Cardioversión electiva para la fibrilación auricular

INTRODUCCIÓN

La cardioversión eléctrica implica la aplicación de una descarga eléctrica a la pared torácica que se sincroniza con el ECG del paciente y se sincroniza para provocar la despolarización completa de todo el miocardio excitable, prolongando la refractariedad e interrumpiendo los circuitos reentrantes.

La cardioversión eléctrica es eficaz para terminar la taquicardia causada por el fenómeno de reentrada (p. Ej., Fibrilación auricular, aleteo auricular, reentrada del nódulo auriculoventricular [AV] y taquicardias recíprocas como las asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White). También puede ser eficaz para acabar con ciertas formas de taquicardia ventricular (que no se abordarán en este procedimiento). La cardioversión de emergencia puede ser necesaria cuando un paciente presenta una hemodinámica inestable (shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, hipotensión prolongada) y requiere tratamiento inmediato. La cardioversión electiva es un procedimiento planificado e implica que el paciente está en un ritmo sostenido con hemodinámica estable, lo que permite la preparación del paciente, como la anticoagulación, antes del procedimiento.

La cardioversión eléctrica es dolorosa a menos que se proporcione la anestesia adecuada y, en situaciones electivas, requiere sedación moderada y/o anestesia general para evitar la incomodidad y la ansiedad del paciente. Esto es especialmente importante porque puede ser necesario repetir los procedimientos en pacientes propensos a las taquiarritmias, y los tratamientos futuros pueden causar ansiedad y evitación indebidas.

INDICACIONES

• Fibrilación auricular persistente o aleteo auricular como parte de una estrategia de control del ritmo, con o sin terapia con fármacos antiarrítmicos (ver Figura 1)
  

  Figura 1. ECG que muestran fibrilación auricular (tres derivaciones superiores) y aleteo auricular (tres derivaciones inferiores). Tenga en cuenta que las "ondas" de fibrilación son variables en frecuencia, forma y amplitud; mientras que las "ondas" de aleteo son más constantes en frecuencia y morfología. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P [eds]; Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9ª ed. Filadelfia, Saunders, 2012. p. 826.)

CONTRAINDICACIONES

• Toxicidad digital
• Hipopotasemia
• Duración de la fibrilación o aleteo auricular> 48 horas y sin anticoagulación profiláctica

EQUIPO

• Desfibrilador bifásico
• Electrodos de parche de desfibrilación autoadhesivos, de baja impedancia y desechables
• Catéter intravenoso, tubo intravenoso, líquidos intravenosos para acceso intravenoso
• Fármacos anestésicos de acción corta para anestesia/sedación
• Equipo avanzado para el manejo de la vía aérea: bolsa y mascarilla de ventilación de presión positiva, vías respiratorias orales y nasales, tubos endotraqueales de tamaños graduados, laringoscopio. ** PRECAUCIÓN ** Se debe consultar a un anestesiólogo u otro médico capacitado en el manejo de las vías respiratorias para los procedimientos que involucran a pacientes en los que la sedación profunda o la anestesia presentan riesgos significativos de obstrucción de las vías respiratorias o incapacidad para intubar.
• Fuente de oxígeno y capacidad de succión de las vías respiratorias
• Carrito de códigos que incluye medicamentos antiarrítmicos
• Máquina y electrodos de ECG de 12 derivaciones

ANATOMÍA

Vea las Figuras.

• Colocación de electrodos: La intención durante la cardioversión es administrar una descarga de energía mínima que provoque la despolarización completa de cualquier tejido cardíaco excitable. Se cree que la colocación anteroposterior de palas/electrodos eléctricos puede tener una mayor eficacia al colocar más masa auricular en la vía de la corriente, en comparación con la colocación anterolateral de cables o palas. Por lo tanto, se prefiere la colocación anteroposterior.
  • Colocación anteroposterior
    • El parche anterior se coloca justo a la derecha del esternón en el tercer espacio intercostal.
      

      Figura 2. Colocación anteroposterior de los electrodos de cardioversión. La posición que se muestra con las líneas continuas es en la parte anterior del tórax y la posición que se muestra con las líneas discontinuas es en la espalda del paciente. (De Pfenninger JL, Fower GC [eds]: Procedimientos de Pfenninger y Fowler para la atención primaria, 3ª ed. Filadelfia, Mosby, 2011: 1440).

    • El parche posterior se coloca en el ángulo de la escápula izquierda en la espalda.
  • Colocación anterolateral
    • El parche anterior derecho se coloca a la derecha del esternón sobre el segundo y tercer espacio intercostal.
    • El parche lateral se coloca debajo de la mama izquierda en la línea axilar media, directamente contra la pared torácica y no sobre el tejido mamario.
      

      Figura 3. Colocación anterolateral de electrodos de cardioversión. (De Pfenninger JL, Fower GC [eds]: Procedimientos de Pfenninger y Fowler para la atención primaria, 3ª ed. Filadelfia, Mosby, 2011: 1440).

PROCEDIMIENTO

• Al menos 1 día antes del procedimiento:
• Indique al paciente que no coma ni beba durante al menos 8 horas antes del procedimiento programado.
• También se le debe informar al paciente qué medicamentos, si los hay, se deben suspender antes del procedimiento.

  Perlas clínicas:

  Los pacientes con sospecha de toxicidad por digitálicos no deben someterse a cardioversión hasta que se corrija.

• Explique el procedimiento al paciente y/o familiares.
• **OBTENGA EL CONSENTIMIENTO** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Realice un examen físico cuidadoso, incluida la determinación de los signos vitales y el examen cardíaco.
• Obtenga y revise un ECG de 12 derivaciones para confirmar que todavía hay fibrilación auricular o aleteo auricular y para evaluar si hay evidencia de toxicidad digitálica, si es relevante.
• Revise los resultados de laboratorio para determinar el nivel de potasio reciente, si corresponde, y las pruebas de anticoagulación, si corresponde.
• Establezca un acceso intravenoso y conecte monitores para la presión arterial y la saturación de oxígeno.
• Verifique que todo el equipo funcione correctamente; asegúrese de que el desfibrilador se cargue correctamente.
• **REALIZAR TIEMPO FUERA**
• Aplique los electrodos de parche (generalmente en la posición anteroposterior) y conéctelos al desfibrilador.
• Aplique electrodos de ECG y conéctelos al desfibrilador.
• Encienda el desfibrilador.
• **PRECAUCIÓN** Active el modo SINCRONIZADO presionando el botón SYNC . Es fundamental comprobar el modo de sincronización para evitar el inicio de la fibrilación ventricular con una descarga no sincronizada. Por lo general, las máquinas vuelven automáticamente al modo no sincronizado después de la administración de la descarga.
• Seleccione la derivación de ECG que proporciona una detección del 100% de los complejos QRS mediante el marcador de sincronización (consulte la Figura 4).
  

  Figura 4. Una descarga sincronizada (observe la marca de sincronización en el vértice del complejo QRS). (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P [eds]; Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Filadelfia, Saunders, 2012: 729.)

• Seleccione el nivel de energía de la descarga que se va a administrar.
  • Nivel de energía inicial 200 J para fibrilación auricular
  • Nivel de energía inicial 100 J para aleteo auricular
• Proporcione oxígeno suplementario mediante mascarilla o cánula nasal, según corresponda.
• Inicie la administración de medicamentos intravenosos para proporcionar sedación o anestesia.
• Una vez que se alcanza el nivel deseado de sedación o anestesia, prepárese para cardiovertir.
• Verifique que nadie esté en contacto con el paciente o la cama. ** PRECAUCIÓN ** Diga "Todo despejado".
• Mantenga pulsado el botón SHOCK hasta que se descargue el desfibrilador.
• Verifique el ritmo en el monitor.
• Si persiste la fibrilación o el aleteo auricular, prepárese para intentos adicionales de cardioversión.
  • **PRECAUCIÓN** Presione el botón SYNC antes de cada intento de cardioversión.
  • **PRECAUCIÓN** Compruebe el ritmo después de cada intento de cardioversión.
  • Para la fibrilación auricular, aumente el nivel de energía a 360 J para un segundo intento de cardioversión, y si la fibrilación auricular persiste, considere un tercer intento a 360 J utilizando la configuración de electrodo anterolateral (es decir, cambie la ubicación del electrodo).
  • Para el aleteo auricular, aumente la energía a 200 J para un segundo intento de cardioversión y 360 J si es necesario un tercer intento.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Compruebe los signos vitales y trate la hipotensión si es necesario. Continúe controlando la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno.
• Monitoree y apoye la respiración y la oxigenación hasta que el paciente esté completamente despierto y respire normalmente.
• Obtenga un ECG de 12 derivaciones poscardioversión.
• Continuar con la anticoagulación terapéutica en pacientes que la hayan requerido durante al menos 4 semanas después del procedimiento, a menos que esté contraindicado, incluso si un ecocardiograma transesofágico en el momento de la cardioversión no detecta trombos auriculares. (Estos pacientes todavía tienen riesgo de eventos tromboembólicos tardíos).

COMPLICACIONES

• Los episodios tromboembólicos se producen en menos del 1% de los pacientes que reciben una anticoagulación adecuada cuando la fibrilación auricular se convierte en ritmo sinusal, en comparación con aproximadamente el 5% en ausencia de anticoagulación. La anticoagulación oral terapéutica durante 3 semanas antes de la cardioversión electiva está indicada para pacientes que no tienen contraindicaciones para dicha terapia y para quienes la fibrilación auricular ha persistido más de 2 a 3 días antes de la cardioversión o para quienes se desconoce la duración de la fibrilación auricular. Los pacientes para quienes esto es particularmente importante incluyen aquellos con estenosis mitral y fibrilación auricular de inicio reciente y aquellos con antecedentes de eventos tromboembólicos, válvula mitral protésica, cardiomegalia o insuficiencia cardíaca congestiva.
• Las arritmias pueden ser inducidas por cardioversión eléctrica, pero con mayor frecuencia son causadas por la administración de una descarga no sincronizada, y la descarga se produce durante el segmento ST o la onda T. En ocasiones, incluso una descarga correctamente sincronizada puede producir fibrilación ventricular. Con la excepción de la fibrilación ventricular (que debe tratarse con desfibrilación inmediata), las arritmias posteriores a la cardioversión (p. Ej., Latidos ventriculares prematuros, latidos auriculares prematuros, bradicardia y períodos breves de parada sinusal) son generalmente transitorias y, por lo general, no requieren tratamiento.
• Puede producirse una parada sinusal prolongada o una bradicardia sinusal marcada.
• El compromiso de las vías respiratorias, la apnea, la insuficiencia respiratoria y la incapacidad para ventilar pueden ocurrir con la administración de sedación profunda y anestesia. La apnea transitoria después de la administración de un agente sedante o anestésico es común y puede requerir asistencia respiratoria breve.
• Se pueden producir eritema/quemaduras en la piel donde se han aplicado las almohadillas eléctricas, especialmente si se administran múltiples descargas a alta energía.
• Puede ocurrir daño miocárdico con descargas repetidas de alta energía y es común la liberación transitoria de enzimas cardíacas. Sin embargo, con descargas bifásicas de baja energía, el daño miocárdico significativo es extremadamente raro.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• La cardioversión temprana de la fibrilación/aleteo auricular (dentro de las 48 horas posteriores al inicio) puede proporcionar un alivio rápido de los síntomas y evita la necesidad de una ecocardiografía transesofágica o anticoagulación antes de la cardioversión. También puede estar asociado con tasas más bajas de recurrencia debido a una remodelación cardíaca mínima durante la arritmia.
• La eficacia de la cardioversión electiva para la fibrilación auricular aguda es de alrededor del 95%. La cardioversión restaura el ritmo sinusal en el 70% al 95% de los pacientes con taquiarritmias en general. Sin embargo, la arritmia reaparece en un tercio a la mitad de los pacientes con fibrilación auricular dentro de los 12 meses.
• Las descargas de forma de onda bifásica son más eficaces para convertir la fibrilación auricular que las formas de onda monofásicas y permiten el uso de descargas de menor energía.
• La colocación de la almohadilla anteroposterior (esternón y escapulario izquierdo) se asocia con un menor requerimiento de energía para la cardioversión y una mayor tasa de éxito general que la colocación anterolateral (87% frente a 76%).
• Puede ocurrir que no se restaure el ritmo sinusal, pero el ritmo sinusal generalmente se restablece con éxito después de un aumento de la energía de choque.
• La recurrencia inmediata de la fibrilación auricular ocurre en aproximadamente el 25% de los pacientes que tienen episodios de <24 horas de duración y en aproximadamente el 10% de los pacientes que tienen episodios de> 24 horas de duración. El aumento de la fuerza del choque en pacientes con recurrencia inmediata no mejora las tasas de éxito.
• La cardioversión externa de pacientes con dispositivos de ritmo cardíaco implantados es segura. Sin embargo, las almohadillas deben colocarse lo más lejos posible del dispositivo y la interrogación del dispositivo debe realizarse antes y después de la cardioversión.

REFERENCIAS

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4. Armaganijan L, Connolly SJ:Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation: Warfarin and New Oral Anticoagulants.InZipes DP, Jalife J, Stevenson WG:Cardiac Electrophysiology: From Cell to  Bedside.7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2018: pp. 1092-1110.