Colocación de la sonda torácica

INTRODUCCIÓN

La toracostomía con sonda para evacuar una acumulación anormal de líquido o aire del espacio pleural es un procedimiento de emergencia común en el departamento de emergencias (ver Figura 1). Estas acumulaciones anormales incluyen aire de un neumotórax espontáneo o traumático y acumulaciones de líquido pleural de sangre, infección (empiema) o linfa (quilotórax).

Figura 1. Inserción de la sonda torácica.

INDICACIONES

• Neumotórax
  • Un neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural (Ver Figura 2). El aire puede ingresar al espacio pleural internamente a partir de una ampolla pulmonar rota, o desde el exterior a través de una lesión penetrante. Un neumotórax es a menudo una complicación iatrogénica de procedimientos como la canulación venosa subclavia, la biopsia transtorácica, la toracocentesis o la ventilación con presión positiva.
  

  Figura 2. Neumotórax derecho grande.

• Neumotórax espontáneo (cerrado)
  • Un neumotórax espontáneo es el resultado de la rotura de una ampolla pulmonar subpleural con poco o ningún traumatismo; la pared torácica permanece intacta. Un neumotórax espontáneo se puede clasificar como "primario" o "secundario". Un neumotórax espontáneo primario ocurre en un paciente sin enfermedad pulmonar subyacente. El paciente "típico" con un neumotórax espontáneo es un hombre fumador, alto, delgado, de 20 a 40 años. Los síntomas comunes incluyen la aparición repentina de dolor torácico pleurítico y disnea con el esfuerzo o en reposo. Ocasionalmente, el dolor está ausente y los síntomas varían desde una leve disnea de esfuerzo que el paciente puede ignorar durante días, hasta una disnea severa en reposo. Es posible que algunas personas con un pequeño neumotórax espontáneo nunca busquen atención médica y el proceso se resuelva espontáneamente. La toracostomía con sonda es el tratamiento más común, Un neumotórax espontáneo rara vez progresa a un neumotórax a tensión.
  • Los neumotórax espontáneos secundarios ocurren en pacientes con enfermedad pulmonar o pleural subyacente. Las causas más comunes son enfisema, bronquitis crónica, asma y neumonía. La neoplasia es una causa común en pacientes mayores. La morbilidad y la mortalidad de un neumotórax aumentan para los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente.

Perlas clínicas:

Continúa la controversia sobre el tratamiento óptimo para un pequeño neumotórax espontáneo primario y traumático. La colocación de una sonda torácica puede ser innecesaria en pacientes sanos con neumotórax traumáticos pequeños, espontáneos primarios o aislados, en ausencia de compromiso respiratorio o lesión concomitante, o cuando no se requiere ventilación con presión positiva. Sin intervención o sin una fuga de aire continua, un pequeño neumotórax se resolverá en días o semanas. El oxígeno suplementario acelerará el proceso de reexpansión al aumentar la tasa de absorción de aire pleural.

• Neumotórax cerrado traumático
  • Un neumotórax cerrado también puede resultar de una lesión en la que se penetra la pared torácica. Por lo general, ocurre cuando una fractura de costilla penetra en el pulmón, pero también puede ocurrir cuando un alvéolo o una ampolla se rompe después de un traumatismo cerrado con un aumento brusco de la presión intratorácica contra una glotis cerrada. La fuga de aire de un neumotórax cerrado suele ser autolimitada, pero rara vez puede progresar a neumotórax a tensión.
• Neumotórax abierto traumático
  • Un neumotórax abierto ocurre cuando se penetra la pared torácica y se pierde la presión intrapleural negativa cuando el aire exterior ingresa al espacio pleural. Se puede desarrollar un neumotórax a tensión con pequeños defectos cuando el aire entra en la herida con cada inspiración pero no sale. Si el diámetro de la herida torácica es mayor que el de la tráquea, entonces, con cada intento respiratorio, el aire se mueve preferentemente a través de la abertura de la pared torácica en lugar de bajar por la tráquea. Esta es una lesión más grave que impide la ventilación de ese pulmón.
• Tensión neumotoraxica
  • Un neumotórax a tensión es una afección potencialmente mortal que requiere una intervención inmediata (consulte la Figura 3). Un neumotórax a tensión suele ser el resultado de lesiones penetrantes en el pecho. Otras causas incluyen fractura de tráquea o bronquios, ruptura del esófago, presencia de un apósito oclusivo sobre un neumotórax abierto y ventilación con presión positiva. Los pacientes con lesión torácica que se someten a ventilación con presión positiva tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar un neumotórax a tensión.
  

  Figura 3. Neumotórax a tensión. Tenga en cuenta que el mediastino se desplaza hacia la izquierda.

  Perlas clínicas:

  Cualquier paciente con una lesión torácica penetrante (incluso sin evidencia inmediata de hemotórax o neumotórax) puede ser candidato para un tubo torácico "profiláctico" antes de que se le proporcione ventilación mecánica.

  • Un neumotórax a tensión ocurre cuando una lesión pulmonar o bronquial crea un "mecanismo de válvula de bola" que permite que el aire ingrese al espacio pleural, pero no retroceda. Se cree que el efecto de la válvula unidireccional se debe a la presencia de un colgajo de tejido que permite que el aire ingrese al espacio pleural, pero luego se cierra con la espiración y atrapa el aire. Esto conduce a una acumulación progresiva de aire en el espacio pleural y a un aumento de la presión intrapleural. Las presiones crecientes conducen a un colapso pulmonar completo y, posteriormente, a un desplazamiento del mediastino y el corazón hacia el lado no afectado, lo que restringe la función cardíaca. Esta grave alteración de la función respiratoria y cardíaca puede provocar hipotensión y ventilación reducida (tanto hipoxia como retención de dióxido de carbono [CO2]) y, finalmente, colapso cardiopulmonar.
• Hemotórax
  • Un hemotórax es la acumulación de sangre dentro del espacio pleural. Un hemotórax puede ser causado por una lesión en el corazón, los grandes vasos o la vasculatura de los pulmones, el mediastino o la pared torácica. El sangrado del parénquima pulmonar es un sangrado a baja presión que generalmente es autolimitado o cesa cuando se coloca un tubo torácico. El sangrado de la arteria intercostal, la arteria pulmonar y la arteria mamaria interna puede ser abundante y generalmente requiere una intervención quirúrgica
• Quilotórax
  • El quilotórax es el resultado de una lesión del conducto torácico durante la colocación de una vía central, una lesión operatoria o un traumatismo torácico. Pocos síntomas iniciales están relacionados con una lesión del conducto torácico porque el quilo inicialmente se acumula extrapleuralmente y puede no comenzar a llenar la cavidad pleural durante 2 a 10 días. A medida que el líquido se acumula, el paciente desarrollará lentamente los síntomas. El diagnóstico se realiza mediante una radiografía de tórax que demuestra un derrame pleural seguido de una toracocentesis que produce un líquido lechoso con alto contenido de grasa y linfocitos y de 4 a 5 g/dL de proteína. El tratamiento definitivo consiste en repetidas toracocentesis o toracostomía con sonda combinada con alimentación parenteral hasta que se reduce el volumen de quilo (ver Tabla 1).
    

    Tabla 1.

• Empiema/Derrames
  • Un empiema es una acumulación de pus dentro del espacio pleural, generalmente como resultado de derrames infecciosos paraneumónicos (ver Figura 4). Se estima que los empiemas ocurren en 1% a 2% de los pacientes hospitalizados con neumonía. Otros empiemas son causados ​​por violaciones del espacio torácico asociadas con procedimientos quirúrgicos, traumatismos o perforación esofágica. Staphylococcus aureus es el aislado más común.
  

  Figura 4. Gran derrame pleural izquierdo.

• Colocación de un tubo torácico para la instilación del tratamiento de pleurodesis química (p. Ej., Para enfermedades malignas)
• Manejo postoperatorio después de algunas cirugías torácicas

CONTRAINDICACIONES

• Para los pacientes lesionados inestables con neumotórax o hemotórax, no se conocen contraindicaciones absolutas para una toracostomía con tubo.
• En pacientes críticos, la colocación de un tubo torácico a menudo se realiza de forma empírica porque los procedimientos realizados para confirmar la presencia, evaluar la extensión o probar la ausencia de patología están prohibidos por la logística de la reanimación.
• En el paciente estable, las contraindicaciones relativas incluyen problemas anatómicos como la presencia de múltiples adherencias pleurales, ampollas enfisematosas o cicatrices.
• Los pacientes coagulopáticos deben ser evaluados para el reemplazo del factor de coagulación antes de realizar cualquier procedimiento invasivo.
• Celulitis suprayacente o infección por herpes zóster
• Ampollas pulmonares extensas

EQUIPO

Ver figura 5.

Figura 5. Equipo seleccionado.

• Paños estériles
• Jeringa de 10 a 20 ml y agujas variadas
• Bisturí n. ° 10
• Pinzas
• Tijeras grandes, rectas y curvas.
• Abrazaderas grandes (Kelly) (2)
• Portaagujas
• Seda No. 1 o 1-0 en agujas de corte grandes
• Gasas
• Anestesia local
• Solución antiséptica
• Cinta adhesiva con respaldo de tela
• Tubo de plástico transparente y estéril en longitudes de 6 pies, "pulgadas de diámetro
• Conectores dentados de plástico duro
• Aparato de drenaje con agua esterilizada para sello de agua
• Y connectors
• Sondas torácicas (consulte la figura 6)
  • Los tubos torácicos son tubos de plástico transparente con extremos abiertos de varios diámetros con una serie de orificios a lo largo de la longitud distal. Una tira radiopaca que está interrumpida por los puertos laterales (orificios) corre a lo largo del tubo. Esto permite que el proveedor visualice mejor el tubo en la radiografía posterior al procedimiento y se asegure de que los puertos laterales estén dentro de la cavidad pleural.
  • Los tamaños de los tubos para adultos varían de 12 a 42 franceses (Fr); Se utilizan tubos más pequeños para el neumotórax y tubos más grandes (un mínimo de 36 Fr) para el hemotórax y el empiema. Se debe usar el tubo más grande posible para drenar un hemotórax, sin embargo, revisiones recientes sugieren que los tubos de menor calibre pueden ser tan efectivos como los de gran calibre. Para pacientes pediátricos, los tubos nº 14, 16, 20 y 24 Fr son adecuados.
  • Antes de la inserción, corte el extremo biselado (extratorácico) del tubo a escuadra para que se ajuste mejor a los conectores comúnmente disponibles.
  

  Figura 6. Sonda torácica.

• Sistemas de drenaje y succión
  • Es necesaria una comprensión básica de las funciones de los sistemas de drenaje con tubo torácico si se quieren prevenir las complicaciones potencialmente mortales asociadas con su uso (Ver Figura 7). Todos los sistemas de drenaje tienen dos componentes esenciales: una válvula unidireccional que permite que el aire o el líquido drene fuera del espacio pleural sin permitir que el aire regrese al espacio pleural, y un mecanismo de succión diseñado para aumentar la tasa de drenaje. El dispositivo de drenaje más simple es una válvula unidireccional sin succión. Este método se puede usar con un sello subacuático o con una válvula de aleteo (Heimlich) unida al extremo del tubo torácico. La respiración normal y la tos a menudo son suficientes para crear la presión necesaria para eliminar el exceso de aire del espacio pleural, y luego el pulmón se expandirá. La válvula de Heimlich no requiere succión y se usó para terapia ambulatoria.
    

    Figura 7. Sistema de drenaje con sello de agua.

  • El sistema de drenaje original para un tubo torácico consta de una serie de botellas en un sistema cerrado. Un sistema de drenaje cerrado de dos botellas utiliza dos botellas conectadas en serie y mantenidas por debajo del nivel del pecho del paciente. En cualquier sistema, el depósito de drenaje debe permanecer por debajo del nivel del tórax para evitar que el líquido del sistema de recolección retroceda y entre en el tórax o bloquee el flujo de salida. Las respiraciones simples no generan suficiente presión intratorácica negativa para llevar el agua del depósito hasta la altura del pecho si el depósito se mantiene en el suelo. Los sistemas húmedos comerciales actuales se basan en la misma configuración que se utiliza para el sistema tradicional (consulte la Figura 8).
    

    Figura 8. Los dispositivos de sellado de agua comerciales se basan en el sistema de tres botellas.

  • La primera cámara (botella) es una cámara de recolección que recolecta el drenaje directamente del tubo torácico.
  • La segunda cámara del sistema es la cámara de sellado de agua. La cámara de sellado de agua utiliza un nivel de agua constante para permitir que el aire salga del espacio pleural durante la exhalación, pero evita que el aire vuelva a entrar durante la inspiración sin causar una acumulación de presión en el sistema cerrado. Los cambios en la presión del aire deben hacer que el nivel del agua suba con la inspiración y baje con la espiración (esto se llama "tidaling"). Si el paciente está conectado a un ventilador y está recibiendo ventilación con presión positiva, el movimiento de los fluidos ocurrirá en la forma opuesta, es decir, hacia abajo con la inspiración positiva forzada y hacia arriba con la espiración. En situaciones de alta presión negativa, la columna de agua será muy alta. Cualquier burbujeo revela una fuga en el sistema. Algunos sistemas usan una cámara de fuga de aire para monitorear la permeabilidad del sistema;
  • La tercera cámara es una cámara de control de succión que utiliza una columna de agua para controlar la cantidad de presión aplicada por succión. La succión provoca un burbujeo suave constante dentro de esta botella. La succión se usa inicialmente para tratar a todos los pacientes con neumotórax o hemotórax. La succión también se utiliza para la expansión y el drenaje iniciales rápidos, pero debe reemplazarse por un sello de agua una vez que la expansión sea satisfactoria y no sean evidentes fugas de aire persistentes. El dispositivo de succión debe tener un flujo de succión alto (hasta 20 L / min) y debe mantener la succión constante. Una succión de pared de 10 a 20 cm de agua (H 2O) normalmente se requiere. La cantidad de succión en el tubo torácico depende de la profundidad del agua en el depósito del sello de agua, no de la succión proporcionada por la válvula de pared. Cuando la presión negativa de la fuente de succión excede la profundidad del agua en la cámara, entra aire desde la parte superior del tercer tubo, lo que provoca un burbujeo continuo. Esto evita un aumento adicional de la presión en el tubo torácico. El dial de succión de la pared se puede bajar hasta que solo se detecten burbujas ocasionales.
  • Las cámaras de sellado de agua disponibles comercialmente se basan en el sistema tradicional de tres botellas. Los sistemas disponibles comercialmente son desechables y tienen características de seguridad que representan una mejora con respecto al sistema tradicional. Las características de seguridad incluyen una válvula de flotador y una cámara de alivio, las cuales ayudan a mantener el sello de agua si ocurren altas presiones negativas (por ejemplo, durante la tos o dificultad respiratoria).
  • Los sistemas de succión en seco utilizan cámaras de control de succión en seco, que permiten sistemas de presión de succión más alta y reducen el ruido producido por el sistema porque no se producen burbujas. Un regulador de succión controla la cantidad de presión de succión aplicada. En algunos de estos sistemas, una válvula unidireccional reemplaza la cámara de sellado de agua para mantener el sistema cerrado (permitiendo que el aire del espacio pleural salga, pero no vuelva a entrar).
  • Configuración del sistema (consulte la Figura 9)
    • El sistema debe mantener la esterilidad interna, por lo tanto, utilice una técnica estéril para conectar los tubos y el líquido estéril para llenar las cámaras de líquido.
    • Configure el sistema de drenaje agregando agua esterilizada a la cámara de sellado de agua y la cámara de control de succión. Llene la cámara del sello de agua hasta el nivel especificado en las instrucciones del fabricante. Llene la cámara de control de succión con 20 cm H 2 O de agua (para una unidad seca, marque la cantidad de presión de succión deseada).
    • Conecte el tubo a la fuente de succión, si se va a utilizar.
    

    Figura 9. Llene el dispositivo de sellado de agua de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

  • Conecte el sistema al tubo torácico (consulte la Figura 10).
    • Utilice una técnica estéril para conectar un tubo estéril desde la cámara de recolección al tubo torácico del paciente.
    • Coloque una pinza de Kelly en el tubo de drenaje torácico, cerca de la pared torácica.
    • Si se usa una válvula de Heimlich, conecte el extremo azul al tubo torácico y el extremo transparente al tubo que conduce a la cámara de recolección.
    • Pegue todas las conexiones de los tubos con cinta de tela ancha.
    • Asegúrese de soltar la abrazadera Kelly. Dejarlo sujeto puede provocar un neumotórax a tensión.
    • Asegúrese de que no haya torceduras en el tubo. Asegure el tubo al colchón al lado del paciente con cinta adhesiva, una abrazadera proporcionada con el sistema o una banda de goma y un imperdible.
    • La longitud del tubo debe ser suficiente para mantener el depósito por debajo del nivel del paciente, pero no lo suficiente como para hacer que se formen bucles dependientes de líquido o torceduras. Estos circuitos de líquido dependientes requieren una mayor presión intrapleural para drenar. Si los tubos son lo suficientemente altos (15 a 25 cm H2O), pueden bloquear eficazmente el flujo de salida y causar un neumotórax a tensión.
    • El pinzamiento oclusivo de los tubos torácicos debe realizarse solo con una estrecha monitorización, ya que esto puede provocar un neumotórax a tensión en casos raros. Los pacientes con tubos torácicos colocados se transportan mejor con una válvula de Heimlich o un sello de agua únicamente, no con un tubo con pinzas. No se recomienda sujetar el tubo torácico como maniobra de prueba antes de retirarlo.
      

      Figura 10. Conecte el tubo torácico al sistema de recolección.

  • Solución de problemas
    • Burbujas en la cámara del sello de agua (Ver Figura 11) indica la presencia de una fuga de aire, ya sea en el propio sistema de drenaje (generalmente una conexión de tubo suelto) o desde un gran orificio en el parénquima pulmonar. Verifique los tubos y conectores y las conexiones dentro del sistema. Una forma de hacerlo es sujetar brevemente el tubo en varios puntos del sistema, comenzando por el apósito. El burbujeo se detendrá si se coloca la abrazadera entre la fuga de aire y la cámara de sellado de agua (o cámara de fuga de aire). Si la fuga de aire persiste después de que se corrigen los problemas en el sistema, verifique que todos los orificios del tubo torácico estén dentro del tórax. Si no se puede encontrar otra fuente de fuga de aire y el tubo torácico está colocado correctamente dentro del tórax, la fuga de aire puede provenir del paciente y puede ocurrir solo con la espiración o con la tos. La intervención quirúrgica está indicada si la fuga de aire persiste durante más de 72 horas o si el pulmón no se vuelve a expandir por completo.
    • Sin tidaling. Cuando el sistema de drenaje funciona correctamente, la altura del nivel de líquido en el tubo de drenaje fluctúa con la inspiración y la espiración. La ausencia de fluctuación respiratoria o una disminución en el drenaje puede indicar que el sistema está bloqueado o que el pulmón está completamente expandido.
    • Obstrucción del tubo. Si el tubo está bloqueado, el tubo torácico o el tubo colector, o ambos, se pueden cambiar, “ordeñar” o “quitar” para desalojar los coágulos. Aunque reemplazar el tubo es un proceso complicado, la extracción debe realizarse con moderación debido a las presiones potencialmente altas que pueden generarse. Si el bloqueo ocurre dentro del tórax, el tubo se puede ordeñar forzando el aire o el líquido hacia el pecho. El tubo debe sujetarse distalmente y luego comprimirse y retirarse para forzar el contenido en sentido proximal. La extracción es la maniobra opuesta, es decir, el tubo se sujeta proximalmente y se comprime progresivamente distalmente; esto es seguido por una liberación que permite que el tubo se abra. El aumento repentino de la presión negativa puede extraer coágulos y líquido de una ubicación más proximal.
    

    Figura 11. Burbujas en la cámara del sello de agua.

ANATOMÍA

• Pared del pecho (Ver Figura 12)
  

  Figura 12. Anatomía torácica. Los sitios de inserción apropiados están marcados con una "x".

  • Los músculos de la pared torácica lateral incluyen el dorsal ancho, el serrato anterior y los músculos intercostales.
  • La sensibilidad de la pared lateral del tórax es suministrada por el nervio torácico largo y las ramas de los nervios intercostales.
  • Cada costilla está asociada con un paquete neurovascular. Este haz se encuentra justo debajo de la costilla y está compuesto por una arteria y una vena intercostales y el nervio intercostal.
• Sitio de inserción del tubo
  • La ubicación más común para la colocación de un tubo torácico es la línea axilar media a anterior, generalmente en el cuarto o quinto espacio intercostal. Este abordaje es cosméticamente preferible y se tolera mejor que la colocación del tubo en la pared anterior del tórax en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular. Sin embargo, un tubo torácico colocado en cualquier lugar de la cavidad pleural drenará sangre, líquido o aire.
  • El quinto espacio intercostal se encuentra aproximadamente al nivel del pezón o del borde escapular inferior en la mayoría de los pacientes, aunque la masa mamaria puede provocar variaciones en las mujeres. El sitio de la incisión debe quedar lateral al borde del pectoral mayor y el tejido mamario.
• Fisiopatología del neumotórax
  • Se produce una acumulación anormal de líquido o aire que requiere una toracostomía con tubo en el espacio pleural que separa las pleuras visceral y parietal con una capa delgada de líquido lubricante. La pleura parietal recubre el interior de la cavidad torácica y la pleura visceral cubre los pulmones. En circunstancias normales, una pequeña presión negativa en el espacio pleural mantiene el pulmón inflado. Con la inspiración, la presión intratorácica negativa aumenta, lo que lleva a la expansión del pulmón provocada por la entrada de aire. La adición de sangre, líquido o aire al espacio pleural interrumpe el gradiente de presión normal e interfiere con la inflación inspiratoria normal, lo que lleva al "colapso" del pulmón.
  • El grado de compromiso respiratorio depende del volumen de líquido o aire presente en el espacio pleural, la edad del paciente y el estado pulmonar basal y la integridad de la pared torácica. A medida que aumenta la cantidad de líquido o aire, la función respiratoria empeora y produce síntomas de disnea con el esfuerzo y luego disnea en reposo, dolor torácico pleurítico y ansiedad. El compromiso cardiovascular también puede desarrollarse en respuesta a la gran acumulación de presión positiva asociada con un neumotórax a tensión.

PROCEDIMIENTO

Perlas clínicas:

Se necesita una descompresión inmediata para aquellos con una lesión penetrante en el pecho. El objetivo es abrir la cavidad torácica rápidamente para permitir que escape el aire acumulado. Esto se puede lograr con un bisturí y fórceps (similar a las etapas iniciales de una toracostomía abierta) o mediante descompresión con aguja (consulte la Figura 13). Para la descompresión con aguja, se debe colocar una aguja / angiocatéter de gran calibre (mínimo de calibre 16) en el segundo espacio intercostal medioclavicular en el lado con ruidos respiratorios disminuidos, o en ambos lados si no está claro qué lado está afectado. La aguja debe retirarse pero el angiocatéter debe dejarse en su lugar para crear un neumotórax simple. Consulte Toracostomía con aguja para obtener más información.

Figura 13. Descompresión con aguja.

• Cuando sea posible, eleve la cabecera de la cama de 30 a 60 grados para bajar el diafragma y disminuir el riesgo de lesiones en el diafragma, el bazo o el hígado.
• Coloque el brazo del lado afectado sobre la cabeza del paciente y manténgalo sujeto en esa posición.
• Use batas, guantes, mascarilla y gafas protectoras. Realice el procedimiento en las condiciones más estériles permitidas por el tiempo y las circunstancias. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Cuando sea posible, obtenga el consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Inicie al paciente con oxígeno y monitorización continua de oximetría de pulso.
• Después de colocar al paciente, limpie la piel con un exfoliante quirúrgico estándar y coloque campos estériles alrededor del sitio de inserción (consulte la Figura 14).
  

  Figura 14. Prepare el área con antiséptico.

LUGAR DE INSERCIÓN DEL TUBO

• La ubicación más común para un tubo torácico es la línea axilar media a anterior, generalmente en el cuarto o quinto espacio intercostal. El quinto espacio intercostal se encuentra aproximadamente al nivel del pezón o del borde escapular inferior en la mayoría de los pacientes, aunque la masa mamaria puede provocar variaciones en las mujeres.
• El sitio de la incisión debe quedar lateral al borde del pectoral mayor y el tejido mamario. (ver sección de Anatomía)

Perlas clínicas:

Los puntos de referencia externos pueden ser engañosos; por lo tanto, para evitar penetrar en la cavidad abdominal, generalmente se debe elegir un sitio de inserción más superior. El diafragma de un paciente en decúbito supino que no está respirando profundamente es mucho más alto de lo que se sospecharía.

• Antes de la inserción, sostenga el tubo al lado de la pared torácica con la punta del tubo al nivel de la clavícula para estimar la distancia que debe avanzar el tubo desde el sitio de la incisión hasta el vértice del pulmón (consulte la Figura 15). El nivel del sitio de inserción debe ser suficiente para garantizar que el último orificio de drenaje del tubo esté dentro del espacio pleural.
• Coloque una abrazadera en el tubo para marcar la longitud máxima que se debe insertar para evitar el problema común de hacer avanzar el tubo demasiado.
  

  Figura 15. Estime la distancia de inserción.

Perlas clínicas:

En pacientes con obesidad marcada, es común que el tubo no avance lo suficiente como para asegurarse de que el último orificio del tubo esté dentro del espacio pleural.

ANESTESIA

• Este procedimiento es extremadamente doloroso. Administre a los pacientes estables analgésicos parenterales o sedación antes del procedimiento.
• Además, use anestesia local. Inyecte localmente hasta 5 mg/kg de lidocaína al 1% con o sin epinefrina.
  • Haga una pápula de anestésico en el área de la incisión sobre la costilla, usando una aguja de menor calibre (calibre 23 a 30) ( vea la Figura 16).
  • Cambie a una aguja más larga y de mayor calibre (calibre 19 o 21) y luego hágalo avanzar a través de la piel anestesiada por el habón. Infiltre lentamente el área a medida que la aguja se dirige sobre la cara superior de la costilla a través del músculo y el periostio, hasta la pleura parietal a lo largo del trayecto del conducto.
  • Mientras avanza la aguja, aspire de forma intermitente aire o líquido para encontrar la cavidad pleural. Si no encuentra aire o líquido, cambie el sitio de inserción.
  • Un problema común es la anestesia local y sistémica inadecuada. Esté preparado para administrar dosis adicionales de cada uno durante el procedimiento. Consulte Anestesia local para obtener detalles adicionales.
  

  Figura 16. Administre una cantidad generosa de anestesia local.

INSERCIÓN

• Haga una incisión en la piel con un bisturí n. ° 10 en una costilla más baja que el espacio intercostal por donde pasará el tubo (consulte la Figura 17). Haga la incisión de no menos de 3 a 4 cm de largo. Haga la incisión en la piel lo suficientemente larga para crear y mantener una pista adecuada en la que se pueda insertar el tubo de toracostomía.
  

  Figura 17. Realice una incisión sobre la costilla que se encuentra debajo del espacio intercostal seleccionado.

• Utilice una pinza Kelly grande o unas tijeras para empujar y extender los tejidos más profundos con una disección roma para crear una pista sobre la costilla. Pasar la pista inmediatamente sobre la superficie superior de la costilla inferior en el espacio intercostal elegido, para evitar los vasos intercostales y el nervio (ubicado en el margen inferior de cada costilla). Por lo general, se encuentra una resistencia firme en la pleura parietal resistente (consulte la Figura 18).
  

  Figura 18. Diseccionar sin rodeos con una pinza de Kelly grande.

• En este punto, aplique una presión firme con la abrazadera cerrada para penetrar en la cavidad. Esto a menudo requiere una fuerza considerable. La penetración de la pleura suele ser la parte más dolorosa del procedimiento y, en este punto, es posible que se necesite anestesia o analgesia adicional. Para evitar una penetración demasiado profunda, ajuste la sujeción de la pinza antes de aplicar presión, de modo que sujete el eje medio de la pinza unos centímetros distal a la incisión cuando apoye la punta contra la pleura. Se puede sentir un chasquido palpable y puede ocurrir una ráfaga de aire o líquido cuando se ingresa a la cavidad pleural.
• Con la punta de la pinza en la cavidad pleural, extienda la pinza ampliamente y retírela para hacer una entrada pleural adecuada.
• Un problema común en este punto, particularmente en pacientes obesos, es la posible pérdida del tracto disecado cuando se retira la pinza. Para evitar esto, deslice un dedo enguantado sobre la abrazadera y dentro de la pleura antes de retirar la abrazadera (consulte la Figura 19). Esto define aún más el tracto y verifica que se haya ingresado a la pleura y que no haya órganos sólidos presentes. Siempre que sea posible, deje el dedo en el espacio pleural cuando pase el tubo por encima, debajo o al lado del dedo hacia el espacio pleural. Este paso permite al médico sentir el paso del tubo hacia la cavidad pleural y evita la disección subcutánea con el tubo (otro problema común).
  

  Figura 19. Deslice un dedo sobre la pinza y dentro de la cavidad pleural.

• El tubo se puede pasar solo o se puede sujetar con una abrazadera curva grande, con la punta del tubo sobresaliendo más allá de la punta de la abrazadera (consulte la Figura 20). Haga un túnel con el tubo debajo de la piel sobre la siguiente costilla y luego a través del espacio intercostal. Esto se hace para evitar fugas de aire, pero no hay pruebas sólidas disponibles que lo respalden. El tubo debe pasar con poca resistencia. Si es difícil pasar el tubo, es posible que no esté dentro de la cavidad pleural y que esté pasando por vía subcutánea.
• Dirija el tubo hacia atrás, medial y superiormente hasta que el último orificio sea claramente intratorácico, la pinza marcadora que se colocó previamente toque la pared torácica o se encuentre resistencia para avanzar.
  

  Figura 20. Inserte el tubo torácico.

Perlas clínicas:

Asegúrese de que todos los orificios del tubo torácico estén dentro del espacio pleural.

• Después de colocar el tubo, conecte el tubo al sello de agua o al sistema de succión previamente ensamblado antes de soltar la abrazadera. Una buena forma de comprobar la permeabilidad del sistema es pedirle al paciente que tosa y observe si se forman burbujas en la cámara de sellado de agua.

CONFIRMACIÓN DE LA COLOCACIÓN DEL TUBO

• La ubicación del tubo se puede confirmar de muchas formas. Inicialmente, si es posible, deslice un dedo a lo largo del tubo para verificar que ingrese a la cavidad pleural. La condensación en el interior del tubo y el movimiento audible del aire con la respiración, el flujo libre de sangre o líquido y la capacidad del operador para rotar el tubo libremente después de la inserción también son indicadores de que el tubo está dentro del espacio pleural. El medio definitivo de evaluación de la colocación de la sonda es la radiografía de tórax. Si el tubo y el orificio más proximal no están completamente dentro del espacio pleural, no haga avanzar el tubo, sino que reemplace el tubo por completo a menos que el campo haya permanecido estéril.

ASEGURANDO EL TUBO

• Una vez que se haya verificado la posición del tubo, se puede asegurar (Ver Figura 21). Un tubo se puede asegurar de muchas formas. El método habitual es coser el tubo a la piel con seda grande 0 o 1-0 o con suturas de nylon. Las suturas de nylon son aceptables, pero deben estar bien atadas o pueden deslizarse sobre la superficie del tubo torácico. Un método común es usar una sutura de “permanencia”, en la que la misma sutura que cierra la incisión en la piel se usa para sujetar el tubo. Después de que se usa esta sutura para cerrar la incisión en la piel en el sitio de inserción del tubo, los extremos se dejan largos y luego se envuelven apretada y repetidamente alrededor del tubo torácico y se atan de manera segura. Las suturas deben estar lo suficientemente apretadas como para sangrar ligeramente el tubo torácico para evitar deslizamientos. Una incisión cutánea más larga puede requerir suturas simples adicionales para un cierre completo.
  

  Figura 21. Asegure el tubo con una sutura de colchón horizontal.

Perlas clínicas:

Algunos médicos utilizan una técnica de sutura que puede ayudar a cerrar la piel alrededor del tubo y, posteriormente, cerrar completamente la incisión después de que se haya retirado el tubo torácico. Para hacer esto, coloque una sutura de colchón horizontal de aproximadamente 1 cm a través de la incisión a cada lado del tubo, esencialmente rodeándolo. Asegúrelo con un nudo simple que se pueda desatar fácilmente, de modo que se pueda abrir y volver a atar para cerrar la incisión después de que se haya retirado el tubo.

VESTIMENTA OCLUSIVA

• Coloque un apósito oclusivo de gasa impregnada con vaselina donde el tubo entra en la piel. Esto puede ayudar a reducir las fugas de aire.
• Luego cubra la piel con dos o más gasas con un corte en forma de Y desde el medio de un lado hacia el centro (para permitir que la gasa rodee el tubo). Asegure este apósito con un paño ancho (8 a 9 cm) o cinta adhesiva elástica con o sin benjuí (aplicado sobre la piel).

Perlas clínicas:

El tubo se puede asegurar más con el uso de cinta para crear un tallo entre el tubo y la pared torácica. Envuelva la cinta alrededor del tubo y luego presione la cinta entre 1 y 2 cm antes de aplicar la cinta a la pared torácica. Otro método consiste en utilizar aproximadamente de 10 a 12 cm de cinta parcialmente partida, creando tres colas que se extienden hasta la mitad de su longitud. Coloque las dos colas exteriores sobre la piel a cada lado del sitio del tubo y envuelva la sección central de la cinta firmemente alrededor del tubo. Repita este procedimiento con un segundo trozo de cinta colocada a 90 grados del primero. Asegúrese de pegar también con cinta adhesiva las conexiones de los tubos.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Neumotórax espontáneo
  • La patología pulmonar subyacente de un paciente con neumotórax espontáneo se evalúa mejor mediante una tomografía computarizada. A menudo, la exploración va seguida de una inspección visual diagnóstica o terapéutica del pulmón y el espacio pleural mediante toracoscopia. Por lo general, no se recomienda una evaluación extensa para el primer episodio de un neumotórax primario pequeño. Cuando los pacientes tienen neumotórax espontáneos recurrentes, está indicada una evaluación adicional (tomografía computarizada, toracoscopia) y una evaluación para el tratamiento quirúrgico. Se puede recomendar la cirugía para un primer neumotórax en las siguientes situaciones: neumotórax a tensión potencialmente mortal, fugas masivas de aire con reexpansión incompleta, una fuga de aire que persiste 4 días después de la colocación de un segundo tubo, hemotórax asociado con complicaciones, enfermedad bullosa identificable, y fracaso de la reexpansión fácil en pacientes con fibrosis quística.
  • Los pacientes que han tenido un neumotórax espontáneo tienen una probabilidad del 30% al 50% de recurrencia en 2 años y, después del segundo neumotórax, la probabilidad de que se desarrolle un tercero es del 50% al 80%.
• Hemotórax
  • La toracostomía con sonda se utiliza para controlar la cantidad y la velocidad de la producción de sangre, lo que determina la necesidad de intervenciones adicionales, incluida una toracotomía. Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con hemotórax traumático pueden tratarse únicamente con toracostomía con sonda y reemplazo de volumen. Para el resto, es posible que se requiera una toracotomía electiva inmediata o diferida.
  • Las indicaciones para la cirugía después de un hemotórax son algo controvertidas. Se recomienda la institución temprana de reemplazo de sangre para pacientes con hemotórax masivo (> 2000 ml) porque a menudo se asocian con hemorragia continua. La autotransfusión de la sangre derramada se ha utilizado en situaciones potencialmente mortales; sin embargo, estudios recientes han encontrado que en la sangre del hemotórax, los factores de coagulación están severamente reducidos, los recuentos de hematocrito y plaquetas son marcadamente más bajos que los de la sangre venosa, las citocinas proinflamatorias están marcadamente elevadas, y que la sangre contiene niveles elevados de micropartículas protrombóticas , pero inhiben la agregación plaquetaria. Todos estos hallazgos ponen en duda si la seguridad de la autotransfusión rutinaria de sangre de hemotórax, particularmente en situaciones que no ponen en peligro la vida, supera los posibles efectos deletéreos.
• Empiema
  • Cuando se sospecha un empiema, primero se realiza una toracocentesis de diagnóstico para evaluar el líquido en busca de signos de infección. El pus espeso en la toracocentesis, la tinción de Gram positiva, la glucosa líquida <60 mg/100 ml, el pH<7,20 y la lactato deshidrogenasa elevada en el líquido se relacionan con derrames que requieren drenaje con sonda torácica. Una vez que se ha detectado un empiema, está indicada una intervención inmediata porque el líquido puede locular en cuestión de horas. El tubo se deja en su lugar hasta que el volumen de drenaje pleural se vuelve amarillo claro y el volumen de salida cae a <150 ml/24 h.
  • El tratamiento de los pacientes con empiema depende de la gravedad de la infección y de la afección subyacente. Algunos pacientes pueden tratarse con toracocentesis en serie, pero la mayoría requerirá un drenaje continuo con una toracostomía con tubo. La decorticación toracoscópica es la terapia definitiva para los casos graves.
• El manejo del dolor
  • Una vez que el tubo está en su lugar, se puede administrar anestesia local a través del tubo torácico en el espacio pleural para reducir el dolor del tubo contra la pleura. Un método para pacientes estables es administrar 10 ml de bupivacaína al 0,5% a través del tubo torácico mientras el paciente está acostado sobre el lado contralateral. Después de que la anestesia se haya dejado en su lugar durante 5 minutos (durante los cuales no se drenó el tórax), restablezca el drenaje estándar por gravedad o por vacío. Use agentes analgésicos parenterales según sea necesario para controlar el dolor asociado con la lesión inicial y el procedimiento.
• Antibióticos profilácticos
  • El uso de antibióticos profilácticos para pacientes con un tubo torácico colocado en el servicio de urgencias es controvertido. Un ensayo multicéntrico no ha demostrado ningún beneficio con los antibióticos profilácticos, y los antibióticos profilácticos para la colocación de un tubo torácico para el neumotórax espontáneo no complicado probablemente no sean necesarios. Sin embargo, un estudio prospectivo aleatorizado y otro metanálisis mostraron reducciones significativas en las complicaciones infecciosas después de la administración de antibióticos profilácticos para la colocación del tubo torácico, y se han recomendado antibióticos profilácticos para la colocación del tubo torácico en casos de traumatismo. 

EXTRACCIÓN DEL TUBO

• Los médicos de urgencias rara vez extraen los tubos torácicos. Las indicaciones habituales para su extracción son que una radiografía de tórax muestre la resolución completa del neumotórax y no se encuentre evidencia de una fuga de aire en curso. En ese momento, interrumpa la succión y coloque al paciente en un sello de agua. La mayoría de los expertos recomiendan que se repita la radiografía de 5 a 12 horas después de interrumpir la succión antes de extraer el tubo. Determinar si se debe sujetar el tubo es más controvertido. Para un empiema, la eliminación depende de la resolución clínica y radiográfica de la infección.
• Para retirar el tubo torácico, coloque al paciente sentado en posición vertical a unos 45 grados y retire los apósitos. Prepare un apósito de gasa impregnado de vaselina o antibiótico para cubrir la herida. Prepare y cubra el sitio de inserción mediante una técnica estéril. ** TÉCNICA ESTÉRIL ** Si se colocó una sutura en jareta en el momento de la inserción, solo se necesitan tijeras estériles para cortar la sutura. Si no se utilizaron suturas en bolsa, se necesitará equipo de sutura para cerrar la herida una vez que se haya retirado el tubo. Consulte Reparación de laceraciones: suturas interrumpidas simples para obtener más información . Se debe disponer de equipo adicional para volver a insertar un tubo torácico si el pulmón colapsa.
• Afloje la sutura en bolsa que se colocó previamente y preparó para cerrar la herida. Luego corte el lazo de piel de la sutura que sujeta el tubo a la piel y retírelo de la piel. Sujete el tubo para evitar fugas de fluidos corporales y luego desconéctelo del tubo de conexión. Indique al paciente que inhale por completo y realice una maniobra de Valsalva leve. Extraiga el tubo con un movimiento rápido mientras el paciente contiene la respiración. Ate rápidamente la sutura en bolsa y luego cúbrala con el apósito oclusivo. Observe al paciente durante 2 a 6 horas y obtenga una radiografía de tórax antes de dar de alta al paciente.
• Indique al paciente que cualquier aumento de los síntomas requiere una reevaluación inmediata. Retire el vendaje después de 48 horas. Retire las suturas en 7 a 10 días.

COMPLICACIONES 

• Se informa que la tasa general de complicaciones durante la colocación de la sonda torácica es del 3% al 18%. Las complicaciones más comunes de la inserción de un tubo torácico incluyen infección, laceración de un vaso intercostal, laceración del pulmón y colocación intraabdominal o de un órgano sólido del tubo torácico. La infección local en el sitio de inserción es común y está relacionada con la naturaleza de emergencia del procedimiento.
• Infección
  • La infección local en el sitio de inserción en los casos no relacionados con la infección es de aproximadamente el 7,7%, y se ha informado de un empiema secundario a una toracostomía en el 1% -25% de los casos.
  • Osteomielitis de la costilla
• Fuga de aire subcutánea
  • El desarrollo de aire subcutáneo palpable es otra complicación de la colocación del tubo torácico. Por lo general, se limita al sitio de inserción, pero puede volverse masivo con ventilación con presión positiva en un paciente con fuga continua de aire o un tubo ocluido.
• Hemorragia
  • Las arterias o venas intercostales pueden sufrir laceraciones, pero el riesgo de esta complicación se puede minimizar si se realiza una disección roma y se dirige con cuidado el tubo justo por encima de la costilla. El tubo puede taponar adecuadamente tal sangrado, pero a veces la incisión debe extenderse para ligar el vaso sangrante. Si el sangrado continúa, se debe consultar a un cirujano torácico.
• No corregir el neumotórax
  • La falla del tubo para permitir la reexpansión de un neumotórax puede deberse a una fuga de aire mecánica, pero también puede indicar una fístula broncopleural, una fuga pulmonar parenquimatosa continua o una lesión bronquial. Un neumotórax a tensión puede ocurrir si un bloqueo en el sistema de drenaje en cualquier punto se asocia con una fuga continua de aire del pulmón. La reinserción o colocación de un segundo tubo puede estar indicada si el primer tubo no funciona correctamente. En general, si un tubo torácico no funciona correctamente y el paciente se está deteriorando, retire el tubo e inserte otro tubo. Manipular el tubo empujándolo más profundamente en la cavidad torácica puede aumentar el riesgo de infección.
• Otro mal funcionamiento mecánico/mal posicionamiento del tubo torácico
  • Mal posicionamiento del tubo.
    • Una revisión encontró que la mala posición de los tubos torácicos ocurrió en el 45% de los tubos colocados por el residente, siendo la mala posición más común una elección del sitio de inserción que es demasiado baja. Esto expone a los pacientes a los graves riesgos de la colocación de una sonda intraabdominal, perforación del diafragma y lesión de los órganos abdominales. Se estima que la colocación intraabdominal de un tubo de toraco-ostomía ocurre en <1% de los casos.
    • Se estima que la posición intraparenquimatosa del tubo en el pulmón ocurre en aproximadamente el 9% de los pacientes críticamente enfermos.
    • Se cree que la colocación subcutánea de un tubo torácico ocurre en aproximadamente el 20% de los tubos mal colocados.5 Los factores de riesgo de mal posicionamiento subcutáneo incluyen obesidad, traumatismo torácico, fracturas múltiples de costillas, hematoma torácico y colocación apresurada del tubo.
  • Drenaje bloqueado
  • Desplazamiento accidental del tubo
• Pulmonary edema
  • Una complicación poco común es el edema pulmonar por reexpansión unilateral. El edema pulmonar varía de leve a severo, pero se han informado muertes. La afección puede ocurrir poco después de la reexpansión del pulmón colapsado o puede demorarse varias horas. Un factor común en estos casos parece ser el período prolongado entre el desarrollo del neumotórax y el inicio del tratamiento, pero el período exacto es variable. En la mayoría de los casos de edema pulmonar por reexpansión, el neumotórax anterior había estado presente al menos de 3 a 4 días. El tratamiento es de apoyo y, en ocasiones, se requiere soporte ventilatorio. La reintroducción de aire en el espacio pleural y la oclusión temporal de la arteria pulmonar ipsilateral son otras intervenciones sugeridas pero no comprobadas.
  • Los mecanismos propuestos para el desarrollo de edema incluyen daño anóxico a la membrana basal alveolar-capilar por colapso pulmonar prolongado, pérdida de surfactante y cambios rápidos de líquidos. Se ha teorizado, pero no corroborado, que el edema pulmonar por reexpansión puede mejorarse mediante una evacuación gradual, en lugar de repentina, del espacio pleural. Esto se logra eliminando el aire en pequeñas alícuotas durante 24 a 48 horas, en lugar de unir el tubo directamente a la succión.
• Formación de fístula: broncopleural/pleurocutánea
• Lesión nerviosa e irritación del nervio vago
• Lesión de órganos intratorácicos: incluyendo pulmón, corazón, esófago
• Hernia pulmonar a través del sitio de inserción.
• Arritmia cardiaca
• Lesión de una arteria intercostal
• Quilotórax

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