INTRODUCCIÓN
El examen y la anamnesis adecuada son suficientes para establecer la mayoría de los diagnósticos dermatológicos. A veces, sin embargo, son necesarias biopsias invasivas. La biopsia de piel generalmente se realiza para hacer o confirmar un diagnóstico y para guiar el tratamiento definitivo. En muchos casos, una biopsia sirve como medio de diagnóstico y tratamiento si se extirpa toda la lesión.
Perlas clínicas:
La biopsia por aspiración con aguja también se puede utilizar para diagnosticar lesiones cutáneas, pero por lo general se reserva para lesiones más profundas.
Las biopsias de piel generalmente son rápidas, simples y rentables. Los diagnósticos obtenidos por biopsia también sirven para desarrollar la experiencia y habilidad del médico en el diagnóstico dermatológico, quizás reduciendo la necesidad de futuras biopsias de lesiones similares.
Para permitir que el patólogo proporcione la información más completa posible, proporcione un buen historial con cada muestra enviada. Incluya aspectos de las "siete D":
- Demografía (p. ej., edad del paciente, historial de viajes, ubicación de la lesión)
- Desease (Enfermedades) (otras enfermedades que tiene el paciente [p. ej., lupus])
- Duración (cuánto tiempo ha estado presente la enfermedad)
- Drogas. aplicado a la lesión o tomado por el paciente que podría ser la causa o cambiar la apariencia de la lesión (p. ej., esteroides tópicos u orales)
- Descripción (p. ej., papular, vesicular, hiperqueratósico)
- Diámetro de la lesión
- Diagnóstico sospechado
Las biopsias de piel pueden ser de espesor total o parcial. Las biopsias de espesor parcial incluyen escisión por raspado y legrado (consulte Biopsia por raspado y legrado/cauterización para obtener más información). Las biopsias de espesor total incluyen biopsias por escisión e incisión estándar y la biopsia por “sacabocados” (consulte Biopsia por sacabocados para obtener más información). Las biopsias con sacabocados tardan sólo de 5 a 7 minutos en completarse; los tipos de escisión o incisión toman más tiempo. Todos estos pueden incorporarse fácilmente en un entorno de atención primaria.
Las prioridades que deben tenerse en cuenta cuando se realizan biopsias de piel son (1) mantener la comodidad y seguridad del paciente, (2) obtener una muestra de tejido adecuada para el diagnóstico patológico y (3) producir el mejor resultado cosmético y funcional posible.
INDICACIONES
- Obtener una muestra de tejido para histopatología, microscopía electrónica o pruebas de inmunofluorescencia.
- Para obtener un cultivo profundo (bacteriano o fúngico) y evitar la contaminación superficial de las heridas (p. Ej., Decubito) Nota: La enfermedad de Lyme se puede confirmar mediante cultivos, que generalmente se envían al departamento de salud.
- Realizar una escisión con fines curativos o cosméticos.
- Las biopsias de espesor total son necesarias para la biopsia de lesiones sospechosas de ser melanoma. NUNCA realice una biopsia por raspado si se sospecha un melanoma.
Una biopsia no propaga la enfermedad, no distorsiona un diagnóstico futuro de un melanoma ni compromete la atención futura (¡a menos que se realice un raspado y corte un melanoma!). Si se quita toda la lesión para poder evaluar la profundidad de la lesión, no hay consecuencia. Sin embargo, si se deja una parte de la lesión, lo que hace imposible determinar la profundidad de la prebiopsia, la atención adecuada podría verse comprometida. El tratamiento y el pronóstico del melanoma dependen de la profundidad de la neoplasia. Por lo tanto, si existe la posibilidad de un melanoma, es mejor realizar una "biopsia de profundidad".
Perlas clínicas:
En general, las principales razones para realizar una biopsia de piel son descartar cáncer e identificar el proceso patológico que está presente. Si la respuesta del médico a la pregunta "¿Qué es?" Es "No sé", puede ser una indicación de biopsia (no necesariamente de derivación). La siguiente pregunta debería ser: “¿Podría tratarse de un melanoma?” Si la respuesta es “sí”, entonces está indicada una biopsia de espesor total (punch, incisión o escisión).
Elección de un sitio de biopsia
Cuando se pueden realizar biopsias de múltiples lesiones, evitar las siguientes áreas:
- Áreas de importancia cosmética
- La parte superior del tórax y las regiones deltoides, donde la cicatrización hipertrófica es más común
- Dedos de las manos, los pies y las áreas que recubren las articulaciones
- Regiones en las que es común una infección secundaria (p. Ej., Axilas, ingle) o un retraso en la cicatrización (p. Ej., Pretibial)
- Áreas que comprometen las estructuras subyacentes, incluidos los nervios y vasos superficiales.
- Lesiones antiguas (elija lesiones bien desarrolladas pero "frescas" que estén libres de excoriación o inflamación excesiva)
- Lesiones ulceradas (si la única lesión disponible está ulcerada, incluya un borde de la lesión en la muestra)
- Áreas de mala circulación
Aunque se puede realizar una biopsia de cualquier área de la piel, ser selectivo mejora el resultado final. Ver tabla 1 para obtener recomendaciones específicas para lesiones particulares y Tabla 2 para sitios anatómicos.
Perlas clínicas:
No es necesario incluir tejido normal en la muestra, excepto cuando se está realizando una biopsia de una lesión vesicular-ampollosa. Luego, es necesario realizar una biopsia (generalmente un punzón) justo en el margen donde se levanta la piel del tejido subyacente (Figura 1). Si es pequeño, también es aceptable un afeitado profundo para eliminar toda la lesión.
CONTRAINDICACIONES
- Coagulopatía significativa
- Preparaciones, anestésicos, conservantes u otros materiales a los que el paciente sea alérgico.
Equipo
- Guantes y cortinas estériles.
- Antiséptico para la piel (p. Ej., Clorhexidina).
- Anestesia local (0,5 a 1 ml de lidocaína al 1% al 2% con o sin epinefrina), jeringa con una aguja de calibre 18 para extraer el medicamento del vial de anestésico y una aguja de calibre 27 o 30 para inyección.
- Recipiente para muestras, que suele contener formalina.
- Suministros de sutura. Suturas absorbibles (p. Ej., Dexon [ácido poliglicólico; Kendall Healthcare Products Company, parte de Covidien Ltd., Mansfield, MA] o Vicryl [un copolímero de lactida y glicólido; Ethicon Inc., parte de Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ ]) puede ser necesario para incisiones más grandes.
- Rotulador quirúrgico.
- Mango de bisturí y hojas de bisturí.
- Gancho de piel.
- Pinzas.
- Tijeras de tejido.
- Ungüento antibiótico.
- Banda adhesiva.
- Unidad de radiofrecuencia, si se desea. La unidad de radiofrecuencia se puede utilizar para socavar los bordes después de la extirpación de la lesión.
- Nota: Es posible que el tejido para cultivo deba colocarse en solución salina, mientras que los estudios inmunofluorescentes pueden requerir que el tejido se coloque en hielo seco. Consulte con el patólogo o el departamento de salud para obtener información sobre el manejo adecuado para diagnosticar la enfermedad de Lyme.
ANATOMÍA
Ver figura 2.
Figura 2. Anatomía de la piel.(De Truswell WH: Productos recetados para el cuidado de la piel y rejuvenecimiento de la piel. Clínicas de Cirugía Plástica Facial de Norteamérica. 28 (1): 59-65, 2020, Figura 2.)
Piel
- La piel se compone de tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo.
- La epidermis es la capa más externa de la piel y está compuesta por tejido epitelial.
- La dermis es la capa debajo de la epidermis; no solo da soporte a la piel, sino que también contiene glándulas sudoríparas, músculos erectores, folículos pilosos, nervios y vasos sanguíneos.
- El tejido subcutáneo está debajo de la dermis y está formado por tejido adiposo y vasos sanguíneos y nervios más grandes.
PROCEDIMIENTO
Biopsia por escisión
Una biopsia por escisión se utiliza para eliminar una lesión completa de forma que se obtenga una muestra de piel de espesor total. El diagnóstico y el tratamiento se realizan al mismo tiempo. La biopsia por escisión es ideal para la extirpación de lesiones cutáneas malignas o sospechosas de malignidad porque se pueden evaluar los márgenes. Una biopsia incisional elimina solo una parte de una lesión más grande, pero queda tejido anormal residual. Generalmente, una biopsia con un solo sacabocados (o más, si la lesión es muy grande) es más rápida y más aceptable.
Coloque al paciente en una posición que le resulte cómoda y que aún permita un acceso adecuado al área donde se realizará la biopsia.
- Utilice una técnica estéril. Prepare la piel con un limpiador antiséptico, use guantes esterilizados y mantenga un campo esterilizado.
- Establezca la anestesia, preferiblemente en un patrón de bloqueo de campo. (Ver Anestesia local información.)
- Utilice un rotulador quirúrgico para delinear los márgenes de escisión planificados y para orientar el eje largo de la escisión en paralelo a las líneas de mínima tensión cutánea.
- Forme la escisión planificada en forma de elipse con una longitud que mida tres veces su ancho.
- Las esquinas de la elipse deben medir aproximadamente 30 grados (figura 3).
- El melanoma in situ (confinado solo a la epidermis) requiere escisión con un margen de 0,5 cm y una capa de grasa subcutánea.
- Melanomas más grandes requieren escisiones amplias y las técnicas requeridas están más allá del alcance de un procedimiento de biopsia simple. El melanoma con una profundidad <1 mm requiere escisión con un margen de 1 cm de piel normal y tejido subcutáneo hasta la fascia. Los melanomas más grandes requieren una escisión amplia y terapia complementaria.
- Con el bisturí, haga la incisión inicial a lo largo de la escisión delineada.
- Libere una esquina de la elipse, extirpando todo el grosor de la piel.
- Cortar de un extremo al centro, luego del extremo opuesto al centro, obteniendo una muestra de espesor uniforme.
- Un error común es realizar solo una escisión de espesor parcial en las esquinas o las caras laterales de la herida.
- Una vez liberada la muestra, socave los bordes de cada lado de la herida a una distancia que mida entre un tercio y la mitad del ancho de la herida original (Figuras 4, 5, y 6).
Figura 6. Socavamiento subcutáneo para liberar la tensión en los márgenes de la herida al nivel adecuado para socavar dentro de la grasa subcutánea.
- Mire entre la dermis y el tejido subcutáneo con una hoja de bisturí, tijeras para tejidos o una unidad de radiofrecuencia, empleando un electrodo de alambre Vari-Tip [Tektronix Inc., Beaverton, OR] o una aguja fina, con la unidad colocada en el corte y ajuste de la coagulación.
- Use un cierre simple de una sola capa para heridas con mínima tensión. Si el simple cierre causara una tensión excesiva en la superficie, coloque suturas subcutáneas absorbibles (p. Ej., Dexon, Vicryl) en el tejido subcutáneo para aproximar el tejido profundo. Esto reducirá la tensión en los bordes de la piel para el cierre final. Utilice un nudo invertido para atar el tejido subcutáneo de modo que los extremos de la sutura no interfieran con el cierre final (Figura 7).
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- El cuidado de las heridas suturadas de espesor total es similar al de las laceraciones e incisiones limpias primarias.
- Proteja la herida con un apósito durante 24 a 48 horas.
- Se puede esperar una supuración continua; para la hemostasia, use un apósito de presión aplicado sobre un apósito de gasa antiadherente (por ejemplo, Xeroform [Kendall Healthcare Products Company, parte de Covidien Ltd., Mansfield, MA], Telfa [Kendall Healthcare Products Company]).
- Por lo general, no es necesario mantener la herida seca hasta el momento de retirar la sutura para que los pacientes puedan ducharse después de 24 horas.
- La curación húmeda, como la aplicación de algún tipo de ungüento después de un lavado suave cuatro veces al día, ayuda a una curación más rápida.
- Haga que el paciente realice un seguimiento para retirar la sutura.
- Rostro: 3-5 días
- Cuero cabelludo: 10 días
- Parte superior del cuerpo: 7-10 días
- Mano: 7-10 días
- Parte inferior del cuerpo: 10-14 días
- Sobre una articulación (se recomienda una férula): 14-21 días
- Las heridas en el cuero cabelludo o la cara pueden cubrirse con una fina capa de ungüento antibiótico en lugar de un vendaje mecánico.
- Lo mejor es tapar las heridas por la noche para evitar que se sequen.
- Indique al paciente que regrese si hay signos de infección en la herida.
- No es necesario un control de la herida de rutina para los pacientes que comprenden la importancia de vigilar la herida en busca de signos de infección. Puede ser útil brindarle al paciente información escrita sobre cómo manejar la herida y qué cambios pueden sugerir una infección.
- Notifique al paciente los resultados de la biopsia y cualquier tratamiento adicional que pueda estar indicado en función de esos resultados.
COMPLICACIONES
- Dolor: generalmente insignificante.
- Infección: si el paciente se lava el área de tres a cuatro veces al día con agua y jabón y se aplica ungüento (antibiótico o de otro tipo) para mantenerla húmeda, la infección ocurre raramente.
- Sangrado excesivo: casi inexistente.
- Cicatrices: siempre una posibilidad. La escisión e incisión deja una línea y posiblemente huellas de sutura. Hipopigmentación puede ocurrir debido a una respuesta inflamatoria. Algunos agentes hemostáticos tópicos (el de Monsel y especialmente el nitrato de plata) pueden provocar una hiperpigmentación prolongada.
- Falta el diagnóstico correcto: se puede enviar una lesión para una biopsia, pero a menos que se elimine por completo, se puede pasar por alto la peor zona. Del mismo modo, el médico podría afeitarse sin saberlo y realizar una transección a través de un melanoma; por lo tanto, si hay alguna duda, realice una biopsia de profundidad.
- Reacciones alérgicas: a los antibióticos tópicos, el anestésico, los apósitos y otros agentes (generalmente indicados por enrojecimiento y picazón).
REFERENCIAS
1. :Principles of skin biopsies for the primary care physician.Am Fam Physician. 54(8): pp. 2411-2418, December 1996
2. :Skin biopsy techniques for the internist.J Gen Int Med. 13(1): pp. 46-54, 1998
3. :How to submit a specimen for cutaneous pathology analysis. Using the '5 D's' to get the most from biopsies.Arch Fam Med. 6(1): pp. 64-66, January-February 1997
4. :Performance of nylon and an absorbable suture material (Polyglactin 910) in the closure of punch biopsy sites.Dermatol Surg. 26(8): pp. 750-752, discussion 752-753, August 2000
5. :Commonly used suturing techniques in skin surgery.Am Fam Physician. 44(5): pp. 1625-1634, November 1991
6. :Skin biopsy techniques.InRobinson JK, et al.:Surgery of the Skin.3rded.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2015: pp. 165-176.
7. :Approach to various skin lesions.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 73-88.
8. :Transverse sectioning of a pigmented lesion.Dermatol Surg. 23(7): pp. 578-582, July 1997
9. :Laceration and incision repair.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 136-148.
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