Cateterismo venoso central: abordaje subclavio

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1. Catéter venoso central subclavio.

Las vías venosas centrales son herramientas esenciales en la atención de pacientes complicados, tanto en las salas de hospitalización como en el servicio de urgencias y la unidad de cuidados intensivos. Pueden proporcionar acceso para extracciones de sangre, facilitar la administración central de líquidos y medicamentos y permitir la medición directa de las presiones de llenado cardíaco o la colocación de cables de marcapasos transvenosos.

Desafortunadamente, las vías centrales se asocian con complicaciones graves, incluidas las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo. Los datos recientes sugieren que de las más de 200.000 infecciones de este tipo cada año, el 90% se debe a las vías centrales. ¹ Una técnica estéril adecuada durante la inserción de la línea, el mantenimiento de apósitos oclusivos adecuados y la eliminación de todas las líneas innecesarias lo antes posible minimiza este riesgo. Varias organizaciones profesionales han desarrollado pautas para la colocación y el manejo de catéteres venosos centrales para reducir las complicaciones, incluidas las infecciones y las lesiones vasculares.

Los tres enfoques principales utilizados para colocar las vías centrales son la yugular interna, la subclavia y la femoral. Este capítulo revisa el enfoque subclavio; otros sitios se detallan en capítulos separados. Consulte Cateterismo venoso central: Abordaje yugular interno y Cateterismo venoso central: Abordaje femoral para obtener más detalles.

Indicaciones

• Administración de agentes en la vasculatura central (ver Figura 2)
  

  Figura 2. Administración directamente en la circulación central.

  • Agentes vasoactivos
    • Se requiere acceso venoso central para administrar ciertos medicamentos, incluidos la mayoría de los agentes vasoactivos y / o inotrópicos (es decir, vasopresores como dopamina y norepinefrina). Además de acelerar el suministro de estos fármacos al corazón y al sistema arterial, la administración central reduce el riesgo de dañar el tejido periférico debido a los efectos vasoconstrictores de los medicamentos.
    • Los pacientes que necesitan nutrición parenteral total también requieren acceso central porque la osmolaridad de la mezcla excede lo que puede administrarse de manera segura en la circulación periférica.
  • Otros agentes hiperosmolares que se infunden de manera óptima a través de una vía central incluyen soluciones de potasio concentradas, soluciones salinas hipertónicas, ciertos agentes quimioterapéuticos y cloruro de calcio.
• Circulación central y acceso intracardíaco (ver Figura 3)
  

  Figura 3. Inserción de marcapasos transvenoso a través de un catéter venoso central.

  • La medición de la presión de llenado venoso central dentro de la aurícula derecha puede ser útil para determinar el estado del volumen de un paciente y se puede transducir fácilmente mediante un catéter venoso central en la posición yugular interna o subclavia.
  • Se pueden usar catéteres especializados en arteria pulmonar (es decir, Swan-Ganz) para medir la presión de enclavamiento capilar pulmonar, un medio para aproximar la presión de llenado del lado izquierdo.
  • La sangre extraída de un catéter central puede permitir la medición de la saturación de oxígeno venoso mixto (o venoso central) , que a menudo se usa para estimar el gasto cardíaco.
  • Los marcapasos transvenosos temporales se pueden insertar a través de catéteres venosos centrales (más específicamente, catéteres introductores de vaina) para proporcionar un medio de estimulación más confiable y cómodo que la ruta transcutánea. Consulte Estimulación transvenosa para obtener más detalles.
• Mantenimiento del acceso venoso
  • En pacientes con inestabilidad aguda, el acceso venoso periférico puede ser inadecuado.
  • Los pacientes que requieren múltiples medicamentos en formulación por goteo pueden quedarse rápidamente sin puntos de acceso.
  • Este problema se agrava en un paciente con enfermedad crónica, que a menudo tiene un acceso periférico insuficiente debido a la extracción frecuente de sangre y la colocación de vías intravenosas (IV) periféricas.
  • Los catéteres venosos centrales proporcionan un acceso confiable para la extracción de sangre y la administración de medicamentos, hasta que se pueda obtener un acceso periférico o se requiera menos acceso venoso.
• Hemodiálisis y plasmaféresis
  • La diálisis y plasmaféresis de emergencia o a corto plazo se pueden realizar a través de catéteres venosos centrales especiales (por ejemplo, catéteres de Quinton).
• Otro
  • Aspiración de embolia gaseosa

Perlas clínicas:

El abordaje de la vena subclavia es adecuado para el acceso venoso central de rutina y de emergencia. Las ventajas y desventajas del abordaje subclavio incluyen las que se enumeran en la Tabla 1.

Tabla 1.

Contraindicaciones

• Contraindicaciones absolutas
  • Acceso intravenoso periférico adecuado (si el acceso venoso a corto plazo es la única razón para colocar el catéter) : dado el potencial de morbilidad grave y la alta tasa de infección asociada con las vías centrales, deben usarse solo cuando sea absolutamente necesario. Consulte Canulación intravenosa para obtener más detalles. Ver figura 4.
    

    Figura 4. Acceso intravenoso periférico.

  • Inexperiencia del operador (a menos que esté supervisado por un médico experimentado) : aunque la colocación de una vía central es un procedimiento relativamente seguro en manos experimentadas, quienes no estén familiarizados con la técnica deben estudiar el protocolo de antemano para ganar confianza y deben ser supervisados ​​en todo momento durante la colocación de una línea.
  • Paciente que no coopera :
    • La colocación de una vía central requiere que el paciente permanezca quieto para que el operador pueda definir la anatomía con precisión, concentrarse en los pasos del procedimiento y estar atento a los signos de complicaciones.
    • Las agujas, los bisturís y las suturas son herramientas necesarias en esta tarea.
    • Los pacientes que no cooperan tienen un riesgo de lesiones inaceptablemente alto y también exponen al operador a un mayor riesgo.
    • Se deben tomar las medidas adecuadas para que el paciente se sienta cómodo durante la duración del procedimiento antes de continuar.
• Contraindicaciones relativas
  • Trastorno hemorrágico significativo : las coagulopatías y la trombocitopenia aumentan el riesgo de hemorragia del paciente, pero las hemorragias son generalmente leves y no requieren transfusiones.
  • Una revisión reciente indica que la práctica médica actual con respecto a la transfusión de plaquetas en pacientes con coagulopatías es muy variable y se necesitan más pautas.

Perlas clínicas:

Aunque las enseñanzas tradicionales recomiendan productos de reemplazo (como plasma fresco congelado o concentrados de plaquetas) antes del cateterismo central, la evidencia de la literatura sugiere que esto no es necesario. La decisión de utilizar tales productos debe tomarse caso por caso. Si existe preocupación sobre la posibilidad de una complicación hemorrágica, la vía debe colocarse en un lugar que permita una compresión sencilla (p. Ej., Vena yugular interna o femoral). Debe evitarse el abordaje subclavio porque la hemorragia en esta ubicación puede requerir una intervención quirúrgica.

• Lesión o trombosis en el vaso diana o en la vena cava superior (VCS):
  • Dependiendo de la extensión de la lesión o trombosis, es posible que se requieran ubicaciones alternativas para la colocación de la línea.
  • En particular, la obstrucción de la VCS (p. Ej., Síndrome de VCS) por compresión externa o trombosis interna debe impulsar al operador a utilizar el abordaje femoral.
• Incapacidad para tolerar el neumotórax: (ver Figura 5)
  

  Figura 5. Neumotórax.

  • Los pacientes que se han sometido a neumonectomía o que de otro modo no podrían tolerar el neumotórax pueden no ser candidatos adecuados para una vía venosa subclavia o yugular interna.
  • Si la línea es absolutamente necesaria, considere usar la vena femoral.
  • Aunque el riesgo de infección aumenta al usar la ubicación femoral, no hay riesgo de ingresar al espacio pleural y causar potencialmente un neumotórax fatal.

Perlas clínicas:

En el caso de un paciente que se ha sometido a neumonectomía o tiene una enfermedad pulmonar unilateral grave, una línea subclavia ipsilateral puede ser el sitio de elección.

• Ventilación asistida con alta presión al final de la espiración : en el caso de que se produzca un neumotórax en un paciente ventilado, la alta presión al final de la espiración pone al paciente en riesgo de una fuga de aire persistente o una fístula alveolo-pleural.
• Contraindicaciones exclusivas del abordaje subclavio
  • Trastornos hemorrágicos: debido a que el sitio subclavio no es compresible, se debe elegir el sitio femoral (preferido) o yugular interno para pacientes con trastornos hemorrágicos importantes.
  • Cirugía o traumatismo en la clavícula, la primera costilla o los vasos subclavios: la anatomía puede distorsionarse en estas situaciones y dificultar el cateterismo exitoso.
  • Administración de medicación trombolítica: si se utilizan agentes fibrinolíticos, se debe evitar el cateterismo venoso central, en la medida de lo posible, debido al riesgo de hemorragia. Si se debe colocar una vía central, se debe utilizar el abordaje femoral.

Equipo

Perlas clínicas:

Se encuentran disponibles comercialmente una variedad de kits de cateterismo venoso central empaquetados. Aunque el contenido de varios kits es en su mayor parte bastante similar, debe estar familiarizado con los dispositivos disponibles en su institución.

Lista de verificación del equipo

Ver figura 6.

Figura 6. Equipo.

• Kit de cateterismo venoso central. Los kits típicos contienen el siguiente equipo, todos los cuales son estériles:
  • Paño para todo el cuerpo (nota: el uso de un paño para todo el cuerpo en el cateterismo venoso central es ahora un sello distintivo en la prevención de la infección del catéter CVP y es parte de las Pautas del Centro para el Control de Enfermedades para la colocación de la CVP, así como de otras pautas).
  • Antiséptico de clorhexidina con aplicadores
  • Lidocaína al 1%
  • Aguja de anestesia pequeña (calibre 25 × 1 pulgada)
  • Aguja de anestesia / buscador grande (calibre 22 × 1,5 pulgadas)
  • Aguja introductora (calibre 18 × 2,5 pulgadas)
  • Varias jeringas de 5 ml cada una
  • Alambre guía con punta en J con carcasa y funda para enderezador
  • Bisturí con hoja N. ° 11
  • Dilatador de piel
  • Catéter (p. Ej., Introductor de vaina o triple lumen)
  • Gasas
  • Sutura con aguja curva
  • Portaagujas desechable
  • Tubo de presión estéril o transductor de presión para confirmar la ubicación venosa antes de la inserción de la guía. (recomendado)
• Guantes estériles, bata estéril, gorro y mascarilla con protector de fluido para cada miembro del equipo de inserción ** TÉCNICA ESTÉRIL ** ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
• Gran paño estéril (media hoja)
• Lidocaína al 1% (a menudo se proporciona en el kit, aunque es posible que se requiera más). Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Solución salina estéril adecuada para inyección.
• Apósito estéril (p. Ej., Tegaderm, 3M Corporation, Huntingdon Valley, PA)

• Selección de catéter
  • Se puede utilizar una variedad de catéteres para el cateterismo venoso central; el catéter de triple lumen y el introductor de vaina son los más utilizados y se detallan en este capítulo.
  • Los catéteres de triple lumen se utilizan cuando está clínicamente indicada la monitorización venosa central y/o la administración de líquidos o medicamentos.
  • Los introductores de vaina se utilizan cuando es necesario "introducir" en el paciente marcapasos transvenosos o catéteres de arteria pulmonar. También se pueden usar cuando se deben infundir rápidamente cantidades masivas de volumen.

Perlas clínicas:

No se deben utilizar catéteres de triple lumen si se requiere una reanimación de volumen rápida. Las vías intravenosas periféricas con catéteres de calibre 14 pueden infundir volumen dos veces más rápido que un catéter de triple lumen. Si el acceso periférico no está disponible y la infusión de volumen es urgente, considere colocar un introductor de vaina.

• Componentes del catéter de triple lumen: (ver Figura 7)
  

  Figura 7. Catéter de triple lumen.

  • Catéter flexible de varios tamaños (7 French, es típico de 16 cm). El catéter suele estar inscrito con marcadores de profundidad a lo largo de su eje.
  • Canales de infusión distales, medios y proximales:
    • Las aberturas de estos canales son visibles en la punta distal (interna) del catéter y cada una tiene un puerto etiquetado en el extremo proximal (externo).
    • En la mayoría de situaciones, el puerto externo medio corresponde al canal distal.
    • Cada canal suele tener un diámetro de calibre 16 a 18.
  • Cada puerto externo se suministra con una tapa de extremo extraíble.
    • La tapa del medio debe quitarse antes de insertar la línea para permitir el paso de la guía.

Perlas clínicas:

Si es necesario, reemplace las tapas de los extremos suministradas con los adaptadores sin aguja específicos que se utilizan en su institución.

• Componentes del introductor de vaina: (ver Figura 8)
  

  Figura 8. Introductor de vaina.

  • Catéter de vaina grande y única (8,5 French, 10 cm es típico). La vaina está diseñada para aceptar marcapasos transvenosos y catéteres de arteria pulmonar.
  • Un conjunto de válvula unidireccional en el extremo proximal (externo) del catéter a través del cual se inserta el catéter de estimulación o de arteria pulmonar. En algunos introductores de vaina, esta válvula se puede girar en el sentido de las agujas del reloj para apretarla alrededor del catéter insertado de modo que no se mueva una vez colocado correctamente.
  • Muchos introductores de vaina tienen un puerto de brazo lateral que permite la infusión de líquidos a través del introductor, incluso si se inserta un catéter a través del puerto principal. Este brazo lateral puede tener varios puertos y una llave de paso integrada.
  • A menudo se incluye una funda estéril en los kits de introducción de funda. El dispositivo de manga estéril se conecta al conjunto de la válvula y está diseñado para encerrar el dispositivo insertado (marcapasos o catéter de arteria pulmonar) en un entorno estéril.
• El alambre guía (ver Figura 9)
  

  Figura 9. Alambre guía.

  • La guía se utiliza para realizar la técnica de Seldinger, que se describe en detalle en la sección Procedimiento. Brevemente, los pasos principales de la técnica de Seldinger incluyen
    • Inserción de una aguja introductora en el vaso.
    • Inserción del alambre guía a través de la aguja introductora y dentro del vaso.
    • Retirada de la aguja, con la guía dejada en el vaso.
    • Inserción de un dilatador sobre la guía para crear un pasaje despejado para el catéter
    • Extracción del dilatador
    • Avance del catéter sobre la guía y dentro del vaso.
    • Extracción de la guía
  • Las guías a menudo se delimitan con líneas cada 10 cm para permitir la estimación de la profundidad de inserción.
  • Muchos alambres guía tienen un mecanismo de resorte en un extremo que produce una curvatura de 180 grados en la punta del alambre; se denominan "cables en J".
    • El borde de ataque redondeado del alambre en J le permite "rebotar" en las paredes del vaso, reduciendo así el riesgo de perforación del vaso.
    • Se incluye una funda para enderezador con cables en J. El manguito facilita la inserción del cable en el cubo de la aguja.

Perlas clínicas:

Algunos cables pueden tener un extremo recto de "punta blanda" en el extremo opuesto del cable. Están diseñados para ser flexibles (para evitar daños a la embarcación) y pueden usarse si hay dificultad para pasar el extremo en J. Este tipo de cable debe usarse solo si está familiarizado con su equipo y el procedimiento.

Anatomía

Ver figura 10.

Figura 10. Anatomía de la vena subclavia. ( De Gilbert M: monitorización de la presión venosa central y de la presión arterial pulmonar. Anesth Intensive Care Med. 19 (4): 189-93, 2018. Figura 1. )

• Vena subclavia
  • Cuando la vena subclavia cruza la primera costilla, se encuentra posterior a la unión entre el tercio medial y los dos tercios laterales de la clavícula.
  • La vena tiene un diámetro de 1 a 2 cm.
  • El tejido conectivo fija la subclavia a la primera costilla y la clavícula, por lo que la vena no colapsa en casos de hipovolemia o paro cardíaco.
  • Las arterias subclavias están ubicadas por detrás de las venas y están separadas de ellas por los músculos escalenos.
  • Las cúpulas de las pleuras pulmonares pueden extenderse por encima de la primera costilla a la izquierda, pero rara vez se extienden tanto a la derecha, por lo que a menudo se prefiere el lado derecho para la inserción de la línea.
  • La inserción a la derecha también evita el riesgo de daño al conducto torácico, que se encuentra cerca de la unión de la subclavia izquierda y la yugular interna izquierda.

Perlas clínicas:

Si prevé el uso de un marcapasos transvenoso o un catéter de la arteria pulmonar, debe usar la vena subclavia izquierda o la vena yugular interna derecha. Estos enfoques alinean la trayectoria del catéter con la VCS y la aurícula derecha. Consulte Estimulación transvenosa para obtener más detalles.

• Se pueden utilizar dos enfoques para la vena subclavia, como se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2.

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento al paciente. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
  • Utilice términos sencillos para describir por qué necesita insertar una vía venosa central.
  • Informe al paciente / responsable de la toma de decisiones sobre los beneficios propuestos del procedimiento, sus principales riesgos y el posible manejo de cualquier complicación (incluida la inserción de un tubo torácico, cirugía y cardioversión).
  • Si el tiempo lo permite, obtenga el consentimiento informado por escrito del paciente / responsable de la toma de decisiones.
• Prepare al paciente.
  • Coloque al paciente en oxígeno, un oxímetro de pulso y un monitor cardíaco.
  • Coloque al paciente en la posición de Trendelenburg de 15 a 30 grados para prevenir la embolia gaseosa y para distender la vena. Ver figura 11.
    

    Figura 11. Coloque al paciente en posición de Trendelenburg.

  • Eleve la cama a la altura adecuada para que se sienta cómodo al llegar al cuello del paciente sin agacharse ni estirarse. Estará de pie en la cabecera de la cama durante el procedimiento.

Perlas clínicas:

La enseñanza tradicional recomienda que se coloque una toalla entre las escápulas para hacer que la escápula sea más prominente. Sin embargo, esta práctica puede comprimir la vena entre la clavícula y la primera costilla y dificultar el cateterismo. Abducción del brazo también es comúnmente recomendada; sin embargo, lo más probable es que esto sea innecesario.

Este capítulo revisa la inserción ciega del catéter en la vena subclavia. Sin embargo, se recomienda encarecidamente el uso de la guía ecográfica y se ha demostrado que reduce las complicaciones.

• Reúna el equipo.
  • Reúna todos los materiales necesarios antes de comenzar para evitar romper el campo estéril en medio del procedimiento.
  • A menudo es útil tener un asistente presente para recoger los elementos olvidados para que el operador principal pueda permanecer estéril.
  • Antes de comenzar, asegúrese de que todos sus materiales estén al alcance y organice la habitación para la comodidad del paciente y del operador.
• Esteriliza el campo. ** TÉCNICA ESTÉRIL ** ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
  • Después de que cada miembro del equipo del procedimiento se haya puesto un gorro y una mascarilla con un protector facial, lávese bien las manos con jabón antimicrobiano. Ver figura 12.
    

    Figura 12. Se requieren gorro quirúrgico, mascarilla, bata y guantes estériles.

  • A continuación, cada persona debe ponerse una bata esterilizada y, por último, guantes esterilizados.
  • Limpiar la piel en un área rectangular desde la escotadura supraesternal hasta la cara lateral de la clavícula y desde la oreja ipsilateral hasta el pezón ipsilateral con solución de clorhexidina y aplicadores.

Perlas clínicas:

La preparación simultánea del sitio de inserción de la yugular interna durante la preparación para la inserción subclavia permite un segundo intento oportuno si el cateterismo subclavio no tiene éxito.

• Coloque el paño de cuerpo entero centrado sobre el área del procedimiento, con el orificio en el paño centrado en el sitio de inserción previsto. Ver figura 13.
  

  Figura 13. Aplique un campo estéril después de preparar la región.

• Utilice el paño estéril grande para extender el campo estéril hacia abajo sobre el resto del cuerpo del paciente.
• Prepara tu equipo.
  • Revise todo el equipo incluido en el kit.
  • Es útil disponer el equipo en el orden en que se utilizará. Ver figura 14.
    

    Figura 14. Disponga todo el equipo antes de comenzar el procedimiento.

  • Enjuague todos los puertos del catéter con solución salina estéril adecuada para inyección.
  • Si utiliza un catéter de triple lumen, coloque un tapón en los puertos de inyección del puerto proximal y medio mientras deja abierto el puerto distal (el alambre guía se alimenta a través de este puerto).
  • Extraiga la lidocaína en una de las jeringas de 5 ml con la aguja más grande de calibre 22 y luego cambie a la aguja de calibre 25.
  • Conecte la aguja introductora de calibre 18 a una de las jeringas de 5 ml mientras mantiene el bisel de la aguja alineado con los números de la jeringa.
  • La aguja debe estar bien adherida a la jeringa, aunque no con demasiada firmeza, o será difícil separarlas.
• Identifica puntos de referencia.
  • Palpe donde la clavícula se dobla en dirección anteroposterior, en la unión del tercio medial y los dos tercios laterales de la clavícula.
  • Seleccione un punto de inserción:
    • Infraclavicular: 1 cm por debajo de la porción media de la clavícula, en la unión de los tercios proximal y medio de la clavícula.
    • Supraclavicular: 1 cm lateral a la cabeza clavicular del esternocleidomastoideo (SCM), 1 cm superior y posterior a la clavícula
• Anestesiar el sitio de inserción. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
  • Coloque una pápula de anestésico local (lidocaína al 1%) sobre el sitio de inserción con la aguja de calibre 25 y la jeringa de 5 ml. Ver figura 15.
    

    Figura 15. Anestesiar el sitio de inserción.

  • Cambie a la aguja del buscador de calibre 22 para anestesiar el tejido subcutáneo y el periostio del borde inferior de la clavícula (la ruta de inserción esperada).
• Localice la vena con la aguja introductora (acceso infraclavicular).
  • Con la mano no dominante, coloque el pulgar sobre el doblez de la clavícula y el dedo índice en la muesca supraesternal. Ver figura 16.
    

    Figura 16. Inserte la aguja introductora (acceso infraclavicular).

  • Inserte la aguja introductora de calibre 18 1 cm por debajo de la unión del tercio medio y proximal de la clavícula mientras apunta ligeramente en dirección cefálica hacia su dedo índice en la muesca supraesternal.
  • Mantenga un ángulo de 5 a 10 grados con respecto a la pared torácica.
  • Inserte la aguja con el bisel dirigido hacia abajo .
    • Esta orientación en bisel facilita el avance adecuado del alambre guía en la VCS en lugar de subir por la vena yugular interna.
  • Haga avanzar lentamente la aguja hasta que entre en contacto con la clavícula .
  • Con el pulgar de la mano no dominante, empuje lentamente la aguja hacia atrás para ayudar a guiarla hacia la superficie inferior de la clavícula.
  • No cambie el ángulo de la aguja con respecto a la pared torácica y mantenga el ángulo de la aguja paralelo al suelo.
  • Con la aguja todavía casi paralela al suelo, hágalo avanzar con cuidado por debajo de la clavícula mientras tira del émbolo y apunta a su dedo índice en la muesca supraesternal.
  • Haga avanzar la aguja hasta que se vea un destello de sangre venosa oscura que fluye libremente (generalmente de aproximadamente 3 a 4 cm de profundidad ). Ver figura 17.
    

    Figura 17. La sangre se aspira cuando se ingresa al vaso.

Perlas clínicas:

Si se aspira aire, se ha violado la pleura y el paciente debe ser evaluado en busca de neumotórax. Cualquier intento posterior de acceso central debe ocurrir en el mismo lado para evitar neumotórax bilateral. Si no encuentra sangre mientras inserta la aguja introductora, retire lentamente la aguja mientras continúa aspirando (ocasionalmente, entrará en la vena mientras extrae). Si no hay retorno de sangre, retire la aguja justo por detrás de la clavícula, apunte más cefálicamente y vuelva a intentarlo. Si no se logra el acceso, retire completamente la aguja y lávela antes de redirigirla un poco más cefálicamente.

• Localice la vena con la aguja introductora (abordaje supraclavicular).
  • Identifique la unión de la cabeza clavicular del SCM y la clavícula.
  • Inserte la aguja introductora de calibre 18 1 cm lateral al SCM y 1 cm superior y posterior a la clavícula. Ver figura 18.
    

    Figura 18. Inserte la aguja introductora (abordaje supraclavicular

  • Apunte hacia el pezón contralateral , bisecando el ángulo del SCM y la clavícula.
  • Inserte la aguja con el bisel dirigido medialmente .
  • Haga avanzar con cuidado la aguja mientras tira del émbolo hasta que se vea un destello de sangre venosa oscura que fluye libremente (generalmente de aproximadamente 2 a 3 cm de profundidad).

• Confirmar la ubicación de la aguja en la vena.
  • La mayoría de los expertos recomiendan que, en este punto, se confirme que la aguja introductora está en una vena central antes de insertar un alambre guía. Hay varios métodos disponibles:
    • Confirmación de ultrasonido
    • Manometría: se puede conectar a la aguja un tramo de tubo de presión estéril y elevarlo para formar una columna vertical de sangre para estimar la presión venosa (ver Figura 19)
      

      Figura 19. Manometría de tubo. ( Tomado de Bowdle A: Complicaciones vasculares de la colocación de un catéter venoso central: métodos basados ​​en la evidencia para la prevención y el tratamiento. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (2): 358-68, 2014. Figura 2. )

    • Se puede conectar un transductor de presión, como el transductor Compass (Cook Regentec: Indianapolis IN) a la aguja antes de la inserción de la aguja para medir la presión en el recipiente (consulte la Figura 20).
      

      Figura 20. Transductor de presión de la brújula. ( Tomado de Bowdle A: Complicaciones vasculares de la colocación de un catéter venoso central: métodos basados ​​en la evidencia para la prevención y el tratamiento. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (2): 358-68, 2014. Figura 4. )

• Haga avanzar el alambre guía.
  • Cuando esté seguro de que la aguja introductora está en el lumen de la vena, sujete el conector de la aguja con su mano no dominante y separe la jeringa con su mano dominante teniendo cuidado de no hacer avanzar o retirar la aguja.
  • Ocluya el centro de la aguja con su dedo índice no dominante para prevenir una embolia gaseosa. Ver figura 21.
    

    Figura 21. Ocluya la aguja cuando retire la jeringa.

  • Mientras sostiene la aguja en su lugar con su mano no dominante, use la otra mano para introducir el alambre guía en el centro de la aguja introductora.

Perlas clínicas:

El conjunto de alambre guía tiene una funda de plástico ahusada que endereza la J en el extremo del alambre. Asegúrese de que este manguito esté completamente extendido sobre la J para facilitar la inserción del cable en el cubo de la aguja.

• Utilice el pulgar de la mano dominante para hacer avanzar suavemente el cable hacia el interior del vaso. Ver figura 22.
  

  Figura 22. Haga avanzar la guía hacia el interior del recipiente.

• Mantenga siempre suficiente cable fuera del paciente para que la aguja introductora pueda retirarse sin perder el agarre del cable.
• En general, no se deben insertar más de 15 cm de alambre porque la aurícula derecha está en promedio a 10 a 15 cm de la vena subclavia.
• Si el alambre guía no pasa con relativa facilidad, deténgase y vuelva a verificar el flujo sanguíneo con la jeringa, nunca fuerce el alambre guía .

Perlas clínicas:

Si tiene problemas para hacer avanzar el cable guía, retírelo ligeramente, gírelo un poco e intente adelantarlo. A veces, la resistencia a la inserción de la guía se encuentra en un tercio del camino hacia adentro, en la unión de las venas subclavia y yugular interna. Si esto ocurre, intente aumentar el grado de posición de Trendelenburg o girar la cabeza hacia el lado ipsilateral con la intención de comprimir la vena yugular interna.

• Nunca suelte la guía una vez que esté colocada en el sistema venoso central ; puede migrar al sistema venoso y requerir su extracción por parte de un radiólogo intervencionista o un abordaje quirúrgico.
• Prepárese para la inserción del catéter.
  • Mientras sostiene la guía en su lugar en todo momento para evitar la migración, retire la aguja introductora.
  • Haga un corte en la piel con el bisturí para agrandar el sitio de la punción. Ver figura 23.
    

    Figura 23. Después de retirar la aguja, corte la piel con el bisturí de 11 hojas.

    • Asegúrese de que su incisión sea congruente con el orificio en la piel por donde pasa la aguja.
    • Evite cortar la guía con el bisturí. Oriente siempre la hoja del bisturí LEJOS del alambre.

Perlas clínicas:

Si no crea una muesca lo suficientemente grande con el bisturí, será difícil (o imposible) la inserción del catéter. Este es especialmente el caso de los introductores de vaina.

• Para insertar un catéter de triple lumen:
  • Haga avanzar el dilatador sobre la guía, a través de la piel y el tejido subcutáneo, hasta el interior del vaso. Ver figura 24.
    

    Figura 24. Haga avanzar el dilatador sobre el alambre.

  • Puede encontrar cierta resistencia durante este paso; puede resultar útil un ligero movimiento de rotación.
  • Retire el dilatador.
  • Puede notar más sangrado en el sitio de inserción en este punto; esto es normal.

Perlas clínicas:

Recuerde, ¡nunca suelte el alambre durante el cateterismo venoso central!

• Haga avanzar el catéter sobre el alambre y dentro del vaso. Ver figura 25.
  

  Figura 25. Haga avanzar el catéter de triple lumen sobre el alambre.

• La parte externa del alambre guía sobresaldrá del puerto distal a medida que avanza el catéter.
• Durante este proceso, es fundamental mantener siempre el control del cable.
• Si no hay suficiente cable externo al paciente para sobresalir a través del puerto distal, retire el cable según sea necesario antes de seguir avanzando el catéter.

Perlas clínicas:

La punta del catéter debe colocarse en la VCS y no en la aurícula derecha. En la mayoría de los adultos, la aurícula derecha está a 10 a 15 cm de la vena subclavia. Asegúrese de que el catéter no se inserte más profundamente que esto. La radiografía de tórax posterior al PROCEDIMIENTO ayudará con la profundidad de colocación adecuada.

• Sostenga el conector del catéter con su mano no dominante y retire el alambre guía con su mano dominante.
• Conecte una jeringa y extraiga sangre del puerto por el que salió el alambre guía para confirmar la ubicación dentro del lumen de una vena.
• Enjuague la línea con solución salina normal estéril y coloque una tapa en el puerto.
• Enjuague los puertos intermedios y proximales con solución salina para asegurar la permeabilidad.
• Para insertar un introductor de vaina:
  • Primero, inserte completamente el dilatador en el introductor de vaina.
  • A diferencia del catéter de triple lumen, el introductor de vaina y el dilatador se insertan en el mismo paso. Ver figura 26.
    

    Figura 26. Inserte el introductor de la vaina y el dilatador al mismo tiempo.

  • Haga avanzar el dilatador y el introductor de vaina como una unidad sobre el alambre y dentro del vaso.
  • La parte externa del alambre guía sobresaldrá de la válvula unidireccional en la parte posterior del introductor de vaina.
  • Durante este proceso, es fundamental mantener siempre el control del cable.
  • Si no hay suficiente alambre externo al paciente para sobresalir a través de la válvula, retire el alambre según sea necesario antes de seguir avanzando el catéter.

Perlas clínicas:

El introductor de vaina es un catéter grande y puede encontrarse una cantidad considerable de resistencia durante el avance. Un ligero movimiento de torsión puede resultar útil. Asegúrese de hacer avanzar el dilatador y la vaina como una unidad. Si la vaina avanza por delante del dilatador, el borde delantero de la vaina puede doblarse y la inserción adecuada en el vaso no será satisfactoria.

• Una vez que la funda esté completamente avanzada, retire tanto el dilatador como el alambre guía como una unidad.
• Gire la válvula unidireccional en el extremo de la funda en el sentido de las agujas del reloj para cerrarla.
• Conecte una jeringa y extraiga sangre del puerto del brazo lateral para confirmar la colocación intravenosa, y luego lávelo con solución salina.
• Pasos finales
  • Saque al paciente de la posición de Trendelenburg.
  • Asegure el catéter en el sitio de inserción con sutura. Ver figura 27.
    

    Figura 27. Asegure la línea en su lugar con una puntada.

  • Cubra el sitio con un apósito oclusivo transparente estéril (no se debe usar gasa).
  • Quítese la bata, los guantes, el gorro y la mascarilla con protector facial. Lávese las manos con jabón antimicrobiano.
  • Solicite una radiografía de tórax para verificar la colocación de la línea (la punta de la línea debe estar en la VCS) y para descartar neumotórax.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Confirmación de la ubicación de la línea
  • Antes de su uso, una vía venosa central debe confirmar su colocación con una radiografía. Ver figura 28.
    

    Figura 28. Se ve la punta del catéter subclavio izquierdo en la vena cava superior.

  • La punta del catéter debe estar dentro de la VCS y no en la aurícula derecha.

Perlas clínicas:

La punta del catéter no debe colocarse por debajo de la carina para garantizar una colocación adecuada en la VCS. La radiografía de tórax también es fundamental para evaluar la presencia de neumotórax.

• La colocación correcta de la línea se puede confirmar aún más mediante el retorno de sangre venosa durante la aspiración de los puertos.

Perlas clínicas:

La sangre pulsátil que sube por el tubo sugiere una colocación intraarterial. Si hay dudas sobre si la línea está en la arteria, es posible que se transduzca.

• Cambios de vestimenta
  • Para minimizar el riesgo de infección nosocomial del torrente sanguíneo por vías centrales, el apósito de cada vía debe cambiarse cada 72 horas, o antes, si parece que ya no proporciona una barrera adecuada para la entrada de microorganismos.
  • Se debe quitar el vendaje viejo, limpiar el sitio con clorhexidina y colocar y fechar el nuevo vendaje estéril.
  • Se ha demostrado que la clorhexidina es superior a las soluciones de etanol y povidona yodada en la prevención de infecciones de la línea.
  • Curiosamente, se ha demostrado que cambiar una línea sobre un cable o comenzar una línea en una nueva posición no disminuye las infecciones de la línea.
  • Se debe practicar una técnica estéril durante todo el cambio de apósito. ** TÉCNICA ESTÉRIL **

Complicaciones

En una revisión reciente que comparó la colocación de CVP en la yugular interna, subclavia y femoral, el cateterismo subclavio se asoció con un menor riesgo de infección del torrente sanguíneo y trombosis sintomática, pero un mayor riesgo de neumotórax en comparación con el cateterismo yugular o femoral.

• Infección
  • La infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter es la complicación más frecuente de las vías centrales; Ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con catéter. 
  • El riesgo de desarrollar una infección se puede minimizar de varias formas, que incluyen
    • Retirar la línea tan pronto como ya no sea necesaria para el cuidado del paciente
    • Practicar una técnica estéril con protección de barrera (p. Ej., Bata completa)
    • Utilizando preferentemente la vena subclavia en lugar de la vena yugular interna y cualquiera de estas venas en lugar de la vena femoral
    • Evaluar el sitio de entrada al menos cada dos días y quitar la línea al primer signo de infección
  • Debe sospecharse una infección asociada al catéter en cualquier paciente en el que se desarrolle bacteriemia o sepsis después de la colocación de la línea.
    • La resolución de la infección requiere que se elimine la vía central en la mayoría de los casos.
    • La elección del antibiótico debe centrarse en los microorganismos cultivados a partir de la sangre y la punta del catéter.
• Sangrado
  • La lesión de una arteria por la aguja del buscador o la aguja introductora puede provocar hemorragia significativa, hematoma o hemotórax.
  • La entrada accidental en una arteria ocurre con mayor frecuencia durante los intentos de canular la vena femoral (9,0% a 15,0%), seguida de la vena yugular interna (aproximadamente del 6,3% al 9,4% de los intentos) y luego de la vena subclavia (3,1% a 4,9% de los intentos). %).
  • Los riesgos se pueden minimizar estableciendo puntos de referencia claramente y manteniendo la mano no dominante en la arteria durante la canulación de la vena yugular interna y femoral.
  • Además, se ha demostrado que la ecografía es eficaz para disminuir el riesgo de entrada arterial durante los intentos de canular la vena yugular interna y también puede ser útil en otros sitios. Una encuesta reciente de intensivistas y hospitalistas muestra que el uso de ultrasonido está aumentando, pero varía según el sitio de inserción: 73% para inserción yugular, 28% para inserción subclavia y 42% para inserción femoral.
  • La entrada arterial accidental se caracteriza por un retroceso pulsátil y rojo brillante en la jeringa. Si esto ocurre,
    • Retirar la aguja y aplicar presión firme durante 10 minutos sobre el sitio de punción, aunque esto no es tan efectivo en pacientes sometidos a canulación subclavia como lo es con el abordaje yugular interno o femoral.
    • Saque al paciente de la posición de Trendelenburg, si corresponde.
    • Obtenga una radiografía de tórax para descartar hemotórax. Repita la radiografía de tórax en 4 a 6 horas (o antes si está clínicamente indicado) para asegurarse de que no se esté desarrollando un hemotórax.
    • Compruebe los signos vitales y los pulsos radiales con frecuencia.
    • Verifique un hematocrito inmediatamente y luego nuevamente en 1 hora.
    • Intente la inserción en el lado opuesto o en otro lugar solo después de que la radiografía de tórax no muestre neumotórax.

Perlas clínicas:

En un paciente hipotenso/hipoxémico, la colocación intraarterial puede ser difícil de apreciar. Si se ha colocado el catéter y sospecha que se ha colocado una arteria, puede transducir la presión o enviar la sangre para un análisis de gases en sangre arterial.

• Neumotórax
  • Aunque es poco común, el neumotórax puede ser una complicación potencialmente mortal de la colocación de una vía en las venas subclavia o yugular interna.
  • El riesgo es algo mayor con la canulación de la vena subclavia (1,5% a 3,1%) frente a la vena yugular interna (<0,2%).
    • Este riesgo puede reducirse manteniendo un ángulo poco profundo durante la inserción de la aguja y no insertando la aguja demasiado profundamente en una búsqueda de la vena.
  • Si el paciente presenta disnea aguda con hiperresonancia en el mismo lado de la línea colocada recientemente, se debe realizar una descompresión con aguja (o colocación de un tubo torácico) y se debe solicitar una radiografía de tórax de emergencia. Consulte Toracostomía con aguja para obtener más detalles.
    • Luego, será necesario colocar un tubo torácico una vez que el paciente esté más estable si se realizó previamente la descompresión con aguja.

Perlas clínicas:

Si se produce un neumotórax y el acceso central sigue siendo una prioridad, se deben realizar intentos posteriores en el mismo lado del tórax que el neumotórax para prevenir el desarrollo de neumotórax bilateral.

• Trombosis
  • El riesgo de coágulos relacionados con el catéter varía según el sitio de inserción, siendo las líneas subclavias las que proporcionan el riesgo más bajo (2%), seguidas de las líneas yugulares internas (8%) y luego las líneas femorales (21%).
  • En pacientes con patologías hematológicas y oncológicas, la infusión de heparina a través de la vía central disminuye el riesgo de formación de coágulos asociados, aunque esta técnica no ha demostrado ser exitosa en todos los pacientes.
  • Cualquier edema asimétrico o inexplicable debe investigarse con ecografía Doppler y, si se encuentra un coágulo, debe iniciarse la anticoagulación adecuada.
• Embolización de aire
  • En raras ocasiones, durante la inserción de una vía venosa subclavia o yugular interna, el aire puede ingresar al catéter durante la inspiración del paciente y viajar al corazón.
  • Para reducir este riesgo, debe mantener al paciente en la posición de Trendelenburg durante la inserción de la línea y ocluir los puertos del catéter en todo momento.
  • Si el paciente respira profundamente y aspira aire por el catéter o se descompensa repentinamente, debe considerar una embolia gaseosa.
  • Ocluya rápidamente la luz del catéter, intente aspirar aire a través de él y gire al paciente en decúbito lateral izquierdo, posición de Trendelenburg de 30 grados para evitar el movimiento de aire hacia el tracto de salida del ventrículo derecho.
  • Aportar oxígeno al 100% para facilitar la reabsorción de la embolia y consultar con cirugía cardíaca.
• Arritmia
  • La colocación de una guía o un catéter en el corazón puede provocar irritación del miocardio y arritmias cardíacas.
  • Los pacientes deben ser monitoreados por telemetría durante la colocación de la vía central.
  • Si se desarrolla una arritmia, la guía o el catéter pueden estar en la aurícula derecha en lugar de en la VCS.
  • Retraer la guía o el catéter resolverá con frecuencia la arritmia.
• Perforación del miocardio
  • Aunque es excepcionalmente raro, la perforación del miocardio puede ocurrir si el catéter o la guía se avanza demasiado hacia la aurícula derecha.
  • Los estudios han demostrado que la punta del catéter nunca debe insertarse más de 20 cm en el paciente.
  • El desarrollo de signos de taponamiento cardíaco poco después de la inserción de una vía central debe dar lugar a un ecocardiograma de emergencia.
  • Si se confirma, el taponamiento deberá aliviarse mediante una pericardiocentesis de emergencia junto con una cirugía cardiotorácica para reparar la perforación.
• Embolia aérea
• Lesión nerviosa
  • La lesión de los nervios vecinos (p. Ej., Frénico, laríngeo recurrente) puede ocurrir en raras circunstancias.
  • La parálisis del hemidiafragma ipsilateral debe impulsar la evaluación del nervio frénico, mientras que la ronquera aguda debe impulsar la evaluación del nervio laríngeo recurrente.
  • Es posible que se requiera una consulta neuroquirúrgica.

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