Colocación de la línea venosa central

INTRODUCCIÓN

La canulación de una vena central grande es el procedimiento crítico para muchas intervenciones, como la monitorización de la presión venosa central, la administración de fármacos vasoactivos, la quimioterapia o hiperalimentación, la reanimación rápida con líquidos, el inicio de la estimulación cardíaca transvenosa, la hemodiálisis temporal y el cateterismo de la arteria pulmonar. En algunos casos, el cateterismo venoso central puede proporcionar el único acceso venoso directo en pacientes que sufren shock, quemaduras u otros traumatismos, o que tienen un acceso venoso periférico limitado debido al abuso de sustancias o enfermedad vascular periférica en el pasado. En raras ocasiones, el acceso venoso central puede proporcionar la ruta para aspirar una embolia gaseosa clínicamente significativa.

INDICACIONES

• Monitorización de la presión hemodinámica
  • Presión venosa central (PVC); presiones de llenado del corazón derecho, sustituto de las presiones de llenado del corazón izquierdo
  • Inserción de catéter de arteria pulmonar
  • Monitorización de la presión de enclavamiento capilar pulmonar
  • Cateterismo del seno coronario para cirugía cardíaca mínimamente invasiva
• Acceso intravenoso de gran calibre
  • Reanimación rápida con líquidos
  • Terapia de reemplazo rápido de sangre
• Infusión de fármacos terapéuticos.
  • Sustancias vasoactivas
  • Quimioterapia
  • Hiperalimentación
  • Otras sustancias que serían demasiado cáusticas para los espacios vasculares subcutáneos o periféricos
• Plasmaféresis, aféresis
• Diálisis renal
• Estimulación transvenosa
• Aspiración de embolia gaseosa

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Infección en el sitio de inserción
• Variación anatómica en el sitio de inserción
• Síndrome de vena cava superior (excepto vía venosa femoral)

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatías
• Infección sistémica
• Dispositivo de asistencia ventricular derecha
• Presencia de catéteres permanentes o cables de marcapasos en el sitio de inserción

EQUIPO (Ver Figura 1)

• Mascarilla, guantes, anteojos protectores y bata esterilizados 
• Monitores estándar (oxímetro de pulso, manguito de presión arterial, ECG)
• Cuando sea posible, vía intravenosa periférica con solución para perfusión
• Solución de preparación estéril (p. Ej., Clorhexidina)
• Paño estéril de cuerpo entero
• Jeringa estéril de 5 ml con aguja de calibre 25 o 30 para la infiltración de anestésico local
• Anestesia local (generalmente lidocaína al 1%)
• Aguja de calibre 22, 1,5 pulgadas ("buscador")
• Catéter intravenoso de calibre 18 o 20 (sobre una aguja) en una jeringa o aguja hueca de calibre 18
• Tubo de presión
• Alambre guía
• Hoja de bisturí N. ° 11
• Catéter venoso central con dilatador
• 3.0 sutura en la aguja de corte

Figura 1. Bandeja de equipos que muestra los elementos de uso común para la colocación de CVP (tenga en cuenta que los suministros para 2 ubicaciones de CVP son visibles en la bandeja). De izquierda a derecha: bandeja azul que contiene un bisturí de mango rojo, sutura y portaagujas, dos angiocatéteres de calibre 18 unidos a jeringas y un catéter de acceso venoso con dilatador azul presente en el catéter y que sobresale del extremo. A la derecha de la bandeja hay dos juegos de tubos de extensión, dos guías en vainas circulares, un campo estéril fenestrado y una gasa. Hay dos tipos de dispositivos de canulación en la parte inferior izquierda de la imagen.

ANATOMÍA

La colocación de una línea venosa central se realiza típicamente en cuatro sitios del cuerpo: la vena yugular interna derecha o izquierda (IJV), o la vena subclavia derecha o izquierda (SCV). Las alternativas incluyen las venas yugular externa y femoral. También se puede hacer avanzar un catéter largo hacia la circulación central desde las venas antecubitales.

La IJV drena la sangre del cerebro y de la cara y el cuello superficiales. Su curso sigue una línea desde la cara inferior del meato acústico externo hasta la cara medial de la clavícula (Ver Figura 2). Esta línea se vuelve menos oblicua cuando la cabeza se gira hacia el lado opuesto. La IJV discurre hacia abajo a través del cuello lateral a la arteria carótida en la vaina carotídea con el nervio vago posterior. La IJV pasa profundamente al músculo esternocleidomastoideo, entre las dos cabezas, y se une a la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica posterior a la clavícula más cercana al esternón. La IJV derecha toma un curso recto hacia la aurícula derecha cuando la vena subclavia se une a ella, mientras que la IJV izquierda toma un ángulo agudo al formar la vena braquiocefálica izquierda (vena innominada) con la vena subclavia izquierda (Ver Figura 3).

Figura 2. Vena yugular interna. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p 491. )

Figura 3. Trayecto mediastínico de la vena yugular interna, vena subclavia y vena braquiocefálica a derecha e izquierda. De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p 95. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p 95. )

La vena subclavia es una continuación de la vena axilar que drena el brazo. Comienza en el borde lateral de la primera costilla y termina en la entrada torácica, donde se encuentra con la IJV para formar la vena braquiocefálica (Ver Figura 4). El SCV pasa sobre la primera costilla y la pleura apical y corre a lo largo de la parte inferior de la clavícula paralela a la arteria subclavia, pero se separa de la arteria en el músculo escaleno anterior, y la vena pasa por encima del músculo.

Figura 4. Vena subclavia, formada por la unión de la vena axilar que drena el brazo y la vena yugular interna. De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, pág. 377. ( De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 377. )

El cateterismo venoso central a través de la vena yugular interna tiene una menor incidencia de neumotórax en comparación con el cateterismo a través de la vena subclavia, y puede comprimirse fácilmente después de la extracción del catéter o después de una punción arterial involuntaria. La ecografía puede identificar fácilmente la IJV en la mayoría de los pacientes, lo cual es importante porque la incidencia de variantes anatómicas puede llegar hasta el 8,5%. La vena subclavia tiene la ventaja de ser más cómoda para pacientes despiertos y menos propensa a la contaminación por secreciones respiratorias, particularmente en pacientes con traqueotomías.

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento y sus riesgos y beneficios al paciente y obtenga el consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Coloque monitores de paciente estándar, incluidos ECG, brazalete de presión arterial y oxímetro de pulso.
• Cuando sea posible, establezca un acceso intravenoso periférico, conectado a un tubo intravenoso y a una solución líquida.
• Considere la sedación intravenosa para la comodidad del paciente.
• Aplique oxígeno a través de una cánula nasal o una máscara si se prevé o se usa sedación intravenosa.
• Coloque al paciente en decúbito supino y en posición de Trendelenburg, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado que se va a canular.
• Use guantes, bata y mascarilla esterilizados. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Prepare el sitio de inserción con una solución de preparación estéril, preferiblemente clorhexidina, durante al menos 30 segundos. Deje que el sitio se seque al aire durante al menos 2 minutos (consulte la Figura 5).
• Coloque un paño para todo el cuerpo (nota: el uso de un paño para todo el cuerpo en el cateterismo venoso central es ahora un sello distintivo en la prevención de la infección del catéter CVP y forma parte de las Directrices del Centro para el Control de Enfermedades para la colocación de CVP, así como de otras directrices).

Figura 5. La preparación estéril debe incluir las áreas para la canulación de la yugular interna y la subclavia.

Vena yugular interna

• Para el abordaje medial de la vena yugular interna:
  • Localice el vértice del triángulo formado por las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo.
  • Inserte una aguja de calibre 22 conectada a una jeringa estéril en el vértice del triángulo y avance en la dirección del pezón ipsilateral en un ángulo de 30 a 45 grados mientras aspira continuamente hasta que la sangre se aspire libremente en la jeringa. (esto servirá como una aguja "localizadora" para guiar la colocación de la aguja o catéter de colocación más grande)
  • Inserte una aguja intravenosa de calibre 18 o 20 y un catéter en el vértice del triángulo junto a la aguja y la jeringa de calibre 22 y avance en la misma dirección a lo largo de la aguja del buscador mientras aspira continuamente hasta que la sangre se aspire libremente en la jeringa.
  • Retire la aguja de calibre 22.
• Para el abordaje anterior de la vena yugular interna:
  • Ubique el pulso carotídeo justo por delante del músculo esternocleidomastoideo al nivel del borde inferior del cartílago tiroides o el borde superior del cartílago cricoides y retraiga la arteria carótida medialmente, muy ligeramente.
  • Inserte una aguja de calibre 22 conectada a una jeringa estéril justo lateral a la pulsación carotídea y avance en la dirección del pezón ipsilateral en un ángulo de 30 a 45 grados mientras aspira continuamente hasta que la sangre se aspire libremente en la jeringa (esto servirá como una aguja "localizadora" para guiar la colocación de la aguja o catéter de colocación más grande).
  • Inserte una aguja intravenosa de calibre 18 o 20 y un catéter en el vértice del triángulo junto a la aguja y la jeringa de calibre 22 y avance en la misma dirección a lo largo de la aguja del buscador mientras aspira continuamente hasta que la sangre se aspire libremente en la jeringa.
  • Retire la aguja de calibre 22.
• Una vez que se ingresa al vaso por cualquiera de los enfoques, avance el catéter sobre la aguja.
• Retire la aguja y conecte un tubo estéril al catéter. Pídale al paciente que realice la maniobra de Valsalva (empuje hacia abajo o contenga la respiración) mientras conecta el tubo para evitar el atrapamiento de aire y una posible embolia gaseosa. El retorno de sangre a través del tubo debe aparecer oscuro, ser mínimamente pulsátil y no debe fluir en cm más alto que la presión venosa central esperada.  
  • En algunos casos, la derivación venosa central puede provocar que la sangre venosa sea. bien saturado (rojo) y dan una falsa impresión de sangre arterial.
  • Ciertas afecciones cardíacas (como insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e insuficiencia valvular tricúspide grave) pueden provocar pulsaciones venosas importantes que pueden confundirse con pulsaciones arteriales.
  • Cuando la presión venosa central es alta y hay pulsaciones de presión venosa anormales, puede ser necesaria una evaluación adicional para confirmar que el acceso vascular es venoso, no arterial. El muestreo simultáneo de los gases en sangre de las arterias radiales Los gases en sangre medidos de la sangre extraída del catéter "venoso" central puede ayudar a confirmar que la sangre venosa central es venosa. La ecocardiografía transesofágica también se puede utilizar para visualizar la colocación del alambre en la aurícula derecha.
  • Nota: los dispositivos de transducción de presión desechables, estériles y de un solo uso (por ejemplo, el transductor de presión de la brújula) se pueden conectar al aparato de aguja / jeringa de aspiración para acceso venoso central y tienen la ventaja de proporcionar lecturas de presión media durante la colocación del alambre y el catéter. ⁷  
  • Las pautas de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos con respecto a la colocación de catéteres venosos centrales recomiendan encarecidamente la colocación del catéter bajo guía ecográfica en tiempo real y la confirmación de la ubicación venosa central mediante lectura de presión, manometría o ecografía. ⁴
• Haga avanzar la guía a través del catéter una vez que se confirme la ubicación venosa.
• Haga un pequeño corte horizontal a lo largo de la trayectoria del alambre con un bisturí.
• Haga avanzar el dilatador sobre la guía y retírelo.
• Haga avanzar el catéter venoso sobre la guía.
• Asegure el catéter venoso central con sutura y vendaje estéril.

Perlas clínicas:

La arteria carótida está muy cerca medial a la vena yugular interna. Cuando realice la pequeña incisión en la piel con el bisturí, asegúrese de que la hoja esté orientada "hacia arriba y hacia afuera" lejos de la arteria carótida. Recuerde que la incisión no necesita tener más de varios mm de profundidad; no "entierre" la hoja del bisturí. En adultos pequeños, puede producirse una lesión en la vena yugular interna. Del mismo modo, no haga avanzar el dilatador más de 2-3 cm sobre el alambre guía; la inserción del dilatador hasta el extremo del conector puede provocar una lesión profunda de la vena yugular interna.

Guía ecográfica para el abordaje de la vena yugular interna

• Utilice una sonda de ultrasonido estéril o una sonda equipada con una funda desechable estéril.
• Con el paciente colocado y preparado como se mencionó anteriormente, ubique las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo, aplique gel ultrasónico estéril a la piel y coloque la sonda entre las cabezas esternocleidomastoideo.
• Localice la vena yugular interna y el rumbo.

Perlas clínicas:

La vena yugular interna se encuentra a este nivel superficial y ligeramente lateral a la arteria carótida. La vena es un vaso de forma ligeramente ovalada en sección transversal, en comparación con la arteria carótida casi perfectamente redonda. Usando una ligera presión sobre la sonda, la vena debe ser fácilmente comprimible en comparación con la carótida, y las pulsaciones deben ser evidentes en la arteria carótida (ver Figura 6).

Girando la sonda de ultrasonido para que corra paralela a la longitud del vaso permitirá la visualización del alambre en el vaso, confirmando la colocación intravascular del alambre.

Figura 6. Imagen ecográfica de la vena yugular interna. Nótese la arteria carótida casi perfectamente redonda justo medial y ligeramente profunda al borde medial de la vena yugular interna casi ovalada de forma irregular.

• Inserte el catéter intravenoso de calibre 18 o 20 aproximadamente 1 cm por debajo de la sonda y dirija la aguja a lo largo del trayecto de la vena, aspirando continuamente.

Perlas clínicas:

Mientras mira la imagen de ultrasonido en sección transversal, la aguja en sí puede no ser visible, pero su dirección de avance puede verse como una compresión sucesiva de tejido en la dirección de la aguja, y la dirección de la aguja puede ajustarse para entrar en el vaso debajo visualización de ultrasonido.

• Cuando la sangre se aspire libremente a través de la aguja, avance el catéter sobre la aguja y siga los pasos restantes como se describe para la canulación de la vena yugular interna.

Vena subclavia (abordaje infraclavicular)

• Coloque al paciente en decúbito supino y en posición de Trendelenburg, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado a canular y los brazos a los lados.
• Localice la inserción de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo en la clavícula e inserte un catéter intravenoso de calibre 18 o 20 1 cm por debajo de la clavícula.
• Dirija la aguja en un ángulo de 10 a 15 grados a lo largo de la superficie inferior de la clavícula, medialmente en la dirección de la muesca supraesternal.
• Una vez que se ingresa al vaso, avance el catéter sobre la aguja y luego siga los mismos pasos restantes que para la canulación yugular interna.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Enjuague los lúmenes del catéter con solución salina.
• Obtenga una radiografía de tórax para confirmar la posición del catéter y descartar neumotórax.
• Utilice una técnica estéril al inyectarse drogas o conectar el tubo a los lúmenes del catéter.
• Reemplace periódicamente los apósitos estériles, limpiando el sitio con clorhexidina antes de aplicar un nuevo apósito.
• Examine el sitio de inserción todos los días en busca de signos de infección.
• Mientras el catéter está en su lugar, deje los tapones estériles en su lugar en todo momento y limpie los puertos con alcohol antes de conectar cualquier cosa a ellos.
• Cuando se prepare para retirar el catéter, coloque al paciente en la posición de Trendelenburg. Pídale al paciente que exhale mientras se retira el catéter, para evitar una embolia gaseosa, y aplique presión sobre el sitio durante 1 a 2 minutos para la hemostasia.

COMPLICACIONES

Infrecuente

• Formación de hematomas menores en el sitio de inserción
• Infección local
• Punción arterial (carótida, subclavia, vertebral)
• Arritmia

Complicaciones raras y graves

• Hematoma mayor que comprime las vías respiratorias u otras estructuras vitales
• Traumatismo importante de grandes vasos con hemorragia
• Perforación cardíaca con taponamiento
• Neumotórax o hemotórax (diagnóstico mediante radiografía de tórax)
• Lesión del conducto torácico, generalmente asociada con un abordaje subclavio izquierdo o yugular interno (diagnóstico establecido por la presencia de quilo en el líquido pleural)
• Sepsis
• Embolia gaseosa venosa
• Lesión nerviosa
• Trombosis venosa y embolia pulmonar

RESULTADOS Y PRUEBAS

La colocación exitosa de catéteres venosos centrales sin complicaciones está directamente relacionada con la experiencia del operador. La incidencia de complicaciones oscila entre el 1,4% y el 11% en general. La incidencia de punción arterial puede llegar al 5% y de neumotórax al 1%. La guía ecográfica para yugular interna canulación de la vena se ha demostrado para reducir las complicaciones (reducción del riesgo relativo 0,43; IC del 95% 0,22 a 0,87) y disminuir el tiempo para la canulación (43 frente a 52 segundos). El Instituto Nacional de Excelencia Clínica ha recomendado una guía ecográfica para la práctica de rutina, pero el uso de técnicas de referencia en manos experimentadas y con pacientes sin complicaciones sigue siendo seguro y eficaz.

Un ensayo aleatorizado reciente sugiere que una técnica de inserción que implica colocar una aguja de pared delgada a través de la cual se pasa el alambre guía directamente, en lugar de una técnica de catéter sobre aguja (como se describe aquí) puede resultar en una alta tasa de éxito del primer paso. (62% frente a 35,4%), tasa de éxito general similar y menores complicaciones relacionadas con el cateterismo (5,8% frente a 15,5%). Estos resultados aún no se han confirmado en otros estudios.

REFERENCIAS

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2. Denys BG, Uretsky BF:Anatomical variations of internal jugular vein location: impact on central venous access.Crit Care Med. 19(12): pp. 1516-1519, December 1991

3. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Sullivan SD, Saint S:Vascular catheter site care: the clinical and economic benefits of chlorhexidine gluconate compared with povidone iodine.Clin Infect Dis. 37(6): pp. 764-771, September 15, 2003

4. Practice guidelines for central venous access 2020. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.Anesthesiology. 132: pp. 8-43, January 2020

5. Center for Disease Control and Prevention, Atlanta GA.:Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (July 2017).https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/BSI/index.htmlMay 30, 2020

6. Bodenham A, Babu S, Bennett J, et al:Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe Vascular Access 2016.Anaesthesia. 71(5): pp. 573-585, May 2016

7. Togashi K, Nandate K, hoaglan C, Herman B, Bowdle A:A multicenter evaluation of a compact, sterile, single-use pressure transducer for central venous catheter placement.Anesth Analg. 116(5): pp. 1018-1023, May 2013

8. Abood GJ, Davis KA, Esposito TJ, Luchette FA, Gamelli RL:Comparison of routine chest radiograph versus clinician judgment to determine adequate central line placement in critically ill patients.J Trauma. 63(1): pp. 50-56, July 2007

9. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S:Central vein catheterization. Failure and complication rates by three percutaneous approaches.Arch Intern Med. 146(2): pp. 259-261, February 1986

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11. Espinet A, Dunning J:Does ultrasound-guided central line insertion reduce complications and time to placement in elective patients undergoing cardiac surgery.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 3(3): pp. 523-527, September 2004

12. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al:Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis.BMJ. 327(7411): pp. 361. August 16, 2003

13. National Institute for Clinical Excellence (NICE):NICE technology appraisal guidance No 49: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. 2002.https://www.nice.org.uk/guidance/ta49/resources/guidance-on-the-use-of-ultrasound-locating-devices-for-placing-central-venous-catheters-pdf-2294585518021May 30, 2020October 4, 2002

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