Bloqueos nerviosos dentales

INTRODUCCIÓN

El uso de anestesia regional intraoral y extraoral es simple y conveniente (ver Figura 1). Los bloqueos anestésicos locales son eficaces para el alivio del dolor, para la anestesia en el desbridamiento y con fines diagnósticos. Los pacientes con dolor dental que no obtienen alivio con un bloqueo dental regional probablemente no tengan dolor de origen dental. La anestesia regional también es terapéutica tanto para la anestesia de procedimientos quirúrgicos como para el control del dolor en emergencias dentales, como dolores de muelas y alveolitis seca (periosteítis) . En los casos en los que se piensa que el paciente está buscando medicamentos y se desea evitar la prescripción de narcóticos, el bloqueo anestésico dental suele ser el tratamiento de elección.

Figura 1. Bloqueo del nervio dentario.

Los procedimientos y técnicas descritos aquí generalmente conllevan una baja tasa de morbilidad. La infiltración del nervio supraperióstico generalmente se puede aprender mediante la lectura y la experimentación; Los bloqueos más sofisticados (p. ej., bloqueo del nervio alveolar inferior) se aprenden mejor bajo la instrucción de un médico experimentado, un dentista o un cirujano oral y maxilofacial.

INDICACIONES

• Dolor dental
  • Caries severa
  • Absceso apical
  • La alveolitis seca (después de la extracción del diente periosteitis )
• Traumatismo dental (ver Figura 2)
  • Avulsión dental
  • Fractura de diente
  • Fractura alveolar
  • Lesión local de tejidos blandos
  

  Figura 2. Traumatismo dental.

• Incisión y drenaje
• Cuidado extenso de heridas
• Reparación de laceraciones

CONTRAINDICACIONES

• Alergia a los anestésicos locales.
• Las enfermedades vasculares, cardíacas y hepáticas periféricas pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves.

EQUIPO

(Ver figura 3).

Figura 3. Equipo.

• Jeringa Luer-lock de 3 ml con una aguja de calibre 25 a 27 de 1½ pulgada o una jeringa dental de aspiración Monoject (Kendall, Mansfield, Mass).
  • Utilice una aguja no menor de calibre 27 para técnicas de bloqueo profundo debido a la incapacidad de realizar la aspiración con agujas más pequeñas.
  • Generalmente, use una aguja larga para técnicas de bloqueo y una aguja corta para infiltraciones.
  • La anestesia intraoral local también se administra convenientemente con una jeringa dental de aspiración Monoject, que utiliza cartuchos de cápsulas de anestésicos y agujas desechables.
  • Las jeringas dentales no son obligatorias para la anestesia intraoral, pero simplifican el procedimiento, especialmente la aspiración.
• Agentes anestésicos locales tópicos (opcional)
  • 20% de benzocaína (HurriCaine, Beutlich Pharmaceuticals, Waukegan, Ill) o 5% a 10% de lidocaína
  • Bastoncillos de algodón para la aplicación de agentes tópicos.
• Lidocaína al 2% con un vasoconstrictor, como epinefrina 1: 100.000 o 1: 50.000
  • La lidocaína al 2% con epinefrina se usa con mayor frecuencia, pero también se encuentran disponibles otros agentes anestésicos, como mepivacaína y cetacaína (una combinación de benzocaína, tetracaína, butamben y benzalconio), con o sin agentes vasoconstrictores.
  • La bupivacaína con o sin epinefrina es un anestésico de acción más prolongada que a menudo es ideal (y teóricamente es la mejor opción) para los procedimientos que se realizan en el servicio de urgencias.
  • Debido a la rica vascularización de la cavidad oral, los vasoconstrictores son importantes para mantener la duración de la anestesia y deben usarse siempre que sea posible en ausencia de contraindicaciones médicas.
• No se recomienda tamponar con bicarbonato para la anestesia oral.
• Equipo de reanimación. La anestesia dental implica la infiltración de anestésicos locales en un área potencialmente muy vascularizada y es posible la inyección intravascular del agente. Debe haber disponible equipo de reanimación, incluidos medicamentos, oxígeno suplementario y succión en caso de una reacción tóxica rara o inyección intravascular.

ANATOMÍA

Nervio maxilar

• Otros nombres: V 2 ; 2da rama del nervio trigémino
• Este nervio tiene numerosas ramas que irrigan la cara media, incluido el párpado inferior, el labio superior, el seno maxilar, la cavidad nasal y el paladar blando y duro.
• Ramas principales (ver Figura 4)
  

  Figura 4. Ramas del nervio maxilar.

  • Nervios esfenopalatino: inervan el ganglio pterigopalatino
  • Nervio nasopalatino: inerva el paladar duro anterior y los márgenes de las encías adyacentes de los incisivos superiores; este nervio generalmente no está bloqueado en el servicio de urgencias.
  • Nervio palatino mayor (anterior): proporciona sensación a la mayor parte del paladar duro y la cara palatina de la encía; este nervio generalmente no está bloqueado en el servicio de urgencias.
  • Nervio posterior superior alveolar (PSA) 
    • Este nervio desciende por la superficie posterior del maxilar y entra en el pequeño orificio dentario posterosuperior.
    • Suministra todas las raíces del tercer y segundo molar y dos raíces del primer molar.
    • El bloqueo de PSA se utiliza para anestesiar los molares superiores.
    • En ocasiones, es posible que el primer molar maxilar no esté completamente anestesiado con esta técnica sola y requiera un bloqueo adicional.
    • Los puntos de referencia para bloquear este nervio son la porción posterolateral de la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
  • Nervio alveolar superior medio (MSA)
    • Este nervio se ramifica aproximadamente a la mitad del canal infraorbitario y desciende por la pared externa del seno maxilar.
    • Suministra el primer y segundo premolar del maxilar y la raíz mesiobucal del primer molar.
    • El bloqueo MSA se utiliza para anestesiar la raíz mesiobucal del primer molar superior para lograr la anestesia completa de este diente.
    • El punto de referencia para bloquear este nervio es la unión entre el segundo premolar y el primer molar.
  • Nervio anterior superior alveolar (ASA) 
    • Este nervio se ramifica en el canal infraorbitario aproximadamente 5 mm detrás del agujero infraorbitario y desciende por la pared anterior del maxilar.
    • Suministra los dientes maxilares centrales, laterales y caninos ; la mucosa labial; el periostio; y los alvéolos en un lado de la línea media.
    • El punto de referencia para bloquear este nervio es el vértice del diente canino .
  • Existe comunicación entre los nervios ASA, MSA y PSA.

Nervio mandibular

• Otros nombres: V3 ; 3ra rama del nervio trigémino
• Este nervio es la rama más grande del nervio trigémino e irriga la parte inferior de la cara y la región temporal, incluidos la mandíbula inferior y el labio.
• Tres ramas principales
  • Nervio bucal
    • Proporciona sensación a la mucosa bucal y al mucoperiostio sobre los dientes maxilares y mandibulares.
  • Nervio lingual (ver Figura 5).
    

    Figura 5. Nervios alveolar inferior y lingual.

    • Suministra los dos tercios anteriores de la lengua, la membrana mucosa lingual y el mucoperiostio.
  • Nervio alveolar inferior
    • Desciende por debajo del músculo pterigoideo externo y pasa entre la rama de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular para ingresar al canal mandibular, donde se acompaña de la arteria y vena alveolar inferior.
    • En el agujero mentoniano, el nervio se divide en la rama incisiva y la rama mentoniana.
      • El nervio incisivo continúa hacia adelante para inervar los dientes anteriores.
      • El nervio mental inerva la piel del mentón y la piel y la membrana mucosa del labio inferior.
    • El nervio alveolar inferior está bloqueado en el triángulo pterigomandibular.
      • Los puntos de referencia para este bloqueo incluyen el borde anterior de la rama de la mandíbula, la muesca coronoide intraoral y el plano oclusal de los molares.

PROCEDIMIENTO

Consideraciones Generales

Al realizar un procedimiento de anestesia intraoral , no inserte la aguja en toda su longitud en el eje. Si se produjera una rotura inadvertida en tal situación, la recuperación de la aguja puede resultar difícil. Además, no cambie la dirección de la aguja mientras esté profundamente en el tejido (consulte la Figura 6). Aspire siempre antes de la inyección para evitar una inyección intravascular accidental. Inyecte el agente anestésico lentamente para minimizar el dolor. Una solución anestésica calentada también es más cómoda para el paciente. Además, se pueden colocar anestésicos tópicos en las membranas mucosas antes de todos los bloqueos dentales para que la aguja se pinche sin dolor.

Figura 6. Aspire siempre antes de la inyección.

Una advertencia importante para la anestesia local intraoral es que la inyección no debe realizarse en ni a través de un área infectada. La anestesia local debe ser solo superficial antes de la incisión y el drenaje, a menos que se pueda realizar un bloqueo muy próximo al sitio de la infección.

Obtenga el consentimiento para la anestesia y cualquier procedimiento adicional que esté planeado. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**

Perlas clínicas:

Deben usarse agujas no menores de calibre 27 para técnicas anestésicas, porque un calibre más alto dificulta la aspiración, lo que posiblemente resulte en una inyección intravascular inadvertida. Una inyección intravascular no es problemática excepto que el bloqueo nervioso no será efectivo. La epinefrina intravascular, aunque se usa en pequeñas dosis, puede producir síntomas sistémicos (ansiedad, taquicardia), pero la cantidad de anestésico local inyectado es intrascendente.

Se ha investigado el uso de frío para reducir el dolor en el lugar de la inyección: un estudio ha demostrado recientemente que la aplicación de frío en el área antes de la inyección es eficaz para reducir el dolor de la inyección. Sin embargo, otro estudio reciente no encontró diferencias en la percepción del dolor durante la anestesia palatina entre 4 técnicas de inyección: 1) sin estimulación concurrente, 2) presión, 3) presión y anestésico tópico (benzocaína) y 4) presión y frío.

Infiltraciones supraperiósticas

La técnica más común para la anestesia local intraoral de dientes individuales es la inyección de infiltración supraperióstica (ver Figura 7). Esta técnica puede proporcionar un alivio completo del dolor de muelas y es un procedimiento útil en el servicio de urgencias que puede proporcionar analgesia no narcótica en medio de la noche.

Figura 7. Infiltración supraperióstica.

El propósito de la inyección es depositar el anestésico cerca del hueso que sostiene el diente. Debido a que el anestésico debe penetrar la cortical del hueso para llegar al nervio del diente individual, la inyección puede fallar si la solución se deposita demasiado lejos del periostio, si la aguja se pasa demasiado por encima de las raíces de los dientes o si la el hueso de la zona es inusualmente grueso o denso. La infiltración del área alrededor del canino maxilar y los primeros premolares anestesiará los nervios MSA y ASA ; Las laceraciones del labio superior pueden tratarse mediante inyección bilateral en las áreas de la fosa canina.

• Los bloqueos de los nervios dentales no se consideran "procedimientos de aerosolización", pero se debe considerar a cada paciente por separado y se debe evaluar el riesgo de tos y náuseas. La tos y las náuseas se asocian con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas y, si se considera posible, se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
• El paciente puede estar sentado en un sillón dental o en posición vertical con el occipucio firmemente contra la parte posterior de la camilla, de modo que cuando se abre la boca, el cuerpo de la mandíbula quede paralelo al piso.
• A pesar del uso de anestesia tópica, el médico debe estar preparado para un movimiento rápido de la cabeza cuando el paciente ansioso sienta la aguja por primera vez.
• Anestesia tópica
  • La mayoría de los pacientes temen mucho los bloqueos dentales y la ansiedad y el dolor pueden disminuir considerablemente con el uso de anestésicos tópicos que se aplican a las membranas mucosas antes de la inyección (ver Figura 8).
  • Seque bien el área a inyectar con una gasa, porque la saliva abundante eliminará el anestésico prematuramente.
  • Cubra generosamente un aplicador con punta de algodón con 20% de benzocaína o 5% a 10% de lidocaína.
  • Pinte el área de inyección. El paciente puede sujetar el hisopo de algodón en su lugar.
  • La anestesia se logra en 2 a 3 minutos.
  • Tenga en cuenta que se deben utilizar anestésicos tópicos bastante concentrados. Se obtienen malos resultados con preparaciones más débiles, como lidocaína viscosa al 2%.
  • La cocaína (4%) es otro anestésico tópico aceptable.
  

  Figura 8. Primero aplique un anestésico tópico.

• Inyección de anestésico
  • Seleccione la zona a anestesiar y séquela con una gasa.
  • Pídale al paciente que cierre ligeramente la mandíbula para relajar la musculatura facial.
  • Sujete la membrana mucosa del área con un trozo de gasa.
  • Tire de la gasa (y la membrana mucosa) hacia afuera y hacia abajo en el maxilar y hacia afuera y hacia arriba en la mandíbula para extender la mucosa completamente y delinear el pliegue mucobucal.
  • Perfore el pliegue mucobucal con el bisel de la aguja hacia el hueso (consulte la Figura 9).
  • Aspire el área y luego deposite aproximadamente 1 a 2 mL de anestésico local en el ápice (área de la punta de la raíz) del diente afectado (vea la Figura 10).
  • Es útil colocar un dedo contra la cara externa del labio que recubre el lugar de la inyección y aplicar una presión firme y constante contra el labio mientras se inyecta lentamente el anestésico local en el lugar supraperióstico.
  

  Figura 9. Perfore la mucosa con el bisel hacia el diente.

  

  Figura 10. Deposite de 1 a 2 mL de anestésico en el vértice del diente.

Perlas clínicas:

Si la anestesia no tiene éxito, también se puede inyectar en el lado palatino. Puede tomar de 5 a 10 minutos lograr la anestesia completa con esta técnica y el procedimiento puede no ser tan efectivo para los molares posteriores.

Bloqueo del nervio alveolar superior posterior (PSA)

El bloqueo de PSA se utiliza para anestesiar los molares superiores (consulte la Figura 11). En ocasiones, es posible que el primer molar maxilar no esté completamente anestesiado con esta técnica sola y requiera un bloqueo adicional. Los puntos de referencia para esta técnica son la porción posterolateral de la tuberosidad maxilar y el segundo molar.

Figura 11. El bloqueo de PSA anestesia los molares superiores.

• El paciente puede estar sentado en un sillón dental o en posición vertical con el occipucio firmemente contra la parte posterior de la camilla, de modo que cuando se abre la boca, el cuerpo de la mandíbula quede paralelo al piso.
• A pesar del uso de anestesia tópica, el médico debe estar preparado para un movimiento rápido de la cabeza cuando el paciente ansioso sienta la aguja por primera vez.
• Anestesia tópica
  • La mayoría de los pacientes temen mucho los bloqueos dentales , y la ansiedad y el dolor pueden disminuir considerablemente con el uso de anestésicos tópicos que se aplican a las membranas mucosas antes de la inyección (ver Figura 12).
  • Seque bien el área que se va a inyectar con una gasa porque la saliva abundante eliminará el anestésico prematuramente.
  • Cubra generosamente un aplicador con punta de algodón con 20% de benzocaína o 5% a 10% de lidocaína.
  • Pinte el área de inyección. El paciente puede sujetar el hisopo de algodón en su lugar.
  • La anestesia resulta en 2 a 3 minutos.
  • Tenga en cuenta que deben usarse anestésicos tópicos bastante concentrados y se obtienen malos resultados con preparaciones más débiles, como lidocaína viscosa al 2%.
  • La cocaína (4%) es otro anestésico tópico aceptable.
  

  Figura 12. Primero aplique anestésico tópico.

• Inyección de anestésico
  • Coloque la boca del paciente entreabierta con la mandíbula girada hacia usted.
  • Retrae la mejilla lateralmente.
  • Haga la punción en el reflejo mucoso justo distal a la raíz bucal distal del segundo molar superior (ver Figura 13)
  • Dirija la aguja hacia la tuberosidad maxilar (es decir, hacia arriba, hacia atrás y hacia adentro) y luego a lo largo de la curvatura de la tuberosidad maxilar hasta una profundidad de aproximadamente 2 a 2,5 cm. (ver Figura 14).
  • Al alcanzar esta profundidad, aspire la aguja y luego inyecte 2 a 3 mL de anestésico.
    • Asegúrese de aspirar antes de la inyección para evitar una inyección accidental en el plexo pterigoideo con la consiguiente formación de un hematoma .
    • Evite hacer avanzar la aguja demasiado hacia atrás, ya que se producirá un bloqueo de la División II del par craneal V (nervio trigémino).
    

    Figura 13. La entrada de la aguja ocurre en el segundo molar superior.

    

    Figura 14. Inyecte de 2 a 3 ml de anestésico a una profundidad de 2 a 2,5 cm.

Bloqueo del nervio alveolar superior medio (MSA)

El bloqueo MSA se utiliza para anestesiar la raíz mesiobucal del primer molar superior para lograr la anestesia completa de este diente (ver Figura 15). El punto de referencia de este procedimiento es la unión entre el segundo premolar y el primer molar.

Figura 15. El bloqueo MSA anestesia el primer molar y ambos premolares.

• El paciente puede estar sentado en un sillón dental o en posición vertical con el occipucio firmemente contra la parte posterior de la camilla, de modo que cuando se abre la boca, el cuerpo de la mandíbula quede paralelo al piso.
• A pesar del uso de anestesia tópica, el médico debe estar preparado para un movimiento rápido de la cabeza cuando el paciente ansioso sienta la aguja por primera vez.
• Anestesia tópica
  • La mayoría de los pacientes temen mucho los bloqueos dentales y la ansiedad y el dolor pueden disminuir considerablemente con el uso de anestésicos tópicos que se aplican a las membranas mucosas antes de la inyección (ver Figura 16).
  • Seque bien el área a inyectar con una gasa, porque la saliva abundante eliminará el anestésico prematuramente.
  • Cubra generosamente un aplicador con punta de algodón con 20% de benzocaína o 5% a 10% de lidocaína.
  • Pinte el área de inyección. El paciente puede sujetar el hisopo de algodón en su lugar.
  • La anestesia resulta en 2 a 3 minutos.
  • Tenga en cuenta que se deben utilizar anestésicos tópicos bastante concentrados. Se obtienen malos resultados con preparaciones más débiles, como lidocaína viscosa al 2%.
  • La cocaína (4%) es otro anestésico tópico aceptable.
  

  Figura 16. Primero aplique un anestésico tópico.

• Inyección de anestésico
  • Retrae la mejilla lateralmente.
  • Realizar la punción para la inyección en el reflejo mucoso adyacente al área de la raíz mesiobucal del primer molar (el espacio entre el segundo premolar y el primer molar) (ver Figura 17).
  • Dirija la aguja en un ángulo de 45 grados.
  • Cuando se haya determinado la ubicación correcta y se haya realizado la aspiración, inyecte de 2 a 3 ml de solución anestésica.
  • Masajee el tejido durante 10 a 15 segundos después de la inyección para acelerar el inicio de la anestesia.
  

  Figura 17. La entrada de la aguja se produce entre el segundo premolar y el primer molar.

Bloqueo del nervio alveolar superior anterior (ASA)

El punto de referencia de esta técnica es el vértice del canino. El nervio alveolar superior inerva los dientes centrales, laterales y caninos superiores; la mucosa labial; el periostio; y los alvéolos en un lado de la línea media (ver Figura 18).

Figura 18. El bloqueo ASA anestesia los incisivos centrales y laterales y los caninos.

• El paciente puede estar sentado en un sillón dental o en posición vertical con el occipucio firmemente contra la parte posterior de la camilla, de modo que cuando se abre la boca, el cuerpo de la mandíbula quede paralelo al piso.
• A pesar del uso de anestesia tópica, el médico debe estar preparado para un movimiento rápido de la cabeza cuando el paciente ansioso sienta la aguja por primera vez.
• Anestesia tópica
  • La mayoría de los pacientes temen mucho los bloqueos dentales , y la ansiedad y el dolor pueden disminuir considerablemente con el uso de anestésicos tópicos que se aplican a las membranas mucosas antes de la inyección (ver Figura 19).
  • Seque bien el área a inyectar con una gasa, porque la saliva abundante eliminará el anestésico prematuramente.
  • Cubra generosamente un aplicador con punta de algodón con 20% de benzocaína o 5% a 10% de lidocaína.
  • Pinte el área de inyección. El paciente puede sujetar el hisopo de algodón en su lugar.
  • La anestesia resulta en 2 a 3 minutos.
  • Tenga en cuenta que se deben utilizar anestésicos tópicos bastante concentrados. Se obtienen malos resultados con preparaciones más débiles, como lidocaína viscosa al 2%.
  • La cocaína (4%) es otro anestésico tópico aceptable.
  

  Figura 19. Primero aplique un anestésico tópico.

• Inyección de anestésico
  • Pídale al paciente que cierre ligeramente la mandíbula para relajar el labio superior.
  • Retraiga el labio anteriormente.
  • Realice la punción para la inyección en el reflejo de la mucosa en el vértice del canino (ver Figura 20).
  • Dirija la aguja en un ángulo de 45 grados.
  • Cuando se haya determinado la ubicación correcta y se haya realizado la aspiración, inyecte 2 ml de solución anestésica.
  • Masajee el tejido durante 10 a 15 segundos después de la inyección para acelerar el inicio de la anestesia.
  

  Figura 20. La entrada de la aguja se produce en el vértice del canino.

Bloqueo del nervio alveolar inferior

En el contexto de un dolor dental extremo , el médico de urgencias puede encontrar útil el uso del bloqueo del nervio alveolar inferior y del bloqueo del nervio lingual . Esta inyección es algo más difícil que las otras técnicas descritas. Vea demostraciones de este procedimiento antes de intentarlo. El bloqueo del nervio alveolar inferior proporciona anestesia a todos los dientes de ese lado de la mandíbula y desensibiliza el labio inferior y el mentón mediante el bloqueo del nervio mentoniano (ver Figura 21). Esta técnica es principalmente útil para anestesiar a pacientes que han sufrido un traumatismo dentoalveolar severo; aquellos con quejas de dolor postextracción, alveolitis seca o pulpitis (dolor de muelas); o aquellos con absceso apical.

Figura 21. El bloqueo del nervio alveolar inferior proporciona anestesia a todos los dientes mandibulares ipsilaterales.

• El paciente puede estar sentado en un sillón dental o en posición vertical con el occipucio firmemente contra la parte posterior de la camilla, de modo que cuando se abre la boca, el cuerpo de la mandíbula quede paralelo al piso.
• A pesar del uso de anestesia tópica, el médico debe estar preparado para un movimiento rápido de la cabeza cuando el paciente ansioso sienta la aguja por primera vez.
• El médico se coloca del lado opuesto al que se está inyectando.
• Anestesia tópica
  • La mayoría de los pacientes temen mucho los bloqueos dentales , y la ansiedad y el dolor pueden disminuir considerablemente con el uso de anestésicos tópicos que se aplican a las membranas mucosas antes de la inyección (ver Figura 22).
  • Seque bien el área a inyectar con una gasa, porque la saliva abundante eliminará el anestésico prematuramente.
  • Cubra generosamente un aplicador con punta de algodón con 20% de benzocaína o 5% a 10% de lidocaína.
  • Pinte el área de inyección. El paciente puede sujetar el hisopo de algodón en su lugar.
  • La anestesia resulta en 2 a 3 minutos.
  • Tenga en cuenta que deben usarse anestésicos tópicos bastante concentrados y se obtienen malos resultados con preparaciones más débiles, como lidocaína viscosa al 2%.
  • La cocaína (4%) es otro anestésico tópico aceptable.
  

  Figura 22. Primero aplique un anestésico tópico. Aquí se muestra el aerosol tópico de benzocaína.

Perlas clínicas:

La inyección no debe realizarse en ni a través de un área infectada. Esto es especialmente importante en los bloqueos del nervio alveolar inferior, en los que el seguimiento de una infección puede ser grave y difícil de tratar. Puede producirse un trismo con un acceso oral inadecuado o una extensión directa de la infección a los espacios parafaríngeos. Por lo tanto, use solo anestesia local superficial antes de la incisión y el drenaje, a menos que se pueda realizar un bloqueo muy próximo al sitio o sitios de la infección.

• Inyección de anestésico
  • Palpe la fosa retromolar con el dedo índice o el pulgar.
  • Identifique la mayor profundidad del borde anterior de la rama de la mandíbula (la muesca coronoide).
  • Con el pulgar en la boca y el dedo índice colocado externamente detrás de la rama, retraiga los tejidos hacia el lado bucal (mejilla) y visualice el triángulo pterigomandibular (consulte la Figura 23).
    

    Figura 23. Palpe el borde anterior de la rama con el pulgar y retraiga la mejilla lateralmente.

    • Esta técnica también aleja el dedo del operador de forma segura de la punta de la aguja.
  • Sostenga la jeringa paralela a las superficies oclusales de los dientes y en ángulo de modo que el cilindro de la jeringa quede entre el primer y segundo premolares en el lado opuesto de la mandíbula (ver Figura 24).
    

    Figura 24. Trayectoria adecuada de la aguja.

    • Lograr el ángulo adecuado es importante para el éxito de este bloque.
    • Si se usa una jeringa de cilindro grande, la comisura de la boca puede dificultar los esfuerzos para obtener el ángulo adecuado.
    • Doble con cuidado la aguja de calibre 25 unos 30 grados para facilitar la obtención del ángulo adecuado. El capuchón de la aguja se puede utilizar para doblar la aguja.
  • Realizar la punción para la inyección en el triángulo pterigomandibular, en un punto que se encuentra 1 cm por encima de la superficie oclusal de los molares.
  • Si la aguja entra demasiado bajo (p. Ej., Al nivel de los dientes), el anestésico se depositará sobre el canal óseo y la prominencia (língula) que alberga el nervio mandibular, y no sobre el nervio en sí.
  • Puede haber una ligera resistencia cuando la aguja atraviesa los ligamentos y los músculos que cubren la superficie interna de la mandíbula. Cuando hay una resistencia más sólida, la aguja ha llegado al hueso.
  • Deténgase cuando la aguja haya alcanzado el hueso, lo que significa contacto con la pared posterior del surco mandibular.
  • Es importante palpar el hueso con la aguja (ver Figura 25).
    

    Figura 25. La aguja debe golpear el hueso de la mandíbula.

    • El hecho de no sentir el hueso cuando se avanza la aguja generalmente se debe a que la aguja se dirige hacia la glándula parótida (demasiado hacia atrás) en lugar de hacia la cara interna de la mandíbula. La inyección en la glándula parótida puede anestesiar el nervio facial.
  • Después de alcanzar el hueso, retire ligeramente la aguja y aspire para verificar una posible colocación intravascular.
  • Deposite aproximadamente 1 a 2 mL de solución anestésica; Es posible que se requieran de 3 a 4 ml de anestésico si la posición de la aguja no es la óptima (consulte la Figura 26).
  

  Figura 26. Inyecte de 1 a 4 mL de anestésico.

Perlas clínicas:

No apreciar el ángulo requerido para la dirección de la jeringa para inyección es la razón más común de falla con este bloqueo nervioso.

Perlas clínicas:

Se puede anestesiar el nervio lingual colocando varias gotas de solución anestésica mientras se retira la jeringa. De este modo, los dos tercios anteriores de la lengua se pueden anestesiar. En la práctica, el nervio lingual se bloquea constantemente con este procedimiento debido a la proximidad de ambos nervios. Se puede anestesiar el nervio bucal largo inyectando 0,2 ml de anestésico local justo distal y bucal al último molar mandibular. Complementar el bloqueo alveolar inferior con bloqueos de los nervios lingual y bucal ayuda a anestesiar las fibras aberrantes que también pueden inervar los dientes. Poco después de una inyección exitosa, el paciente informará de hormigueo en el labio inferior; sin embargo, generalmente se requieren de 3 a 5 minutos para lograr la anestesia completa.

Perlas clínicas:

Las complicaciones incluyen la administración involuntaria de anestésico posteriormente en la región de la glándula parótida, que anestesiará los nervios faciales. Se trata de una complicación molesta pero relativamente benigna que provocará una parálisis facial temporal (similar a la parálisis de Bell) que afectará al músculo orbicular de los ojos y provocará la imposibilidad de cerrar el párpado. Si esto ocurriera, se debe proteger el ojo hasta que desaparezca el efecto de la anestesia local (aproximadamente de 2 a 3 horas) y se debe tranquilizar al paciente. La anestesia con bupivacaína (Marcaine) presenta un problema más significativo si ocurre esta complicación, porque la anestesia con bupivacaína dura de 10 a 18 horas en algunos pacientes.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• No es necesario un seguimiento específico del procedimiento anestésico a menos que haya una complicación.
• Para minimizar el riesgo de lesiones en el área anestesiada, como morderse la lengua o la mejilla, aconseje al paciente que no coma alimentos sólidos (es decir, evite masticar) y que evite los alimentos calientes o el cuidado agresivo de las heridas hasta que la anestesia haya desaparecido.
  • Con bloqueos nerviosos importantes, no deje que el paciente se vaya a casa hasta que haya recuperado la sensación y la función. Con bloqueos menores, el paciente puede ser enviado a casa, pero advierta adecuadamente al paciente sobre los riesgos.
• La infección es rara, pero aconseje al paciente que realice un seguimiento si aparecen signos de infección (enrojecimiento, dolor e hinchazón) en el sitio de la infiltración.
• La lesión nerviosa es rara y la mayoría de los casos son transitorios y se resuelven por completo.
  • La atención de apoyo y el seguimiento estrecho son los pilares del tratamiento.

COMPLICACIONES

Complicaciones del bloqueo del nervio alveolar inferior

• Las complicaciones del bloqueo del nervio alveolar inferior incluyen la administración involuntaria de anestésico posteriormente en la región de la glándula parótida, que anestesiará los nervios faciales.
• Esta es una complicación molesta pero relativamente benigna que causará una parálisis facial temporal (similar a la parálisis de Bell) que afecta el músculo orbicular de los ojos y resulta en la incapacidad de cerrar el párpado.
• Si esto ocurriera, se debe proteger el ojo hasta que desaparezca el efecto de la anestesia local (aproximadamente de 2 a 3 horas) y se debe tranquilizar al paciente.
• La anestesia con bupivacaína (Marcaine) presenta un problema más significativo si ocurre esta complicación, porque la anestesia con bupivacaína dura de 10 a 18 horas en algunos pacientes.

Complicaciones del bloqueo del nervio alveolar superior posterior

• Las posibles complicaciones de este abordaje incluyen la punción del plexo pterigoideo y la formación de un hematoma pterigoideo si no se aspira la jeringa antes de la inyección.
• Si la aguja se avanza demasiado hacia atrás, se producirá un bloqueo de la División II del par craneal V.

Complicaciones generales

Lesión nerviosa

• La neuritis , una inflamación del nervio, es la lesión nerviosa más común.
• Minimice el daño directo a los nervios eligiendo el tipo, la posición y la manipulación adecuados de la aguja.
• Evite la inyección intraneural, porque rara vez puede causar isquemia y lesión nerviosa.

Inyección intravascular

• La inyección intravascular rara vez puede provocar toxicidad sistémica.

Hematoma

• La formación de hematomas puede resultar de una punción arterial.
• Aplicar presión directa durante 5 a 10 minutos.

Infección

• Minimice el riesgo siguiendo una técnica aséptica y usando una concentración baja de epinefrina.
• Evite la inyección a través de tejidos infectados, ya que esto puede propagar la infección a estructuras faciales o craneales más profundas.

Toxicidad sistémica

• Las reacciones alérgicas representan solo el 1% de las reacciones adversas.

REFERENCIAS

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