Colocación de electrodos en el cuero cabelludo fetal

INTRODUCCIÓN

La monitorización fetal electrónica (EFM) se hizo posible en la década de 1950 con el diseño de Edward Hon de un electrodo que se conectaba directamente al feto. EFM entró en uso clínico generalizado a fines de la década de 1960 a pesar de que la evidencia que respalda su beneficio era nominal (es decir, limitada a informes de casos y estudios retrospectivos). En la actualidad, aproximadamente el 85% de los fetos se evalúan con monitoreo interno o externo durante el trabajo de parto, lo que hace que el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal sea el procedimiento obstétrico que se realiza con más frecuencia en los Estados Unidos.

Tanto la auscultación intermitente como la EFM continua están disponibles para evaluar las tendencias de la frecuencia cardíaca fetal. Al realizar la auscultación intermitente, se utiliza un Doppler de mano a intervalos específicos durante el trabajo de parto. Sin embargo, esto requiere una proporción de enfermera por paciente de 1: 1 y un programa de auscultación explícito; por lo tanto, la auscultación intermitente es difícil y costosa de realizar. Aunque la mayoría de las sociedades profesionales de atención de maternidad creen que se necesita algún tipo de monitorización fetal durante el trabajo de parto, ningún ensayo controlado aleatorio ha comparado la auscultación intermitente o la MEF continua con ninguna monitorización. Debido a que el EFM continuo es más simple, menos costoso y proporciona más datos, se ha convertido en el método predeterminado de monitoreo en la mayoría de las unidades laborales, especialmente en los Estados Unidos.

El EFM continuo está disponible a través de monitoreo externo o interno. Con monitorización externa, se coloca un cardiotacómetro que mide la frecuencia cardíaca fetal a través del abdomen materno con un cinturón. La tecnología EFM interna hace uso de un electrodo espiral bipolar que se adhiere directamente al cuero cabelludo fetal. Se crea un circuito eléctrico entre el electrodo de alambre que se retuerce en el cuero cabelludo fetal y el ala de metal del electrodo. Los fluidos vaginales crean un puente eléctrico salino y cierran el circuito. La diferencia de voltaje resultante (señal cardíaca fetal) se amplifica y se transfiere a un cardiotacómetro que calcula la frecuencia cardíaca. Los cables bipolares también se conectan a un electrodo de referencia en el muslo materno para minimizar la interferencia eléctrica.

Tanto los MEF internos como los externos se ven obstaculizados por una mala coherencia entre observadores y una alta tasa de falsos positivos. La EFM continua por lo general se realiza con el paciente en posición de litotomía dorsal y probablemente contribuye a un trabajo de parto disfuncional. El uso generalizado de EFM se asocia con tasas más altas de parto por cesárea, parto vaginal operatorio y litigios. La EFM continua tiene una capacidad limitada para identificar un feto verdaderamente hipóxico-isquémico y no logra disminuir las tasas de parálisis cerebral. En un metanálisis reciente de 13 ensayos controlados aleatorios, el único beneficio clínicamente significativo de la MEF continua de rutina fue la prevención de las convulsiones neonatales.

Con la tecnología EFM más antigua, los electrodos internos del cuero cabelludo proporcionaban información más precisa sobre las tendencias de la frecuencia cardíaca fetal que la proporcionada por la monitorización externa. Los equipos de nueva generación permiten una mejor evaluación de la variabilidad latido a latido (variabilidad a corto plazo) con el monitor externo; Como resultado de estas mejoras en la tecnología, los electrodos para el cuero cabelludo se utilizan con menos frecuencia que en el pasado. Ciertas situaciones requieren el uso de un monitor interno; por lo tanto, es importante que los proveedores de atención de maternidad comprendan tanto la aplicación como los usos del electrodo del cuero cabelludo fetal.

La discusión de las sutilezas del trazado anormal de la frecuencia cardíaca fetal está fuera del alcance de la discusión. El profesional de la atención materna y fetal debe consultar cualquier libro de texto de obstetricia completo y reciente para obtener esta información. La evaluación del cuadro clínico completo, incluida la etapa del trabajo de parto, los problemas médicos concurrentes, los medicamentos actuales y la disponibilidad del parto operatorio y la consulta con un obstetra, deben considerarse cuando se toman las decisiones de manejo.

INDICACIONES

La mayoría de los embarazos sanos y de bajo riesgo se controlan de forma segura con auscultación intermitente o monitorización externa continua. Los embarazos de alto riesgo afectados por complicaciones médicas maternas o fetales a menudo requieren un seguimiento continuo. Aunque la monitorización externa continua es generalmente adecuada, las siguientes situaciones justifican la consideración de una monitorización interna con un electrodo de cuero cabelludo fetal (FSE):

• Monitoreo externo ineficaz o rastreo fetal inadecuado como resultado de
  • Postura corporal materna
  • Movimiento materno excesivo
  • Movimiento fetal excesivo.
• Dotación de personal inadecuada para la provisión de auscultación intermitente
• Patrones de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadores
  • Bradicardia fetal persistente (frecuencia cardíaca fetal [FCF] <110 latidos por minuto [lpm])
  • Taquicardia fetal persistente (FCF> 160 lpm)
  • Disminución de la variabilidad latido a latido en la monitorización externa
  • Falta de aceleraciones de FHR
  • Deceleraciones variables moderadas a severas
  • Deceleraciones tardías repetitivas

Lo siguiente debe estar presente antes de aplicar un electrodo en el cuero cabelludo fetal:

• Presentación de vértice
• Dilatación cervical> 2 a 3 centímetros
• Membranas rotas
• Cabeza bien encajada en la pelvis materna para reducir el riesgo de prolapso del cordón durante la aplicación de FSE

La presentación fetal, la estación y la posición se determinan mediante un examen vaginal estéril. Si se desconoce la ubicación de la placenta, la ecografía de cabecera es útil para descartar placenta previa y confirmar la presentación del vértice. Cuando se encuentra líquido teñido de meconio, el bienestar fetal debe evaluarse de cerca con el uso de monitoreo continuo o un perfil biofísico.

Perlas clínicas:

La rotura de las membranas (amniotomía) facilita la aplicación de un FSE, aunque se puede aplicar a través del saco amniótico para crear una "fuga lenta" de líquido amniótico. La rotura de las membranas cuando la cabeza no está completamente enganchada (es decir, "flotando" en el útero) puede provocar un prolapso del cordón.

CONTRAINDICACIONES

• Estado fetal no tranquilizador, que obliga a un parto de emergencia
• Presentación sin vértice
• Rechazo del paciente/paciente que no coopera
• Hepatitis C materna activa, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o infección sanguínea transmisible
• Placenta previa
• Vasa previa
• Infección por estreptococo del grupo B (GBS) no tratada
• La cabeza fetal no encaja completamente en la pelvis materna (las membranas pueden romperse cuando se aplica FSE y no se puede excluir la posibilidad de prolapso del cordón)
• Dilatación cervical inadecuada para permitir la colocación segura de FSE
• Parto inminente (contraindicación relativa)

Equipo

• Electrodo de cuero cabelludo (FSE) (consulte la Figura 1)
• Monitor fetal
• Guantes esterilizados
• Conexión de cables entre FSE y monitor electrónico
• Lubricante quirúrgico o solución de Betadine

Figura 1. Electrodo de cuero cabelludo fetal.

Los electrodos para el cuero cabelludo y el equipo de monitoreo fetal están disponibles en todas las unidades de trabajo de parto. Familiaricese con el equipo disponible localmente.

ANATOMÍA

Cráneo fetal

Los huesos de la calota del cráneo fetal están separados por fontanelas y suturas flexibles.

• Fontanela anterior: Ésta, la fontanela más grande, tiene forma de diamante y se encuentra en la unión de la cara posterior de los dos huesos frontales y la cara anterior de los dos huesos parietales.
• Fontanela posterior: es la segunda fontanela más grande y tiene una forma aproximadamente triangular. Se encuentra en la unión de los extremos posteriores de los dos huesos parietales y anterior al hueso occipital.
• Otras fontanelas:
  • Fontanela esfenoidal: ubicada donde se unen los huesos frontal, esfenoides, temporal y parietal (en el área de la sien)
  • Fontanela mastoidea: ubicada en la unión del hueso temporal, hueso occipital y hueso parietal (en el área mastoidea)

Presentación fetal

• Presentación de vértice: presentación cefálica (la cabeza se presenta primero)
• Malpresentaciones
  • Nalgas: Glúteos presentes con las piernas dobladas o extendidas. En una presentación de nalgas incompleta, primero se presenta un pie o una pierna.
  • Cara o ceja
  • Compuesto: una extremidad se prolapsa al lado de la parte fetal de presentación (p. Ej., Un pie en presentación de nalgas o un brazo en presentación de vértice).

PROCEDIMIENTO

COLOCACIÓN DE LOS PLOMOS DEL CUERO CABELLUDO

OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO! Antes de colocar el cable del cuero cabelludo fetal , hable con la madre sobre las indicaciones para colocar el cable. Aunque la mayoría de los hospitales no requieren que los pacientes firmen consentimientos operativos específicos para este procedimiento, es prudente obtener el consentimiento informado verbal de la madre. Informe a la madre que las molestias son generalmente mínimas y, en general, se acepta que las molestias para el feto son mínimas. Informe a la madre que el procedimiento suele durar unos minutos. Mostrarle al paciente un FSE puede ayudar a disipar las preocupaciones de la madre.

Posicionamiento

La madre debe colocarse en posición de litotomía dorsal. Verifique la posición de la cabeza fetal con un examen cervical antes de colocar el FSE. Haga que un asistente aplique presión en el fondo uterino durante el procedimiento porque esto ayuda a reducir el riesgo de prolapso del cordón.

Técnica

• Lea el prospecto que acompaña al electrodo para el cuero cabelludo para familiarizarse con el equipo.
• Póngase guantes esterilizados en ambas manos. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Confirme la presentación del vértice y evalúe la dilatación cervical adecuada (> 2 a 3 cm).
• Realizar una amniotomía si las membranas están intactas y no existen contraindicaciones.
• Pídale a un asistente que aplique la almohadilla adhesiva (electrodo de referencia) en el muslo materno y conecte los cables al monitor de electrocardiograma fetal (ECG).
• Mientras sostiene el electrodo del cuero cabelludo, libere el cable de la cola para permitir la rotación en el sentido de las agujas del reloj del electrodo en el tubo aplicador.
• Coloque la punta del tubo aplicador entre las yemas de los dedos índice y medio de la mano que se usa para el examen vaginal.
• Inserte los dedos y el aplicador en la vagina y deslícelos hacia el vértice fetal.
• Sienta el cuero cabelludo fetal para observar la ubicación de las fontanelas. Tenga cuidado de evitar las fontanelas fetales al colocar el electrodo porque el electrodo no debe colocarse sobre o cerca de la fontanela anterior o posterior.
• Coloque el electrodo contra el cráneo fetal. Gire la parte exterior del electrodo del cuero cabelludo en el sentido de las agujas del reloj aproximadamente dos veces hasta que se sienta un "pop". La aplicación del electrodo durante una contracción o con la presión del fondo de un asistente facilita la colocación y disminuye el riesgo de prolapso del cordón.
• Asegúrese de que la punta del electrodo del cuero cabelludo esté bien anclada aplicando una tracción externa suave hacia afuera en el aplicador de electrodos (que todavía está unido a los cables del FSE). Si el FSE se mantiene en su lugar con esta maniobra, es probable que esté bien anclado. Si el FSE se suelta con esta maniobra, intente volver a implantar el implante con el FSE cerca.
  • Antes de intentar un reimplante, el FSE debe girarse en sentido antihorario dos veces dentro del aplicador (es decir, para desenroscar los cables). Luego, mientras se aplica el FSE con un poco más de presión contra el cráneo fetal que la última vez, se debe sentir un "pop" tranquilizador con dos giros más de la punta en el sentido de las agujas del reloj. Si el médico no puede anclar el electrodo después de un segundo intento, se debe utilizar un nuevo FSE para el próximo intento.
• Palpe el área alrededor del electrodo del cuero cabelludo para verificar que no esté adherido al cuello uterino materno o las paredes vaginales. Vuelva a verificar para asegurarse de que no esté conectado sobre o alrededor de las fontanelas anterior o posterior.
• Desenrolle los cables de la abrazadera ubicada en el extremo exterior del electrodo de cuero cabelludo.
• Apriete suavemente la pinza y permita que el aplicador se deslice sobre los alambres y salga de la vagina.
  • Si el FSE se suelta con esta maniobra, no estaba bien anclado y debe retirarse. El próximo intento debe realizarse con un nuevo FSE.
• Haga que el asistente conecte los cables FSE rojo y verde al cable que se conecta al monitor fetal.
• Cambie la configuración del monitor fetal de Doppler a ECG.
• Revise el trazado de ECG en busca de signos no tranquilizadores, incluidas taquicardia/bradicardia persistente, variabilidad disminuida o desaceleraciones (consulte un libro de texto completo y reciente sobre obstetricia para obtener una discusión completa sobre la interpretación de los trazados de ECG). Si se observan desaceleraciones severas, verifique de inmediato si hay prolapso del cordón umbilical. Si se nota prolapso del cordón, el vértice (cabeza fetal) debe empujarse hacia el útero mientras se arregla la cesárea de emergencia.
• Considere si es necesario colocar un catéter de presión intrauterina (IUPC).
• Prepare una nota formal que detalle las indicaciones para la colocación del FSE y los detalles del procedimiento (Informe Operativo) para su inclusión en la historia clínica del paciente.

Ejemplo de informe operativo

Procedimiento: colocación de electrodos en el cuero cabelludo fetal para EFM interno

Indicación: Incapacidad para realizar un monitoreo externo debido a (circule uno):

Postura corporal materna

Actividad materna

Movimiento fetal

Rastreo externo deficiente

Otro: ________________________

Procedimiento: Se discutieron riesgos, beneficios y opciones alternativas con el paciente/familia. El paciente dio su consentimiento informado y acordó continuar. Se realizó un examen vaginal estéril, que demostró presentación de vértice, dilatación cervical de ______ cm y una cabeza fetal bien encajada. Las membranas fueron/no fueron rotas artificialmente. El FSE se aplicó en el cuero cabelludo fetal, evitando las fontanelas fetales. La paciente y el feto toleraron bien el procedimiento y se observó un trazado tranquilizador después de la colocación del FSE.

Errores comunes

• Colocación incorrecta del FSE en el tejido materno
  • Los electrodos del cuero cabelludo adheridos inadvertidamente al cuello del útero materno o la vagina no proporcionan un trazado de ECG cuando se conectan al monitor.
• Colocación del FSE muy cerca del cuello uterino materno
  • Los FSE colocados cerca del cuello uterino de la madre crean picos verticales pronunciados en el trazado, causados ​​por "golpes" contra el cuello uterino.
• Enredo del FSE en cabello fetal sin fijación del cuero cabelludo fetal
  • No habrá rastreo de ECG si el electrodo está enredado en el cabello fetal.
• Fijación FSE en o cerca de las fontanelas fetales
  • Los electrodos del cuero cabelludo colocados en o cerca de una fontanela o en lugares distintos del cuero cabelludo fetal deben retirarse inmediatamente.
• Lesión por punción en el dedo del operador debido a un cable bipolar extendido
  • Mantener el electrodo enfundado en el aplicador hasta que se palpe el cráneo fetal ayuda a evitar una punción no intencionada en la persona que aplica el FSE.

Extracción del electrodo del cuero cabelludo fetal

Indicaciones

• Parto inminente (la cabeza fetal está coronando)
• La necesidad de la aplicación de un dispositivo asistido por vacío.
• La necesidad de un parto por cesárea
• Colocación involuntaria de electrodos en el tejido materno o en partes fetales no cabelludas
• Interferencia de señal causada por la proximidad del electrodo al cuello uterino

Técnica

• Retire el electrodo cuando el cráneo fetal sea visible entre las contracciones con la cabeza en el perineo.
• Corte los cables con unas tijeras aproximadamente a 2 pulgadas del perineo.
• Desenrolle manualmente los cables entre sí hasta que puedan desenrollarse fácilmente.
• Gire la punta del electrodo en sentido antihorario para desenroscarlo del cuero cabelludo fetal. Esto suele suceder cuando se desenroscan los cables.
• En ocasiones, los electrodos se enredan en el vello fetal. Si es necesario, use tijeras para cortar el cabello o los alambres para facilitar la eliminación del FSE.
• Durante partos precipitados (p. Ej., No hay tiempo para desenroscar los alambres antes del parto), corte los cables cerca del perineo para evitar que el electrodo se enganche y tire del cuero cabelludo fetal. El electrodo se quita fácilmente después del parto.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Aconseje al paciente que no haga cambios bruscos de posición o que intente levantarse de la cama sin pedirle al personal del hospital que desconecte los cables del FSE. El monitoreo interno generalmente limita la movilidad del paciente, aunque las mujeres pueden optar por sentarse en una mecedora o en una pelota de parto si se presta mucha atención a los cables conductores.

COMPLICACIONES

• Absceso del cuero cabelludo fetal
• Meningitis, fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) o infección si se aplica un FSE en una fontanela
• Cefalhematoma o enfisema subcutáneo del cuero cabelludo si se realiza extracción con ventosa. El FSE debe retirarse antes de la aplicación de vacío. Dependiendo de la experiencia del médico, se puede preferir el uso de fórceps sobre el parto asistido por vacío después de la colocación de FSE.
• Traumatismo fetal si el FSE se coloca incorrectamente o se aplica en posiciones distintas al vértice: lesión ocular en presentación facial; Laceraciones escrotales, labiales o de glúteos con presentación de nalgas
• Prolapso del cordón umbilical
• Mayor riesgo de sepsis neonatal por estreptococos del grupo B (GBS) si no se administra un tratamiento con antibióticos durante el parto a las madres con GBS
• Lesión por punción al médico que aplica el FSE

REFERENCIAS

1. Graham E, Peterson S, Christo D, et al:Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the prevention of perinatal brain injury.Obstet Gynecol. 108(3 Pt 1): pp. 656-666, September 2006

2. Hofmyer G:Evidence-based intrapartum care.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 19(1): pp. 103-115, February 2005

3. Miyashiro M, Mintz-Hunter H:Penetrating ocular injury with a fetal scalp monitoring spiral electrode.Am J Ophthalmol. 128(4): pp. 526-528, October 1999

4. Nageotte MP:Fetal heart rate monitoring.Semin Fetal Neonatal Med. 20(3): pp. 144-148, June 2015

5. Choby BA:Fetal Scalp Electrode Application.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Phildelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 1028-1031.