc., Trumbell, CT. )

• En mujeres con conductos endocervicales grandes, la Cureta Cánula puede ser una mejor opción que los modelos Explora (Figura 7). Está disponible en tamaños que van de 3 a 7 mm; Explora y Explora II están disponibles en tamaños de 3 y 4 mm.
• Cuando hay hemorragia uterina disfuncional, es menos probable que la cureta de cánula de mayor diámetro se obstruya que los tipos de curetas más pequeñas. La sensibilidad y la especificidad de estos tipos de muestreadores endometriales son similares a las de los aspiradores endometriales de plástico flexible.

Figura 7. Aspirador endometrial con cureta de cánula. (Cortesía de Cooper Surgical Inc., Trumbell, CT.)

Aspirador Tis-U-Trap y Vabra

• El Tis-U-Trap estéril y desechable es una cámara de recolección de tejido de plástico transparente (Figura 8). Está provisto de un embudo, dos tapones de sellado, una bolsa resellable y una trampa de tejido en forma de cono o plano.
  • El Tis-U-Trap se usa con uno de varios tipos de cureta endometrial. La trampa está conectada a una fuente de succión externa, como una bomba o una succión de pared. El tejido endometrial se aspira directamente a la cámara de recolección, eliminando así la necesidad de transferir la muestra de tejido a otro recipiente.
  • El diseño de la cámara de recolección permite una fácil visualización del tejido recolectado y simplifica el manejo rutinario del tejido para patología.
  

  Figura 8. Aspirador desechable de plástico Tis-U-Trap. Curetas de cámara de recolección, de sonido y endometriales planas y en forma de cono. ( Cortesía de Cooper Surgical Inc., Trumbell, CT. )

• El aspirador Vabra utiliza una cureta desechable de 4 mm o una cureta de acero inoxidable de 2 a 3 mm junto con una bomba de vacío externa. La bomba de vacío es ruidosa y este método se usa con menos frecuencia que los enumerados anteriormente.
  • El tejido recogido se recoge de una trampa y se coloca en formalina.
  • Una ventaja del aspirador Vabra es la gran muestra de tejido obtenida, aunque la cánula más grande y rígida es más incómoda para el paciente.

Cepillo Tao

• El Tao Brush es un método más nuevo para obtener una muestra de endometrio. El muestreador consta de un tubo con un cepillo distal (Figura 9). El cepillo está cubierto por una vaina de vinilo francés 9.0 de 26 cm de largo, que permite tomar muestras de células endometriales sin contaminación de la vagina o el cuello uterino.
• El cepillo obtiene una muestra adecuada de todo el endometrio.
• Se suministra en un paquete estéril y está diseñado para un solo uso.
• El Tao Brush puede usarse solo o antes o después de usar un aspirador de plástico.

Figura 9. Muestra de endometrio Tao Brush con vaina. ( Cortesía de Cook Women's Health, Spencer, IN. )

ANATOMÍA (ver Figura 10)

Figura 10. Anatomía del útero. ( De Netter FH: Pelvis and Perineum. En: Atlas of Human Anatomy. 7.a ed. Elsevier Inc .; 2019: 6.367-441, Lámina 355 Útero y Adenexa. )

Endometrio

• El revestimiento del endometrio comprende tejido mucoso que varía en grosor (1-6 mm). El grosor fluctúa en respuesta a la estimulación hormonal. El tejido es glandular y está compuesto por dos capas: el estrato basal (la capa base) y el estrato funcional (la capa que responde a la estimulación hormonal).
• La sangre se suministra al útero desde las arterias uterinas y ováricas.
• La biopsia endometrial implica una toma de muestras transcervical del revestimiento endometrial.

Suministro neurovascular del cuello uterino

• La sangre se suministra al cuello uterino a través de las ramas cervicales de las arterias uterinas, que son ramas de las arterias ilíacas internas. Las arterias cervicales se encuentran en las posiciones de las 3 y las 9 en punto en el cuello uterino.
• El cuello uterino está inervado por los segmentos torácicos 11º y 12º, y la inervación simpática proviene del plexo hipogástrico y ovárico.
• Debido a un rico suministro de nervios al cuello uterino, el muestreo endocervical puede causar una bradicardia refleja y una respuesta vasovagal en algunas mujeres.

Canal endocervical

• El tamaño del canal endocervical es variable, pero por lo general mide de 2,5 a 3 cm de largo y hasta 8 mm de ancho en el medio (generalmente el punto más ancho).
• En las mujeres nulíparas, el orificio nasal es pequeño y redondo. Es más grande e irregular en mujeres que han tenido un parto vaginal anterior.
• El canal endocervical está revestido con una capa de epitelio columnar que secreta moco. Se produce una transformación abrupta a epitelio escamoso estratificado no queratinizado (unión escamoso-cilíndrica) en el segmento inferior del cuello uterino.
• El legrado endocervical (CEC) del cuello uterino se realiza como parte de la biopsia endometrial.

PROCEDIMIENTO

Biopsia del endometrio

Antes de realizar la biopsia endometrial, revise la prueba de Papanicolaou anterior. Si no se dispone de un frotis reciente, obtenga uno antes de proceder con el legrado endocervical. Realice un examen bimanual para identificar anteversión o retroflexión uterina extrema si está presente. El riesgo de perforación uterina aumenta cuando se hace sonar el útero o se recolecta el BEM, si existe una angulación significativa entre el cuello cervical y el útero. El uso de pequeños dilatadores cervicales es a menudo necesario en mujeres con estenosis cervical (la discusión sobre la dilatación cervical está más allá del alcance de este capítulo).

Pídale a la paciente que tome de 600 a 800 mg de ibuprofeno por vía oral de 30 a 60 minutos antes de que comience el procedimiento, a menos que sea alérgica a la aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Otros AINE también reducen eficazmente los calambres uterinos durante la EMB. En pacientes extremadamente ansiosos, considere la premedicación con un ansiolítico oral como 10 mg de diazepam 1 hora antes de la EMB. Se debe aconsejar a los pacientes que reciben estos medicamentos que traigan a un familiar para que los lleve a casa. La American Heart Association no recomienda la profilaxis con antibióticos contra la endocarditis bacteriana antes de la EMB porque es poco probable que el procedimiento cause bacteriemia. Ningún estudio actual estratifica específicamente este riesgo.

Las mujeres posmenopáusicas se pueden programar en cualquier momento para la BEM, aunque es mejor evitar los episodios hemorrágicos para optimizar el tamaño de la muestra. Es mejor realizar la EMB en mujeres en edad reproductiva el día 22 o 23 después del primer día del último período menstrual. La presencia de glándulas secretoras confirma que se ha producido la ovulación. Evite la BEM durante la menstruación porque la degradación del estroma puede malinterpretarse como fragmentación celular y hemorragia debido a malignidad.

Los pasos iniciales para la biopsia endometrial son similares para los distintos métodos. Estos se enumeran a continuación y van seguidos de una descripción de los aspiradores endometriales individuales e instrucciones específicas para su uso.

• Coloque a la paciente en posición de litotomía dorsal con los pies en los estribos de la mesa de exploración.
• Obtenga un historial completo y revise los registros clínicos pertinentes.
• Explique a la paciente las indicaciones del procedimiento, el proceso en sí, los efectos secundarios y las posibles complicaciones para que pueda dar su consentimiento informado. **CONSENTIMIENTO INFORMADO**
• Después de colocar a la paciente, realice el examen bimanual para determinar el tamaño y la posición del útero. Use guantes no esterilizados para esta parte del procedimiento.
• Inserte un espéculo de Graves grande por vía vaginal. Visualice el cuello uterino y elimine cualquier moco o suciedad.
• Ponte guantes esterilizados. Con todas las técnicas de biopsia endometrial , inserte el dispositivo de muestreo estéril a través del orificio cervical sin tocar la vulva o las paredes vaginales. No toque ni contamine la parte del muestreador que se coloca en el útero. Los guantes y el espéculo estériles no son necesarios si se utiliza una técnica de "no tocar". **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Prepare el cuello uterino y la vagina con bolas de algodón empapadas en preparación quirúrgica, utilizando las pinzas de anillo.
• Realice un legrado endocervical en los casos en los que la neoplasia sea motivo de preocupación (consulte Colposcopia para obtener más información ).
• Advierta al paciente sobre los calambres.
• Inserte una cureta Kevorkiana sin cesta o una cureta desechable en el canal endocervical.
• Cureta 360 grados circunferencialmente alrededor de todo el canal, raspando hacia arriba y hacia abajo durante dos rotaciones completas.
• Si la inserción de la cureta es difícil, use un tenáculo de un solo diente para sujetar el cuello uterino a las 12 en punto. La tracción en el tenáculo endereza el cuello cervical y permite un legrado endocervical más fácil.
  • Evite agarrar en las posiciones de las 3 y las 9 en punto debido a la presencia de arterias en estos puntos.
  • Considere aplicar gel de benzocaína tópica (20%) o aerosol de benzocaína (huracán) en el sitio del tenáculo para disminuir el dolor.
• Una vez que se nota una sensación arenosa, retire la cureta.
• Recoger todo el tejido obtenido y colocarlo en formalina.
• Proceda con la biopsia de endometrio utilizando una de las técnicas siguientes, específicas para el instrumento de biopsia de endometrio elegido.
• Una vez completada la biopsia, prepare un informe quirúrgico. En la Figura 11 se muestra un informe operativo de muestra .

Figura 11. Muestra de formulario de encuentro de biopsia endometrial.

Procedimiento para aspiradores endometriales flexibles (aspirador endometrial Pipelle o Endocell)

• Sondear el útero usando un aspirador flexible calibrado o un sonido metálico (cuando se usa un producto no calibrado). Documente la profundidad de la cavidad endometrial (generalmente de 6,5 a 10 cm).
• Si no se puede insertar el sonido, use un tenáculo para sujetar el cuello uterino a las 12 en punto. La tracción hacia afuera endereza el cuello cervical y permite que el sonido pase a través del orificio cervical. Si el sonido aún no pasa, es posible que se necesiten dilatadores cervicales.
• Introduzca el aspirador y el pistón interno en el endocérvix.
• Páselos a través del cuello uterino hasta la cavidad uterina.
• Deténgase una vez que llegue al fondo de ojo.
• Estabilice la vaina con una mano y retire el pistón con la otra. Esto hace que se acumule presión negativa dentro del lumen del tubo.
• Gire la funda 360 grados entre el pulgar y el índice. Al mismo tiempo, retire la vaina y el puerto distal del fondo de ojo al orificio interno.
• Se puede tomar una muestra de la mayor parte de la cavidad endometrial con un mínimo de cuatro pases completos. A medida que el aspirador completa un arco helicoidal contra las paredes uterinas, la presión negativa dentro de la vaina arrastra el tejido endometrial cortado a través del puerto distal hacia el lumen.
• Recolecte la mayor cantidad de tejido posible durante los pases entre el fondo de ojo y el orificio interno.
• El aspirador debe mantenerse dentro del cuello uterino o se perderá la succión.
• Retire todo el dispositivo del útero. Evite contaminar la punta. No vuelva a introducir el pistón en la vaina antes de retirarlo, ya que se perderá la muestra de tejido.
• Los fabricantes recomiendan cortar la punta del catéter con unas tijeras y expulsar la muestra en formalina. Si se hace esto, cualquier muestreo adicional necesario se realiza con un nuevo aspirador endometrial flexible.
• Expulse la muestra en formalina haciendo avanzar el pistón hacia la vaina.
• Si se obtiene tejido insuficiente (y no se ha cortado la punta para expulsar la muestra), intente una segunda pasada usando el mismo catéter siempre que no haya tocado la formalina o las paredes laterales vaginales.
• Retire el espéculo de la vagina.

Procedimiento para curetas de acero inoxidable reutilizables (Novak o Randall) y aspiradores endometriales desechables con succión mediante jeringa (Cureta de cánula, Explora uterino, Explora II)

• Aplique un tenáculo en el cuello uterino anterior o posterior, según la posición del útero.
• Sujete el cuello uterino con los dientes del tenáculo en posición horizontal. Agarrar el cuello uterino en la posición de las 3 o las 9 en punto con el tenáculo en el plano vertical disminuye el diámetro del orificio externo.
• Aplique anestesia local (2 ml de solución de lidocaína al 2% o aerosol) donde se aplican los dientes del tenáculo para disminuir la incomodidad del paciente.
• Inserte un sonido uterino en el cuello uterino mientras aplica una tracción suave al tenáculo. Deténgase cuando llegue al fondo de ojo y observe la medida de inserción en centímetros. Elimina el sonido del paciente.
• Inserte suavemente la cureta en la cavidad endometrial mientras aplica tracción con el tenáculo. Detenga la inserción una vez que la cureta se extienda a lo largo de la cavidad uterina.
• Conecte una jeringa de 20 ml al conector de la cureta. Tire de la jeringa hacia atrás hasta la marca de 10 a 15 ml para crear succión.
  • Los modelos Explora recomiendan volver a colocar la jeringa en 1 o 2 ml para evitar molestias.
• Aplique presión contra las paredes laterales del útero y realice de cuatro a seis legrados de una sola tira. Tome una muestra del fondo de ojo al segmento uterino inferior y obtenga una muestra de cada cuadrante.
• Retire la cureta del útero y exprima la muestra en el frasco de formalina empujando el émbolo de la jeringa hacia la cureta. Etiquete la botella de formalina.
• Retire el espéculo de la vagina.

Procedimiento para el aspirador Tis-U-Trap/Vabra

• Aplique un tenáculo en el labio anterior o posterior del cuello uterino.
• Con un sonido metálico, mida con cuidado la profundidad de la cavidad endometrial. Las medidas suelen oscilar entre 6,5 y 10 cm.
• Conecte el dispositivo a la bomba de succión externa. Active la bomba a 55 cm H 2 O.
• Inserte la cureta a través del orificio cervical y avance suavemente hasta alcanzar el fondo de ojo. La profundidad debe coincidir con la medición del sonido uterino.
• Inicie la succión cubriendo el orificio de succión con un dedo.
• Cure con cuidado todo el endometrio con un movimiento circunferencial hacia adentro y hacia afuera. El tejido pasa a través de la cureta y entra en la trampa, donde se acumula en la rejilla.
• Cuando se acumule suficiente tejido en la trampa, detenga la succión y retire la cureta del útero.
• Apague la bomba de succión y desconecte la cureta de la trampa.
• Agregue formalina a la trampa y asegúrese de que todo el tejido esté expuesto. Tape y etiquete la trampa en preparación para patología.
• Retire el espéculo de la vagina.

Método de pincel Tao

• Sondear el útero (hasta 10 cm es normal).
• Inserte el Tao Brush con la funda exterior cubriendo el cepillo. Hágalo avanzar suavemente hasta alcanzar el fondo de ojo.
• Deslice hacia atrás la vaina exterior para exponer las cerdas de plástico y gire 360 ​​grados 10 veces contra las paredes uterinas (Figura 12).
• Deslice la funda hacia adentro para cubrir el cepillo y luego retire el Tao Brush.
• Coloque el cepillo en el CytoRich Red suministrado. Tire de la vaina hacia adelante y hacia atrás 10 veces para desalojar el tejido endometrial.
  • CytoRich Red hemoliza la sangre y permite al patólogo preparar una muestra de "capa fina" (citología líquida).
  

  Figura 12. Tao Brush insertado en la cavidad endometrial. Vaina retraída para permitir el muestreo. ( Cortesía de Cook Women's Health, Spencer, IN. )

Errores comunes

• Incapacidad para desarrollar succión con un aspirador endometrial tipo Pipelle o Novak / Randall
  • Si el canal endocervical es grande, cambie a una cánula de mayor diámetro y vuelva a intentar la aspiración.
• Pérdida de succión durante la biopsia.
  • Si el puerto distal del aspirador se mueve fuera del endocérvix con el Pipelle o los aspiradores de succión con jeringa, se pierde la succión. Mantenga el aspirador dentro del endocérvix hasta que se obtenga la muestra.
• Uso de una cánula de pequeño diámetro en caso de hemorragia uterina anormal o disfuncional
  • Los coágulos grandes obstruyen la cánula y dificultan la obtención de una muestra adecuada. Cambie a una cánula de mayor tamaño y vuelva a intentar la aspiración.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Las pacientes deben permanecer semi-reclinadas durante 10 minutos después de que se haya tomado la biopsia endometrial. Valorar la reacción vasovagal.
• Los calambres uterinos dolorosos (si están presentes) generalmente desaparecen rápidamente o se alivian con los AINE.
• Los pacientes con cólicos y sangrado mínimos pueden ser dados de alta.
• Aunque generalmente no es necesaria una visita de seguimiento, a veces se programa una para discutir los hallazgos patológicos. Si el sangrado persiste, está indicada una evaluación adicional con una biopsia endometrial repetida, D & C, histeroscopia o ecografía pélvica.
• Informe al paciente que el sangrado y los calambres generalmente se resuelven en 24 a 48 horas. Se debe informar fiebre, calambres que duran más de 48 horas o sangrado más abundante de lo normal.
• Los AINE se pueden usar para el dolor o los calambres.
• Las relaciones sexuales pueden reanudarse después de que se haya detenido el sangrado.

COMPLICACIONES

• Perforación uterina
  • La perforación ocurre en 0,1% a 1,3% de las biopsias endometriales. La perforación ocurre con mayor frecuencia con el uso de dispositivos rígidos y mientras se hace sonar el útero, o cuando el cuello uterino está estenótico.
  • Cuando se sospeche perforación, observe al paciente de cerca para detectar hemorragia; no está indicada ninguna otra intervención a menos que se desarrollen síntomas.
  • Los pacientes pueden ser dados de alta a casa con un seguimiento estrecho si el sangrado es mínimo y los signos vitales son estables después de 30 minutos de observación. Las precauciones con respecto a la infección y el sangrado deben discutirse antes del momento de la liberación.
  • Se puede intentar repetir la biopsia en 6 a 8 semanas.
• Es posible un sangrado uterino excesivo, especialmente en pacientes con trastornos de la coagulación o perforación no diagnosticados.
• La patología omitida es posible porque solo se toma una muestra de una pequeña área del endometrio. Aunque la sensibilidad de la BEM se estima en alrededor del 96%, puede pasar por alto hasta el 18% de las lesiones focales como los fibromas o los pólipos.
• Se estima que se produce una respuesta vasovagal en aproximadamente el 10% de los pacientes después de la biopsia endometrial.
• Aunque la mayoría de las mujeres experimentan calambres durante el legrado endocervical, el dolor después del procedimiento generalmente es mínimo. El dolor que dure más de 24 horas debe informarse al proveedor.
• Se han notificado bacteriemia, septicemia y endocarditis después de la biopsia endometrial, aunque son raras.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Al realizar una biopsia de endometrio, es fundamental transmitir una adecuada historia clínica al patólogo.
  • Información necesaria: edad de la paciente, indicación clínica de la biopsia y estado menopáusico y fecha / duración del último período menstrual en mujeres premenopáusicas, así como tratamiento con hormonas exógenas.
  • Las hormonas exógenas, los anticonceptivos hormonales y los fármacos como el tamoxifeno pueden alterar la morfología del endometrio, dando lugar a resultados falsos positivos o falsos negativos.
• Interpretación de la biopsia (tabla 2)
  • La interpretación se basa en el estado de la capa funcional ubicada en los dos tercios superiores del endometrio.
  • La capa basal generalmente muestra cambios mínimos.
  • Es posible que el endometrio atrófico, denudado o con cicatrices no produzca suficiente tejido para el diagnóstico.
  • Es posible que se obtengan muestras inadecuadas en biopsias inmediatamente después de la menstruación, con hipoestrogenismo, con hemorragia prolongada o con adherencias / sinequias intrauterinas.
  • El estado menopáusico tiene un efecto mayor sobre la adecuación de la muestra que el tipo de instrumento utilizado.
• Hiperplasia endometrial
  • La hiperplasia endometrial se clasifica según las directrices de la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos o la Organización Mundial de la Salud (OMS) (tabla 3).
  • La hiperplasia endometrial cubre un espectro de alteraciones en el estroma y las glándulas del endometrio. Los cambios van desde la hiperplasia hasta la hiperplasia atípica y el carcinoma.
  • Tanto la hiperplasia como la hiperplasia atípica se clasifican además como simples o complejas:
    • La hiperplasia simple describe un aumento de la proporción glandular-estromal sin evidencia de apiñamiento glandular o atipia celular. La hiperplasia quística es un término antiguo que ya no se usa. No se ha atribuido importancia clínica a este hallazgo.
    • En la hiperplasia compleja, se observa el pliegue y la gemación de las glándulas. Las glándulas están abarrotadas en comparación con la hiperplasia simple, pero no se observa atipia. El término más antiguo de hiperplasia adenomatosa ya no se utiliza.
    • En la hiperplasia atípica, la atipia citológica se divide en categorías simples y complejas, según la arquitectura glandular. Con frecuencia se describen núcleos grandes de diferente forma y tamaño, aumento de la proporción nuclear/citoplasmática y nucleolos prominentes.
  • La hiperplasia endometrial sin atipia citológica suele tratarse con 20 mg de acetato de medroxiprogesterona administrados dos veces al día durante tres a seis meses.
    • Repita la biopsia después de que se haya administrado la terapia. A menudo se nota la reversión completa de las lesiones.
    • En mujeres con hiperplasia continua, se debe realizar una histeroscopia para un diagnóstico definitivo. Si se confirma nuevamente la hiperplasia sin atipia, se puede realizar un ciclo repetido de progestina con biopsia endometrial de seguimiento o histeroscopia. Algunas pacientes pueden optar por una histerectomía en este momento.
  • La hiperplasia con atipia citológica se trata mejor con una histerectomía debido al riesgo de progresión a adenocarcinoma. Aproximadamente el 10% de las mujeres con hemorragia posmenopáusica tienen cáncer de endometrio.
• La histología determina el manejo.
  • La gravedad de la hiperplasia endometrial y la probabilidad de cáncer no se pueden determinar por la cantidad de sangrado, el punto en el que se produce el sangrado en el ciclo menstrual, el aspecto macroscópico de la muestra o el volumen de tejido obtenido por biopsia. Debe determinarse la histopatología.
  • La medición del espesor endometrial transvaginal no puede sustituir la evaluación histológica del tejido en mujeres sintomáticas.

REFERENCIAS

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