Cateterismo venoso central: abordaje femoral

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1. Catéter venoso central femoral.

Las vías venosas centrales son herramientas esenciales en la atención de pacientes complicados, tanto en las salas de hospitalización como en el servicio de urgencias y la unidad de cuidados intensivos. Pueden proporcionar acceso para extracciones de sangre, facilitar la administración central de líquidos y medicamentos y permitir la medición directa de la presión de llenado cardíaco.

Desafortunadamente, las vías centrales se asocian con complicaciones graves, incluidas las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo. Los datos recientes sugieren que de las más de 200.000 infecciones de este tipo cada año, el 90% se debe a las vías centrales. El riesgo se puede minimizar practicando una técnica estéril adecuada durante la inserción de la línea, manteniendo apósitos oclusivos adecuados y eliminando todas las líneas innecesarias lo antes posible. Varias organizaciones profesionales han desarrollado pautas para la colocación y el manejo de catéteres venosos centrales para reducir las complicaciones, incluidas las infecciones y las lesiones vasculares.

Los tres enfoques principales utilizados para colocar las vías centrales son la yugular interna, la subclavia y la femoral. Este capítulo revisa el abordaje femoral; otros sitios se detallan en capítulos separados. Ver Cateterismo venoso central: Abordaje yugular interno y Cateterismo venoso central: Abordaje subclavio para más detalles.

Indicaciones

• Administración de agentes en la vasculatura central (ver Figura 2)
  

  Figura 2. Administración directamente en la circulación central.

  • Agentes vasoactivos
    • Se requiere acceso venoso central para administrar ciertos medicamentos, incluidos la mayoría de los agentes vasoactivos y / o inotrópicos (es decir, vasopresores como dopamina y norepinefrina). Además de acelerar el suministro de estos fármacos al corazón y al sistema arterial, la administración central reduce el riesgo de dañar el tejido periférico debido a los efectos vasoconstrictores de los medicamentos.
    • Los pacientes que necesitan nutrición parenteral total también requieren acceso central porque la osmolaridad de la mezcla excede lo que puede administrarse de manera segura en la circulación periférica.
  • Otros agentes hiperosmolares que se infunden de manera óptima a través de una vía central incluyen soluciones de potasio concentradas, soluciones salinas hipertónicas, ciertos agentes quimioterapéuticos y cloruro de calcio.
• Circulación central y acceso intracardíaco (ver Figura 3)
  

  Figura 3. Inserción de marcapasos transvenoso a través de un catéter venoso central.

  • La medición de la presión de llenado venoso central dentro de la aurícula derecha puede ser útil para determinar el estado del volumen de un paciente y se puede transducir fácilmente a través de un catéter venoso central en la posición yugular interna o subclavia.
  • Se pueden usar catéteres especializados en arteria pulmonar (es decir, Swan-Ganz) para medir la presión de enclavamiento capilar pulmonar, un medio para aproximar la presión de llenado del lado izquierdo
  • La sangre extraída de un catéter central puede permitir la medición de la saturación de oxígeno venoso mixto (o venoso central) , que a menudo se usa para estimar el gasto cardíaco.
  • Los marcapasos transvenosos temporales se pueden insertar a través de catéteres venosos centrales (más específicamente, catéteres introductores de vaina) para proporcionar un medio de estimulación más confiable y cómodo que la ruta transcutánea. Consulte Estimulación transvenosa para obtener más detalles.
• Mantenimiento del acceso venoso
  • En pacientes con inestabilidad aguda, el acceso venoso periférico puede ser inadecuado.
  • Los pacientes que requieren múltiples medicamentos en formulación por goteo pueden quedarse rápidamente sin puntos de acceso.
  • Este problema se agrava en un paciente con enfermedad crónica, que a menudo tiene un acceso periférico insuficiente debido a la extracción frecuente de sangre y la colocación de vías intravenosas (IV) periféricas.
  • Los catéteres venosos centrales proporcionan un acceso confiable para la extracción de sangre y la administración de medicamentos, hasta que se pueda obtener un acceso periférico o se requiera menos acceso venoso.
• Hemodiálisis y plasmaféresis
  • La diálisis y plasmaféresis de emergencia o a corto plazo se pueden realizar mediante catéteres venosos centrales especiales (p. Ej., Catéteres de Quinton).

Perlas clínicas:

El abordaje de la vena femoral es en varios sentidos inferior a los abordajes yugular interna y subclavia. Las ventajas y desventajas del abordaje femoral incluyen las enumeradas en la Tabla 1.

Tabla 1. Ventajas y desventajas del abordaje femoral.

Contraindicaciones

• Contraindicaciones absolutas
  • Acceso intravenoso periférico adecuado (si el acceso venoso a corto plazo es la única razón para la colocación del catéter) : dado el potencial de morbilidad grave y la alta tasa de infección asociada con las vías centrales, deben usarse solo cuando sea absolutamente necesario. Consulte Canulación intravenosa para obtener más detalles. Ver figura 4.
    

    Figura 4. Acceso intravenoso periférico.

  • Inexperiencia del operador (a menos que esté supervisado por un médico experimentado) : aunque la colocación de una vía central es un procedimiento relativamente seguro en manos experimentadas, quienes no estén familiarizados con la técnica deben estudiar el protocolo de antemano para ganar confianza y deben ser supervisados ​​en todo momento durante la colocación de una línea.
  • Paciente que no coopera:
    • La colocación de una vía central requiere que el paciente permanezca quieto para que el operador pueda definir la anatomía con precisión, concentrarse en los pasos del procedimiento y estar atento a los signos de complicaciones.
    • Las agujas, los bisturís y las suturas son herramientas necesarias en esta tarea. Los pacientes que no cooperan tienen un riesgo inaceptablemente alto de sufrir lesiones y también exponen al operador a un mayor riesgo.
    • Se deben tomar las medidas adecuadas para que el paciente se sienta cómodo durante la duración del procedimiento antes de continuar.
• Contraindicaciones relativas
  • • Trastorno hemorrágico significativo : las coagulopatías y la trombocitopenia aumentan el riesgo de hemorragia del paciente, pero las hemorragias iatrogénicas son generalmente leves y no requieren transfusiones.
    • Administración de agentes trombolíticos.

Perlas clínicas:

Aunque la enseñanza tradicional recomienda productos de reemplazo (como plasma fresco congelado o concentrados de plaquetas) antes del cateterismo central, la evidencia de la literatura sugiere que esto no es necesario. ⁵ La decisión de utilizar dichos productos debe tomarse caso por caso. Si existe preocupación sobre la posibilidad de una complicación hemorrágica, la vía debe colocarse en un lugar que permita una compresión sencilla (p. Ej., Vena yugular interna o femoral). Debe evitarse el abordaje subclavio porque la hemorragia en esta ubicación puede requerir una intervención quirúrgica.

• Contraindicaciones exclusivas del abordaje femoral
  • Filtro en la vena cava inferior (VCI) : dado el riesgo de atrapamiento de la guía y la migración del filtro, la colocación de la vía central en pacientes con un filtro de VCI debe realizarse bajo guía fluoroscópica si es posible.
  • Trombosis venosa profunda (TVP) : la TVP de la vena femoral dificulta (o imposibilita) el paso de la guía y el catéter y dificulta la infusión de líquidos; por tanto, debe evitarse el abordaje femoral en estos pacientes.
  • Traumatismo abdominal o sospecha de hemorragia intraabdominal : puede producirse una interrupción de la VCI e impedir la infusión de líquidos o medicamentos en la circulación central.
  • Paro cardíaco : aunque se colocan fácilmente en pacientes con paro cardíaco, las vías femorales proporcionan un acceso poco confiable a la circulación central y deben usarse solo si no es posible el acceso a la yugular interna o subclavia.

Equipo

Perlas clínicas:

Se encuentran disponibles comercialmente una variedad de kits de cateterismo venoso central empaquetados. Aunque el contenido de varios kits es en su mayor parte bastante similar, debe estar familiarizado con los dispositivos disponibles en su institución.

Lista de verificación del equipo

Ver figura 5.

Figura 5. Equipo.

• Kit de cateterismo venoso central. Los kits típicos contienen el siguiente equipo, todos los cuales son estériles:
  • Paño para todo el cuerpo (nota: el uso de un paño para todo el cuerpo en el cateterismo venoso central es ahora un sello distintivo en la prevención de la infección del catéter CVP y forma parte de las Pautas del Centro para el Control de Enfermedades para la colocación de la CVP, así como de otras pautas).
  • Antiséptico de clorhexidina con aplicadores
  • Lidocaína al 1%
  • Aguja de anestesia pequeña (calibre 25 × 1 pulgada)
  • Aguja de anestesia / buscador grande (calibre 22 × 1,5 pulgadas)
  • Aguja introductora (calibre 18 × 2,5 pulgadas)
  • Varias jeringas de 5 ml cada una
  • Alambre guía con punta en J con carcasa y funda para enderezador
  • Bisturí con hoja N. ° 11
  • Dilatador de piel
  • Catéter (p. Ej., Introductor de vaina o triple lumen)
  • Gasas
  • Sutura con aguja curva
  • Portaagujas desechable
  • tubo de presión estéril o transductor de presión para confirmar la colocación intravenosa de la aguja introductora ^8 , 9 (muy recomendable)
• Guantes estériles, bata estéril, gorro y mascarilla con protector de fluido para cada miembro del equipo de inserción ** TÉCNICA ESTÉRIL ** ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
• Gran paño estéril (media hoja)
• Lidocaína al 1% (a menudo se proporciona en el kit, aunque es posible que se requiera más). Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Solución salina estéril adecuada para inyección.
• Apósito estéril (p. Ej., Tegaderm, 3M Corporation, Huntingdon Valley, PA)
• Selección de catéter
  • Puede usarse una variedad de catéteres para el cateterismo venoso central; el catéter de triple lumen y el introductor de vaina son los más utilizados y se detallan en este capítulo.
  • Los catéteres de triple lumen se utilizan cuando está clínicamente indicada la monitorización venosa central y / o la administración de líquidos o medicamentos.
  • Los introductores de vaina se utilizan cuando es necesario "introducir" en el paciente marcapasos transvenosos o catéteres de arteria pulmonar. Los introductores de vaina también se pueden utilizar cuando se deben infundir rápidamente cantidades masivas de volumen.

Perlas clínicas:

Los catéteres de triple lumen no deben iniciarse si se requiere una reanimación de volumen rápida. Las vías intravenosas periféricas con catéteres de calibre 14 pueden infundir volumen dos veces más rápido que un catéter de triple lumen. Si el acceso periférico no está disponible y la infusión de volumen es urgente, considere colocar un introductor de vaina.

• Componentes del catéter de triple lumen: (ver Figura 6)
  

  Figura 6. Catéter de triple lumen.

  • Catéter flexible de varios tamaños (7 French, es típico de 16 cm). El catéter suele estar inscrito con marcadores de profundidad a lo largo de su eje.
  • Canales de infusión distales, medios y proximales:
    • Las aberturas de estos canales son visibles en la punta distal (interna) del catéter y cada una tiene un puerto etiquetado en el extremo proximal (externo).
    • En la mayoría de situaciones, el puerto externo medio corresponde al canal distal.
    • Cada canal suele tener un diámetro de calibre 16 a 18.
  • Cada puerto externo se suministra con una tapa de extremo extraíble.
    • La tapa del medio debe quitarse antes de la inserción de la línea para permitir el paso de la guía.

Perlas clínicas:

Si es necesario, reemplace las tapas de los extremos suministradas con los adaptadores sin aguja específicos que se utilizan en su institución.

• Componentes del introductor de vaina: (ver Figura 7)
  

  Figura 7. Introductor de vaina.

  • Catéter de vaina grande y única (8,5 French, 10 cm es típico). La vaina está diseñada para aceptar marcapasos transvenosos y catéteres de arteria pulmonar.
  • Un conjunto de válvula unidireccional en el extremo proximal (externo) del catéter a través del cual se inserta el catéter de estimulación o de arteria pulmonar. En algunos introductores de vaina, esta válvula se puede girar en el sentido de las agujas del reloj para apretarla alrededor del catéter insertado de modo que no se mueva una vez colocado correctamente.
  • Muchos introductores de vaina tienen un puerto de brazo lateral que permite la infusión de líquidos a través del introductor, incluso si se inserta un catéter a través del puerto principal. Este brazo lateral puede tener varios puertos y una llave de paso integrada.
  • A menudo se incluye una funda estéril en los kits de introducción de funda. El dispositivo de manga estéril se conecta al conjunto de la válvula y está diseñado para encerrar el dispositivo insertado (marcapasos o catéter de arteria pulmonar) en un entorno estéril.
• El alambre guía (ver Figura 8)
  

  Figura 8. Guía de alambre.

  • La guía se utiliza para realizar la técnica de Seldinger, que se describe en detalle en la sección Procedimiento. Brevemente, los pasos principales de la técnica de Seldinger incluyen
    • Inserción de una aguja introductora en el vaso.
    • Inserción del alambre guía a través de la aguja introductora y dentro del vaso.
    • Retirada de la aguja, con la guía dejada en el vaso.
    • Inserción de un dilatador sobre la guía para crear un pasaje despejado para el catéter
    • Extracción del dilatador
    • Avance del catéter sobre la guía y dentro del vaso.
    • Extracción de la guía
  • Las guías a menudo se delimitan con líneas cada 10 cm para permitir la estimación de la profundidad de inserción.
  • Muchos alambres guía tienen un mecanismo de resorte en un extremo que produce una curvatura de 180 grados en la punta del alambre; estos se denominan "cables en J".
    • El borde de ataque redondeado del alambre en J le permite "rebotar" en las paredes del vaso, reduciendo así el riesgo de perforación del vaso.
    • Se incluye una funda para enderezador con cables en J. El manguito facilita la inserción del cable en el cubo de la aguja.

Perlas clínicas:

Algunos cables pueden tener un extremo recto de "punta blanda" en el extremo opuesto del cable. Están diseñados para ser flexibles (para evitar daños a la embarcación) y pueden usarse si hay dificultades para pasar el extremo en J. Este tipo de cable debe usarse solo si está íntimamente familiarizado con su equipo y el procedimiento.

Anatomía

• Vena femoral (ver Figura 9)
  • La vena femoral se encuentra dentro de la vaina femoral y pasa por debajo del ligamento inguinal; luego se convierte en la arteria ilíaca externa.
  • La vena se encuentra aproximadamente a 1 cm medial a la arteria femoral.
  • El nervio femoral está lateral a la vena.

Figura 9. Anatomía de la vena femoral. ( De Rezaie SR, Coffey EC, McNeil CR: Cateterismo venoso central y monitorización de la presión venosa central. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia y cuidados agudos. 7a ed. Elsevier, Inc .; 2019: 22.405-438.e3 , Figura 22.3. )

Perlas clínicas:

“Venoso está cerca del pene” es un mnemónico útil para recordar la relación entre la arteria y la vena femoral.

• El cateterismo de la vena femoral derecha ofrece una ventaja ergonómica para los médicos diestros.
• La entrada de la aguja ocurre 2 a 3 cm por debajo del ligamento inguinal, 1 cm medial a la pulsación de la arteria femoral. Ver figura 10.
  

  Figura 10. Abordaje a la vena femoral.

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento al paciente. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
  • Utilice términos sencillos para describir por qué necesita insertar una vía venosa central.
  • Informe al paciente / responsable de la toma de decisiones sobre los beneficios propuestos del procedimiento, sus principales riesgos y el posible manejo de cualquier complicación (incluida la inserción de un tubo torácico, cirugía y cardioversión).
  • Si el tiempo lo permite, obtenga el consentimiento informado por escrito del paciente / responsable de la toma de decisiones.
• Prepare al paciente.
  • Coloque al paciente en oxígeno, un oxímetro de pulso y un monitor cardíaco.
  • Coloque al paciente en posición horizontal en la cama. Ver figura 11.
    

    Figura 11. Coloque al paciente en posición horizontal en la cama.

  • Eleve la cama a la altura adecuada para que se sienta cómodo al llegar a la ingle del paciente sin agacharse ni estirarse.
  • Estará de pie al lado de la cama durante el procedimiento.

Perlas clínicas:

El cateterismo de la vena femoral derecha ofrece una ventaja ergonómica para los médicos diestros y viceversa.

• Reúna el equipo.
  • Reúna todos los materiales necesarios antes de comenzar para evitar romper el campo estéril en medio del procedimiento.
  • A menudo es útil tener un asistente presente para recoger los elementos olvidados para que el operador principal pueda permanecer estéril.
  • Antes de comenzar, asegúrese de que todos sus materiales estén al alcance y organice la habitación para la comodidad del paciente y del operador.
• Esteriliza el campo. ** TÉCNICA ESTÉRIL ** ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
  • Después de que cada miembro del equipo del procedimiento se haya puesto un gorro y una mascarilla con un protector facial, lávese bien las manos con jabón antimicrobiano. Ver figura 12.
    

    Figura 12. Se requieren gorro quirúrgico, mascarilla, bata y guantes estériles.

  • A continuación, cada persona debe ponerse una bata esterilizada y, por último, guantes esterilizados.
  • Limpiar la piel con solución de clorhexidina y aplicadores y cubrir el área desde la espina ilíaca anterior hasta el tubérculo púbico.
  • Se sugiere una preparación de 2 minutos para el sitio femoral.
  • Coloque el paño fenestrado sobre el área del procedimiento, con el orificio en el paño centrado en el lugar de inserción previsto. Ver figura 13.
    

    Figura 13. Aplique un campo estéril después de preparar la región.

  • Utilice el paño grande de cuerpo entero para extender el campo estéril hacia abajo sobre el resto del cuerpo del paciente.
• Prepara tu equipo.
  • Revise todo el equipo incluido en el kit.
  • Es útil disponer el equipo en el orden en que se utilizará. Ver figura 14.
    

    Figura 14. Disponga todo el equipo antes del procedimiento.

  • Enjuague todos los puertos del catéter con solución salina estéril adecuada para inyección.
  • Si usa un catéter de triple lumen, coloque un tapón en los puertos de inyección proximal y medio mientras deja abierto el puerto distal (el alambre guía se alimenta a través de este puerto).
  • Extraiga la lidocaína en una de las jeringas de 5 ml con la aguja más grande de calibre 22 y luego cambie a la aguja de calibre 25.
  • Conecte la aguja introductora de calibre 18 a una de las jeringas de 5 ml mientras mantiene el bisel de la aguja alineado con los números de la jeringa.
  • La aguja debe estar bien adherida a la jeringa, aunque no con demasiada firmeza, o será difícil separarlas.
• Identifica puntos de referencia.
  • Identifique el ligamento inguinal palpando la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
  • El ligamento inguinal corre entre estas estructuras.
  • Palpe el pulso de la arteria femoral a medida que atraviesa el ligamento inguinal.
  • El sitio de inserción será 1 cm medial a la arteria femoral y 2 a 3 cm inferior al ligamento inguinal .

Perlas clínicas:

Si no se puede palpar el pulso (p. Ej., Paro cardíaco), divida la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la sínfisis del pubis en tercios. La arteria se encuentra típicamente en la unión de los tercios medial y medio y la vena 1 cm medial a esta ubicación.

• Anestesiar el sitio de inserción. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
  • Coloque una pápula de anestésico local (lidocaína al 1%) sobre el sitio de inserción con la aguja de calibre 25 y la jeringa de 5 ml. Ver figura 15.
    

    Figura 15. Anestesiar el sitio de inserción.

  • Cambie a la aguja de calibre 22 para anestesiar aún más el tejido subcutáneo.
• Localice la vena con la aguja introductora.
  • Coloque los dedos índice y medio de su mano no dominante en el pulso femoral en el ligamento inguinal y manténgalos allí durante la inserción de la aguja para que sepa dónde está la arteria en todo momento.
  • Inserte la aguja introductora de calibre 18 1 cm medial a la pulsación de la arteria femoral y 2 a 3 cm por debajo del ligamento inguinal. Ver figura 16.
    

    Figura 16. Inserte la aguja introductora.

  • Apunte la aguja en dirección cefálica, en un ángulo de 45 grados con respecto al plano horizontal.
  • La aguja debe estar paralela al muslo.
  • Haga avanzar la aguja lentamente mientras tira constantemente del émbolo a medida que avanza.
  • La canulación de la vena suele ocurrir a una profundidad de 1 a 3 cm. Ver figura 17.
    

    Figura 17. Lasangre se aspira cuando se ingresa al vaso.

  • No haga avanzar la aguja más allá del ligamento inguinal porque esto puede dañar las vísceras y los vasos sanguíneos asociados y posiblemente provocar una hemorragia retroperitoneal.

Perlas clínicas:

Si no se obtiene retorno de sangre dentro de los 3 a 5 cm, detenga el avance y retire lentamente la aguja mientras tira del émbolo. Ocasionalmente, la aguja habrá atravesado la vena durante la inserción sin llenarse de sangre, pero se llenará cuando se retire la aguja. Si este intento no tiene éxito, retire la aguja de modo que solo la punta quede debajo de la piel, vuelva a dirigirla ligeramente y vuelva a intentarlo.

• Confirmar la colocación intravenosa de la aguja introductora:  muchos expertos recomiendan que en este punto, se debe confirmar que la aguja está en una vena central antes de insertar la guía. Hay varios métodos disponibles:
  • Guía y confirmación por ultrasonido
  • Manometría del tubo (se conecta un tubo de presión estéril a la aguja y el tubo se eleva para crear una columna vertical. La presión en el vaso se estima a partir de la altura de la columna de sangre en el tubo). (Ver Figura 18)
    

    Figura 18. Manometría de tubo. ( De Bowdle A: Complicaciones vasculares de la colocación de un catéter venoso central: métodos basados ​​en la evidencia para la prevención y el tratamiento. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (2): 358-68, 2014, Figura 2. )

  • Un transductor de presión desechable, como una brújula (Cook Regentec; Indianoapolis IN) se conecta a la aguja antes de la inserción en el recipiente, lo que permite la medición directa de la presión. (ver Figura 19)
    

    Figura 19. Transductor de presión de la brújula. ( De Bowdle A: Complicaciones vasculares de la colocación de un catéter venoso central: métodos basados ​​en la evidencia para la prevención y el tratamiento. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (2): 358-68, 2014, Figura 4. )

• Haga avanzar el alambre guía.
  • Cuando esté seguro de que la aguja introductora está en el lumen de la vena, sujete el conector de la aguja con su mano no dominante y separe la jeringa con su mano dominante teniendo cuidado de no hacer avanzar o retirar la aguja.
  • Ocluya el centro de la aguja con su dedo índice no dominante para prevenir una embolia gaseosa. Ver figura 20.
    

    Figura 20. Ocluya la aguja cuando retire la jeringa.

  • Mientras sostiene la aguja en su lugar con su mano no dominante, use la otra mano para introducir el alambre guía en el centro de la aguja introductora.

Perlas clínicas:

El conjunto del cable guía tiene una funda de plástico ahusada que endereza el extremo en J del cable. Asegúrese de que este manguito esté completamente extendido sobre la J para facilitar la inserción del cable en el cubo de la aguja.

• Utilice el pulgar de la mano dominante para hacer avanzar suavemente el cable hacia el interior del vaso. Ver figura 21.
  

  Figura 21. Haga avanzar la guía hacia el interior del recipiente.

• Mantenga siempre suficiente cable fuera del paciente para que la aguja introductora pueda retirarse sin perder el agarre del cable.
• En general, no se deben insertar más de 15 cm de cable .
• Si el alambre guía no pasa con relativa facilidad, deténgase y vuelva a verificar el flujo sanguíneo con la jeringa, nunca fuerce el alambre guía .

Perlas clínicas:

Si tiene problemas para hacer avanzar el cable guía, retírelo ligeramente, gírelo un poco e intente adelantarlo.

• Nunca suelte la guía una vez que esté colocada en el sistema venoso central ; puede migrar al sistema venoso y requerir una extracción quirúrgica.
• Prepárese para la inserción del catéter.
  • Mientras sostiene la guía en su lugar en todo momento para evitar la migración, retire la aguja introductora.
  • Haga un corte en la piel con el bisturí para agrandar el sitio de la punción. Ver figura 22.
    

    Figura 22. Después de retirar la aguja, corte la piel con el bisturí de 11 hojas.

    • Asegúrese de que su incisión sea congruente con el orificio en la piel por donde pasa la aguja.
    • Evite cortar la guía con el bisturí. Oriente la hoja LEJOS del cable.

Perlas clínicas:

Si no crea una muesca lo suficientemente grande con el bisturí, será difícil (o imposible) la inserción del catéter. Este es especialmente el caso de los introductores de vaina.

• Para insertar un catéter de triple lumen:
  • Haga avanzar el dilatador sobre la guía, a través de la piel y el tejido subcutáneo, hasta el interior del vaso. Ver figura 23.
    

    Figura 23. Haga avanzar el dilatador sobre el alambre.

  • Puede encontrar cierta resistencia durante este paso; puede resultar útil un ligero movimiento de rotación.
  • Retire el dilatador.
  • Puede notar más sangrado en el sitio de inserción en este punto; esto es normal.

Perlas clínicas:

Recuerde, ¡nunca suelte el alambre durante el cateterismo venoso central!

• Haga avanzar el catéter sobre el alambre y dentro del vaso. Ver figura 24.
  

  Figura 24. Haga avanzar el catéter de triple lumen sobre el alambre.

• La parte externa del alambre guía sobresaldrá del puerto distal a medida que avanza el catéter.
• Durante este proceso, es fundamental mantener siempre el control del cable.
• Si no hay suficiente cable externo al paciente para sobresalir a través del puerto distal, retire el cable según sea necesario antes de seguir avanzando el catéter.
• Sostenga el conector del catéter con la mano no dominante y retire el alambre guía con la mano dominante.
• Conecte una jeringa y extraiga sangre del puerto por el que salió el alambre guía para confirmar la ubicación dentro del lumen de una vena.
• Enjuague la línea con solución salina normal estéril y coloque una tapa en el puerto.
• Enjuague los puertos intermedios y proximales con solución salina para asegurar la permeabilidad.
• Para insertar un introductor de vaina:
  • Primero, inserte completamente el dilatador en el introductor de vaina.
  • A diferencia del catéter de triple lumen, el introductor de la vaina y el dilatador se insertan en el mismo paso. Ver figura 25.
    

    Figura 25. Inserte el introductor de vaina y el dilatador al mismo tiempo.

  • Haga avanzar el dilatador y el introductor de vaina como una unidad sobre el alambre y dentro del vaso.
  • La parte externa del alambre guía sobresaldrá de la válvula unidireccional en la parte posterior del introductor de vaina.
  • Durante este proceso, es fundamental mantener siempre el control del cable.
  • Si no hay suficiente alambre externo al paciente para sobresalir a través de la válvula, retire el alambre según sea necesario antes de seguir avanzando el catéter.

Perlas clínicas:

El introductor de vaina es un catéter grande y puede encontrarse una cantidad considerable de resistencia durante el avance. Un ligero movimiento de torsión puede resultar útil. Asegúrese de hacer avanzar el dilatador y la vaina como una unidad. Si la vaina avanza por delante del dilatador, el borde delantero de la vaina puede doblarse y la inserción adecuada en el vaso no será satisfactoria.

• Una vez que la funda esté completamente avanzada, retire tanto el dilatador como el alambre guía como una unidad.
• Gire la válvula unidireccional en el extremo de la funda en el sentido de las agujas del reloj para cerrarla.
• Conecte una jeringa y extraiga sangre del puerto del brazo lateral para confirmar la colocación intravenosa, y luego lávelo con solución salina.
• Pasos finales
  • Asegure el catéter en el sitio de inserción con suturas. Cubra el sitio con un apósito oclusivo transparente estéril (no se debe usar gasa). Ver figura 26.
    

    Figura 26. Asegure la línea en su lugar con una puntada.

  • Quítese la bata, los guantes, el gorro y la mascarilla con protector facial. Lávese las manos con jabón antimicrobiano.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Confirmación de la ubicación de la línea
  • No se requiere confirmación radiográfica de la colocación de la línea femoral; sin embargo, se puede obtener si la posición de la línea es incierta.
  • La colocación correcta de la línea se puede confirmar mediante el retorno de sangre venosa durante la aspiración de los puertos.

Perlas clínicas:

La sangre pulsátil que sube por el tubo sugiere una colocación intraarterial. Si hay dudas sobre si la línea está en la arteria, es posible que se transduzca.

• Cambios de vestimenta
  • Para minimizar el riesgo de infección nosocomial del torrente sanguíneo por vías centrales, el apósito de cada vía debe cambiarse cada 72 horas, o antes, si parece que ya no proporciona una barrera adecuada para la entrada de microorganismos.
  • Se debe quitar el vendaje viejo, limpiar el sitio con clorhexidina y colocar y fechar el nuevo vendaje estéril.
  • Se ha demostrado que la clorhexidina es superior a las soluciones de etanol y povidona yodada en la prevención de infecciones de la línea.
  • Curiosamente, no se ha demostrado que cambiar una línea sobre un cable o comenzar una línea en una nueva posición disminuya las infecciones de línea.
  • Se debe practicar una técnica estéril durante todo el cambio de apósito. ** TÉCNICA ESTÉRIL **

Complicaciones

• Infección
  • La infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter es la complicación más frecuente de las vías centrales; Ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con catéter.
  • El riesgo de desarrollar una infección se puede minimizar de varias formas, que incluyen
    • Retirar la línea tan pronto como ya no sea necesaria para el cuidado del paciente
    • Practicar una técnica estéril con protección de barrera (p. Ej., Bata completa)
    • Utilizando preferentemente la vena subclavia en lugar de la vena yugular interna y cualquiera de estas venas en lugar de la vena femoral
    • Evaluar el sitio de entrada al menos cada dos días y quitar la línea al primer signo de infección
  • Debe sospecharse una infección asociada al catéter en cualquier paciente en el que se desarrolle bacteriemia o sepsis después de la colocación de la línea.
    • La resolución de la infección requiere que se elimine la vía central en la mayoría de los casos.
    • La elección del antibiótico debe centrarse en los microorganismos cultivados a partir de la sangre y la punta del catéter.
• Sangrado
  • La lesión de una arteria por la aguja introductora puede provocar una hemorragia significativa.
  • La entrada accidental en una arteria ocurre con mayor frecuencia durante los intentos de canular la vena femoral (9,0% a 15,0%), seguida de la vena yugular interna (aproximadamente 6,3% a 9,4% de los intentos) y luego la vena subclavia (3,1% a 4,9% ).
  • Puede minimizar el riesgo estableciendo puntos de referencia claramente y manteniendo su mano no dominante en la arteria durante el cateterismo de la vena femoral.
  • Además, se ha demostrado que la ecografía es eficaz para disminuir el riesgo de entrada arterial durante los intentos de canular la vena yugular interna y también puede ser útil para el abordaje femoral. Una encuesta reciente de intensivistas y hospitalistas muestra que el uso de ultrasonido está aumentando, pero varía según el sitio de inserción: 73% para inserción yugular, 28% para inserción subclavia y 42% para inserción femoral.
  • La entrada arterial accidental se caracteriza por un retroceso pulsátil y rojo brillante en la jeringa. Si esto ocurre,
    • Retire la aguja y aplique presión firme durante 10 minutos sobre el lugar de la punción.
    • Compruebe los signos vitales y los pulsos radiales con frecuencia.
    • Verifique el hematocrito inmediatamente y nuevamente en 1 hora.

Perlas clínicas:

En un paciente hipotenso / hipoxémico, la colocación intraarterial puede ser difícil de apreciar. Si se ha colocado el catéter y sospecha que se ha colocado una arteria, puede transducir la presión o enviar la sangre para un análisis de gases en sangre arterial.

• Trombosis
  • El riesgo de coágulos relacionados con el catéter varía según el sitio de inserción, siendo las líneas subclavias las que proporcionan el riesgo más bajo (2%), seguidas de las líneas yugulares internas (8%) y luego las líneas femorales (21%).
  • En pacientes con hematológica y patologías oncológicas, infusión de heparina a través de la vía central disminuye el riesgo de formación de coágulos asociada, aunque esta técnica no se ha demostrado tener éxito en todos los pacientes.
  • Cualquier edema asimétrico o inexplicable debe investigarse con ecografía Doppler y, si se encuentra un coágulo, debe iniciarse la anticoagulación adecuada.
• Lesión de órganos intraabdominales
  • El paso de la aguja por encima del ligamento inguinal puede causar lesión de órganos intraabdominales, incluida la perforación de la vejiga y el intestino.
  • También pueden ocurrir abscesos de psoas.
• Lesión nerviosa
  • La lesión del nervio femoral también puede ocurrir durante el cateterismo femoral.

REFERENCIAS

1. Maki DG:Infections caused by intravascular devices used for infusion therapy: Pathogenesis, prevention, and management.InBisno AI, Waldvogel FA:Infections Associated with Indwelling Medical Devices.2nded.Washington, D.C.:ASM Press; 1994: pp. 155-205.

2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, et al.:Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.Anesthesiology. 116(3): pp. 539-573, Mar 2012

3. Frykholm P, Pikwer Am Hammarskjold F, et al.:Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine.Acta Anaesthesiol Scand. 58(5): pp. 508-524, May 2014

4. Wigmore TJ, Smythe JF, Hacking MB, Raobailkady R, MacCallum NS:Effect of the implementation of NICE guidelines for ultrasound guidance on the complication rates associated with central venous catheter placement in patients presenting for routine surgery in a tertiary referral centre.Br J Anaesth. 99(5): pp. 662-665, Nov 2007

5. Doerfler ME, Kaufman B, Goldenberg AS:Central venous catheter placement in patients with disorders of hemostasis.Chest. 110(1): pp. 185-188, 1996

6. Center for Disease Control and Prevention. Atlanta GA.:2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/BSI/index.htmlAccessed: 28 Oct 2019

7. Bodenham Chair A, Babu S, Bennett J, et al.:Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access 2016.Anaesthesia. 71(5): pp. 573-585, May 2016

8. Bowdle A:Vascular complications of central venous catheter placement:  evidence-based methods for prevention and treatment.J Cardiothoracic Vasc Anesth. 28(2): pp. 358-368, April 2014

9. Togashi K, Nandate K, Haoglan C, Sherman B, Bowdle A:A multicenter evaluation of a compact, sterile, single-use pressure transducer for central venous catheter placement.Anesth Analg. 116(5): pp. 1018-1023, May 2013

10. Rezaie Sr, Coffey EC, McNeil CR:Central venous catheterization and central venous pressure monitoring.InRoberts J:Roberts and Hedges' Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 405-438.

11. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ:Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters.Lancet. 338(8763): pp. 339-343, 10 Aug 1991

12. Cobb DK, High KP, Sawyer RG, et al:A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters.N Engl J Med. 327(15): pp. 1062-1068, 8 Oct 1992

13. Raad I, Darouiche R, Dupuis J, et al:Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections. A randomized, double-blind trial. The Texas Medical Center Catheter Study Group.Ann Intern Med. 127: pp. 267-274, 15 Aug 1997

14. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al:Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Am J Infect Control. 30(8): pp. 476-489, 2002

15. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al:Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion.Infect Control Hosp Epidemiol. 15(4 Pt 1): pp. 231-238, Apr 1994

16. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et al:Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial.JAMA. 286(6): pp. 700-707, 8 Aug 2001

17. Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, et al:Complications and failures of subclavian-vein catheterization.N Engl J Med. 331(26): pp. 1735-1738, 29 Dec 1994

18. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al:Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches.Arch Intern Med. 146(2): pp. 259-261, Feb 1986

19. Soni NJ, Reyes LF, Keyt H, et al.:Use of ultrasound guidance for central venous catheterization: a national survey of intensivists and hospitalists.J Crit Care. 36: pp. 277-283, Dec 2016

20. Abdelkefi A, Torjman L, Ladeb S et al:Randomized trial of prevention of catheter-related bloodstream infection by continuous infusion of low-dose unfractionated heparin in patients with hematologic and oncologic disease.J Clin Oncol. 23(31): pp. 7864. 1 Nov 2005