Cesárea

INTRODUCCIÓN

La cesárea es el parto quirúrgico de un bebé que se realiza para disminuir la morbilidad y la mortalidad perinatal. El término parece haber surgido durante la época del Imperio Romano, cuando una ley (Lex Caesaria) denunció que si una mujer embarazada moría, el bebé debía ser cortado de su útero. El término cesárea deriva del verbo latino "caedere", que significa "cortar". El mito de que el término cesárea proviene de las circunstancias de César es falso y surgió mucho más tarde, alrededor del siglo X. La primera serie de casos notificados de cesáreas fue publicada en 1591 por Rouseto y Casparo. En los Estados Unidos, la tasa de parto por cesárea ha aumentado cada año desde 1996, y en 2005, las cesáreas representaron aproximadamente el 30,2% de todos los partos. Durante muchos años antes de 1960, la tasa de cesáreas estaba más cerca del 5%.

Entre los médicos de familia en los Estados Unidos, el 22,6% incluye partos vaginales en su práctica y aproximadamente el 4,3% incluye partos por cesárea. Estos médicos de familia se encuentran en una amplia variedad de entornos de práctica, que van desde instituciones de enseñanza urbanas hasta prácticas rurales aisladas. Se encuentran disponibles varias becas de obstetricia de medicina familiar que capacitan a los médicos de familia para realizar cesáreas.

Este capítulo analiza una técnica estándar para realizar una cesárea transversal baja sin complicaciones . No tiene la intención de discutir todas las posibles técnicas o situaciones médicas en las que puede ser necesaria una cesárea. En la bibliografía se proporciona una revisión más exhaustiva de cómo manejar las complicaciones o los partos quirúrgicos más complejos.

INDICACIONES

Indicaciones maternas

• Repetir la sección cuando la madre declina o falla una prueba de trabajo de parto.
• Repetir la sección cuando no esté indicada una prueba de trabajo de parto (p. Ej., Incisión uterina clásica previa)
• Hemorragia anteparto
• Tumor o condiloma obstructivo pélvico, vaginal o vulvar
• Cáncer de cuello uterino
• Hipertensión severa o preeclampsia severa
• Pelvis contraída (desproporción cefalopélvica [CPD])
• Intolerancia laboral resultante de una enfermedad médica.
• Ruptura uterina
• Trombocitopenia materna
• Infección genital materna activa por herpes simple
• Agotamiento materno o detención del trabajo de parto.
• Inducción fallida posterior a las fechas
• Placenta previa
• Desprendimiento de la placenta
• Perimortem: histerotomía de reanimación realizada como procedimiento de urgencia para mujeres embarazadas en parada cardiopulmonar

Indicaciones fetales

• Mala presentación (presentación de cejas, cara, posición transversal o de nalgas, distocia de hombros)
• Detención transversal
• Prueba fallida de fórceps o ventosa
• Detención de la etapa activa
• Sufrimiento fetal (p. Ej., Desaceleraciones tardías recurrentes, bradicardia, falta de variabilidad de la frecuencia cardíaca)
• Anomalías fetales
• Prolapso del cordón
• Lactante de muy bajo peso al nacer (<1500 g)
• Mellizos o gestación múltiple sin que el primero sea vértice
• Perimortem
• Macrosomía (controvertida; peso fetal estimado> 4500 g, o> 4000 g en pacientes diabéticas)
• Infección materna por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

CONTRAINDICACIONES

Rechazo del paciente a la operación con claras consecuencias explicadas y aceptadas por la madre. Debido a que la cesárea se considera un procedimiento que salva vidas en muchos casos, no existen otras contraindicaciones absolutas.

Precauciones

Varias condiciones aumentan los riesgos asociados con la realización de una cesárea; estos deben ser conocidos, preparados y minimizados cuando sea posible.

• Gran multiparidad
• Parto prematuro
• Placenta previa
• Placenta accreta
• Obesidad materna mórbida
• Mentira transversal
• Coagulopatía materna
• Grandes fibromas uterinos
• Gestación múltiple
• Repetir cesárea en pacientes con adherencias extensas

Equipo

• Preparación quirúrgica estéril como clorhexidina
• Paños estériles

Paquete estándar de cesárea en sala de operaciones que incluye lo siguiente:

Cantidad	Instrumento
2	Abrazaderas de Babcock (si se planea la ligadura de trompas)
6	Abrazaderas Allis
4	Abrazaderas Pennington (8 pulgadas)
2	Pinzas para tejidos (dentadas) (6 y 8 pulgadas)
2	Pinzas de apósito (lisas) (6 y 8 pulgadas)
2	Pinzas rusas (6 y 8 pulgadas)
4	Pinzas de esponja
2	Pinzas Adson con dientes
2	Hoja No. 20
1	Hoja No. 10
6	Pinzas hemostáticas curvas (5½ pulgadas)
6	Abrazaderas Kelly curvadas
2	Porta Agujas
4	Abrazaderas Kocher u Ochsner (7½ pulgadas)
2	Retractor Ejército-Armada
1	DeLee, Fritsch o Rochard universal
3	Retractor Richardson (pequeño, mediano y grande)
1	Tijeras para vendajes (7½ pulgadas)
1	Tijeras Metzenbaum (7 pulgadas)
1	Tijeras de Mayo curvadas (6½ pulgadas)
1	Tijeras de sutura
1	Tijeras de Mayo rectas (6½ pulgadas)
1	Punta de succión de Poole
1	Punta de succión de amígdalas Yankauer
4	Paquetes de sutura (dos paquetes cada uno de 0 crómico y 1-0 Vicryl)
20	Esponjas de regazo
1	Grapadora quirúrgica
1	Dispositivo de cauterización Bovie
1	Dilatadores cervicales

ANATOMÍA

Vejiga

• La vejiga, la estructura más anterior, se encuentra inmediatamente detrás del hueso púbico.
• Los uréteres entran en la pelvis profundamente hasta el peritoneo y luego giran medialmente con los nervios y vasos del útero en la base del ligamento ancho.

Útero

• El útero está suspendido con el ligamento uterosacro en la parte posterior y el ligamento ancho (un pliegue del peritoneo). Los ovarios se encuentran en la cara posterior de los ligamentos anchos. El ligamento redondo (ligamentum teres) se extiende desde la superficie anterior del ligamento ancho.
• Los vasos sanguíneos uterinos se encuentran en la base de los ligamentos anchos. Las arterias uterinas son ramas de las arterias ilíacas internas. El drenaje venoso se produce a través de las venas uterinas y estas drenan hacia la vena ilíaca interna.
• El peritoneo cubre la superficie posterior del útero y luego se refleja hacia atrás sobre la superficie anterior del recto, creando la bolsa rectouterina. El peritoneo que cubre la superficie anterior del útero se refleja hacia arriba sobre la superficie superior de la vejiga, creando la bolsa vesicouterina.

Pared abdominal (inferior a la línea arqueada)

• Inmediatamente debajo de la piel hay una capa de grasa que recubre las capas anteriores de la vaina del recto y la aponeurosis de los músculos oblicuos abdominales. Dentro de la vaina del recto se encuentra el recto abdominal.
• La fascia transversal se encuentra debajo del recto abdominal. En la línea media, está presente la fascia prevesical umbilical, junto con el uraco. Una capa de grasa separa la fascia transversalis (o la fascia prevesical umbilical) del peritoneo.

PROCEDIMIENTO

Cesárea (incisión transversal baja [Kerr])

Hay tres opciones de incisión uterina disponibles cuando se realiza una cesárea: la incisión transversal baja ( Kerr ), la incisión vertical baja (Kronig) y la incisión clásica . Estos se describen en la Tabla 1. La técnica más popular, la transversal baja (Kerr), se describe en este capítulo. La tabla 2 muestra las órdenes preoperatorias típicas de una cesárea.

Tabla 1. Tipos de incisiones uterinas

	Ventajas	Desventajas
Transversal bajo	El segmento uterino inferior es delgado y menos vascularizado. La incisión cicatriza bien, hay menos riesgo de dehiscencia posterior más popular,> 90% de todos los partos por cesárea	Riesgo de extensión lateral a los vasos uterinos.
Vertical baja	Útil si se piensa en el segmento uterino inferior o si tiene fibromas Para transversales, acuéstese con la espalda hacia abajo Para anomalías fetales como hidrocefalia	Necesidad de una mayor separación de la vejiga del segmento uterino inferior Necesidad de repetir la cesárea si se ingresó el segmento superior
Incisión clásica	Adecuado para casos emergentes, el acceso más fácil y rápido al bebé. Mejor exposición Capacidad para desarrollar una apertura más grande para la entrega.	Aumento de la pérdida de sangre Reparación difícil (tres capas) Mayor riesgo de ruptura en embarazos posteriores. Formación de adherencias entre la incisión y los órganos abdominales. Ocho veces mayor riesgo de dehiscencia que la incisión transversal.

Tabla 2. Órdenes preoperatorias típicas de cesárea

CBC sin análisis de orina diferencial Escriba y mantenga 2 unidades de PRBC Foley a la gravedad Anestesia preoperatoria para anestesia epidural, espinal o general NPO Solución de Ringer lactato IV a 125 ml / h Prepare el abdomen según la preferencia del médico

CBC , contagio sanguíneo completo; MD , Doctor en Medicina; NPO , nada por vía oral; PRBC , concentrado de glóbulos rojos

Educación del paciente antes del procedimiento

Responda las preguntas del paciente y obtenga el consentimiento informado y firmado ** OBTENGA EL CONSENTIMIENTO ** . También obtenga el consentimiento para el uso de hemoderivados en caso de hemorragia. Se puede utilizar un formulario de consentimiento hospitalario estándar y se deben enfatizar los siguientes riesgos para la paciente a punto de someterse a una cesárea:

• Riesgos asociados con la anestesia
• Lesión a la vejiga y / o uréteres
• Lesión al intestino
• Posible histerectomía
• Posible hemorragia que requiera transfusión
• Potencial de infección
• Rara posibilidad de lesionar al feto
• Riesgo de ruptura del útero con futuros trabajos de parto.

Posicionamiento

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Cree una inclinación hacia la izquierda inclinando la mesa de operaciones o colocando una cuña debajo del paciente cuando se utiliza anestesia regional. Esto desplaza el útero hacia la izquierda, lo que permite un mejor retorno venoso y oxigenación fetal.

Perla clínica:

Si bien ha sido común realizar un cateterismo urinario antes de la cesárea, para vaciar la vejiga y mantenerla vacía para evitar lesiones en la vejiga durante la operación, las revisiones sistemáticas sugieren que esto es innecesario, conduce a un mayor malestar de la paciente y un mayor riesgo de infección del tracto urinario.

Técnica

• ** Técnica estéril y precauciones universales **
• Póngase la mascarilla quirúrgica y el sombrero, y complete un lavado de manos quirúrgico completo.
• Póngase guantes y bata esterilizada.
• Antes de la inducción de la anestesia general, o mientras se establece la anestesia regional en el paciente, limpie toda la parte inferior del abdomen con una solución de preparación estéril como clorhexidina y cubra el área de manera estéril.
• Si se usa anestesia regional, pruebe la anestesia de la piel abdominal pellizcando con la pinza de Allis.
• Cuando la anestesia se considere adecuada, realice una incisión en la piel de Pfannenstiel mediante una incisión en la piel del abdomen a un ancho de aproximadamente 13 a 15 cm, dos dedos por encima de la sínfisis del pubis, con una hoja del número 10 (Figura 1).
• Mantenga la hemostasia del sangrado dérmico con la máquina de cauterización Bovie.
• Lleve la incisión a través de la grasa subcutánea hasta la fascia con la hoja n. ° 20.
• Haga una incisión en la fascia horizontalmente unos 2 cm en la línea media con el bisturí. Levante la fascia y extienda los bordes cortados lateral y superiormente de forma curvilínea con las tijeras curvadas de Mayo.
• Sujete el borde superior de la fascia con dos abrazaderas de Kocher para elevar la fascia del músculo subyacente. Diseque sin rodeos la fascia y las fibras más pesadas de la línea alba alejándolas del músculo con los dedos, permaneciendo en la línea media (Figura 2).
  • Esto puede ser más difícil en un caso repetido debido a la formación de cicatrices adhesivas. En tales casos, use las tijeras de Mayo para cortar las adherencias. Luego use la Mayo nuevamente para cortar las fibras de la línea media de la línea alba. Tenga cuidado de no cortar el tejido muscular o hacer un "ojal" a través de la fascia.
  

  Figura 1. Incisión cutánea de Pfannenstiel. La incisión horizontal se realiza dos dedos por encima de la sínfisis del pubis. ( Imagen cortesía de Michael L. Tuggy, MD. )

  

  Figura 2. Disección de la línea alba.

• Repita esta disección en el borde inferior de la fascia, disecando brusca y bruscamente la fascia del tejido muscular.
• Separe sin rodeos el músculo recto en la línea media de forma vertical para exponer el peritoneo.
• Sujete el peritoneo por la parte superior con dos pinzas hemostáticas, colóquelo lejos de las vísceras subyacentes y haga una incisión con la hoja n. ° 20. Mantenga esta incisión por encima del uraco (si se visualiza) para asegurarse de que está por encima de la vejiga. Extienda sin rodeos esta incisión verticalmente, teniendo cuidado de no extenderse a la vejiga hacia abajo.
• Coloque la hoja de la vejiga DeLee para retraer e identificar la vejiga.
• Desarrolle el colgajo de la vejiga levantando el peritoneo sobre el segmento uterino inferior con unas pinzas de tejido y haciendo una incisión lateral para hacer un colgajo de aproximadamente 12 cm de largo. Diseque sin rodeos el peritoneo del útero con los dedos (Figuras 3 y 4). Vuelva a aplicar la hoja de la vejiga DeLee para incluir el colgajo de la vejiga inferior que acaba de crear.
  

  Figura 3. Disección de la vejiga alejándola del útero.

  

  Figura 4. Desarrollo del colgajo vesical. , Tentación del peritoneo. , Socavando el peritoneo. , Desarrollo de la vejiga. Incisión del peritoneo. ( Rediseñado de Cunningham FG, MacDonald P, Gant NF, et al [eds]: Williams Obstetrics, 19ª ed, Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993. )

• Determine la posición de los vasos uterinos laterales, así como la orientación del útero.
• A continuación, haga una incisión en el segmento uterino inferior sobre la cabeza fetal; esto se conoce como marcar el útero . Anuncie la "incisión uterina" para que el anestesiólogo y el asistente de la sala de recién nacidos puedan prepararse para un parto inminente. Es mejor utilizar una hoja n. ° 20 y una incisión de 2 a 3 cm, avanzando milímetro a milímetro de profundidad para evitar lesiones en la parte fetal que se presenta a continuación (Figura 5).
• Extienda la incisión uterina sin rodeos con los dedos. Se pueden usar tijeras de vendaje para extender (mientras se protegen las partes fetales con dos dedos dentro de la abertura) la incisión en una dirección superior y lateral a través del segmento uterino inferior para una incisión total de aproximadamente 10 a 11 cm (Figura 6). Sin embargo, esto conlleva el riesgo adicional de extender la incisión hacia las arterias uterinas.
• Rompa las membranas con la pinza de Allis.
• Saque la cabeza fetal insertando una mano ahuecada sobre la cabeza y el occipucio, mientras mantiene la muñeca recta. Levante suavemente hacia arriba sin flexionar la muñeca, sacando la cabeza de la incisión junto con la mano (Figura 7). Puede ser necesario que el asistente ejerza una presión suave en el fondo uterino después de que el occipucio haya despejado la incisión.
  • Si la cabeza está muy flexionada o atascada por empujar excesivamente antes del procedimiento, como es común en los casos de detención del descenso o CPD verdadero, haga que un asistente empuje la cabeza hacia adentro y hacia arriba desde abajo (Figura 8).
  • Ocasionalmente, puede ser necesario inyectar 0.25 mg de terbutalina por vía subcutánea o intravenosa para relajar el útero y mover al bebé hacia arriba lo suficiente como para permitir el parto. Tenga en cuenta que esto podría aumentar la pérdida de sangre resultante de la atonía uterina.
  

  Figura 5. Incisión transversal cervical baja. La incisión uterina se desarrolla de forma curvilínea. ( Rediseñado de Cunningham FG, MacDonald P, Gant NF, et al [eds]: Williams Obstetrics, 19ª ed, Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993. )

  

  Figura 6. Protección de la cabeza fetal de las tijeras de vendaje al realizar una incisión en el útero. Se colocan dos dedos debajo de la incisión para proteger al bebé de las tijeras de vendaje.

  

  Figura 7. Extracción de la cabeza fetal del útero. Mantenga la muñeca recta para evitar usar el útero como punto de apoyo.

   

  Figura 8. Técnica para extraer una cabeza fetal impactada. Un asistente ejerce una fuerza suave hacia arriba sobre la cabeza desde la vagina mientras el operador ejerce una presión constante hacia arriba sobre los hombros. ( Rediseñado de Plauch WC, Morrison JC, O'Sullivan MJ: Surgical Obstetrics, Filadelfia, WB Saunders, 1992. )

• Succione la boca y la nariz del feto; entregue el hombro anterior, el hombro posterior y luego el resto del bebé como en un parto vaginal. Sujete y corte el cordón y entregue el bebé a la enfermera que lo atiende.
• Obtenga sangre del cordón umbilical si es necesario, luego extraiga manualmente la placenta sin rodeos con los dedos (Figura 9). Retirar las últimas membranas adherentes con la ayuda de unas pinzas anulares.
• Administre una dosis de antibióticos perioperatorios después de que se haya pinzado el cordón. Se ha demostrado que esto reduce la infección de la herida posoperatoria en un 50%.
  • Se puede utilizar una cefalosporina de amplio espectro, como cefoxitina 1 g IV, para prevenir la infección de la herida. En pacientes alérgicos a la penicilina, use clindamicina 600 mg IV en una dosis.
  

  Figura 9. Extracción manual de la placenta.

• Puede optar por exteriorizar el útero para mejorar la visualización y el acceso, pero esto es opcional. Para controlar la pérdida de sangre, coloque dos pinzas Pennington en los bordes de la incisión, donde el sangrado es más intenso. Envuelva el fondo uterino en una esponja de regazo limpia y húmeda mientras masajea el útero; Limpie suavemente el endometrio interno con esponjas húmedas para el regazo para que esté libre de coágulos, membranas y desechos.
• Si el cuello del útero está cerrado, dilatarlo con dilatadores cervicales en este punto.
• Ahora cierre la incisión de histerotomía con un punto fijo continuo de sutura crómica 0 (Figura 10). Si continúa sangrando o supurando después de un cierre de una capa, imbricar con otra capa de sutura crómica 0. No incluya la capa endometrial en el cierre del miometrio. Si se produce una extensión de la incisión (generalmente en la parte inferior hacia el cuello uterino), primero repare la extensión y luego repare la incisión de histerotomía. Ocasionalmente, una pequeña área de la incisión de la histerotomía puede sangrar y puede repararse con una puntada en "figura de 8" para la hemostasia.
  • Opcional: Cierre el colgajo vesical con sutura crómica 2-0. La mayoría de las fuentes no recomiendan cerrar el peritoneo. Se reaproximará por sí solo sin suturar.
  

  Figura 10. Cierre uterino con un punto fijo continuo de sutura catgut crómico 2-0. ( Rediseñado de Cunningham FG, MacDonald P, Gant NF, et al [eds]: Williams Obstetrics, 19ª ed, Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993. )

• Inspeccione el útero, las trompas y los ovarios. Si se desea una ligadura de trompas bilateral, este es el momento de hacerlo.
• Irrigue la bolsa rectouterina (bolsa de Douglas) en este momento y luego regrese el útero a la cavidad abdominal.
• Irrigue la cavidad abdominal de coágulos y desechos con solución salina tibia y una punta de succión de amígdalas. Palpe las canaletas de cólicos derecha e izquierda en busca de estructuras anormales e inspeccione el apéndice y la vesícula biliar.
  • Opcional: cierre el peritoneo parietal con una sutura crómica 2-0. Sin embargo, se volverá a aproximar por sí solo.
• Cierre la fascia de dos capas con un punto continuo con Vicryl 1-0 o cualquier otra sutura monofilamento fuerte. Asegúrese de que las suturas se coloquen por igual a través de la incisión y no más de 1 cm de distancia.
• Irrigue la grasa subcutánea y detenga cualquier sangrado con cauterio Bovie.
  • Opcional: cierre el espacio muerto subcutáneo. Esto es necesario solo para pacientes con un pannus muy grande, en quienes es difícil reaproximar la piel sin este paso. Recuerde que cada sutura colocada es un nido para una posible infección, así que mantenga la cantidad de sutura solo en los pasos requeridos. Si se requiere sutura para el cierre, use suturas interrumpidas con material de sutura absorbible, como tripa crómica 3-0.
• Cerrar la piel. La mayoría de los cirujanos prefieren la grapadora de piel, que hace un trabajo excelente cuando las grapas se colocan a 1 cm de distancia. Sin embargo, un cierre de piel de plástico con suturas profundamente enterradas y una sutura subcuticular final es ciertamente aceptable si el tiempo lo permite.
• Masajee el útero para extraer sangre o coagular antes de transferirlo a la recuperación posoperatoria.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

La tabla 3 muestra las órdenes postoperatorias típicas de cesárea.

Educación del paciente después del procedimiento

Primeras 24 horas

• Aconseje al paciente qué esperar, incluida información sobre cuestiones de control del dolor (p. Ej., Bomba de analgesia controlada por el paciente [PCA] versus analgesia narcótica intravenosa).
• Avísele que experimentará algunos calambres uterinos y que las enfermeras le darán un masaje en el fondo uterino.
• Mantenga el catéter de Foley en su lugar.
• Informe a la paciente que puede tener al bebé con ella lo antes posible para comenzar a amamantar y a crear lazos afectivos.
• La mayoría de las pacientes permanecen en el hospital de 3 a 5 días después de una cesárea.

Primer día postoperatorio

• El paciente debe deambular para prevenir atelectasias y neumonía.
• Si hay ruidos intestinales, avance la dieta a líquidos claros y luego a líquidos completos según los tolere.
• Si el paciente deambula bien, retire el catéter de Foley y permita que el paciente camine hasta el baño.
• Cambie la vía intravenosa a un candado de heparina.
• La analgesia narcótica oral puede reemplazar la bomba PCA, los narcóticos IV o IM.
• Informe a la paciente que debe notar algunos flatos y aumento de la micción (debido a la diuresis posparto).

Segundo día postoperatorio

• Los criterios para el alta pueden incluir evacuación intestinal, capacidad para tolerar una dieta regular, falta de fiebre y deambulación completa solo con analgésicos orales.
• Muchas pacientes pueden ser dadas de alta 36 horas después de una cesárea.
• Si la incisión de la piel se ha cerrado (es decir, si está sanando bien), las grapas se pueden quitar y reemplazar con Steri-Strips. De lo contrario, esto se puede hacer en el día 5 del postoperatorio de forma ambulatoria.

Instrucciones de alta para el paciente

• No conducir durante 10 días.
• Abstenerse de tener relaciones sexuales durante 4 a 6 semanas.
• El cuidado de la incisión quirúrgica es relativamente sencillo. El agua puede lavar la herida siempre que el agua no tenga un impacto directo sobre la herida. Mantener la herida limpia y seca es importante para una curación adecuada. Esto incluye evitar la cobertura con pliegues de la piel, que pueden provocar una humedad excesiva y una infección.
• Notifique al consultorio del médico sobre los siguientes problemas: pus que sale de la herida, fiebre, dolor al orinar, dificultad para respirar, falta de aire o aumento del dolor.
• Haga un seguimiento en la oficina para un control de heridas en 1 semana.
• Limite la actividad a caminar durante la primera semana y vuelva a la actividad completa a las 6 semanas.

COMPLICACIONES

• Complicaciones asociadas con la anestesia.
• Lesión de la vejiga o los uréteres.
• Lesión al intestino
• Hemorragia uterina
• Infección: endometritis, infección del tracto urinario, infección respiratoria, atelectasia, infección de la herida, tromboflebitis pélvica séptica
• Embolia pulmonar
• Riesgo de rotura en el futuro de
• Lesión al niño

REFERENCIAS

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