Cateterismo femenino

INTRODUCCIÓN

El cateterismo vesical se puede realizar por indicaciones diagnósticas o terapéuticas (o ambas). Este procedimiento es la manipulación retrógrada más común realizada en el tracto urinario. La familiaridad con la anatomía de la uretra y con los catéteres disponibles aumentará la facilidad y el éxito de este procedimiento. Al igual que con todos los procedimientos en urología, esto debe realizarse de manera suave; los instrumentos no necesitan ser forzados. Los pacientes consideran que este es uno de los cinco procedimientos de emergencia más dolorosos, por lo que, cuando sea posible, se debe aplicar jalea anestésica. Las indicaciones y contraindicaciones para bebés y niños son básicamente las mismas que para los adultos.

INDICACIONES

Cateterismo a corto plazo

• Retención urinaria aguda
• Recolección de una muestra de orina no contaminada para análisis, cultivo y sensibilidad.
• Estudios de diagnóstico del tracto urinario inferior (p. Ej., Cistograma, cistouretrograma miccional, urodinámica).
• Monitorización de la diuresis.
• Medición del volumen de orina residual posmiccional.
• Irrigación de la vejiga o instilación de medicamentos.
• Cirugía del tracto urinario o estructuras adyacentes.
• Drenaje de la vejiga durante y después de procedimientos quirúrgicos que requieran anestésicos.
• Intermitente (dentro y fuera) para vejiga neurogénica.

Cateterismo a largo plazo

• Retención urinaria crónica.
• Vejiga neurogénica en un paciente con incapacidad para autocateterizarse intermitentemente.
• Incontinencia con complicación de la piel.
• Como medida de comodidad para un paciente con incontinencia con una enfermedad terminal o una discapacidad grave.
• Una revisión Cochrane encontró que los pacientes que requirieron cateterismo por hasta 14 días tenían menos molestias, bacteriuria y necesidad de cateterismo cuando se usaban catéteres suprapúbicos en comparación con catéteres uretrales. De manera similar, en un metaanálisis reciente de pacientes de cirugía abdominal, se encontró que los catéteres suprapúbicos causan menos bacteriuria y malestar y fueron los preferidos por los pacientes.

CONTRAINDICACIONES

• Rotura uretral conocida o sospechada como resultado de un traumatismo pélvico (sospeche si hay sangre en el meato uretral o un hematoma perineal)
• Cirugía reconstructiva reciente de uretra o cuello vesical (contraindicación relativa, pero debe consultar a urología)
• Obstrucción conocida del tracto urinario, como una estenosis uretral (contraindicación relativa; consulte al urólogo)
• Un paciente combativo o que no coopera (contraindicación relativa; considere la posibilidad de sedación)
• Infección aguda de la uretra (contraindicación relativa)

EQUIPO

• Catéter uretral
  • El tamaño del catéter se mide en unidades francesas. A medida que aumenta el número, el tamaño aumenta (es decir, un catéter de 16 franceses es más grande que uno de 12 franceses). Una "unidad francesa" mide aproximadamente 0,33 mm.
  • Catéter Robinson: un catéter recto de punta redondeada que se usa para cateterismo a corto plazo; una versión es el catéter de goma roja. Se ha descubierto que los catéteres de baja fricción con recubrimiento hidrófilo aumentan la satisfacción del paciente y disminuyen la infección del tracto urinario y la hematuria en pacientes que practican un autocateterismo intermitente limpio.
  • Catéter de Foley: un catéter recto que se retiene automáticamente y que puede tener dos o tres lúmenes. La orina fluye a través del lumen principal, grande, y el lumen secundario, más pequeño, se conecta a un puerto que se utiliza para inflar el globo de retención (consulte la Figura 1).
    

    Figura 1. Sonda de Foley con balón inflado.

  • Se puede seleccionar un Foley con un tercer lumen si se necesita irrigación (como para la hematuria en curso).
  • Se puede usar un catéter Foley de 16 a 18 French para adultos o adolescentes (se usan tamaños más pequeños para bebés y niños) que requieren un catéter permanente temporal o de largo plazo.
  • Los catéteres de Foley tienen puntas de nariz corta o larga. Las versiones de silicona o recubiertas de silicona tienden a preferirse a los catéteres de goma para uso a largo plazo porque producen menos reacción tisular, desarrollan menos incrustaciones y tienen un lumen más grande.
  • Por diseño, los globos de retención se pueden inflar demasiado, si es necesario, al doble de su capacidad declarada.
  • Los catéteres de silastic están disponibles para pacientes sensibles al látex. Aunque una revisión Cochrane encontró que los catéteres impregnados con aleación de plata, en comparación con los catéteres estándar, se han asociado con tasas más bajas de infección del tracto urinario, esto se considera controvertido y son costosos.
• Lubricante
  • Puede emplearse un lubricante soluble en agua (KY Jelly, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ) o un lubricante con un anestésico local (gelatina de lidocaína al 2%). Cuando esté disponible, se prefiere este último. Para pacientes mujeres adultas y adolescentes, 10 ml son suficientes, con cantidades más pequeñas para bebés y niños.
• Toallas y guantes esterilizados
• Aplicadores estériles con punta de algodón
• Solución antiséptica
• Sistema de drenaje urinario cerrado: bolsa de drenaje nocturna junto a la cama, bolsa para piernas o sistema de drenaje abdominal (bolsa para el vientre)

ANATOMÍA

• Uretra
  • La uretra femenina es un tubo recto corto (aproximadamente 2 pulgadas o ~ 5 cm), generalmente de gran calibre, que se encuentra en la parte superior de la vagina.
  • Debe abordarse entre los labios dobles, y el meato uretral en ocasiones está oculto y no es obvio.
• El meato uretral femenino es ovalado, pero puede aparecer como una hendidura anteroposterior con márgenes bastante prominentes situados directamente por encima de la abertura de la vagina e inferior al glande del clítoris.
  • Es el primero de los tres orificios que se encuentran cuando se examinan los genitales femeninos en sentido cefálico a caudal en la posición de litotomía.
  • El meato uretral puede ser especialmente difícil de encontrar en el lactante muy pequeño y en la mujer posmenopáusica mayor . La anticipación de esto y el conocimiento de las variaciones anatómicas ayudarán a modificar cualquier malestar del paciente asociado con el sondaje innecesario de la punta del catéter.
  • El ángulo entre la uretra y el cuello de la vejiga aumenta con la edad. En consecuencia, en el paciente de edad avanzada, la uretra normalmente se dirige hacia el sacro, mientras que en el paciente más joven está inclinada hacia el ombligo. Tener en cuenta estos ángulos uretrales mejorará la técnica del médico, lo que aumentará la comodidad del paciente y facilitará el paso del catéter.

PROCEDIMIENTO

CATETERIZACIÓN FEMENINA

Las indicaciones específicas de cateterismo; así como sus riesgos, beneficios, alternativas y técnica; debe revisarse con el paciente, los padres o el cuidador. Se debe analizar el cuidado del catéter a largo plazo para que permanezca en su lugar. El autocateterismo debe enseñarse al paciente (o padre o cuidador) con vejiga neurogénica. La lubricación adecuada y la frecuencia suficiente son más importantes que las condiciones estériles si el paciente se va a autocateterizar intermitentemente. Puede ser reconfortante asegurarle al paciente que se hará todo lo posible para mantener la modestia.

Coloque al paciente en posición de litotomía dorsal o supina con las piernas en abducción (es decir, en posición de patas de rana).

• Analice los beneficios, los riesgos, las alternativas y la técnica. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Prepare el equipo y seleccione un catéter apropiado. Consulte Equipo de <Referencia relacionada> para obtener detalles adicionales sobre la selección del catéter. Para pacientes adultos o adolescentes, seleccione un catéter Foley o Robinson de 16 o 18 French (use tubos de alimentación pediátricos del tamaño adecuado en recién nacidos y bebés, se pueden usar catéteres Foley o Robinson más pequeños en niñas más grandes).
• Observe las precauciones universales sobre sangre y fluidos corporales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Identifica el meato uretral. Aplique tracción lateral y hacia afuera en los labios con la mano no dominante, si es necesario, para ayudar a identificar el meato.
  • También puede ser útil aplicar presión hacia abajo con el pico posterior de un espéculo vaginal.
  • En lactantes o niñas, los pliegues del himen pueden ocultar el meato, pero nuevamente, la tracción lateral de la mano no dominante suele ayudar a identificar el meato. De lo contrario, la presión hacia abajo con un aplicador con punta de algodón colocado sobre el introito generalmente mejorará la visualización.
  • Las mujeres posmenopáusicas con un introito estrecho, las mujeres obesas y las mujeres con una uretra hundida o elevada pueden ser muy difíciles de cateterizar porque el meato uretral es difícil de visualizar. En tales casos, la siguiente técnica suele tener éxito. Después de preparar al paciente como se describió anteriormente, identifique el meato uretral con la punta de uno de sus dedos índices. Luego, deslice un catéter de 16 French a lo largo del dedo índice y dentro de la uretra. Si esto no se puede lograr, el paciente puede tener un meato estenótico. Usando la misma técnica, use un catéter de Foley de 12 French. Si esto no tiene éxito, se recomienda una consulta de urología.
  • A las mujeres que se van a autocateterizar, enséñeles a identificar el meato con un espejo. Para cateterismos repetidos, insertar un dedo en la vagina puede ayudar a guiar el catéter.
• Limpiar el meato uretral y el área circundante con una solución antiséptica y aislar los genitales con paños o toallas estériles. Mantenga la técnica estéril durante el resto del procedimiento. ** TÉCNICA ESTÉRIL **

Perlas clínicas:

Los pacientes consideran que el cateterismo vesical se encuentra entre los cinco procedimientos de emergencia más dolorosos. Si es posible, se debe usar jalea anestésica para el lubricante.

• Inserte el lubricante en la uretra con una jeringa. Algunos fabricantes colocan el lubricante en una jeringa con un extremo cónico liso que se puede insertar en la uretra. De lo contrario, introdúzcalo en una jeringa de 10 ml.
• Coloque el extremo de la jeringa (sin aguja) suavemente dentro del meato uretral e inyecte la gelatina en la uretra. Use aproximadamente 10 ml para mujeres adultas; Se necesita menos lubricante para bebés y niños porque la uretra es más corta.
  • Una alternativa a la inyección de jalea anestésica en la uretra femenina es colocarla en un aplicador estéril con punta de algodón e insertarlo suavemente en la uretra. Este método permite al médico determinar también el ángulo de la uretra a seguir para la posterior inserción del catéter.
• Si se usa jalea anestésica, déjela en su lugar durante aproximadamente 5 a 10 minutos (más tiempo es mejor para maximizar el efecto).
• Lubrica el extremo del catéter.
• Siguiendo el curso anticipado de la uretra, pase el catéter hacia la vejiga.
• La colocación del catéter se confirma cuando se obtiene la orina, y esto generalmente ocurre después de que el catéter se avanza aproximadamente 3 pulgadas (~ 7.5 cm) en adultos (menos para bebés y niños).
• Para un catéter de Foley, infle el globo con 5 ml de solución salina normal o agua. Luego, tire suavemente del catéter hacia afuera hasta que el globo descanse contra el cuello de la vejiga.
• Una vez colocado, asegure el catéter a la pierna con esparadrapo u otro medio para evitar traumatismos en la uretra.
• Si la orina no fluye libremente a través del catéter, la punta del catéter puede estar obstruida por gelatina lubricante. La presión suprapúbica sobre la vejiga llena generalmente eliminará el lubricante de la luz. Si la vejiga no está llena, enjuagar suavemente desde abajo con una jeringa de 60 ml llena de solución salina estéril puede abrir la luz. Es posible que se necesite más de una jeringa llena en un paciente deshidratado, pero el retorno de líquido debe ocurrir con una aspiración suave después de la inyección de solución salina estéril. De lo contrario, retire el catéter de la uretra y repita el procedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Manejo del catéter

• Con los catéteres permanentes, muchos pacientes experimentan molestias en la unión del meato uretral con el catéter. Esto puede mitigarse aplicando vaselina o ungüento de vitamina E en el meato todos los días. De lo contrario, se debe evitar el cuidado diario de las comidas porque se ha asociado con un mayor riesgo de infección.
• Los catéteres permanentes a largo plazo generalmente se reemplazan cada 6 semanas o antes si no drenan adecuadamente.

Terapia con antibióticos

• Si se sospecha una infección del tracto urinario ; o si el paciente tiene antecedentes de prolapso de la válvula mitral, enfermedad cardíaca valvular, reemplazo de válvula, esfínter urinario artificial o una prótesis articular reciente (como una rodilla total u otro reemplazo articular); obtener un cultivo de orina y sensibilidad, y colocar al paciente en un antibiótico de amplio espectro durante al menos 3 días.
• Si el paciente no es alérgico a las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina o la levofloxacina es una opción adecuada. Como alternativa, se puede administrar una dosis intravenosa de cefalosporina, quinolona u otro antibiótico que cubra la piel y la flora perineal justo antes de insertar el catéter.

COMPLICACIONES

• Infección del tracto urinario (consulte la Tabla 1 para conocer las pautas de prevención)
• Hematuria transitoria
• Creación de un pasaje falso o perforación resultante del uso de un catéter pequeño, fuerza excesiva o la presencia de una estenosis uretral
• Conversión de un desgarro uretral parcial en un desgarro completo en un paciente traumatizado con lesión uretral
• Estenosis uretral
• Obstrucción del flujo
• A menudo se observan pielonefritis o urosepsis con el cateterismo prolongado.
  • Se encontró un aumento de la mortalidad en los pacientes de hogares de ancianos con un catéter permanente al año, pero esta estadística probablemente se confunde por otros factores como la desnutrición proteicocalórica.

REFERENCIAS

1. Chenoweth CE, Gould CV, Saint S:Diagnosis, management, and prevention of catheter-associated urinary tract infections.Infect Dis Clin North Am. 28(1): pp. 105-119, March 2014

2. Cravens DD, Zweig S:Urinary catheter management.Am Fam Physician. 61(2): pp. 369-376, January 15, 2000

3. McPhail MJ, Abu-Hilal M, Johnson CD:A meta-analysis comparing suprapubic and transurethral catheterization for bladder drainage after abdominal surgery.Br J Surg. 93(9): pp. 1038-1044, September 2006

4. Niel-Weise BS, van den Broek PJ:Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in adults.Cochrane Database Syst Rev.(3) pp. CD004203. July 20, 2005

5. Schumm K, Lam TB:Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalised adults.Cochrane Database Syst Rev.(2) pp. CD004013. April 16, 2008

6. Selius BA, Subedi R:Urinary retention in adults: diagnosis and initial management.Am Fam Physician. 77(5): pp. 643-650, March 1, 2008

7. Gould C, Umscheid CA, Agarwal RK, et al.:Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009 (Updated 2019).Centers for Disease Control and Prevention.https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/cauti-guidelines-H.pdfOctober 7, 2020June 2019

8. Davis JE, Silverman MA:Urologic Procedures.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 1141-1185.e2.

9. Cooper KL, Badalato GM, Rutman MP:Infections of the Urinary Tract.InPartin AW:Campbell-Walsh-Wein Urology.12thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2021: pp. 1129-1201.e14.

10. Jacob JM, Sundaram CP:Lower Urinary Tract Catheterization.InPartin AW:Campbell-Walsh-Wein Urology.12thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2021: pp. 152-159.e1.