INTRODUCCIÓN
El bloqueo nervioso digital proporciona una anestesia eficaz para una variedad de procedimientos en los dedos. Las complicaciones poco frecuentes pero graves incluyen isquemia y necrosis de los dedos o del pulgar. Cuando se anticipan procedimientos en más de un dedo, se deben considerar alternativas como el bloqueo nervioso en la muñeca. Aunque se puede aplicar un bloqueo nervioso similar a los dedos del pie, aquí solo discutiremos el bloqueo del nervio digital de los dedos. El bloqueo del nervio periférico del pulgar se logra mediante el bloqueo del nervio mediano al nivel de la muñeca.
Dos técnicas comunes para lograr el bloqueo del nervio digital incluyen la infiltración subcutánea, usando una o dos inyecciones, y la inyección transtecal. La técnica transtecal se describió por primera vez en 1990, pero surgió la preocupación de que proporcionaba una anestesia inadecuada al dorso del dedo. Autores posteriores concluyeron que las técnicas transtecal y subcutánea proporcionan una anestesia equivalente o superior. Se ha refutado la preocupación de que las inyecciones en la cara palmar del dedo (requeridas en la técnica transtecal) sean significativamente más dolorosas que las de la cara dorsal.
Se ha recomendado la inyección transtecal por tener un riesgo potencial menor para el haz neurovascular y solo requiere una inyección de pequeño volumen. Sin embargo, un estudio sugirió que el tiempo de inicio del bloqueo es más prolongado con la inyección transtecal y que los pacientes experimentan más dolor después de 24 horas con la inyección trastejar que con las técnicas subcutáneas. Varios estudios más recientes sugieren que a los 5 minutos, la anestesia es mejor con inyección transtecal que con inyección subcutánea y la técnica transtecal, que requiere una inyección en comparación con 2 con la técnica de inyección dorsal, es además bien tolerada en los niños. La duración del alivio del dolor y la calidad del alivio del dolor tardío después del bloqueo pueden estar tan relacionadas con el agente anestésico elegido como con el tipo de bloqueo; la lidocaína, la bupivacaína y la ropivacaína proporcionan una duración cada vez mayor de la anestesia y la analgesia, respectivamente.
INDICACIONES
- Anestesia para cirugía ambulatoria en los dedos.
- Anestesia en Urgencias para procedimientos menores:
- Reparación de laceraciones de dedo
- Remoción de uñas
- Reparación del lecho ungueal
- Drenaje de paroniquia
- Eliminación de cuerpos extraños
- Anestesia para procedimientos cerrados del dedo, como reducción de fracturas o articulación interfalángica dislocada
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
- Rechazo del paciente
- Alergia a un medicamento
- Infección en el lugar de la inyección.
Contraindicaciones relativas
- Lesión traumática del nervio
- Paciente que no coopera
- Enfermedad vascular periférica, particularmente enfermedad de vasos pequeños
- El fenómeno de Raynaud
EQUIPO (ver Figura 1)
- Equipo de reanimación apropiado, que incluye oxígeno, succión, equipo de emergencia para las vías respiratorias y medicamentos de reanimación.
- Anestesia local, típicamente 10 ml
- 1% a 1,5% de lidocaína
- 1% a 1,5% de mepivacaína
- 0,25% a 0,5% de bupivacaína
- 2% de cloroprocaína
Figura 1. Suministros para realizar bloqueo nervioso digital. De izquierda a derecha: bandeja que contiene solución de preparación estéril y paquete de gasa estéril de 4 x 4 pulgadas, dos jeringas que contienen anestésico local con agujas de inyección, marcador (opcional) y paños estériles.
- Guantes y mascarilla esterilizados
- Paños fenestrados esterilizados o toallas esterilizadas para cubrir
- Solución de preparación estéril
- Aguja de bisel corto de calibre 25 de 1 a 1,5 pulgadas
- Paquete de gasa estéril de 4 x 4 pulgadas
ANATOMÍA
Los nervios digitales comunes se derivan de los nervios mediano y cubital. Estos se dividen en la parte distal de la palma en los nervios digitales volar y suministran inervación sensorial a los lados de los dedos, la cara palmar de los dedos, las yemas de los dedos y el lecho ungueal. Los nervios digitales palmar corren en la cara ventrolateral del dedo, junto con los vasos digitales, justo lateral a la vaina del tendón flexor (ver Figura 2). Los pequeños nervios digitales dorsales derivados de los nervios radial y cubital irrigan la parte posterior del dedo hasta la articulación proximal. Estos nervios dorsales corren en la cara dorsolateral del dedo (ver Figura 3).
Figura 2. Inervación de la mano; nervios digitales palmar. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p 417.)
Figura 3. Inervación de la mano; nervios digitales dorsales. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p 421. )
PROCEDIMIENTO
- Explique el procedimiento y sus riesgos y beneficios al paciente y obtenga el consentimiento.
- Asegúrese de que el paciente tenga una vía intravenosa establecida en el brazo no operatorio, conectada a una bolsa de líquido.
- Seleccione y extraiga la solución anestésica en la jeringa de 10 ml. Conecte la aguja de inyección de calibre 25 a la jeringa.
- Haga que el paciente se acueste en decúbito supino.
- Aplicar monitores: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso
- Considere la posibilidad de sedación intravenosa.
- Administrar oxígeno a través de una cánula nasal.
- Lávese las manos y use guantes y mascarilla esterilizados.
- Prepare la mano con una solución de preparación estéril.
Bloque digital subcutáneo de inyección única
- Supine la mano del paciente con la mano y los dedos extendidos.
- Introduzca la aguja en la piel en un ángulo de 45 grados próximo a la articulación de la falange metacarpiana (MP).
Perlas clínicas:
Para confirmar la colocación de la aguja en el tejido subcutáneo, flexione y extienda el dedo de forma pasiva o activa. La aguja no debe oscilar durante el movimiento de los dedos. Si la aguja se balancea durante la flexión o extensión del dedo, indica que la aguja está enganchada con la vaina del tendón flexor o con el tendón y debe reposicionarse.
- Inyecte 3 ml de anestésico local por vía subcutánea y retire la aguja.
- Comprima la mano/dedo proximal al lugar de la inyección para permitir que el anestésico local se extienda distalmente.
Técnica dorsal de dos inyecciones (bloqueo del nervio digital palmar y dorsal)
- Prone la mano del paciente con los dedos extendidos (consulte la Figura 4).
Figura 4. Bloqueo del nervio digital dorsal.
Perlas clínicas:
La piel sobre el dorso del dedo está menos fijada a las estructuras subyacentes que en la superficie volar del dedo.
- Inserte la aguja en el borde dorsolateral de la cara medial en la base del dedo (al nivel de la cabeza del metacarpiano).
- Levante una pequeña roncha en la piel con anestesia local. Haga avanzar la aguja anteriormente hacia la base de la falange hasta que sienta la resistencia de la dermis palmar o la punta de la aguja provoque un bulto en la piel del lado palmar. Inyecte de 2 a 3 ml de anestésico local. Inyecte otro mililitro de anestésico local mientras retira la aguja.
Perlas clínicas:
Haga avanzar la aguja lentamente para evitar la penetración dérmica palmar y deténgase cuando la punta de la aguja provoque un bulto en la piel del lado palmar.
- Repita el mismo procedimiento en la cara lateral del mismo dedo para lograr la anestesia de todo el dedo.
- ¡No inyecte una gran cantidad de anestésico local! Esto puede conducir a una compresión mecánica del haz neurovascular, lo que resulta en isquemia de los dedos.
- Las preocupaciones sobre el uso de epinefrina en soluciones anestésicas locales para el bloqueo digital y la posibilidad de un flujo sanguíneo deficiente al dedo han sido ampliamente refutadas.
Bloque digital transtecal
- Supine la mano con los dedos del paciente extendidos (consulte la Figura 5).
- Identifique la vaina del tendón flexor flexionando y extendiendo los dedos.
- Introduzca la aguja en la piel en un ángulo de 45 grados al nivel del pliegue palmar distal, hacia la vaina del tendón flexor.
Figura 5. Bloqueo del nervio transtecal.
Perlas clínicas:
Para confirmar la colocación de la aguja en la vaina del tendón flexor, desconecte la jeringa de la aguja y flexione y extienda pasivamente el dedo; esto debería hacer que la aguja oscile hacia adelante y hacia atrás a medida que se mueve el tendón.
- Una vez que se confirme que la aguja está en la vaina del tendón flexor, inyecte de 2 a 3 ml de anestésico local
Perlas clínicas:
La presión proximal durante la inyección facilita la difusión distal del anestésico local.
Perlas clínicas:
La resistencia a la inyección significa que la punta de la aguja está en el tendón flexor. Una ligera retirada de la aguja debe dar lugar a un flujo libre de anestésico local entre el tendón flexor y la vaina.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Inmediatamente después de colocar el bloque:
- Evaluar la distribución del bloqueo nervioso.
- Evaluar el llenado capilar en el dedo insensible.
- Después de cirugía
- Evaluar el llenado capilar en el dedo insensible.
- Evalúe los signos de hematoma.
COMPLICACIONES
- Infección
- Hematoma
- Insuficiencia vascular y/o gangrena del dedo
- Lesión nerviosa
RESULTADOS Y PRUEBAS
Dos controversias con respecto al bloqueo del nervio digital son si el uso de epinefrina está absolutamente contraindicado y si la técnica transtecal es superior a las técnicas de infiltración para producir una anestesia adecuada para cirugías y procedimientos digitales. Un estudio aleatorizado, doble ciego realizado por Kerimidas y colaboradores encontraron que el tiempo hasta la pérdida de la sensación de pinchazo y el dolor fue significativamente más corto con la técnica de infiltración subcutánea en comparación con el bloqueo transtecal. La calidad de la anestesia fue similar con ambas técnicas, pero los pacientes experimentaron más dolor después de 24 horas en el lugar de la inyección con la inyección transtecal que con la infiltración subcutánea. Estudios más recientes sugieren que el inicio de la anestesia después de la inyección transtecal es rápido y efectivo en el 94% de los casos, y no significativamente diferente del bloqueo subcutáneo.
Varios estudios sugirieron que en pacientes seleccionados adecuadamente, la adrenalina en soluciones anestésicas locales para el bloqueo del nervio digital no aumenta el riesgo de necrosis digital. Una revisión de la literatura realizada por Waterbrook y colegas concluye que al prolongar la duración del bloqueo, la adición de epinefrina a la solución anestésica local puede prevenir la necesidad de inyecciones adicionales, proporcionar un alivio del dolor posoperatorio más prolongado y proporcionar una mejor hemostasia, reduciendo así la necesidad de utilizar un torniquete digital durante los procedimientos abiertos. La seguridad de la epinefrina en los bloqueos nerviosos digitales está respaldada por una revisión de 1111 casos en los que no se presentaron complicaciones, un ensayo prospectivo controlado reciente, y una revisión de la literatura que incluyó casi 3000 bloqueos nerviosos. Una revisión publicada por la base de datos Cochrane indicó que los datos eran insuficientes para respaldar una recomendación de evitar la epinefrina en los bloqueos nerviosos digitales.
REFERENCIAS
1. :Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management.Columbus, OH:McGraw-Hill; 2006: pp. 461-465.
2. :Transthecal digital block: flexor tendon sheath used for anesthetic infusion.J Hand Surg Am. 15(3): pp. 471-477, May 1990
3. :Local anesthesia of the finger through the flexor tendon sheath.Ann Fr Anesth Reanim. 12(3): pp. 237-240, 1993
4. :Comparison between single injection transthecal and subcutaneous digital blocks.J Hand Surg Br. 22(5): pp. 582-584, October 1997
5. :Comparison of the efficacy of single volar subcutaneous digital block and the dorsal two injections block.J Ayub Med Coll Abbottabad. 26(1): pp. 88-91, January-March 2014
6. :Is it true that injecting palmar finger skin hurts more than dorsal skin? New level 1 evidence.Hand (N Y). 6(1): pp. 47-49, March 2011
7. :Comparison of transthecal digital block and traditional digital block for anesthesia of the finger.Plast Reconstr Surg. 114(5): pp. 1131-1134; discussion 1135-6, October 2004
8. :Digital anaesthesia: one injection or two?Emerg Med J. 27(7): pp. 533-536, July 2010
9. :Evaluation of transthecal digital nerve block in the injured pediatric patient.Pediatr Emerg Care. 26(3): pp. 177-180, March 2010
10. :Comparison of local anesthetics for digital nerve blocks: a systematic review.J Hand Surg Am. 39(4): pp. 744-751.e5, April 2014
11. :Is epinephrine harmful when used with anesthetics for digital nerve blocks?Ann Emerg Med. 50(4): pp. 472-475, October 2007
12. :Do not use epinephrine in digital blocks: myth or truth? Part II. A retrospective review of 1111 cases.Plast Reconstr Surg. 126(6): pp. 2031-2034, December 2010
13. :Anaesthetic digital block with epinephrine vs. tourniquet in ingrown toenail surgery: a clinical trial on efficacy.J Eur Acad Dermatol Venereol. 29(5): pp. 985-990, May 2015
14. :Safety of Epinephrine in Digital Nerve Blocks: A Literature Review.J Emerg Med. 49(5): pp. 799-809, November 2015
15. :Adrenaline with lidocaine for digital nerve blocks.Cochrane Database Syst Rev. 2015(3): pp. CD010645. March 19, 2015
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