Bloqueo del nervio femoral

INTRODUCCIÓN

El bloqueo del nervio femoral es una técnica simple de anestesia para la cirugía de la parte anterior del muslo, la articulación de la rodilla y el tendón del cuádriceps, así como para la analgesia posoperatoria para la cirugía de fémur y rodilla. Cuando se combina con un bloqueo del nervio ciático, es posible la anestesia de casi toda la extremidad inferior desde el nivel de la mitad del muslo hacia abajo. Las tasas de éxito son> 94% y las tasas de complicaciones son muy bajas.

INDICACIONES

• Operaciones de las porciones anteriores del muslo, tanto superficiales como profundas
• Como complemento de la anestesia general y la analgesia posoperatoria para la cirugía de la articulación de la rodilla.
• Combinado con bloqueo ciático, se puede utilizar para anestesia de la extremidad inferior desde el nivel de la mitad del muslo hacia abajo.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Alergia a los anestésicos locales.
• Infección en el lugar de la inyección.

Contraindicaciones relativas

• Injerto vascular femoral  
• Neuropatía femoral

EQUIPO (ver Figura 1)

• Guantes y mascarilla esterilizados 
• Toallas estériles y paquetes de gasa.
• Solustión de preparación estéril
• Rotulador
• Dos jeringas de 20 ml conectadas entre sí por una llave de paso
• Jeringa de 5 cc con aguja de calibre 25 y llena de lidocaína al 1% para infiltración local
• Aguja estimulante aislada de calibre 22, 50 mm de largo (ver Figura 2)
• Estimulador de nervios con electrodo de aguja de 22 g
• Anestesia local, aproximadamente 40 cc (Tabla 1)
  • La elección y concentración del agente se basa en si se desea anestesia quirúrgica o manejo del dolor, porque se requieren concentraciones más bajas de anestésico local para el manejo del dolor.
  • Los anestésicos locales de acción prolongada son una mala elección para la cirugía ambulatoria para procedimientos menores, porque el bloqueo motor prolongado del músculo cuádriceps impide la deambulación y predispone al paciente a caídas si intenta deambular demasiado pronto.
  

  Figura 1. Equipo básico: jeringas de 20 cc con llaves de paso, jeringa de tuberculina con aguja de calibre 25 para infiltración local, preparación estéril y toallas estériles o paño estéril, gasas, estimulador de nervios y anestésico local.

  

  Figura 2. Aguja estimulador de nervios.

  

ANATOMÍA

El nervio femoral es la rama más grande del plexo lumbar y se deriva del segundo al cuarto nervios lumbares (ver Figura 3). El nervio desciende a través del músculo psoas, emerge del músculo cerca de su borde inferior y luego pasa entre los músculos psoas e ilíaco (ver Figura 4). A medida que viaja por debajo del ligamento inguinal y hacia el muslo, se ubica inmediatamente lateral y ligeramente profundo a la arteria femoral, que es fácilmente palpable en la ingle (ver Figura 5). En el pliegue femoral, el nervio está cubierto por la fascia ilíaca y está separado de la arteria y la vena femoral por una porción del músculo psoas y el ligamento ileopectineo. La separación física del nervio de la fascia vascular a este nivel explica por qué una inyección perivascular ciega de anestésico local no se extiende al nervio femoral.

Figura 3. Derivación del nervio femoral del plexo lumbar, L2-4. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 186.)

Figura 4. Trayecto del nervio femoral al salir de la pelvis, emergiendo del músculo psoas cerca de su borde inferior y pasando entre los músculos ilíaco y psoas. A medida que viaja por debajo del ligamento inguinal, se ubica justo lateral a la arteria femoral y fuera de la vaina vascular. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 290.)

Figura 5. Trayectoria del nervio femoral a su salida de la pelvis. Tenga en cuenta que el nervio se encuentra justo lateral a la arteria femoral cuando cruza por debajo del área del ligamento inguinal. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 291.)

En o alrededor del ligamento inguinal, el nervio femoral se divide en un haz anterior y posterior. Las ramas anteriores (superficiales) inervan la piel que recubre la superficie anterior del muslo y el músculo sartorio. Las ramas posteriores (profundas) inervan el músculo cuádriceps, la articulación de la rodilla y su ligamento médico y dan lugar al nervio safeno, que desciende sobre la cara medial de la pantorrilla para suministrar inervación sensorial hasta el maléolo médico del tobillo. Las ramas profundas tienen una función principalmente motora, con ramas articulares hacia las articulaciones de la cadera y la rodilla. Las ramas superficiales tienen una distribución principalmente sensorial y cutánea, irrigando las caras anterior, anteromedial y medial del muslo, la rodilla y la parte superior de la pierna ( ver Figura 6).

Figura 6. Nervio femoral: distribución cutánea a la cara anterior y anteromedial del muslo y (a través de su terminación en el nervio safeno) la cara medial de la pantorrilla al maléolo media del tobillo. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 187.)

PROCEDIMIENTO

• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Coloque monitores de paciente, incluido el manguito de presión arterial, ECG, oxímetro de pulso.
• El equipo de reanimación apropiado, incluidos los medicamentos de succión y reanimación, debe estar disponible de inmediato.
• El paciente debe tener colocado un catéter intravenoso, conectado mediante un tubo a un líquido intravenoso adecuado, como solución salina normal o lactato de Ringer.
• Coloque al paciente en decúbito supino (consulte la Figura 7).
• Confirme con el paciente y el personal quirúrgico qué extremidad es la correcta y marque el lugar. **SE ACABÓ EL TIEMPO**
• Considere la posibilidad de sedación en pacientes ansiosos: administre oxígeno mediante mascarilla o cánula nasal, especialmente si se prevé sedación.
• Coloque el electrodo en el paciente y conéctelo a la aguja del estimulador de nervios.
• Use mascarilla y guantes esterilizados. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Limpiar la pierna con una solución de preparación estéril.
• Cubre con toallas esterilizadas.

Figura 7. Posición del paciente.

Perlas clínicas:

Asegúrese de cubrirse, dejando la rodilla y el tendón rotuliano expuestos; la contracción del tendón rotuliano es la señal que debe observar cuando utilice el estimulador de nervios.

• Prepare el área con preparación quirúrgica estéril.
• Palpe el pliegue femoral y el pulso de la arteria femoral.
• Marque la arteria con el rotulador de piel.
• Identifique y marque la espina ilíaca anterosuperior.
• Marque el nervio femoral, aproximadamente 1 cm lateral al pulso de la arteria femoral

Perlas clínicas:

Una buena forma de recordar las relaciones entre la arteria, la vena y el nervio es "NAVEL yendo hacia el ombligo", es decir, de lateral a medial, nervio, arteria, vena, "espacio vacío", linfáticos (ver Figura 8) (ver Figura 9).

Figura 8. Puntos de referencia para el bloqueo del nervio femoral: el dibujo identifica la espina ilíaca anterosuperior (ASIC), el ligamento inguinal ("Ing lig") y las ubicaciones aproximadas del nervio femoral (N), la arteria femoral (A) y la arteria femoral vena (V). Una buena forma de recordar las relaciones es “NAVEL”: yendo hacia el ombligo, es decir, Nervio, Arteria, Vena, Vacío, Linfáticos, yendo de lateral a medial (hacia el ombligo).

Figura 9. Relaciones anatómicas del ligamento inguinal y el nervio, arteria y vena femorales. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 290.)

• Con la jeringa de 5 cc con una aguja pequeña (25 o 30 g), levante una pápula de anestésico local en la piel y el tejido subcutáneo sobre el lugar de inserción de la aguja.
• Inserte la aguja del estimulador de nervio 1 cm lateral a la arteria femoral y justo debajo del pliegue femoral.
• Después de la penetración en la piel, encienda el estimulador de nervios a 1,5 mA.
• Haga avanzar la aguja en un ángulo de 45 grados y cefálica en dirección a través de la fascia lata hasta que se provoque una contracción rotuliana.

Perlas clínicas:

Una contracción local (del psoasilíaco o del músculo pectíneo) indica que la aguja se ha insertado demasiado profundamente. No confunda los espasmos de estos músculos con una indicación de una buena ubicación de la aguja. Con la ubicación adecuada de la aguja, solo se debe ver una contracción rotuliana.

• Disminuya gradualmente la corriente hasta que las contracciones se mantengan entre 0,2 y 0,5 mA.
• Aspire, observando la presencia de sangre para asegurarse de que el catéter no sea intravascular.
• Inyecte de 10 a 20 ml de anestésico local en dosis divididas, verificando entre inyecciones que no se aspire sangre en la jeringa y observando los signos o síntomas de la inyección intravascular, como taquicardia, tinnitus, sabor metálico en la boca o hipertensión.
• El dolor con la inyección puede ser un signo de inyección intraneural. Detenga la inyección inmediatamente. La inyección intraneural puede provocar daño neurológico permanente.
• La resistencia a la inyección puede indicar la colocación intraneural de la aguja. Detenga la inyección inmediatamente. La inyección intraneural puede provocar daño neurológico permanente.
• Después de una inyección exitosa, retire la aguja; el lugar de la inyección se puede cubrir con un pequeño vendaje.

Solución de problemas

• No se obtuvo ninguna contracción; la aguja se ha insertado demasiado medial o demasiado lateralmente; redirija la aguja.
• Contacto con hueso; la aguja se ha insertado demasiado profundamente; retire y vuelva a insertar la aguja.
• Contracción local (psoas ilíaco o músculo pectíneo); la aguja es demasiado profunda; retírela hasta la piel y vuelva a dirigir la aguja.
• Contracción del músculo sartorio; la punta de la aguja está anterior y medial al tronco principal del nervio femoral; redirija la aguja lateralmente y avance 1-3 mm más profundamente.
• Punción vascular; la aguja está demasiado medial; retire la aguja y aplique presión firme durante 2-3 minutos antes de proceder con el bloqueo. Cuando esté listo para continuar, inserte la aguja aproximadamente 1 cm lateral al sitio de punción original.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Continúe monitoreando todos los signos vitales, observando cuidadosamente los signos y síntomas de toxicidad por anestésicos locales.
• Los pacientes se someten habitualmente a estos procedimientos como ingresos el mismo día o como cirugía en el mismo día. Aconsejar a los pacientes sobre la duración esperada apropiada del bloqueo y la medicación complementaria para el dolor para asegurar la optimización del control del dolor.
• Se debe advertir a los pacientes que se pongan de pie y caminen solo con ayuda hasta que el bloqueo haya desaparecido por completo para evitar caídas; cuando se espera un bloqueo prolongado, se deben recomendar muletas hasta que el bloqueo desaparezca.

COMPLICACIONES

• Hematoma
• Infección local
• Convulsiones (por inyección sistémica y toxicidad por anestésicos locales)
• Isquemia neural y/o toxicidad neural
• Toxicidad anestésica local
  • SNC: tinnitus, confusión, sabor metálico en la boca.
  • Cardíaco: taquicardia, hipertensión, arritmia
• Lesión por caídas

RESULTADOS Y PRUEBAS

Aunque los bloqueos femorales son fáciles de realizar, son efectivos y se asocian con bajas tasas de complicaciones, las encuestas indican que siguen siendo infrautilizados. Algunos estudios sugieren que el bloqueo del nervio femoral para la cirugía artroscópica de rodilla es comparable a la anestesia espinal, pero puede estar asociado con una descarga más rápida en pacientes ambulatorios.

La guía ecográfica para facilitar el bloqueo del nervio femoral da como resultado una reducción> 40% en el volumen de anestésico local necesario en comparación con el uso de un estimulador nervioso y puede convertirse en la técnica de elección.

Una revisión reciente de la base de datos Cochrane comparó el bloqueo del nervio femoral con varios otros modos posoperatorios de analgesia después de la cirugía de reemplazo de rodilla, y encontró que el bloqueo del nervio femoral en comparación con la analgesia controlada por el paciente proporcionó un control superior del dolor posoperatorio de 24 horas en reposo y con movimiento, menor consumo de opioides a las 24 y 48 horas, menor riesgo de náuseas y vómitos, mayor flexión de rodilla y mayor satisfacción del paciente. El control del dolor en reposo y con el movimiento, el consumo de opioides y la flexión de la rodilla fueron similares para el bloqueo del nervio femoral y la analgesia epidural dentro de las 72 horas posteriores a la cirugía, pero el riesgo de náuseas y vómitos fue menor con el bloqueo del nervio femoral y la satisfacción del paciente fue mayor. Se encontró que las pruebas eran insuficientes para establecer conclusiones con respecto al bloqueo del nervio femoral en comparación con la analgesia oral.

La revisión más reciente de las complicaciones neurológicas después de la anestesia regional, incluidos 16 estudios, encontró que la tasa de neuropatía después del bloqueo del nervio femoral fue de 0,34: 100, y todas se resolvieron.

REFERENCIAS

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