Colocación del tubo endobronquial de doble lumen

INTRODUCCIÓN

Durante la cirugía torácica, la ventilación aislada de un pulmón suele ser útil y, en ocasiones, puede salvar la vida. Para la cirugía de pulmón, la separación del lado operatorio puede proporcionar un campo quirúrgico quieto y disminuir el trauma en el lado operatorio debido a la tracción quirúrgica. En casos de infección pulmonar, la separación de los pulmones para prevenir el derrame de pus de un pulmón infectado a un pulmón no infectado reduce el riesgo de infección del lado no operatorio. También se puede evitar que la hemorragia pulmonar de un pulmón afecte al lado opuesto. En casos de traumatismo en el árbol traqueobronquial, la ventilación con presión positiva puede causar una mayor interrupción y las posibles complicaciones de neumomediastino o neumotórax, con mayor compromiso pulmonar. El aislamiento del segmento traumatizado puede ser crítico. Para el lavado broncoalveolar de la proteinosis alveolar, el aislamiento del pulmón para el lavado es absolutamente necesario. La hipoxemia grave debida a una enfermedad pulmonar unilateral también puede tratarse mejor ventilando selectivamente el pulmón no enfermo o menos enfermo.

Existen varios métodos para el aislamiento pulmonar durante los procedimientos torácicos o para la ventilación selectiva en la unidad de cuidados intensivos. Incluyen la colocación de un tubo endobronquial de un solo lado, la inserción de un bloqueador bronquial y la colocación de un tubo endotraqueal de doble luz (DLET). De estos métodos, los DLET tienen las ventajas de una ubicación más precisa, más flexibilidad en la función, la capacidad no solo de aislar un pulmón sino también de permitir la ventilación diferencial a ambos pulmones, la capacidad de aplicar presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) a un -pulmón ventilado para prevenir atelectasias y la capacidad de succionar secreciones, pus o sangre de manera más eficaz. Sin embargo, en determinadas circunstancias, los DLET tienen serias desventajas. En los casos en los que la anatomía traqueobronquial está gravemente distorsionada, como en la estenosis traqueal o bronquial o la tortuosidad severa, el diámetro exterior más grande de los DLET puede impedir que se coloquen adecuadamente. En un caso en el que se necesite un tubo endotraqueal de un solo lumen para la ventilación postoperatoria, y el paciente tenga una vía aérea difícil o haya sido sometido a una cirugía prolongada acompañada de reanimación con líquidos de gran volumen y posible edema de la vía aérea, pasando de un DLET a un solo lumen El tubo puede ser peligroso.

Los DLET son esencialmente dos tubos endotraqueales fusionados, cada uno con un lumen para ventilar uno de los dos pulmones. Los DLET vienen como tubos del lado izquierdo y del lado derecho para adaptarse a las diferentes anatomías bronquiales que se encuentran en cada lado (consulte la Figura 1). Con un tubo del lado izquierdo, el DLET se coloca con el lumen más largo del lado izquierdo en el bronquio izquierdo. Se infla un pequeño manguito (generalmente azul) proximal al extremo distal del lumen del lado izquierdo en el bronquio izquierdo proximal, aislando el lumen de ventilación izquierdo del resto del árbol traqueobronquial. La luz del lado derecho termina en la tráquea 1-2 cm por encima de la carina. Un manguito más grande, próximo al lumen del lado derecho, evita la fuga de aire del DLET. Con un tubo del lado derecho, la luz más larga del lado derecho se coloca en el bronquio derecho y la luz del lado izquierdo termina por encima de la carina. En el pulmón derecho, el despegue bronquial del lóbulo superior derecho tiene una ubicación variable y, a menudo, se produce de forma proximal en el bronquio. El tubo del lado derecho está equipado con un "orificio lateral" distal adicional, o fenestración, que se coloca sobre o cerca del despegue bronquial del lóbulo superior derecho, para facilitar la ventilación del lóbulo superior derecho. Al igual que con los DLET del lado izquierdo, se infla un pequeño manguito proximal a este orificio lateral para aislar el pulmón derecho. Un manguito próximo al lumen traqueal del lado izquierdo evita la fuga de aire durante la ventilación. Con los DLET del lado izquierdo y del lado derecho, si ambos manguitos están inflados, es posible ventilar diferencialmente cada pulmón pinzando o desconectando el lumen del lado en el que no se desea ventilación. Alternativamente, la ventilación diferencial se puede aplicar a cada lado por separado. El extremo proximal de cada lumen del tubo de doble lumen tiene un tramo corto de tubo que forma una "Y" para conectar ambos lúmenes al circuito de anestesia y, al mismo tiempo, permite una ventilación independiente cuando se desee.

Figura 1. Características esenciales de los tubos endotraqueales de doble lumen derecho e izquierdo. ( De Miller RD (ed.): Miller's Anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2005. )

Los DLET de uso común suelen ser de dos tipos. El tubo de Robertshaw (ver Figura 2) es, con mucho, el más utilizado y consta de dos lúmenes fusionados, con el lumen más largo curvado hacia el lado del bronquio en el que se coloca. El tubo de Carlens (ver Figura 3) tiene un gancho en la posición de la carina para minimizar el avance del tubo después de la colocación. Los problemas con el gancho carinal incluyen un mayor riesgo de traumatismo laríngeo y traqueal, posible amputación del gancho durante la colocación, mala posición del tubo e interferencia física del gancho durante la cirugía. Ambos tipos de tubos generalmente vienen con un estilete de metal largo que mantiene la curvatura del tubo.

También se han desarrollado variaciones en los tubos endobronquiales de doble lumen que permiten la visualización continua de fibra óptica de la posición del tubo, y la medición del gasto cardíaco a través de electrodos que permiten la monitorización de la bioimpedencia.

Figura 2. Tubo endotraqueal de doble lumen, diseño de Robertshaw. (De Miller RD (ed.): Miller's Anesthesia, Filadelfia, Elsevier, 2005.)

Figura 3. Tubo endotraqueal de doble lumen, diseño de Carlens. (De Miller RD (ed.): Miller's Anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2005.)

La colocación de cualquiera de los dispositivos para el aislamiento pulmonar es técnicamente difícil y requiere experiencia y un conocimiento profundo de la anatomía traqueobronquial.

INDICACIONES

Asegurar los Campos

Indicaciones absolutas

Aislamiento pulmonar
- Infección (previene la contaminación del pulmón no afectado)
- Hemorragia pulmonar
Control de la distribución de la ventilación.
- Fístula broncopleural (para evitar la pérdida de volumen de aire a través de la fístula)
- Fístula cutánea broncopleural (para evitar la pérdida de volumen de aire a través de la fístula)
- Apertura quirúrgica de la vía aérea conductora principal
- Quiste o bulla unilateral gigante
- Hipoxemia potencialmente mortal por proceso pulmonar unilateral
Lavado broncopulmonar unilateral

Indicaciones relativas

Exposición quirúrgica (fuerte indicación)
- Aneurisma de la aorta torácica
- Neumonectomia
- Lobectomía superior
- Exposición mediastínica
- Toracoscopia
Exposición quirúrgica (indicación moderada)
- Lobectomía media e inferior
- Resección subsegmentaria
- Resección esofágica
- Procedimientos en la columna torácica.
Estado posterior a la derivación cardiopulmonar después de la extirpación de una embolia pulmonar unilateral crónica que ocluye totalmente
Hipoxemia severa por proceso pulmonar unilateral
Requisito de ventilación diferencial para cuidados intensivos

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

Rechazo del paciente
Masa de las vías respiratorias (especialmente laríngea o traqueal) que puede estar ocluyendo, desplazada, traumatizada o hemorrágica

Contraindicaciones relativas

Pacientes que requieren intubación rápida para prevenir la aspiración de contenido gástrico
Pacientes que probablemente sean difíciles de intubar

EQUIPO

La colocación de un tubo endobronquial de doble lumen es un procedimiento potencialmente aerosolizante y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
Laringoscopio
Broncoscopio de fibra óptica de pequeño diámetro
Pinza para vías respiratorias de punta blanda
Tubo endotraqueal de doble lumen de tamaño y configuración apropiados (ver Tabla 1)
Lubricante (p. Ej., Surgilube o gelatina de lidocaína al 2%)
Detector capnógrafo o colorimétrico espiratorio final de CO 2
Cinta adhesiva
Dos adaptadores de broncoscopio
Adaptador en Y

Tabla 1.Estimación del tamaño del tubo endotraqueal de doble lumen

ANATOMÍA

La tráquea es un tubo fibrocartilaginoso que comienza en el cuello debajo de la glotis y se encuentra anterior al esófago (ver Figura 4). La cara anterior de la tráquea está definida por una serie de anillos de cartílago en forma de C (ver Figura 5). La porción torácica de la tráquea se extiende aproximadamente 5-6 cm antes de terminar en la carina donde se divide en los bronquios del tronco principal derecho e izquierdo. Los bronquios del tallo principal pasan inferolateralmente desde la carina y también están sostenidos por anillos cartilaginosos en forma de C. Cabe señalar que en la tráquea, los anillos están incompletos y la pared posterior de la tráquea no tiene anillos. Los anillos se vuelven casi circunferenciales en los bronquios. Esta diferencia permite diferenciar la vía aérea traqueal de la de un bronquio mediante la visualización de fibra óptica de los anillos para determinar si tienen forma de C o circunferenciales.

Figura 4. Anatomía del árbol traqueal y bronquial. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008.)

Figura 5. Tráquea posterior. Nótese la discontinuidad de los anillos traqueales. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008.)

El bronquio principal derecho es más ancho y más corto que el izquierdo, aproximadamente 2,5 cm frente a 5 cm, y tiene un ángulo más vertical. Se divide en 3 bronquios segmentarios que irrigan los lóbulos superior, medio e inferior derechos del pulmón. El despegue del bronquio del lóbulo superior derecho varía considerablemente, pero generalmente ocurre muy cerca del bronquio del lóbulo superior derecho.

El bronquio principal izquierdo se divide en dos segmentos, las ramas superior e inferior izquierda, que irrigan el lóbulo superior izquierdo y la língula y el lóbulo inferior izquierdo, respectivamente.

PROCEDIMIENTO

**OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
Tenga disponible el equipo de reanimación adecuado, que incluya oxígeno, un medio de ventilación con presión positiva, succión con catéter Yankauer y medicamentos de reanimación adecuados.
Tenga disponible un tubo endotraqueal de un solo lumen como respaldo para la colocación fallida del tubo de doble lumen.
Compruebe el funcionamiento del fibrobroncoscopio, limpie la lente y aplique sustancia antivaho.
Verifique la integridad de ambos manguitos en el DLET inflando suavemente el manguito pequeño con aproximadamente 1-3 cc de aire y el manguito grande con aproximadamente 5-10 cc de aire. Aplique lubricante al exterior del tubo y asegúrese de que ambos puños estén completamente desinflados. Conecte el adaptador en Y a los adaptadores de broncoscopio.
Asegúrese de que el paciente tenga un catéter intravenoso, conectado mediante un tubo a un suministro de líquido intravenoso que pueda correr libremente.
Aplique los monitores adecuados, incluido el ECG, el manguito de presión arterial y el oxímetro de pulso.
** PRECAUCIONES UNIVERSALES ** Use guantes, mascarilla y gafas protectoras.
Preoxigenar, inducir anestesia y realizar laringoscopia directa. Consulte Laringoscopia para obtener una descripción detallada de la laringoscopia directa.
Sostenga el tubo endobronquial con la mano dominante, con el lumen endobronquial (más largo) apuntando hacia adelante (hacia arriba) (consulte la Figura 6).
Cuando se visualice la abertura glótica, inserte suavemente la punta del tubo endobronquial a través de los cordones y avance hasta que el manguito endotraqueal pase a través de los cordones. El estilete de metal puede causar un trauma si el tubo se avanza con demasiada fuerza. NO fuerce el tubo en su lugar.
Una vez que el manguito endotraqueal haya atravesado los cordones, retire el estilete de metal.
Gire el tubo 90 grados en la dirección del lumen apropiado (a la izquierda para un tubo del lado izquierdo y a la derecha para un tubo del lado derecho).
Haga avanzar suavemente el tubo hasta que encuentre resistencia y el tubo se sienta "asentado".
Infle el manguito endotraqueal y conecte cada lumen del DLET al circuito de anestesia.
Coloque los adaptadores bronquiales en cada lumen respectivo del tubo endobronquial y conéctelos al adaptador en Y si aún no lo ha hecho.
Confirme que la elevación del tórax sea igual, que haya ruidos respiratorios y CO 2 al final de la espiración .
Confirme la colocación adecuada del DLET y el inflado de los puños de una o más de las siguientes formas:
- Confirmación funcional: infle el manguito endobronquial. Utilice una pinza para vías respiratorias de punta blanda para ocluir una de las luces bronquiales del DLET. Los ruidos respiratorios deben estar ausentes en el lado correspondiente a la luz bronquial ocluida y estar presentes en el pulmón opuesto. Mueva la pinza hacia el otro lado y confirme que los ruidos respiratorios ahora están ausentes en ese lado y presentes en el lado opuesto. Compruebe todos los campos pulmonares para asegurarse de que el tubo no esté situado en un bronquio segmentario (consulte la Figura 7).
Figura 6. Colocación a ciegas de un tubo endobronquial de doble luz. (Reproducido con autorización de Slinger P: Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Nueva York: Springer; 2011.)
Figura 7. Prueba funcional para la posición del tubo endotraqueal de doble lumen. Con el tubo colocado demasiado hacia adentro en el lado izquierdo y ambos manguitos inflados, los sonidos respiratorios se escucharán en el lado izquierdo cuando se sujeta el lumen del lado derecho, estarán disminuidos o ausentes en ambos lados con el lumen del lado izquierdo sujetado, y serán se escucha a la izquierda con el lumen del lado izquierdo sujeto y el manguito endobronquial desinflado. Con el tubo demasiado hacia afuera y ambos manguitos inflados, los sonidos respiratorios se escucharán a la izquierda y a la derecha con el lumen del lado derecho sujeto, disminuirán o estarán ausentes en ambos lados con el lumen del lado izquierdo sujeto y se escucharán en ambos lados con la luz del lado izquierdo pinzada y el manguito endobronquial desinflado. Con el tubo colocado demasiado hacia afuera en el lado derecho y ambos puños inflados,(De Miller RD (ed.): Miller's Anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2005.)
- Confirmación de fibra óptica (método preferido): coloque un broncoscopio flexible de diámetro pequeño (con lubricante) primero a través del lumen traqueal del DLET. Avance hacia la carina, que debe ser visible aproximadamente 2 cm más allá del final de la luz endotraqueal. Identifique ambos bronquios del tallo principal y asegúrese de que la luz endobronquial esté situada en el lado apropiado. Infle suavemente el manguito endobronquial, que debe ser apenas visible en la luz del bronquio correspondiente. Asegúrese de que no se extienda por encima de la carina, donde puede herniarse y obstruir el bronquio opuesto con la inflación (consulte la Figura 8). Retire el broncoscopio y páselo por la luz endobronquial y asegúrese de que el tubo no se extienda hacia un bronquio segmentario. Con tubos del lado derecho, pase el broncoscopio a través de la fenestración lateral en la luz endobronquial y asegúrese de que esté alineado con el orificio del bronquio del lóbulo superior derecho.
Figura 8. Hernia del manguito endobronquial a través de la carina; esto ocurre con un inflado excesivo del manguito endobronquial y/o una mala posición del tubo de doble luz con el manguito endobronquial demasiado cerca de la carina. (De Miller RD (ed.): Miller's Anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2005.)
- Prueba de burbujas: una vez que se determina la posición correcta, a veces se utiliza la prueba de burbujas para confirmar la idoneidad del sello de la luz bronquial. Infle ambos puños. Ventile solo la luz bronquial utilizando una pinza de punta blanda para ocluir la luz traqueal. Coloque un extremo del tubo de extensión intravenoso en la luz traqueal y sumerja el otro en un vaso de precipitados con solución salina o agua. Con respiraciones de presión positiva, no debe regresar aire a través del tubo y causar burbujas en el vaso de agua (ver Figura 9). Si aparecen burbujas, es posible que esté indicado el ajuste del inflado del manguito o el reposicionamiento del tubo (consulte la Figura 10).
Figura 9. Prueba de burbujas. Buen sellado, no se ven burbujas. (De Miller RD (ed.): Miller's Anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2005.)
Figura 10. Prueba de burbujas. Sello deficiente, se ven burbujas. Está indicado el ajuste del inflado del manguito endobronquial o el reposicionamiento del tubo de doble lumen. (De Miller RD (ed.): Miller's Anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2005.)
Pegue el tubo en su posición.

Perlas clínicas:

El movimiento del DLET durante el posicionamiento y la cirugía con un aislamiento pulmonar inadecuado posterior es un problema común. Un estudio sugiere que cuando el óxido nitroso es un componente del anestésico, el problema del movimiento del tubo se reduce significativamente si se usa solución salina en lugar de aire para inflar el manguito endobronquial.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Al retirar el DLET al final del procedimiento, primero succione cada lumen del tubo. Desinfle con cuidado ambos puños y retire el tubo mientras da una respiración de presión positiva.
En pacientes que requieren un tubo de un solo lumen para la ventilación posoperatoria, el tubo puede insertarse bajo laringoscopia directa después de la extracción de la DLET cuando no se esperan dificultades en las vías respiratorias.
Un catéter de intercambio de vías respiratorias del tamaño adecuado puede facilitar la reintubación. Después de succionar ambos lúmenes y asegurar un nivel adecuado de anestesia, pase el catéter de intercambio por cualquiera de los lúmenes del DLET y retire suavemente el DLET sobre él, asegurándose de que el catéter de intercambio quede en su lugar. Coloque un tubo endotraqueal de un solo lumen sobre el catéter de intercambio e insértelo suavemente. Un laringoscopio colocado para levantar la lengua de la faringe posterior puede facilitar la colocación.
El edema de las vías respiratorias durante la cirugía o como resultado de la colocación de la DLET puede dificultar el manejo de las vías respiratorias que durante la colocación original de la DLET.

COMPLICACIONES

Intubación fallida
Malposición del tubo durante la cirugía con aislamiento pulmonar inadecuado , hipoxemia o herniación del manguito endobronquial que causa obstrucción contralateral.
Lesión traumática de las vías respiratorias durante la colocación o extracción
- Ronquera
- Dolor de garganta
- Equimosis de las membranas mucosas.
- Dislocación aritenoidea
- Rotura de cuerdas vocales
- Parálisis de cuerdas vocales
- Desgarro traqueal o bronquial
- Rotura traqueobronquial
- Neumotórax
- Hemorragia
Necrosis del tejido traqueal o bronquial debido a una presión excesiva en los manguitos DLET
Lesión recurrente del nervio laríngeo
Amputación del gancho de un tubo de Carlens y cuerpo extraño resultante en las vías respiratorias

RESULTADOS Y PRUEBAS

Los DLET pueden ser más fáciles de colocar en manos inexpertas en comparación con un bloqueador bronquial, y son igualmente efectivos para el aislamiento pulmonar. ⁸ En otra serie que comparó la colocación de bloqueadores endobronquiales con DLET, los bloqueadores endobronquiales se asociaron con una mayor incidencia de intentos fallidos de colocación, una mayor incidencia de mal posicionamiento y un tiempo de colocación significativamente más prolongado. Cuando el óxido nitroso es parte del anestésico que se usa, el movimiento del DLET durante la cirugía puede disminuir si se usa solución salina, en lugar de aire, para inflar el manguito endobronquial.

En comparación de las DLET con los bloqueadores endobronquiales, un estudio prospectivo demostró que la incidencia y la duración de la ronquera, la incidencia de lesiones de las cuerdas vocales y la duración del dolor de garganta aumentaron significativamente en pacientes en los que se utilizó una DLET para el aislamiento pulmonar.

Aunque los DLET pueden colocarse utilizando únicamente criterios clínicos, el uso de un broncoscopio de fibra óptica ayuda a evaluar la posición del tubo. En una serie de 30 pacientes adultos que se sometieron a la colocación de DLET, la fibrobroncoscopia no se asoció con malposiciones, en comparación con 4 en el grupo de colocación "ciega" y con una reducción del 70% en el tiempo de intubación.