Cateterismo venoso central: abordaje yugular interno

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1. Catéter venoso central yugular interno.

Las vías venosas centrales son herramientas esenciales en la atención de pacientes complicados, tanto en las salas de hospitalización como en el servicio de urgencias y la unidad de cuidados intensivos. Pueden proporcionar acceso para flebotomía, facilitar la administración central de líquidos y medicamentos y permitir la medición directa de las presiones de llenado cardíaco o la colocación de cables de estimulación transvenosa.

Desafortunadamente, las vías centrales se asocian con complicaciones graves, incluidas las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo. Los datos recientes sugieren que de las más de 200.000 infecciones de este tipo cada año, el 90% se debe a las vías centrales. Una técnica estéril adecuada durante la inserción de la línea, el mantenimiento de apósitos oclusivos adecuados y la eliminación de todas las líneas innecesarias lo antes posible minimiza este riesgo. Se han desarrollado varias pautas para la colocación de catéteres venosos centrales, a fin de reducir complicaciones como infecciones y lesiones vasculares.

Los tres enfoques principales utilizados para colocar las vías centrales son la yugular interna, la subclavia y la femoral. Este capítulo revisa el abordaje yugular interno; otros sitios se detallan en capítulos separados. Ver Cateterismo venoso central: Abordaje subclavio y Cateterismo venoso central: Abordaje femoral para más detalles.

Indicaciones

• Administración de agentes en la vasculatura central (ver Figura 2)
  

  Figura 2. Administración directamente en la circulación central.

  • Agentes vasoactivos
    • Se requiere acceso venoso central para administrar ciertos medicamentos, incluidos la mayoría de los agentes vasoactivos y / o inotrópicos (es decir, vasopresores como dopamina y norepinefrina).
    • Además de acelerar el suministro de estos fármacos al corazón y al sistema arterial, la administración central reduce el riesgo de dañar el tejido periférico debido a los efectos vasoconstrictores de los medicamentos.
    • Los pacientes que requieren nutrición parenteral total también requieren acceso central porque la osmolaridad de la mezcla excede lo que se puede administrar con seguridad en la circulación periférica.
  • Otros agentes hiperosmolares que se infunden de manera óptima a través de una vía central incluyen soluciones de potasio concentradas, soluciones salinas hipertónicas, ciertos agentes quimioterapéuticos y cloruro de calcio.
• Circulación central y acceso intracardíaco (ver Figura 3)
  

  Figura 3. Inserción de marcapasos transvenoso a través de un catéter venoso central.

  • La medición de la presión de llenado venoso central dentro de la aurícula derecha puede ser útil para determinar el estado del volumen de un paciente y se puede transducir fácilmente mediante un catéter venoso central en la posición yugular interna o subclavia.
  • Se pueden usar catéteres especializados en arteria pulmonar (es decir, Swan-Ganz) para medir la presión de enclavamiento capilar pulmonar, un medio para aproximar la presión de llenado del lado izquierdo.
  • La sangre extraída de un catéter central puede permitir la medición de la saturación de oxígeno venoso mixto (o venoso central), que a menudo se usa para estimar el gasto cardíaco.
  • Los marcapasos transvenosos temporales se pueden insertar a través de catéteres venosos centrales (más específicamente, catéteres introductores de vaina) para proporcionar un medio de estimulación más confiable y cómodo que la ruta transcutánea. Consulte Estimulación transvenosa para obtener más detalles.
• Mantenimiento del acceso venoso
  • En pacientes con inestabilidad aguda, el acceso venoso periférico puede ser inadecuado.
  • Los pacientes que requieren múltiples medicamentos en formulación por goteo pueden quedarse rápidamente sin puntos de acceso.
  • Este problema se agrava en un paciente con enfermedad crónica, que a menudo tiene un acceso periférico insuficiente debido a las frecuentes extracciones de sangre y la colocación de vías intravenosas (IV) periféricas.
  • Los catéteres venosos centrales proporcionan un acceso confiable para extraer sangre y administrar medicamentos hasta que se pueda obtener un acceso periférico o se requiera menos acceso venoso.
• Hemodiálisis y plasmaféresis
  • La diálisis y plasmaféresis de emergencia o a corto plazo se pueden realizar mediante catéteres venosos centrales especiales (p. Ej., Catéter de Quinton).
• Otro
  • Aspiración de embolia gaseosa

Perlas clínicas:

El abordaje de la vena yugular interna es adecuado para el acceso venoso central de rutina y de emergencia. Las ventajas y desventajas de este enfoque se incluyen en la Tabla 1.

Tabla 1.

Contraindicaciones

• Contraindicaciones absolutas
  • Acceso intravenoso periférico adecuado (si el acceso venoso a corto plazo es la única razón para colocar el catéter) : dado el potencial de morbilidad grave y la alta tasa de infección asociada con las vías centrales, deben usarse solo cuando sea absolutamente necesario. Consulte Canulación intravenosa para obtener más detalles. Ver figura 4.
    

    Figura 4. Acceso intravenoso periférico.

  • Inexperiencia del operador (a menos que esté supervisado por un médico experimentado) : aunque la colocación de una vía central es un procedimiento relativamente seguro en manos experimentadas, quienes no estén familiarizados con la técnica deben estudiar el protocolo de antemano para ganar confianza y deben ser supervisados ​​en todo momento durante la colocación de una línea.
  • Paciente que no coopera : la colocación de una vía central requiere que el paciente permanezca quieto para que el operador pueda definir la anatomía con precisión, concentrarse en los pasos del procedimiento y estar atento a los signos de complicaciones. Las agujas, los bisturís y las suturas son herramientas necesarias en esta tarea, y los pacientes que no cooperan tienen un riesgo inaceptablemente alto de lesiones y también exponen al operador a un mayor riesgo. Se deben tomar las medidas adecuadas para que el paciente se sienta cómodo durante la duración del procedimiento antes de continuar.
• Contraindicaciones relativas
  • Trastorno hemorrágico importante incorregible : las coagulopatías y la trombocitopenia aumentan el riesgo de hemorragia del paciente, pero generalmente las hemorragias son leves y no requieren transfusiones.
  • Una revisión reciente indica que la práctica médica actual con respecto a la transfusión de plaquetas en pacientes con coagulopatías es muy variable y se necesitan más pautas.

Perlas clínicas:

Aunque la enseñanza tradicional recomienda la administración de productos de reemplazo (como plasma fresco congelado o concentrados de plaquetas) antes del cateterismo central, la evidencia de la literatura sugiere que esto no es necesario. La decisión de administrar tales productos debe tomarse caso por caso. Si existe preocupación sobre la posibilidad de una complicación hemorrágica, la vía debe colocarse en un lugar que permita una compresión sencilla (p. Ej., Vena yugular interna o femoral). Debe evitarse el abordaje subclavio porque la hemorragia en esta ubicación puede requerir una intervención quirúrgica.

• • Lesión o trombosis en el vaso diana o en la vena cava superior (VCS):
    • Dependiendo de la extensión de la lesión o trombosis, es posible que se requieran ubicaciones alternativas para la colocación de la línea.
    • En particular, la obstrucción de la VCS (p. Ej., Síndrome de VCS) por compresión externa o trombosis interna debe impulsar al operador a utilizar el abordaje femoral.
  • Incapacidad para tolerar el neumotórax (ver Figura 5)
    

    Figura 5. Neumotórax.

    • Los pacientes que se han sometido a neumonectomía o que de otro modo no podrían tolerar el neumotórax pueden no ser candidatos adecuados para una vía venosa subclavia o yugular interna.
    • Si la línea es absolutamente necesaria, el operador debe considerar el uso de la vena femoral. Aunque el riesgo de infección aumenta al usar la ubicación femoral, no hay riesgo de ingresar al espacio pleural y causar un neumotórax potencialmente fatal.

Perlas clínicas:

En el caso de un paciente que se ha sometido a neumonectomía o tiene una enfermedad pulmonar unilateral grave, una línea subclavia ipsilateral puede ser el sitio de elección.

• • Ventilación asistida con alta presión al final de la espiración : en el caso de que se produzca un neumotórax en un paciente ventilado, la alta presión al final de la espiración pone al paciente en riesgo de una fuga de aire persistente o una fístula alveolo-pleural.
  • Contraindicaciones exclusivas del abordaje yugular interno
    • Distorsión de la anatomía del cuello: los pacientes con enfisema subcutáneo importante, hematomas del cuello u otras distorsiones anatómicas deben tener líneas colocadas por vía subclavia o femoral.
    • Lesiones de la columna cervical: se debe tener cuidado. El cateterismo de la yugular interna puede requerir la rotación del cuello, lo que debe evitarse en pacientes con lesiones conocidas o sospechadas de la columna cervical.
    • Nota: en muchos casos es posible colocar catéteres IJ sin girar el cuello.
    • Ateroesclerosis carotídea: la manipulación o la punción inadvertida de la arteria carótida pueden provocar la rotura de la placa; Si es posible, se deben utilizar sitios subclavios o femorales. 
    • Administración de medicación trombolítica : si se utilizan agentes fibrinolíticos, se debe evitar el cateterismo venoso central, en la medida de lo posible, debido al riesgo de hemorragia. Si se debe colocar una vía central, se debe utilizar el abordaje femoral.

Equipo

Perlas clínicas:

Se encuentran disponibles comercialmente una variedad de kits de cateterismo venoso central empaquetados. Aunque el contenido de varios kits es en su mayor parte bastante similar, debe estar familiarizado con los dispositivos disponibles en su institución.

Lista de verificación del equipo

Ver figura 6.

Figura 6. Equipo.

• Kit de cateterismo venoso central. Los kits típicos contienen el siguiente equipo, todos los cuales son estériles:
  • Paño para todo el cuerpo (nota: el uso de un paño para todo el cuerpo en el cateterismo venoso central es ahora un sello distintivo en la prevención de la infección del catéter CVP y forma parte de las Pautas del Centro para el Control de Enfermedades para la colocación de la CVP, así como de otras pautas).
  • Antiséptico de clorhexidina con aplicadores
  • 1% de lidocaína
  • Aguja de anestesia pequeña (calibre 25 × 1 pulgada)
  • Aguja de anestesia / buscador grande (calibre 22 × 1,5 pulgadas)
  • Aguja introductora (calibre 18 × 2,5 pulgadas)
  • Varias jeringas de 5 ml cada una
  • Alambre guía con punta en J con carcasa y funda para enderezador
  • Bisturí con hoja N. ° 11
  • Dilatador de piel
• Catéter (p. Ej., Introductor de vaina o triple lumen)
• Gasas
• Sutura con aguja curva
• Porta agujas desechable
• Guantes estériles, bata estéril, gorro y mascarilla con protector de fluido para cada miembro del equipo de inserción ** TÉCNICA ESTÉRIL ** ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
• Gran paño estéril (media hoja)
• Lidocaína al 1% (a menudo se proporciona en el kit, aunque es posible que se necesite más). Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Solución salina estéril adecuada para inyección.
• Apósito estéril (p. Ej., Tegaderm, 3M Corporation, Huntingdon Valley, PA)
• Tubo de presión estéril y / o transductor de presión para confirmar la colocación venosa de la aguja introductora antes de la inserción de la guía (muy recomendable)

Selección de catéter

• Se puede utilizar una variedad de catéteres para el cateterismo venoso central; el catéter de triple lumen y el introductor de vaina son los más utilizados y se detallan en este capítulo.
• Los catéteres de triple lumen se utilizan cuando está clínicamente indicada la monitorización venosa central y / o la administración de líquidos o medicamentos.
• Los introductores de vaina se utilizan cuando es necesario "introducir" en el paciente marcapasos transvenosos o catéteres de arteria pulmonar. Los introductores de vaina también se pueden usar cuando se deben infundir rápidamente cantidades masivas de volumen.

Perlas clínicas:

Los catéteres de triple lumen no deben iniciarse si se requiere una reanimación de volumen rápida. Las vías intravenosas periféricas con un catéter de calibre 14 pueden infundir volumen dos veces más rápido que un catéter de triple lumen. Si el acceso periférico no está disponible y la infusión de volumen es urgente, considere colocar un introductor de vaina.

• Componentes del catéter de triple lumen: (ver Figura 7)
  

  Figura 7. Catéter de triple lumen.

  • Catéter flexible de varios tamaños (7 French, es típico de 16 cm). El catéter suele estar inscrito con marcadores de profundidad a lo largo de su eje.
  • Canales de infusión distales, medios y proximales
    • Las aberturas de estos canales son visibles en la punta distal (interna) del catéter y cada una tiene un puerto etiquetado en el extremo proximal (externo).
    • En la mayoría de situaciones, el puerto externo medio corresponde al canal distal.
    • Cada canal suele tener un diámetro de calibre 16 a 18.
  • Cada puerto externo se suministra con una tapa de extremo extraíble.
    • La tapa del medio debe quitarse antes de la inserción de la línea para permitir el paso de la guía.

Perlas clínicas:

Si es necesario, reemplace las tapas de los extremos suministradas con los adaptadores sin aguja específicos que se utilizan en su institución.

• Componentes del introductor de vaina: (ver Figura 8)
  

  Figura 8. Introductor de vaina.

  • Catéter de vaina grande y única (8,5 French, 10 cm es típico). La vaina está diseñada para aceptar marcapasos transvenosos y catéteres de arteria pulmonar.
  • Un conjunto de válvula unidireccional en el extremo proximal (externo) del catéter a través del cual se inserta el catéter de estimulación o de arteria pulmonar. En algunos introductores de vaina, esta válvula se puede girar en el sentido de las agujas del reloj para apretarla alrededor del catéter insertado de modo que no se mueva una vez colocado correctamente.
  • Muchos introductores de vaina tienen un puerto de brazo lateral que permite la infusión de líquidos a través del introductor, incluso si se inserta un catéter a través del puerto principal. Este brazo lateral puede tener varios puertos y una llave de paso integrada.
  • A menudo se incluye una funda estéril en los kits de introducción de funda. Este dispositivo se conecta al conjunto de la válvula y está diseñado para encerrar el dispositivo insertado (marcapasos o catéter de arteria pulmonar) en un entorno estéril.
• El alambre guía (ver Figura 9)
  

  Figura 9. Alambre guía.

  • La guía se utiliza para realizar la técnica de Seldinger, que se describe en detalle en la sección Procedimiento. Brevemente, los pasos principales de la técnica de Seldinger incluyen
    • Inserción de una aguja introductora en el vaso.
    • Inserción del alambre guía a través de la aguja introductora y dentro del vaso.
    • Retirada de la aguja, con la guía dejada en el vaso.
    • Inserción de un dilatador sobre la guía para crear un pasaje despejado para el catéter
    • Extracción del dilatador
    • Avance del catéter sobre la guía y dentro del vaso.
    • Extracción de la guía
  • Las guías a menudo se delimitan con líneas cada 10 cm para permitir la estimación de la profundidad de inserción.
  • Muchos alambres guía tienen un mecanismo de resorte en un extremo que produce una curvatura de 180 grados en la punta del alambre; se denominan "cables en J".
    • El borde de ataque redondeado del alambre en J le permite "rebotar" en las paredes del vaso, reduciendo así el riesgo de perforación del vaso.
    • Se incluye una funda de enderezador con alambres en J para facilitar la inserción del alambre en el cubo de la aguja.

Perlas clínicas:

Algunos cables pueden tener un extremo recto de "punta blanda" en el extremo opuesto del cable. Estos están diseñados para ser flexibles (para evitar daños a la embarcación) y pueden usarse si hay dificultad para pasar el extremo en J. Este tipo de cable debe usarse sólo si está familiarizado con su equipo y el procedimiento.

Anatomía

• Vena yugular interna ( ver Figura 10)
  

  Figura 10. Vena yugular interna. ( De Rezaie SR et al: Cateterismo venoso central y monitorización de la presión venosa central. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en Medicina de emergencia y cuidados agudos. 7a ed. Elsevier, Inc .; 2019: 22.405-438.e3, Figura 22.1. )

  Perlas clínicas:

  La vena yugular interna no es visible ni palpable, y la comprensión profunda de su anatomía es crucial para completar con éxito el procedimiento. ⁷

  • La yugular interna sale por el agujero yugular, anteromedial al mastoideo.
  • Tiene una trayectoria inferior entre las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo (SCM) y se une a la vena subclavia medial a la cabeza de la clavícula.
  • La yugular interna puede tener hasta 2,5 cm de diámetro distal al anillo cricoides. Sin embargo, su tamaño puede variar debido a que es un vaso distensible; el vaso puede colapsar parcialmente si el paciente está hipovolémico, pero también se distenderá si se coloca al paciente en la posición de Trendelenburg. 
  • La vena yugular interna viaja con la arteria carótida y el nervio vago en la vaina carotídea.
  • La yugular interna siempre se encuentra anterior y medial a la arteria carótida , por lo que la palpación de la arteria carótida es esencial para determinar la ubicación de la vena.
  • La yugular interna derecha es preferible a la izquierda porque se encuentra casi directamente encima de la VCS y proporciona acceso directo al corazón en caso de que se requiera estimulación transvenosa o cateterismo de la arteria pulmonar. Además, la canulación de la yugular interna derecha es más ergonómica para los médicos diestros.
  • Se pueden utilizar tres abordajes para la yugular interna, como se muestra en la Tabla 2 (ver Figura 11).
    

    Tabla 2.

    

    

    

    Figura 11. 3 accesos a la vena yugular interna. A: anterior, B: central, C: posterior.

Perlas clínicas:

El enfoque utilizado depende en gran medida de las preferencias y la experiencia del operador. Algunos creen que el abordaje central reduce el riesgo de punción de la arteria carótida y neumotórax.

PROCEDIMIENTO

Perlas clínicas:

Este capítulo revisa la inserción ciega del catéter en la vena yugular interna. Se recomienda encarecidamente el uso de guía por ultrasonido (si está disponible).

• Explique el procedimiento al paciente. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
  • Utilice términos sencillos para describir por qué necesita insertar una vía venosa central.
  • Informe al paciente / responsable de la toma de decisiones sobre los beneficios propuestos del procedimiento, sus principales riesgos y el posible manejo de cualquier complicación (incluida la inserción de un tubo torácico, cirugía y cardioversión).
  • Si el tiempo lo permite, obtenga el consentimiento informado por escrito del paciente / responsable de la toma de decisiones.
• Prepare al paciente.
  • Coloque al paciente en oxígeno, un oxímetro de pulso y un monitor cardíaco.
  • Coloque al paciente en una posición de Trendelenburg de 15 a 30 grados para prevenir la embolia gaseosa y para distender la vena. Ver figura 12.
    

    Figura 12. Coloque al paciente en posición de Trendelenburg.

  • Eleve la cama a la altura adecuada para que se sienta cómodo al llegar al cuello del paciente sin agacharse ni estirarse. Estará de pie en la cabecera de la cama durante el procedimiento.
  • Gire la cabeza del paciente hacia el lado opuesto al procedimiento para ayudar a definir el triángulo formado por la clavícula y las dos cabezas del músculo SCM.

Perlas clínicas:

Debe elegirse la yugular interna derecha, si es posible, porque se encuentra casi directamente por encima de la VCS y, por lo tanto, es más fácil de cateterizar que la izquierda. La rotación contralateral excesiva de la cabeza aumenta la superposición de la carótida con la yugular interna y puede aumentar el riesgo de lesión arterial.

• Reúna el equipo.
  • Reúna todos los materiales necesarios antes de comenzar para evitar romper el campo estéril en medio del procedimiento.
  • A menudo es útil tener un asistente presente para recoger los elementos olvidados para que el operador principal pueda permanecer estéril.
  • Antes de comenzar, asegúrese de que todos sus materiales estén al alcance y organice la habitación para la comodidad del paciente y del operador.
• Esteriliza el campo. ** TÉCNICA ESTÉRIL ** ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
  • Después de que cada miembro del equipo del procedimiento deba ponerse un gorro y una mascarilla con un protector facial, lávese bien las manos con jabón antimicrobiano. Ver figura 13.
    

    Figura 13. Se requieren gorro quirúrgico, mascarilla, bata y guantes estériles.

  • A continuación, cada persona debe ponerse una bata esterilizada y, por último, guantes esterilizados.
  • Limpiar la piel desde la clavícula hasta la oreja y desde el hombro pasando por la tráquea con solución de clorhexidina y aplicadores.

Perlas clínicas:

La preparación simultánea del sitio de inserción subclavia permite un segundo intento oportuno si el cateterismo yugular interno no tiene éxito.

• Coloque el paño de cuerpo entero centrado sobre el área del procedimiento, con el orificio en el paño centrado en el sitio de inserción previsto. Ver figura 14.
  

  Figura 14. Aplique un campo estéril después de preparar la región.

• Utilice el paño estéril grande para extender el campo estéril hacia abajo sobre el resto del cuerpo del paciente.
• Prepara tu equipo.
  • Revise todo el equipo incluido en el kit. Es útil colocar el equipo en el orden en que se utilizará. Ver figura 15.
    

    Figura 15. Disponga todo el equipo antes del procedimiento.

  • Enjuague todos los puertos del catéter con solución salina estéril adecuada para inyección.
  • Si usa un catéter de triple lumen, coloque un tapón en los puertos de inyección proximal y medio mientras deja abierto el puerto distal (el alambre guía se alimenta a través de este puerto).
  • Extraiga la lidocaína en una de las jeringas de 5 ml con la aguja más grande de calibre 22 y luego cambie a la aguja de calibre 25.
  • Conecte la aguja introductora de calibre 18 a una de las jeringas de 5 ml mientras mantiene el bisel de la aguja alineado con los números de la jeringa.
  • La aguja debe estar bien adherida a la jeringa, aunque no con demasiada firmeza, o será difícil separarlas.
• Identifica puntos de referencia.
  • Identifica el triángulo formado por las dos cabezas del músculo SCM y la clavícula.
  • Palpe la arteria carótida con la mano izquierda (si coloca el catéter a la derecha). Recuerde que la yugular interna corre medial y anterior a la arteria. Ver figura 16.
    

    Figura 16. Palpe la arteria carótida durante el procedimiento.

Perlas clínicas:

Pídale al paciente que realice una maniobra de Valsalva o pida a un asistente que comprima el epigastrio del paciente para distender la vena y facilitar su identificación. La palpación agresiva de la carótida con la mano no dominante disminuirá el diámetro luminal de la vena yugular interna y dificultará la entrada al vaso.

• Seleccione un punto de inserción:
  • Anterior: borde medial del SCM, a nivel del cartílago tiroides
  • Central: vértice superior del triángulo SCM
  • Posterior: borde lateral del SCM, un tercio del camino desde la clavícula hasta la mastoides
• Anestesiar el sitio de inserción. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
  • Coloque una pápula de anestésico local (lidocaína al 1%) sobre el sitio de inserción con la aguja de calibre 25 y la jeringa de 5 ml. Ver figura 17.
    

    Figura 17. Anestesie el sitio de inserción.

  • Cambie a la aguja del buscador de calibre 22 para anestesiar aún más el tejido subcutáneo mientras busca la vena yugular interna.
• Localice la vena con la aguja del buscador.
  • Coloque los dedos índice y medio de su mano no dominante sobre la arteria carótida.

Perlas clínicas:

Mantenga los dedos sobre la carótida durante la secuencia de inserción de la aguja para que sepa dónde está la arteria en todo momento.

• Inserte la aguja del buscador de calibre 22 en el sitio de inserción. La dirección y el ángulo de la aguja dependerán del enfoque seleccionado.
  • Anterior: Dirija la aguja hacia el pezón ipsilateral, 45 grados.
  • Central: dirija la aguja hacia el pezón ipsilateral, de 45 a 60 grados.
  • Posterior: dirija la aguja hacia la muesca esternal, de 30 a 45 grados
• Mientras tira del émbolo, haga avanzar la aguja lentamente e inyecte lidocaína de forma intermitente a lo largo del recorrido de la aguja.
  • La canulación de la vena generalmente ocurre a una profundidad de 1 a 3 cm y es anunciada por el retorno de sangre de color rojo oscuro a la jeringa. Ver figura 18.
    

    Figura 18. Introduzca la vena con la aguja del buscador.

  • Si se devuelve sangre pulsátil de color rojo brillante, se ha producido una entrada arterial y se debe abortar el intento.

Perlas clínicas:

Si no se obtiene retorno de sangre dentro de los 3 a 5 cm, detenga el avance y retire lentamente la aguja mientras tira del émbolo. Ocasionalmente, la aguja habrá atravesado la arteria durante la inserción sin llenarse de sangre, pero se llenará cuando se retire la aguja. Si este intento no tiene éxito, retire la aguja de modo que solo la punta quede debajo de la piel, vuelva a dirigirla ligeramente y vuelva a intentarlo.

• Inserte la aguja introductora en la vena . Ver figura 19.
  

  Figura 19. La aguja introductora. Opción A: Dejar la aguja del buscador en su lugar. Opción B. Quitar primero la aguja del buscador.

  • Una vez que esté seguro de que la aguja del buscador está en el lumen de la vena, existen dos opciones para canular la vena con la aguja introductora.
    • Opción 1: uso de la aguja del buscador como guía
      • Mantenga su mano no dominante en la aguja del buscador para estabilizarla. Utilice su mano dominante para insertar la aguja introductora por encima de la aguja del buscador. Hágalo avanzar paralelo a la aguja del buscador, mientras aspira constantemente, hasta que entre en la vena.
    • Opción 2: Extracción de la aguja del buscador
      • Tenga en cuenta la trayectoria y la profundidad de la aguja del buscador cuando entra en la vena. Retire la aguja e inserte la aguja introductora a lo largo de la misma trayectoria mientras aspira a medida que avanza hasta encontrar la vena. Mantenga su mano izquierda sobre la arteria carótida en todo momento.
• Confirme que la aguja esté en la vena yugular. La mayoría de los expertos recomiendan que en este punto, se debe confirmar que la aguja introductora está en una vena central antes de insertar una guía a través de la aguja. Hay varios métodos disponibles:
  • Visualice la aguja en el vaso mediante ultrasonido
  • Manometría de presión: se puede conectar un tramo de tubo de presión estéril a la aguja y sostenerlo para crear una columna vertical a medida que la sangre ingresa al tubo. La presión se puede estimar a partir de la altura del nivel en sangre en el tubo. (ver Figura 20)
    

    Figura 20. Manometría de tubo. ( De Bowdle A: Complicaciones vasculares de la colocación de un catéter venoso central: métodos basados ​​en la evidencia para la prevención y el tratamiento. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (2): 358-68, 2014, Figura 2. )

  • Se puede conectar un transductor de presión a la aguja mediante un tubo de presión, o un transductor de presión en línea desechable, como el transductor Compass (Cook Regentec; Indianapolis, IN) que se puede utilizar durante la colocación de la aguja. (ver Figura 21)
    

    Figura 21. Transductor de presión de la brújula. ( De Bowdle A: Complicaciones vasculares de la colocación de un catéter venoso central: métodos basados ​​en la evidencia para la prevención y el tratamiento. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (2): 358-68, 2014, Figura 4. )

• Haga avanzar el alambre guía.
  • Cuando esté seguro de que la aguja introductora está en el lumen de la vena, sujete el conector de la aguja con su mano no dominante y separe la jeringa con su mano dominante teniendo cuidado de no hacer avanzar o retirar la aguja.
  • Ocluya el centro de la aguja con su dedo índice no dominante para prevenir una embolia gaseosa. Ver figura 22.
    

    Figura 22. Ocluya la aguja cuando retire la jeringa.

  • Mientras sostiene la aguja en su lugar con su mano no dominante, use la otra mano para introducir el alambre guía en el centro de la aguja introductora.

Perlas clínicas:

El conjunto del cable guía tiene una funda de plástico ahusada que endereza el extremo en J del cable. Asegúrese de que este manguito esté completamente extendido sobre la J para facilitar la inserción del cable en el cubo de la aguja.

• Use el pulgar de su mano dominante para hacer avanzar suavemente el cable dentro del vaso. Ver figura 23.
  

  Figura 23. Haga avanzar la guía hacia el interior del recipiente.

• Mantenga siempre suficiente cable fuera del paciente para que la aguja introductora pueda retirarse sin perder el agarre del cable.
• En general, no deben insertarse más de 15 cm de alambre porque la aurícula derecha está, en promedio, a 20 cm de distancia de la yugular interna.
• Si el alambre guía no pasa con relativa facilidad, deténgase y vuelva a verificar el flujo sanguíneo con la jeringa, nunca fuerce el alambre guía .

Perlas clínicas:

Si tiene problemas para hacer avanzar el cable guía, retírelo ligeramente, gírelo un poco e intente adelantarlo. ⁷

• Nunca suelte la guía una vez que esté colocada en el sistema venoso central ; puede migrar al sistema venoso y requerir cirugía o radiología intervencionista para su recuperación.
• Prepárese para la inserción del catéter.
  • Mientras sostiene la guía en su lugar en todo momento para evitar la migración, retire la aguja introductora.
  • Haga un corte en la piel con el bisturí para agrandar el sitio de la punción. Ver figura 24.
    

    Figura 24. Después de retirar la aguja, corte la piel con el bisturí de 11 hojas.

    Perlas clínicas:

    La arteria carótida está muy cerca medial a la vena yugular interna. Cuando realice la pequeña incisión en la piel con el bisturí, asegúrese de que la hoja esté orientada "hacia arriba y hacia afuera" lejos de la arteria carótida. Recuerde que la incisión no necesita tener más de varios mm de profundidad; no "entierre" la hoja del bisturí. En adultos pequeños, puede producirse una lesión en la vena yugular interna. Del mismo modo, no avance el dilatador más de 2-3 cm sobre el alambre guía; la inserción del dilatador hasta el final del conector puede provocar una lesión profunda de la vena yugular interna.

  • Asegúrese de que su incisión sea congruente con el orificio en la piel por donde pasa la aguja.
  • Evite cortar el alambre guía con el bisturí girando la hoja ALEJADO del alambre

Perlas clínicas:

Si no crea una muesca lo suficientemente grande con el bisturí, será difícil (o imposible) la inserción del catéter. Este es especialmente el caso de los introductores de vaina.

• Para insertar un catéter de triple lumen:
  • Haga avanzar el dilatador sobre la guía, a través de la piel y el tejido subcutáneo, hasta el interior del vaso. Puede encontrar cierta resistencia durante este paso; puede resultar útil un ligero movimiento de rotación. Ver figura 25. NO haga avanzar el dilatador hasta el cubo. Recuerde, el vaso suele estar a solo 3 cm por debajo de la piel. Insertar el dilatador rígido más profundamente de lo necesario aumenta el riesgo de lesión de los vasos. 
  

  Figura 25. Haga avanzar el dilatador sobre el alambre.

  • Retire el dilatador. Puede notar más sangrado en el sitio de inserción en este punto; esto es normal.

  Perlas clínicas:

  Recuerde, ¡nunca suelte el alambre durante el cateterismo venoso central!

  • Haga avanzar el catéter sobre el alambre y dentro del vaso. La parte externa del alambre guía sobresaldrá del puerto distal a medida que avanza el catéter. Ver figura 26.
    

    Figura 26. Haga avanzar el catéter de triple lumen sobre el alambre.

  • Durante este proceso, es fundamental mantener siempre el control del cable.
  • Si no hay suficiente cable externo al paciente para sobresalir a través del puerto distal, retire el cable según sea necesario antes de seguir avanzando el catéter.

    Perlas clínicas:

    La punta del catéter debe colocarse en la VCS y no en la aurícula derecha. En la mayoría de los adultos, la aurícula derecha está aproximadamente a 20 cm de la yugular interna. Asegúrese de que el catéter no se inserte más profundamente que esto. Una profundidad de 12 a 15 cm suele ser adecuada para una colocación adecuada. La radiografía de tórax posterior al PROCEDIMIENTO ayudará con la profundidad de colocación adecuada.

  • Sostenga el conector del catéter con la mano no dominante y retire el alambre guía con la mano dominante.
  • Conecte una jeringa y extraiga sangre del puerto por el que salió el alambre guía para confirmar la ubicación dentro del lumen de una vena.
  • Enjuague la línea con solución salina normal estéril y coloque una tapa en el puerto. Enjuague los puertos intermedios y proximales con solución salina para asegurar la permeabilidad.
• Para insertar un introductor de vaina:
  • Primero, inserte completamente el dilatador en el introductor de vaina. A diferencia del catéter de triple lumen, el introductor de la vaina y el dilatador se insertan en el mismo paso. Ver figura 27.
    

    Figura 27. Inserte el introductor de la vaina y el dilatador al mismo tiempo.

  • Mientras sostiene las puntas del alambre y el dilatador, haga avanzar el dilatador y el introductor de vaina como una unidad sobre el alambre y dentro del vaso.
  • La parte externa del alambre guía sobresaldrá de la válvula unidireccional en la parte posterior del introductor de vaina. Durante este proceso, es fundamental mantener siempre el control del cable . Si no hay suficiente alambre externo al paciente para sobresalir a través de la válvula, retire el alambre según sea necesario antes de seguir avanzando el catéter.
  • Una vez que la funda esté completamente avanzada, retire tanto el dilatador como el alambre guía como una unidad.
  • Gire la válvula unidireccional en el extremo de la funda en el sentido de las agujas del reloj para cerrarla.
  • Conecte una jeringa y extraiga sangre del puerto del brazo lateral para confirmar la colocación intravenosa, y luego lávelo con solución salina.
• Pasos finales
  • Saque al paciente de la posición de Trendelenburg.
  • Asegure el catéter en el sitio de inserción con suturas. Ver figura 28.
    

    Figura 28. Asegure la línea en su lugar con una puntada.

  • Cubra el sitio con un apósito oclusivo transparente estéril (no se debe usar gasa).
  • Quítese la bata, los guantes, el sombrero y la mascarilla con el protector facial. Lávese las manos con jabón antimicrobiano.
  • Solicite una radiografía de tórax para verificar la colocación de la línea (la punta de la línea debe estar en el SDVC) y para descartar neumotórax.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Confirmación de la ubicación de la línea
  • Antes de su uso, se debe confirmar la colocación de una vía venosa central con una radiografía.
  • Ver figura 29. La punta del catéter debe estar dentro de la VCS y no en la aurícula derecha. Si bien esto sigue siendo un estándar de atención, sin embargo, estudios recientes demuestran que la utilidad de la radiografía de tórax posterior a la PVC para la canulación IJ es cuestionable en comparación con el costo, la exposición a la radiación y el bajo rendimiento clínico de la radiografía de tórax.
  

  Figura 29. La punta del catéter yugular interno derecho se ve en la vena cava superior.

  Perlas clínicas:

  La punta del catéter no debe colocarse por debajo de la carina para garantizar una colocación adecuada en la VCS. La radiografía de tórax también es útil para evaluar la presencia de neumotórax.

  • La colocación correcta de la línea se puede confirmar aún más mediante el retorno de sangre venosa durante la aspiración de los puertos.

Perlas clínicas:

La sangre pulsátil que sube por el tubo sugiere una colocación intraarterial. Si hay dudas sobre si la línea está en la arteria, es posible que se transduzca.

• Cambios de vestimenta
  • Para minimizar el riesgo de infección nosocomial del torrente sanguíneo por vías centrales, el apósito de cada vía debe cambiarse cada 72 horas, o antes, si parece que ya no proporciona una barrera adecuada para la entrada de microorganismos.
  • Se debe quitar el vendaje viejo, limpiar el sitio con clorhexidina y colocar y fechar el nuevo vendaje estéril.
  • Curiosamente, no se ha demostrado que cambiar una línea sobre un cable o comenzar una línea en una nueva posición disminuya la infección de la línea.
  • Se ha demostrado que la clorhexidina es superior a las soluciones de etanol y povidona yodada en la prevención de infecciones de la línea.
  • Se debe practicar una técnica estéril durante todo el cambio de apósito. ** TÉCNICA ESTÉRIL **

Complicaciones

• En una revisión reciente que comparó la colocación de CVP en la yugular interna, subclavia y femoral, el cateterismo subclavio se asoció con un menor riesgo de infección del torrente sanguíneo y trombosis sintomática, pero un mayor riesgo de neumotórax en comparación con el cateterismo yugular o femoral.
• Infección
  • La infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter es la complicación más frecuente de las vías centrales; Ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con catéter.
  • El riesgo de desarrollar una infección se puede minimizar de varias formas, que incluyen
    • Retirar la línea tan pronto como ya no sea necesaria para el cuidado del paciente
    • Practicar una técnica estéril con protección de barrera (p. Ej., Bata completa) 
    • Utilizando preferentemente la vena subclavia en lugar de la vena yugular interna y cualquiera de estas venas en lugar de la vena femoral
    • Evaluar el sitio de entrada al menos cada dos días y quitar la línea al primer signo de infección
  • Debe sospecharse una infección asociada al catéter en cualquier paciente en el que se desarrolle bacteriemia o sepsis después de la colocación de la línea.
    • La resolución de la infección requiere que se elimine la vía central en la mayoría de los casos.
    • La elección del antibiótico debe centrarse en los microorganismos cultivados a partir de la sangre y la punta del catéter.
• Sangrado
  • La lesión de una arteria por la aguja del buscador o la aguja introductora puede provocar hemorragia significativa, hematoma o hemotórax.
  • La entrada accidental en una arteria ocurre con mayor frecuencia durante los intentos de canular la vena femoral (9,0% a 15,0%), seguida de la vena yugular interna (aproximadamente del 6,3% al 9,4% de los intentos) y luego de la vena subclavia (3,1% a 4,9% de los intentos). %).
  • El riesgo se puede minimizar estableciendo puntos de referencia claramente y manteniendo la mano no dominante en la arteria durante la canulación de la vena yugular interna y femoral.
  • Además, se ha demostrado que la ecografía es eficaz para disminuir el riesgo de entrada arterial durante los intentos de canular la vena yugular interna y también puede ser útil en otros sitios. Una encuesta reciente de intensivistas y hospitalistas muestra que el uso de ultrasonido está aumentando, pero varía según el sitio de inserción: 73% para la inserción yugular, 28% para la inserción subclavia y 42% para la inserción femoral.
  • La entrada arterial accidental generalmente se caracteriza por un retroceso pulsátil y rojo brillante en la jeringa (tenga en cuenta que en pacientes hipotensos particularmente, este signo puede estar ausente o ser difícil de interpretar). Si esto ocurre,
    • Retire la aguja y aplique presión firme durante 10 minutos sobre el lugar de la punción.
    • Saque al paciente de la posición de Trendelenburg, si corresponde.
    • Obtenga una radiografía de tórax para descartar hemotórax. Repita la radiografía de tórax en 4 a 6 horas (o antes si está clínicamente indicado) para asegurarse de que no se esté desarrollando un hemotórax.
    • Compruebe los signos vitales y los pulsos radiales con frecuencia.
    • Verifique un hematocrito inmediatamente y luego nuevamente en 1 hora.
    • Intente la inserción en el lado opuesto o en otro lugar solo después de que la radiografía de tórax no muestre neumotórax.

Perlas clínicas:

En un paciente hipotenso/hipoxémico, la colocación intraarterial puede ser difícil de apreciar. Si se ha colocado el catéter y sospecha que se ha colocado una arteria, puede transducir la presión o enviar la sangre para un análisis de gases en sangre arterial.

• Neumotórax
  • Aunque es poco común, el neumotórax puede ser una complicación potencialmente mortal de la colocación de una vía en las venas subclavia o yugular interna. El riesgo es algo mayor con la canulación de la vena subclavia (1,5% a 3,1%) frente a la vena yugular interna (<0,2%).
    • Este riesgo puede reducirse manteniendo un ángulo poco profundo durante la inserción de la aguja y no insertando la aguja demasiado profundamente en una búsqueda de la vena.
  • Si el paciente presenta disnea aguda con hiperresonancia en el mismo lado de la línea colocada recientemente, se debe realizar una descompresión con aguja (o colocación de un tubo torácico) y se debe solicitar una radiografía de tórax de emergencia. Consulte Toracostomía con aguja para obtener más detalles.
  • Luego, será necesario colocar un tubo torácico una vez que el paciente esté más estable si se realizó previamente la descompresión con aguja.

Perlas clínicas:

Si se produce un neumotórax y el acceso central sigue siendo una prioridad, se deben realizar intentos posteriores en el mismo lado del tórax que el neumotórax para prevenir el desarrollo de neumotórax bilateral.

• Trombosis
  • El riesgo de coágulos relacionados con el catéter varía según el sitio de inserción, siendo las líneas subclavias las que proporcionan el riesgo más bajo (2%), seguidas de las líneas yugulares internas (8%) y luego las líneas femorales (21%).
  • En pacientes con patología hematológica y oncológica, la infusión de heparina a través de la vía central ha disminuido el riesgo de formación de coágulos asociados, aunque esta técnica no ha demostrado ser exitosa en todos los pacientes.
  • Cualquier edema asimétrico o inexplicable de la extremidad superior debe investigarse con ecografía Doppler y, si se encuentra un coágulo, debe iniciarse la anticoagulación adecuada.
• Embolización de aire
  • En raras ocasiones, durante la inserción de una vía venosa subclavia o yugular interna, el aire puede ingresar al catéter durante la inspiración del paciente y viajar al corazón.
  • Para reducir este riesgo, debe mantener al paciente en la posición de Trendelenburg durante la inserción de la línea y ocluir los puertos del catéter en todo momento.
  • Si el paciente respira profundamente y aspira aire por el catéter o se descompensa repentinamente, debe considerar una embolia gaseosa.
  • Ocluya rápidamente la luz del catéter, intente aspirar aire a través de él y gire al paciente en decúbito lateral izquierdo, posición de Trendelenburg de 30 grados para evitar el movimiento de aire hacia el tracto de salida del ventrículo derecho.
  • Aportar oxígeno al 100% para facilitar la reabsorción de la embolia y consultar con cirugía cardíaca.
• Arritmia
  • La colocación de una guía o un catéter en el corazón puede provocar irritación del miocardio y arritmias cardíacas.
  • Los pacientes deben ser monitoreados por telemetría durante la colocación de la vía central.
  • Si se desarrolla una arritmia, la guía o el catéter pueden estar en la aurícula derecha en lugar de en la VCS.
  • Retraer la guía o el catéter resolverá con frecuencia la arritmia.
• Perforación del miocardio
  • Aunque es excepcionalmente raro, la perforación del miocardio puede ocurrir si el catéter o la guía se avanza demasiado hacia la aurícula derecha.
  • Los estudios han demostrado que la punta del catéter nunca debe insertarse más de 20 cm en el paciente. 
  • El desarrollo de signos de taponamiento cardíaco poco después de la inserción de una vía central debe dar lugar a un ecocardiograma de emergencia.
  • Si se confirma, el taponamiento deberá aliviarse mediante una pericardiocentesis de emergencia junto con una cirugía cardiotorácica para reparar la perforación.
• Lesión nerviosa
  • La lesión de los nervios vecinos (p. Ej., Frénico, laríngeo recurrente) también puede ocurrir en raras circunstancias.
  • La parálisis del hemidiafragma ipsilateral debe impulsar la evaluación del nervio frénico, mientras que la ronquera aguda debe impulsar la evaluación del nervio laríngeo recurrente.
  • Puede ser necesaria una consulta quirúrgica.

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