Colposcopia

INTRODUCCIÓN

La colposcopia es el examen del cuello uterino, la vagina y los órganos genitales con luz y aumento para identificar áreas anormales para la biopsia, de modo que se pueda clasificar a la paciente para recibir la atención adecuada. La aplicación tópica de solución salina, ácido acético y yodo facilita la identificación de los sitios de biopsia.

Abordar la epidemia generalizada del virus del papiloma humano ( VPH ) y la displasia epitelial genital requiere el dominio de la colposcopia, la biopsia cervical y el legrado endocervical (CEC). Las indicaciones más frecuentes para estos procedimientos incluyen la evaluación de una prueba de Papanicolaou anormal (consulte Prueba de Papanicolaou para obtener más información), anomalías cervicales visibles, evidencia de infección clínica por VPH y seguimiento del tratamiento cervical anterior. La evidencia actual sugiere que la mayoría de los casos de displasia cervical pueden tratarse por completo en un entorno ambulatorio. Una colposcopia exitosa requiere un estricto cumplimiento del protocolo establecido y, a menudo, el apoyo del patólogo, el urólogo y el ginecólogo. Los mecanismos para una excelente documentación y un seguimiento riguroso son obligatorios. Los médicos que asimilen las habilidades de la colposcopia en sus prácticas se beneficiarán al responder a un problema importante de salud pública y mejorarán el acceso de sus pacientes a la atención.

El colposcopio es esencialmente un microscopio quirúrgico portátil estereoscópico (3 × a 40 ×) con una distancia focal adecuada para el examen de los genitales y el cuello uterino. El examen colposcópico sirve para (1) identificar puntos de referencia normales, (2) identificar áreas anormales en relación con estos puntos de referencia, (3) facilitar la biopsia dirigida de áreas anormales para el diagnóstico histológico y (4) descartar cáncer invasivo. Según los hallazgos, los pacientes se clasifican para observación, procedimientos (p. Ej., Crioterapia, procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa [LEEP], conización fría cervical) o para la terapia por etapas definitiva para el carcinoma invasivo (consulte Procedimiento LEEP para obtener más información ).

La biopsia dirigida por colposcopia proporciona aclaración histológica de frotis de Papanicolaou anormales; esto es obligatorio antes de la terapia definitiva. Las afecciones cervicales premalignas y malignas producen cambios epiteliales identificables colposcópicamente que a menudo son característicos y generalmente ocurren dentro de la zona de transformación ( TZ ) ,que se puede examinar cuidadosamente durante el procedimiento colposcópico. En última instancia, el patólogo es quien proporciona los diagnósticos histológicos de las anomalías identificadas durante el examen colposcópico. Por lo tanto, el principal desafío para el colposcopista es distinguir lo normal de lo anormal y tomar muestras de las áreas del cuello uterino que parecen más anormales para el diagnóstico histológico. Cuando surja cualquier duda sobre la impresión colposcópica, se debe realizar una biopsia. La CEC u otro método de evaluación cervical, como una técnica de cepillado endocervical, se realiza como parte del examen colposcópico de rutina (contraindicado en el embarazo) para confirmar la ausencia de enfermedad oculta dentro del canal endocervical. Casi todos están de acuerdo en que se debe realizar la CEC tradicional (1) si surge alguna cuestión de enfermedad invasiva dentro del canal, (2) antes de la terapia ablativa, como la crioterapia o la ablación con láser, (3) como parte del estudio de anomalías atípicas de las células glandulares y (4) cuando la citología inicial o de seguimiento indica una citología de alto grado y la colposcopia del cuello uterino sí no ceder una fuente clara. Otras razones comunes para realizar la CEC tradicional incluyen el seguimiento del tratamiento formal para la displasia grave, especialmente cuando se realizó una resección de cono y la histología indica márgenes positivos con displasia significativa, o cuando la CEC fue positiva inmediatamente después de que se realizó una resección de cono.

La colposcopia en sí, sin el beneficio de la confirmación histológica, no se considera una herramienta de diagnóstico. Aunque las anomalías visuales definidas colposcópicamente se correlacionan con la displasia cervical o el carcinoma franco, el diagnóstico final se basa en la interpretación histológica tradicional de las muestras enviadas y no en el reconocimiento de patrones visuales. En consecuencia, la precisión del diagnóstico requiere que el colposcopista realice una biopsia generosa del cuello uterino anormal.

Durante la última década, cambios importantes en nuestra comprensión de la epidemiología y la ciencia del carcinoma de cuello uterino han llevado a esfuerzos para desarrollar una terminología unificada que se utilizará en toda la comunidad científica internacional. En la Tabla 1 se puede encontrar una actualización actual de la terminología colposcópica estandarizada de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC) de 2011 . Estos términos deben usarse para describir los hallazgos observados durante el examen colposcópico. Los términos marcados con un asterisco se correlacionan con una mayor probabilidad de que la histología demuestre displasia o cáncer más graves.

Tabla 1. Terminología colposcópica estandarizada (ASCCP). (Modificado de Khan M, Werner CL, Darragh TM, et al. Estándares de colposcopia ASCCP: función de la colposcopia, beneficios, daños potenciales y terminología para la práctica colposcópica. J Low Genit Tract Dis. 2017; 21 (4): 223-229 .)

Categoría	Características/Criterios	Detalles
Evaluación general	Visualización del cuello uterino	Totalmente visualizado
		No se visualiza completamente debido a: ____
	Visualización de la SCJ	Totalmente visualizado
		No visualizado completamente
Cambios acetoblancos	Cualquier grado de blanqueamiento después de la aplicación de ácido acético al 3% -5%	Sí/No
Hallazgos colposcópicos normales	Epitelio escamoso original: maduro, atrófico
	Epitelio columnar
	Ectopia/ectropión
	Epitelio escamoso metaplásico
	Quistes de Nabothian
	Aberturas de la cripta (glándula)
	Deciduosis en el embarazo
	Vasos ramificados submucosos
Hallazgos colposcópicos anormales	Lesión (es) presente (acetoblancas u otras)	Sí/No
	Ubicación de cada lesión	Posición del reloj
		En la SCJ (sí / no)
		Lesión visualizada (completa/no completamente)
		Lesión satélite
	Tamaño de cada lesión	No. cuadrantes que involucra la lesión
		Porcentaje de superficie de TZ ocupada por lesión
	Funciones de bajo nivel	Acetoblanco:
		Delgado/translúcido
		Se desvanece rápidamente
		Patrones vasculares:
		Mosaico fino
		Fina puntuacion
		Márgenes/borde:
		Contorno irregular/geográfico
		Condilomatoso/elevado/papilar
		Plano
	Funciones de alto nivel	Acetoblanco:
		Grueso/denso
		Aparece rápidamente/se desvanece lentamente
		Aberturas de cripta (glándula) con manguito
		Rojo y blanco abigarrado
		Patrones vasculares:
		Mosaico grueso
		Puntuación gruesa
		Márgenes/borde:
		Borde afilado
		Signo de borde interior (margen interior)
		Signo de cresta
		Pelar los bordes
		Contorno: plano
		Papilas fusionadas
	Sospechoso de cáncer invasivo	Vasos atípicos
		Superficie irregular
		Lesión exofítica
		Necrosis
		Ulceración
		Tumor o neoplasia macroscópica
		Una lesión sospechosa puede no ser acetoblanco
	Inespecífico	Leucoplasia
		Erosión
		Sangrado de contacto
		Tejido friable
	Tinción de Lugol	No utilizado
		Manchado
		Parcialmente manchado
		No manchado
Hallazgos varios	Pólipo (ectocervical o endocervical)
	Inflamación
	Estenosis
	TZ congénita
	Anomalía congenital
	Consecuencia postratamiento (cicatrización)
Impresión colposcópica (grado más alto)	Normal/benigno
	Grado bajo
	Alto grado
	Cáncer
ASCCP , Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical; SCJ , unión escamoso-cilíndrica; TZ , zona de transformación.

INDICACIONES

Las indicaciones más comunes incluyen las siguientes:

• Prueba de Papanicolaou compatible con displasia o cáncer (consulte Prueba de Papanicolaou para obtener recomendaciones detalladas sobre las pruebas de Papanicolaou anormales )
• Papanicolaou con células glandulares atípicas (siempre realizar colposcopia)
• Antecedentes preocupantes a pesar de los resultados de la prueba de Papanicolaou (p. Ej., Hemorragia poscoital)
• Prueba de Papanicolaou atípica en la que el paciente da positivo para VPH de alto riesgo
• Lesión visible sospechosa o lesión palpable del cuello uterino
• Sangrado vaginal anormal, especialmente si es poscoital, independientemente del estado de la prueba de Papanicolaou
• Antecedentes de exposición intrauterina a dietilestilbestrol ( DES )
• Evaluación o seguimiento de pacientes previamente tratados o de alto riesgo
• El colposcopio se puede utilizar por otras razones, como para extirpar un pólipo cervical o para encontrar un cordón de dispositivo intrauterino (DIU) perdido, para evaluar a pacientes violadas, etc., pero en estos casos, es posible que no esté indicado un protocolo de examen colposcópico completo. .
• Consulte https://www.asccp.org/management-guidelines para conocer las Pautas de consenso de la ASCCP de 2019 para las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino anormales y los precursores del cáncer. Estas pautas destacan las múltiples indicaciones y escenarios clínicos en los que la colposcopia es beneficiosa.

CONTRAINDICACIONES

No se conocen contraindicaciones absolutas para la colposcopia. La mayoría de las contraindicaciones están relacionadas con afecciones temporales o tratables que alteran el momento del examen colposcópico en lugar de evitar absolutamente que ocurra. El examen colposcópico satisfactorio requiere una visualización excelente con un paciente complaciente y colaborador.

Contraindicaciones relativas

• Cervicitis inflamatoria activa.
• Paciente que no coopera.
• Menstruaciones abundantes (pueden impedir un examen adecuado).
• El embarazo no es una contraindicación para la colposcopia y la biopsia, aunque se utiliza un protocolo ligeramente diferente y se puede esperar un aumento del sangrado como resultado de la biopsia.

EQUIPO

El equipo y los suministros utilizados durante la colposcopia de rutina deben estar al alcance de la mano en la sala de examen de colposcopia. La técnica de "no tocar" se utiliza en los extremos de los instrumentos que tocan al paciente. Los instrumentos reutilizables se esterilizan, pero la colposcopia no es un procedimiento "estéril" en sí mismo.

• Colposcopio: lente de zoom o potencia fija variable (3 × a 7 × baja potencia a 15 × a 40 × alta potencia)
  • Hay una amplia variedad de colposcopios disponibles, pero todos son básicamente iguales. Los soportes pueden ser como un pedestal, pueden estar sobre rodillos o pueden sobresalir en un brazo. Se usa una perilla para cambiar la ampliación y otra para enfocar con precisión. Los oculares también enfocan de forma independiente. Por lo general, se dispone de un mecanismo simple para insertar un filtro verde en el campo visual; esto facilita la identificación de anomalías vasculares. La unidad se enciende a la intensidad de luz más alta y luego se utiliza básicamente como un "juego de binoculares" tridimensional de corto alcance, pero con una fuente de luz intensa y aumento variable. Ver figura 1.
  • Algunos osciloscopios tienen opciones de video en lugar de opciones de visión binocular (por ejemplo, Welch-Allyn, Welch-Allyn Inc., Skaneateles Falls, NY). La mayoría de los otros osciloscopios se pueden adaptar para su uso en vídeo. En situaciones de enseñanza, es obligatorio algún tipo de modo de vídeo o adaptador de cabezal de enseñanza. No es necesario tomar fotografías o grabar en video exámenes colposcópicos para la colposcopia de rutina.
  

  Figura 1. Características del cabezal colposcópico: botón de aumento fijo, botón de filtro verde, mango retorcido para un enfoque fino. La ampliación cambia entre 4 y 25 potencias en cinco pasos. El puerto de cámara/video y la observación (tubo de enseñanza) son características opcionales. (Cortesía de Gary Newkirk.)

• Pinzas de biopsia * (p. Ej., Tischler, baby Tischler, mini-Townsend, Kevorkian) (Figuras 2, 3)
  

  Figura 2. Pinza de biopsia de Tischler con amplia apertura de la mandíbula. (Cortesía de Gary Newkirk.)

  

  Figura 3. Pinza de biopsia de Tischler en formato grande y pequeño ("bebé"). (Cortesía de Gary Newkirk.)

• Cureta endocervical * (cureta de Kevorkian, sin cesta; Figura 4)
  

  Figura 4. Cureta endocervical de Kevork sin cesta. (Cortesía de Gary Newkirk.)

  • Algunos médicos ahora utilizan una prueba de Papanicolaou o un cepillo similar para realizar la evaluación endocervical, en lugar de realizar una CEC formal.
  • Los dispositivos ECC desechables también están disponibles y pueden sustituirse por el dispositivo Kevorkian reutilizable.
• Espéculo endocervical † (Kogan, tipos estrechos y anchos; Figura 5)
  

  Figura 5. Espéculo endocervical de Kogan. (Cortesía de Gary Newkirk.)

• Pinzas de anillo (Figura 6)
  

  Figura 6. Un fórceps de anillo de 1 cm es bueno para aplicar vinagre con una gasa doblada o para ayudar a visualizar los fórnices vaginales y manipular el cuello uterino. (Cortesía de Gary Newkirk.)

• Tenaculum † (rara vez utilizado; Figura 7)
  

  Figura 7. Un pequeño gancho cervical y un tenáculo ayudan a mover el cuello uterino. (Nota: estos se necesitan solo en raras ocasiones). (Cortesía de Gary Newkirk).

• Gancho cervical † (rara vez utilizado; Figura 7)
  

  Figura 8. Los elementos que se encuentran comúnmente en la bandeja de colposcopia, además de los instrumentos quirúrgicos, incluyen los siguientes: tazas de solución salina normal, ácido acético, solución de Lugol, solución de Monsel que se ha deshidratado hasta formar una pasta, hisopos pequeños y grandes y lubricante. (Cortesía de Gary Newkirk.)

• Artículos misceláneos como una taza de solución salina normal, hisopos pequeños y grandes y lubricante (consulte la Figura 8)
• Materiales para frotis de Papanicolaou †
• Espéculos vaginales (p. Ej., Espéculos de metal o plástico desechables de Graves) en varios tamaños y longitudes (use el más grande tolerado), o una configuración de espéculo de plástico transparente e iluminado (p. Ej., Welch-Allyn) para casos seleccionados
• Sin diluir la solución de Lugol (30 ml) (no siempre es necesario después de que se gana experiencia, sino que debe estar fácilmente disponible) † ‡
• Solución de Monsel (subsulfato férrico), 1 mL. ‡
  • La solución de Monsel (subsulfato férrico) debe agitarse bien en su botella original y luego dejar que se evapore en un recipiente aparte hasta que tenga la consistencia de una pasta espesa de color marrón amarillento; esto lo convierte en un potente astringente para controlar el sangrado inducido por biopsia. La solución de Monsel debe prepararse con varios días de anticipación para que se pueda lograr la consistencia adecuada. Si la solución se vuelve demasiado espesa, se puede diluir con la solución líquida del frasco original.
• Solución de ácido acético del 3% al 5% (vinagre blanco; 4-6 oz o 120-180 mL) §
• Hisopos con punta de algodón o rayón (de ocho a diez)
• Aplicadores Junior Scopettes / OB-GYN (seis a diez)
• Gasa 4 × 4
• Vasos de orina o esputo para vinagre
• Retractor de la pared lateral vaginal †
• Almohadillas ("almohadillas de mandril") (17 × 24 pulgadas)
• Bolas de algodón (15-20)
• Mesa de examen para pacientes con asistencia eléctrica que se puede subir o bajar (la altura mínima no debe ser superior a 24 pulgadas desde el piso, o los pacientes mayores y discapacitados tendrán dificultades para subirse a ella)

† Tenga esto disponible en la sala de colposcopia aunque no se use en todos los procedimientos.

‡ Disponible en farmacias hospitalarias.

§ Obtenga vinagre en el supermercado o mezcle ácido acético concentrado para hacer ácido acético al 3% o 5%.

• Los elementos opcionales incluyen lo siguiente:
  • Dosis previa al procedimiento de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo oral (AINE)
  • Cápsulas aromáticas de amonio ("sales aromáticas") para respuestas vasovagales
  • Accesorio de cámara/video para el colposcopio

ANATOMÍA

Anatomía Cervical

• El cuello uterino es la porción distal del útero. Otros segmentos del útero que se mueven en sentido proximal son el istmo, el cuerpo y el fondo de ojo.
• El canal endocervical está cerrado desde la cavidad principal del útero por un estrechamiento en el istmo cervical.
• La abertura externa del cuello uterino es el orificio externo. La bóveda vaginal justo fuera del cuello uterino termina en el fondo de saco vaginal.
• El área de la unión escamoso- columnar (SCJ) marca la transición del epitelio escamoso del cuello uterino exterior al epitelio columnar del canal endocervical.

Canal endocervical

• El tamaño del canal endocervical es variable, pero suele ser de 2,5 a 3 cm de largo y hasta 8 mm de ancho en el medio (normalmente el punto más ancho).
• En las mujeres nulíparas, el orificio nasal es pequeño y redondo. Es más grande e irregular en mujeres que han tenido un parto vaginal anterior.
• El canal endocervical está revestido con una capa de epitelio columnar que secreta moco. La transformación a epitelio escamoso estratificado no queratinizado (SCJ) ocurre en el segmento inferior del cuello uterino.

Anatomía colposcópica

Ver las Figuras 9- 18.

• La característica clásica de la displasia cervical incluye el cambio que sufre el epitelio displásico después de aplicar una solución de ácido acético (vinagre) o de Lugol (yodo concentrado) del 3% al 5%.
• Una vez que se ha aplicado ácido acético , el epitelio displásico típicamente se vuelve más blanco que el epitelio normal circundante ( epitelio acetoblanco ). La displasia más avanzada suele aparecer más densa, blanca y más gruesa con bordes más suaves y elevados. La superficie de la displasia avanzada a menudo se vuelve más rugosa o engrosada a medida que avanza la gravedad de la displasia y las lesiones satélites son menos comunes. Puede notarse un tono "amarillento".
• Después de la solución de Lugol se ha aplicado , un ennegrecimiento inmediata (tinción) de epitelio normal se produce (yodo absorción es alta en las células normales que son ricas en glucógeno citológico); El tejido displásico anormal, que incluye células que contienen mucho menos glucógeno intracelular, no se tiñe con yodo (epitelio negativo de Lugol) y permanece blanco o amarillo pálido.
• Los cambios en el patrón de vasculatura también se correlacionan con la displasia cervical. Estos patrones anormales, que a menudo ocurren dentro de un parche de acetoblanco o leucoplasia , incluyen punteado, mosaicismo y variaciones vasculares francamente anormales. Cuanto más grosera es la puntuación o mosaicismo, más grave es la displasia. Los patrones de vasos francamente anormales implican displasia grave o carcinoma invasivo.
• La metaplasia escamosa, un hallazgo normal, puede aparecer ligeramente acetoblanco y puede absorber el yodo de Lugol de forma incompleta; por lo tanto, este tejido puede causar cierto grado de confusión al colposcopista. La metaplasia escamosa es un tejido fisiológicamente normal en el que el epitelio columnar se transforma en epitelio escamoso maduro. Esto ocurre en la TZ, el mismo sitio donde generalmente ocurre la displasia. La metaplasia escamosa es especialmente prominente en ciertas afecciones, como la cervicitis activa, y cuando ocurren actividades de curación y reparación, como después del tratamiento. Las áreas cuestionables siempre justifican una biopsia. Si se informa metaplasia escamosa sin displasia en la biopsia cuando la prueba de Papanicolaou fue anormal, el colposcopista prudente debe buscar en otra parte para explicar el hallazgo de displasia en la prueba de Papanicolaou (Consulte https://www.asccp.org/management-guidelines para conocer las Pautas de consenso de la ASCCP de 2019 para las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino anormales y los precursores del cáncer. Un reporte de metaplasia escamosa entre otras biopsias que revelan displasia refleja la dificultad encontrada por el colposcopista para evaluar esta variante normal de cambio acetoblanco.
• La otra área normal que comúnmente se vuelve ligeramente blanca con ácido acético es el área de las células endocervicales (columnares), que típicamente se encuentran dentro del canal cervical y se extienden una distancia variable hacia el exocervix. El tejido endocervical generalmente se puede diferenciar de las áreas cervicales anormales mediante un examen colposcópico debido a su apariencia de uva con un aumento de alta potencia. La biopsia aún está justificada si surge alguna confusión sobre si un hallazgo dado es anormal o no.

Figura 9. Cérvix normal. CE, epitelio columnar; SE, epitelio escamoso; SCJ, unión escamoso-cilíndrica. (Cortesía de Gary Newkirk.)

Figura 10. Cuello uterino normal después de la aplicación de ácido acético. CE, epitelio columnar; SE, epitelio escamoso; SCJ, unión escamoso-cilíndrica. (Cortesía de Gary Newkirk.)

Figura 11. Cérvix normal con quiste de Naboth (NC) y moco. (Cortesía de Gary Newkirk.)

Figura 12. Cérvix normal, metaplasia escamosa predominante (SM). (Cortesía de Gary Newkirk.)

Figura 13. Cérvix normal, epitelio columnar (CE). (Cortesía de Gary Newkirk.)

Figura 14. Cuello uterino normal antes de la aplicación de la solución de Lugol. SCJ, unión escamoso-cilíndrica. (Cortesía de Gary Newkirk.)

Figura 15. Cérvix normal después de la aplicación de la solución de Lugol. SCJ, unión escamoso-cilíndrica. (Cortesía de Gary Newkirk.)

Figura 16. Variante colposcópica normal. Cuello uterino durante el embarazo: observe el epitelio delgado y azulado y la metaplasia. (Cortesía de Gary Newkirk.)

Figura 17. Variante colposcópica normal. Pólipo cervical central (flecha). (Cortesía de Gary Newkirk.)

Figura 18. Variante colposcópica normal. Espéculo endocervical de Kogan utilizado para ver el epitelio acetoblanco (AWE, marcado con la flecha) en el canal cervical (colposcopia insatisfactoria). (Cortesía de Gary Newkirk.)

PROCEDIMIENTO

Este capítulo se centra en la evaluación de la prueba de Papanicolaou anormal, ya que normalmente se relaciona con la enfermedad cervical. El examen completo también incluye el examen colposcópico del resto del sistema genital en las mujeres. El colposcopio también se puede utilizar para examinar los genitales masculinos. En última instancia, los datos citológicos, colposcópicos e histológicos del paciente se utilizan en conjunto para dirigir el tratamiento apropiado. Un programa de colposcopia bien administrado proporciona un tratamiento eficaz para todos los pacientes con anomalías identificadas del cuello uterino y el tracto genital.

Muchos colposcopistas mantienen sus endoscopios disponibles de inmediato para aumentar el Papanicolaou y el examen pélvico de rutina, especialmente si se observan anomalías y tanto el tiempo como la preferencia del paciente son favorables. Aunque se pueden realizar un examen colposcópico formal completo y una biopsia cuando se identifican anomalías visuales, muchos médicos prefieren reprogramar a los pacientes en una fecha posterior para un examen colposcópico completo. Esto permite más tiempo para la educación del paciente y una evaluación completa.

Si es posible, el mismo patólogo (o al menos el mismo grupo de patólogos) debe interpretar los resultados de la citología y la histología de un paciente determinado. El médico debe preocuparse si se encuentra una discrepancia significativa entre la citología de Papanicolaou, el aspecto colposcópico del cuello uterino y la histología de la biopsia. En general, un informe de que se encontró un mayor grado de anomalía en la biopsia en comparación con la prueba de Papanicolaou (p. Ej., Pap = neoplasia intraepitelial cervical de grado 2[CIN 2]; biopsia = CIN 3) es común y aceptable. Sin embargo, el médico debe preocuparse si los informes histológicos generados por biopsia son significativamente menos avanzados que la citología de Papanicolaou. Por ejemplo, un frotis de citología que indique carcinoma in situ con muestras de biopsia de displasia leve puede indicar que se pasó por alto la peor zona en la evaluación y que el paciente puede tener carcinoma in situ o invasivo en otro sitio. Las opciones de tratamiento deben reflejar esta preocupación. Por ejemplo, el médico no debe congelar ni extirpar ningún cuello uterino hasta que la discrepancia entre la histología y la citología se haya explicado de manera adecuada y suficiente. Es aceptable repetir la muestra de colposcopia y biopsia para conciliar la diferencia. Sin embargo, el tratamiento insuficiente de enfermedades importantes (p. Ej., Cáncer invasivo por congelación) nunca es aceptable.

Una muestra de CEC "negativa" mostrará tiras o fragmentos de epitelio columnar benigno y ordenado con moco y sangre. La falta de tejido endocervical identificable constituye una muestra de CEC inadecuada. Una muestra de CEC inadecuada no es infrecuente, y en una abrumadora mayoría de pacientes, esto simplemente significa que la CEC debe repetirse antes de que se proporcione la terapia ablativa definitiva. Si la muestra de ECC indica displasia, es una ECC positiva con una indicación para un procedimiento de biopsia de cono (consulte Procedimiento LEEP para obtener más información sobre el tratamiento de la displasia). El protocolo actual no admite la congelación del canal con una sonda larga y estrecha para tratar la displasia endocervical. Algunas CEC "positivas" son el resultado de la contaminación con lesiones displásicas al borde del orificio. No obstante, ¡no asuma esto! El colposcopista principiante debe sentirse cómodo al derivar pacientes con correlaciones colposcópicas, citológicas e histológicas equívocas o problemáticas. Conozca sus limitaciones y busque ayuda.

Educación del paciente antes del procedimiento

• Discuta con el paciente las indicaciones de la colposcopia. **CONSENTIMIENTO INFORMADO**
• El paciente que tiene una prueba de Papanicolaou anormal y que finalmente tiene displasia cervical confirmada por biopsia permanece en un mayor riesgo de por vida de recurrencia de la neoplasia maligna genital. El paciente debe reconocer la importancia del seguimiento a largo plazo y debe informar a la clínica del médico sobre cualquier cambio de dirección o número de teléfono.
• Indique a la paciente que continúe con las prácticas anticonceptivas antes y después del examen colposcópico hasta que se hayan tomado decisiones sobre el tratamiento o el manejo. No hay evidencia que sugiera que algún tipo de anticoncepción o terapia de reemplazo de estrógenos provoque la progresión de la displasia cervical.
• Explique a la paciente que se realizará una prueba de embarazo el día del procedimiento si existe la posibilidad de embarazo, aunque la colposcopia, incluso con biopsia, es un procedimiento de muy bajo riesgo durante el embarazo. La ECC está contraindicada durante el embarazo.
• Indique al paciente que consuma una dieta regular el día del procedimiento y que no se salte una comida antes del procedimiento. Esto reduce la posibilidad de un episodio vasovagal.
• Aconseje no tomar aspirina o medicamentos que contengan aspirina durante 7 días antes del procedimiento. El consumo de aspirina durante la última semana no suele contraindicar la colposcopia con biopsia, pero debe tener en cuenta la posibilidad de que aumente el sangrado. Normalmente, los AINE, como el ibuprofeno, no prolongan significativamente el sangrado; por lo tanto, se pueden tomar para controlar el dolor antes de comenzar el procedimiento.
• Revisar el historial médico con especial atención a la exposición intrauterina al DES; alergias a medicamentos; asma; diabetes mellitus; antecedentes de sensibilidad vagal (desmayos frecuentes); desorden sangrante; síntomas recientes de cervicitis o enfermedad inflamatoria pélvica; síntomas o antecedentes que sugieran un embarazo; síntomas que sugieren un trastorno endometrial que puede requerir una muestra de endometrio; e historial de tratamiento cervical previo, incluida la conización, la terapia con láser o la crioterapia. Un historial de alergia al látex o al yodo contraindicaría el uso de guantes de látex o soluciones que contengan yodo (Lugol o povidona yodada).
• Explique que el procedimiento durará entre 20 y 30 minutos. La mayoría de las clínicas les pide a los pacientes que lleguen al menos 15 minutos antes para permitirles la educación adecuada, una prueba de embarazo y preguntas.
• Si se van a tomar fotografías, informe al paciente y establezca su consentimiento antes de que comience el procedimiento real. **CONSENTIMIENTO INFORMADO**
• Revise los riesgos antes de comenzar el procedimiento: dolor, infección, sangrado, secreción y la posibilidad de no diagnosticar la enfermedad que está presente. Los calambres (como los cólicos menstruales) y la secreción limitada son comunes, pero el dolor persistente, el sangrado o la infección son raros. **CONSENTIMIENTO INFORMADO**
• Explique que la colposcopia con biopsia normalmente se realiza para obtener un diagnóstico y no es un procedimiento terapéutico en sí mismo. La terapia definitiva se determinará mediante la correlación de datos históricos, colposcópicos, citológicos e histológicos.
• Discuta las opciones de tratamiento que se considerarán si se encuentra la enfermedad. Por lo general, la crioterapia cervical, si está indicada, se realiza después de que el cuello uterino haya tenido tiempo de curarse de la biopsia y estén disponibles los informes de patología. Por lo general, esto se puede realizar tan pronto como 2 semanas después de la colposcopia o después del siguiente ciclo menstrual.
• Si corresponde, informe a la paciente que probablemente reciba una factura separada por la interpretación de las muestras de patología obtenidas durante el procedimiento de biopsia.
• La profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda (SBE) no es necesaria.
• Antes de realizar el examen colposcópico, muchos médicos envían por correo al paciente información educativa escrita que describe el procedimiento, sus riesgos y complicaciones para los pacientes (consulte la Tabla 2 para ver un ejemplo de una carta de educación del paciente). Proporcionar información reduce la ansiedad del paciente y mejora la comprensión del proceso de la enfermedad. Hay cintas de video disponibles para mejorar aún más la educación del paciente y el consentimiento informado.

La Figura 19  proporciona una herramienta que se utiliza para documentar el examen colposcópico inicial y los exámenes de seguimiento. Se aconseja a los médicos que dicten o escriban sus hallazgos en el registro médico para complementar el formulario de examen colposcópico. Consulte las Tablas 1 y 3 para ver la terminología sugerida que se puede utilizar para describir los hallazgos.

Figura 19. Formulario para documentar el examen colposcópico. (Cortesía de Gary Newkirk.)

Perlas clínicas:

Además del requisito de las habilidades técnicas necesarias, el exitoso programa de colposcopia presta mucha atención a la interpretación de los datos y al seguimiento cuidadoso del paciente.

• Coloque al paciente en la posición estándar de litotomía. Proporcione una almohada para que descanse la cabeza, para mayor comodidad.

Colposcopia

• Prepara la sala de colposcopia. Asegúrese de que la habitación esté tibia. Algunos pacientes se benefician de una música de fondo tranquila. Tenga a mano todas las soluciones y equipos necesarios. Asegúrese de que haya en la habitación los medios de cultivo adecuados, hidróxido de potasio (KOH) y materiales de preparación húmedos. Mantenga espéculos de todos los tamaños en su sala de colposcopia y precaliente cada uno antes de usarlo en el paciente.
• Abordar preguntas e inquietudes. Obtenga el consentimiento informado, que debe incluir un permiso firmado. **CONSENTIMIENTO INFORMADO**
• Prepare al paciente. Responda sus preguntas sobre cualquier síntoma e inquietud. Se puede ofrecer ibuprofeno 800 mg 30 minutos antes del procedimiento. Compruebe si tiene alergias a los medicamentos, al látex y al yodo. Obtenga una prueba de embarazo según sea necesario. La ECC está contraindicada durante el embarazo. Es común identificar un embarazo inesperado en el momento de la colposcopia.
• Realice un examen bimanual si no se ha realizado recientemente. Esto se puede realizar después de la colposcopia, pero puede ser más difícil si se realizan biopsias. Tenga cuidado de no traumatizar el cuello uterino antes de realizar una prueba de Papanicolaou (consulte Prueba de Papanicolaou para obtener más información ).
  • Tenga en cuenta lo siguiente durante el examen: ¿Está el útero agrandado o sensible? ¿En qué posición está el cuello uterino? ¿Se puede mover el cuello uterino? ¿Cuánto mide la vagina? ¿Hay anomalías palpadas del introito, la vagina, el fondo de saco o el cuello uterino? Examine la vulva en busca de condilomas obvios.
• Elija un espéculo. La colposcopia requiere el espéculo más ancho que el paciente pueda tolerar cómodamente. El examen requiere una mayor exposición cervical y vaginal que una prueba de Papanicolaou. Debido a la duración relativa del examen colposcópico, las paredes vaginales pueden migrar hacia adentro, lo que dificulta la visualización. Un espéculo de Graves grande, ancho y cuidadosamente insertado es mucho más cómodo a largo plazo que presionar y manipular constantemente la vagina para sacarla del campo de visión si se usa un espéculo inapropiadamente estrecho.
  • Si es necesario, utilice un retractor de la pared lateral de la vagina (Figura 20).
  • Alternativamente, se puede estirar un dedo de un guante quirúrgico o un condón sobre las hojas del espéculo y cortar el extremo antes de insertar el espéculo para facilitar la visualización (Figura 21).
  

  Figura 20. Espéculo vaginal con retractor de pared vaginal insertado. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

  

  Figura 21. Espéculo vaginal con dedo de guante aplicado como retractor de la pared vaginal. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

• Aplique una fina capa de lubricante vaginal soluble en agua al espéculo. Esta fina capa facilita significativamente la inserción y extracción del espéculo y no interfiere con la interpretación de la biopsia o la interpretación de la prueba de Papanicolaou. Utilice las dos dimensiones de los tornillos de mariposa del espéculo para obtener la máxima exposición. Idealmente, el examen colposcópico se facilita al tener el cuello uterino orientado anteriormente, virtualmente "suspendido" entre las hojas del espéculo.
• Caliente e inserte el espéculo.
• Examine el cuello uterino y los fondos vaginales.
  • Observe si el cuello uterino parece inflamado o infectado. Una cervicitis activa confunde los detalles colposcópicos.
  • Caracterizar el flujo vaginal y cervical.
  • Utilice un aumento para escanear rápidamente el cuello uterino para identificar puntos de referencia, como el TZ con su SCJ. Observe cualquier área de atipia de vasos sanguíneos macroscópicos.
  • Escanee el cuello uterino en busca de leucoplasia (Figura 22) antes de aplicar ácido acético. Aunque el ácido acético mejora en gran medida la visualización de las áreas enfermas, sus propiedades vasoconstrictoras leves pueden hacer que los detalles importantes de los vasos sean menos obvios.
  

  Figura 22. Leucoplasia (LK), una lesión blanca que se ve antes de la aplicación de ácido acético. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

• Obtenga muestras para cultivos, KOH y preparaciones húmedas, sonda de ADN del VPH y prueba de Papanicolaou, según sea necesario ( consulte Prueba de Papanicolaou).
  • Incluso una prueba de Papanicolaou realizada correctamente irrita el cuello uterino, puede causar sangrado y puede cambiar los detalles colposcópicos finos.
  • Es posible que deba repetirse la prueba de Papanicolaou porque la prueba de Papanicolaou original se realizó en un laboratorio diferente; porque han pasado más de 3 meses desde la última prueba de Papanicolaou; porque la paciente está embarazada (las pruebas de Papanicolaou son menos fiables durante el embarazo y la colposcopia es más difícil; es importante maximizar la evaluación clínica); o por la necesidad de disipar cualquier preocupación o confusión con respecto a la idoneidad o interpretación de los resultados originales de la prueba de Papanicolaou.
  • Una vez que se obtiene la prueba de Papanicolaou o KOH o preparación húmeda según se considere necesario, se permite secar suavemente (no frotar) el exceso de secreciones para permitir una visualización más clara del cuello uterino.
• Aplique ácido acético del 3% al 5% ( Figuras 23, 24).
  

  Figura 23. Cuello uterino antes de la aplicación de ácido acético. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

  

  Figura 24. Cuello uterino después de la aplicación de ácido acético mostrando epitelio acetoblanco (AWE). ( Cortesía de Gary Newkirk. )

  • Un método consiste en utilizar una gasa de 10 x 10 cm enrollada con fuerza y ​​sujeta longitudinalmente con unas pinzas de anillo. Esto satura el cuello uterino con vinagre rápidamente y sin traumatismos. Las bolas de algodón o los hisopos grandes también funcionan bien. Use hisopos grandes para repetir la aplicación.
  • Refiérase al ácido acético como "vinagre" o simplemente como "solución de ducha" cuando lo hable con el paciente. Adviértela de breve escozor y frialdad.
  • Repita la aplicación según sea necesario, generalmente cada 5 minutos.
• Realice el examen colposcópico.
  • Empiece con poca potencia (normalmente 5 ×).
  • Escanee todo el cuello uterino con luz blanca brillante.
  • Use un hisopo con punta de algodón empapado en vinagre para ayudar a manipular el cuello uterino y la TZ a la vista. Casi nunca es necesario utilizar el tenáculo para mover el cuello uterino. Se puede utilizar el gancho cervical; sin embargo, rara vez se necesita.
  • El espéculo endocervical de Kogan ayuda a examinar el canal endocervical distal (Figura 25). Debe usarse cuando no se puede ver toda la UEC o la lesión completa porque está (o ellos) dentro del canal endocervical. Utilice este instrumento con cautela para evitar sangrado y dolor. El uso del espéculo endocervical de Kogan requiere habilidad y práctica, y su uso rutinario beneficiará especialmente a los nuevos en la colposcopia.
  • Utilice un aumento mayor para documentar cuidadosamente los hallazgos anormales. Se debe ver y evaluar toda la TZ, incluida la SCJ. Las anomalías generalmente se volverán blancas (acetoblancas).
  • Utilice el filtro verde para mejorar el detalle vascular. El filtro verde ayuda a resaltar los detalles vasculares al hacer que los patrones vasculares rojos se vuelvan negros sobre un fondo verdoso, similar a su uso con el oftalmoscopio en el examen funduscópico. Todas las áreas anormales requieren biopsia.
  

  Figura 25. Uso de un espéculo endocervical de Kogan para demostrar el epitelio acetoblanco (AWE) en el canal endocervical. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

• Considere el uso de la solución de Lugol.
  • La solución de Lugol ayuda a identificar áreas anormales (displásicas), pero su uso no es obligatorio (es innecesario y desordenado).
  • Tanto el tejido displásico como el tejido reparador (metaplásico) se tiñerán de forma incompleta con yodo concentrado debido a los bajos niveles de glucógeno celular (en comparación con la tinción del epitelio escamoso maduro sano). Los bordes bien delineados que ofrece Lugol pueden ser dramáticos y esto puede ayudar a aclarar los sitios de biopsia. La tinción con yodo no interfiere con la histología. Sin embargo, Lugol puede ocultar el patrón vascular subyacente. Vea las Figuras 26, 27.
    

    Figura 26. Lesión del epitelio acetoblanco (AWE) antes de aplicar la solución de Lugol. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

    

    Figura 27. Lesión del epitelio acetoblanco (AWE) antes de aplicar la solución de Lugol. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

  • La solución de Lugol debe usarse cuando sea necesario aclarar más los posibles sitios de biopsia o cuando no se observe ninguna lesión con ácido acético.

Perlas clínicas:

La aplicación de la solución de Lugol ayudará a delinear la SCJ para el colposcopista principiante (las células endocervicales no se tiñen con Lugol). Se utiliza para realizar procedimientos electroquirúrgicos con asa cervical (LEEP, escisión con asa grande de la TZ) porque sus efectos duran más que los del ácido acético.

• Mapee mentalmente el cuello uterino.
  • El objetivo principal de la colposcopia es identificar áreas para biopsia. El colposcopista debe poder diferenciar los tejidos normales de los anormales. Zonas acetoblancas unifocales; que tienen bordes rectos, planos y afilados; que se manchan de blanco rápidamente; y que parecen gruesas o elevadas, es probable que sean más anormales histológicamente. La presencia de patrones de mosaico o de puntos gruesos , o de vasos francamente anormales, se asocia con un grado más severo de displasia (Figuras 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36). Sin embargo, en última instancia, el histopatólogo es quien hace el diagnóstico a partir de las muestras de biopsia.
    

    Figura 28. Hallazgo cervical anormal en la colposcopia. Epitelio acetoblanco con patrón en mosaico (MZ) y afectación endocervical. (Cortesía de Gary Newkirk.)

    

    Figura 29. Hallazgo cervical anormal en la colposcopia. Epitelio acetoblanco con patrón de mosaico y afectación endocervical con dilatador cervical. (Cortesía de Gary Newkirk.)

    

    Figura 30. Hallazgo cervical anormal en la colposcopia. El epitelio acetoblanco muestra un patrón de mosaico grueso antes de la aplicación de la luz verde. (Cortesía de Gary Newkirk.)

    

    Figura 31. Hallazgo cervical anormal en la colposcopia. El epitelio acetoblanco muestra un patrón de mosaico grueso después de la aplicación de luz verde. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

    

    Figura 32. Hallazgo cervical anormal en la colposcopia. Una gran lesión protuberante con punción (PT) . ( Cortesía de Gary Newkirk. )

    

    Figura 33. Hallazgo cervical anormal en la colposcopia. Múltiples quistes de Naboth con vasos prominentes, probablemente atípicos. NC: quiste de Nabothian. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

    

    Figura 34. Hallazgo cervical anormal en la colposcopia. Múltiples quistes de Naboth con vasos prominentes, probablemente atípicos. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

    

    Figura 35. Hallazgo cervical anormal en la colposcopia. Vasos atípicos sospechosos de carcinoma invasivo. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

    

    Figura 36. Hallazgo cervical anormal en la colposcopia. Masa muy deformada compatible con carcinoma invasivo. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

  • Realice un registro cuidadoso de lo que se observa y de dónde se tomaron las muestras de biopsia. Registre la impresión colposcópica de la gravedad de la enfermedad para comparar y correlacionar con hallazgos posteriores. Consulte la Tabla 1 para clasificar la enfermedad.
• Determine si el examen colposcópico es satisfactorio.
  • Se debe visualizar la TZ completa , incluida toda la SCJ. Los bordes de todas las lesiones deben verse en su totalidad (p. Ej., Las lesiones no deben desaparecer en el canal). La orientación se incluye en las pautas de consenso de ASCCP de 2019: 
  • Puede producirse una colposcopia insatisfactoria si la paciente no coopera o si el útero está muy flexionado, lo que provoca una visualización inadecuada.
  • Un examen colposcópico insatisfactorio junto con evidencia citológica de displasia puede requerir una muestra de biopsia de cono cervical para su evaluación.
  • En resumen, el examen colposcópico requiere lo siguiente para ser satisfactorio: (1) visualizar toda la TZ, incluida la SCJ, (2) identificar el área de anormalidad que está produciendo la prueba de Papanicolaou anormal, (3) confirmar que los límites de todas las anormalidades las áreas se ven claramente, (4) obteniendo una muestra de biopsia de todas las áreas anormales y (5) verificando que no hay evidencia colposcópica de malignidad.
  • El paciente es candidato para la terapia ablativa si (1) se cumplen las condiciones antes mencionadas y ninguna lesión se extiende más allá de 5 mm en el canal, (2) la CEC es negativa, (2) no se encuentra evidencia colposcópica de malignidad, (3 ) cualquier lesión de alto grado es solo de tamaño focal, y (4) se encuentra correlación entre el frotis de Papanicolaou, la impresión colposcópica y la histología.
• Realice la ECC.
  • Algunos médicos prefieren obtener las muestras de biopsia cervical antes de realizar la CEC .
  • No realice una CEC en pacientes embarazadas o pacientes con evidencia de cervicitis activa o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
  • Todos los demás pacientes deben tener una CEC negativa documentada antes de recibir la terapia ablativa. Algunos médicos prefieren realizar la CEC después de que se hayan obtenido las muestras de biopsia cervical porque (1) el sangrado causado por la CEC puede ocultar las lesiones en el labio inferior (pero una biopsia cervical puede sangrar y "lavar" o diluir la muestra de legrado) y ( 2) el ECC, que toma solo 30 segundos, sigue siendo la parte más incómoda del procedimiento. Sin embargo, si se realiza primero, el paciente puede estar seguro de que "lo peor ha pasado" y se minimiza la posibilidad de incluir en la muestra de CEC tejido desprendido de una biopsia anterior.
  • Esta parte del examen se puede realizar con o sin el colposcopio.
  • Algunos colposcopistas optan por omitir la CEC en los casos en que se identifica una fuente clara de displasia cervical en el ectocérvix, la UEC se ve claramente y el canal parece colposcópicamente libre de displasia. Esto es especialmente cierto si la lesión intraepitelial escamosa de grado bajo (LGSIL) es la indicación para colposcopia, el examen colposcópico apoya neoplasia intraepitelial cervical grado 1 (CIN 1) o menos, y la inspección visual del canal es normal. Otros consideran reemplazar el ECC con un muestreo cuidadoso con cepillo endocervical del canal en el momento del examen colposcópico. No obstante, la mayoría de los colposcopistas aún realizan la CEC como un componente necesario del examen colposcópico; Este es el método preferido del autor, especialmente para todos los casos de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) en la prueba de Papanicolaou de referencia, o cuando se obtiene una colposcopia marginalmente satisfactoria, cuando la inspección del canal es imposible o difícil, cuando se sospecha algún grado de displasia glandular o adenomatosa atípica y siempre cuando se trata de terapia ablativa tales como la crioterapia cervical se realiza más tarde (consulte https://www.asccp.org/management-guidelines para obtener las Pautas de consenso de la ASCCP de 2019 para las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino anormales y los precursores del cáncer para obtener más información sobre las Pautas de la ASCCP).
  • Generalmente, no es necesaria la anestesia local.
  • Utilice una cureta kevorkiana sin cesta (u otra cureta adecuada). Inserte la cureta suavemente hasta alcanzar el orificio cervical interno, aproximadamente 1,5 a 2 cm dentro del canal cervical.
    • Cuando se alcanza el orificio interno, se puede notar un ligero fruncimiento del cuello uterino con los intentos de mayor avance.
    • En mujeres multíparas, el orificio interno no está bien definido; la cureta no debe avanzar más de 2 cm.
  • Raspe dos veces todo el revestimiento del canal (360 grados).
  • El colposcopio se puede utilizar para examinar el tejido y, si es necesario, extraer más la muestra suelta del canal. A veces, un citocepillo recuperará los restos de la muestra de ECC, que pueden permanecer atrapados en el canal de forma persistente.
  • La muestra legrada aparece como un coágulo de moco, sangre y pequeños fragmentos de tejido gris o tostado. Envíe el ECC en una botella separada en un pedazo de toalla de papel, papel para lentes o gasa antiadherente.
  • Por lo general, no es necesario colocar una almohadilla de muestra en el fondo de saco vaginal posterior como se hace con la dilatación y legrado formal.
• Obtenga muestras de biopsia cervical.
  • Tome muestras de las áreas posteriores (inferiores) primero para evitar que la sangre gotee sobre los sitios de biopsias futuras. El cuello uterino se puede manipular con un hisopo con punta de algodón (preferido) o un gancho (rara vez) para proporcionar un ángulo adecuado para obtener la muestra de biopsia. Una muestra de 3 mm de profundidad es todo lo que se necesita.
  • No es necesario incluir tejido de apariencia normal con las muestras de biopsia (es decir, incluir los márgenes de las lesiones en la muestra). Los colposcopistas principiantes pueden mejorar sus habilidades colocando muestras de diferentes sitios de biopsia en frascos separados y luego correlacionándolos con impresiones colposcópicas. Después de adquirir suficiente experiencia, los colposcopistas pueden colocar todas las muestras de biopsia juntas. El cuello uterino se tratará de acuerdo con la lesión más grave y más grande. Poner diferentes biopsias en recipientes separados solo aumenta el costo, pero no cambia la terapia. Para mejorar el aprendizaje, se puede colocar una lesión de apariencia inusual o atípica en un recipiente separado para proporcionar una mejor retroalimentación.
  • Si el sangrado de un sitio en particular es abundante y se necesitan más muestras, coloque un hisopo con punta de algodón en el área y proceda a obtener la siguiente muestra. No aplique la solución de Monsel hasta obtener todas las muestras. La solución de Monsel en una muestra de biopsia puede afectar la interpretación histológica.
• Aplique la solución de Monsel en las áreas sangrantes después de que se hayan obtenido todas las biopsias.
  • Para ser más efectivo, el de Monsel debe ser tan espeso como una pasta de dientes. Esta consistencia se puede lograr preparando la solución con anticipación y dejando que se evapore hasta obtener una consistencia pastosa.
  • Limpie el exceso de Monsel y los restos de sangre en la bóveda vaginal posterior. La solución y los desechos aparecen como una masa negra de coágulo que puede alarmar al paciente e irritar la vulva si se deja atrás.
  • Observe el cuello uterino hasta que cese todo el sangrado evidente.
• Examina la vagina. Vuelva a aplicar ácido acético en las paredes laterales de la vagina. Retire suavemente el espéculo con un movimiento de torsión hacia adelante y hacia atrás hacia la derecha y hacia la izquierda, y observe a través del colposcopio cómo la pared vaginal se colapsa alrededor de las hojas que retroceden. Asegúrese de examinar las áreas colposcópicamente vaginales que fueron anormales cuando se palparon durante el examen bimanual. La biopsia de la vagina se puede realizar con las mismas pinzas de biopsia, pero las muestras deben colocarse en recipientes separados de los de otras muestras de biopsia.
• Examine la vulva y el ano.
  • Realice el examen vulvar. La aplicación de ácido acético producirá un efecto acetoblanco en la mayoría de los sitios con condilomas. Es obligatorio realizar un examen colposcópico vulvar cuidadoso con ácido acético en mujeres con alto riesgo de displasia vulvar (aquellas con infección por VPH y fumadoras), incluidas aquellas con picazón vulvar inexplicable, fumadores mayores de 40 años, aquellas con áreas de tejido vulvar de apariencia anormal , y especialmente aquellos con síntomas vulvares (Figura 37).
  • La forma más fácil de examinar la vulva es comenzar por arriba. Use dos manos para separar la vulva y levante lentamente la mesa de potencia con el pedal. Examine cuidadosamente desde el clítoris hasta el ano.
  • El hallazgo de condilomas perianales justifica una anoscopia, especialmente si los condilomas han sido persistentes. El anoscopio ranurado de Ive es ideal (consulte Anoscopia para obtener más información ). El ácido acético se puede utilizar en el canal anal, pero rara vez es necesario. Por lo general, se pueden palpar pequeños condilomas del canal anal. Considere tratar los condilomas antes de realizar una anoscopia para evitar la posibilidad teórica de propagar la infección.
  

  Figura 37. Vista colposcópica de la vulva con condilomas y neoplasia intraepitelial vulvar (VIN). Recuerde, la colposcopia incluye la inspección de la vulva. ( Cortesía de Gary Newkirk. )

• Deje que el paciente se recupere.
  • Haga que el paciente descanse en decúbito supino durante al menos varios minutos, luego siéntese lentamente y vuelva a descansar. Ofrezca jugo o galletas (especialmente para pacientes con antecedentes de síncope o aquellos que se saltan la comida antes de la colposcopia).
• Documente sus hallazgos.
  • Haga un dibujo con cuidado de las lesiones observadas y los sitios de biopsia. Las fotos del cuello uterino no reemplazan los diagramas dibujados con precisión de los hallazgos colposcópicos del cuello uterino. Estos dibujos dibujados y cualquier fotografía deben incluirse en el registro independientemente de si el examen colposcópico se considera adecuado.
  • Anote si la impresión colposcópica es compatible con la crioterapia cervical ambulatoria y qué punta criogénica se debe utilizar (tamaño y forma). La realización o no de crioterapia cervical ambulatoria es una decisión que no se basa únicamente en la apariencia colposcópica. Solo el informe histológico y la correlación de los datos citológicos, colposcópicos e histológicos juntos pueden definir la intervención terapéutica adecuada. Factores como la ubicación de la lesión, el grado de gravedad, el número y el tamaño también dictan las opciones de tratamiento. Por ejemplo, las lesiones grandes (más de 25 mm de diámetro, más de 15 mm desde el orificio o que involucran más de dos cuadrantes cervicales), incluso si son solo levemente displásicas, se tratan de manera más apropiada con escisión con asa o terapia con láser. La displasia grave focal pequeña, por otro lado, puede responder muy bien a la crioterapia ambulatoria (consulte el Procedimiento LEEP para obtener más información ).
• Discuta los hallazgos con la paciente y dele instrucciones posteriores al procedimiento.
  • Una vez que el paciente se haya recuperado y esté vestido, revise sus impresiones, pero retenga el diagnóstico específico hasta que se haya devuelto el informe histológico y se hayan examinado todos los datos clínicos. Proporcione instrucciones detalladas posteriores al procedimiento (consulte la Tabla 4 para ver un ejemplo de instrucciones para el paciente posteriores al procedimiento). Aconsejar abstenerse de tener relaciones sexuales durante 24 horas y usar tampones durante 5 días.
  • Indique a la paciente que regrese si experimenta un olor vaginal, secreción, dolor pélvico o fiebre inusuales.
  • Llegue a un acuerdo específico sobre cómo se informarán los resultados de la biopsia. A menos que surja un problema, el paciente no necesita un examen pélvico de seguimiento. Discutir los resultados de la biopsia y las opciones de tratamiento posteriores por teléfono puede ser un mecanismo de seguimiento apropiado para algunos pacientes; sin embargo, la mayoría agradecerá una visita al médico para esta importante interacción.
• Un formulario de procedimiento de colposcopia preparado, que incluye materiales de identificación del paciente, historial y un diagrama escrito de los hallazgos, es una manera excelente de documentar y archivar los hallazgos (consulte la Figura 19).

Errores comunes

• Perder el rastro de los pacientes que tienen una prueba de Papanicolaou significativamente anormal y necesitan una colposcopia
  • Los pacientes que no realizan el seguimiento o no asisten a sus citas representan un problema importante, y es necesario tener un sistema de seguimiento de seguimiento para mantenerse en contacto con estos pacientes.
• Encontrar un cuello uterino anormal en la inspección visual durante una prueba de Papanicolaou y confiar en el informe de Papanicolaou para justificar la colposcopia.
  • Las anomalías visuales tienen prioridad sobre el informe de Papanicolaou como indicación de colposcopia.
• Omitir el ECC: Sin embargo, omitir el ECC puede ser una opción en pacientes para quienes está indicado el tratamiento ablativo cervical.
• No inspeccionar la vulva, los fondos cervicales y la vagina durante la colposcopia: la displasia importante de vulva o vagina puede ser una condición comórbida de la enfermedad cervical.
• Realizar muy pocas biopsias, especialmente en el caso de lesiones grandes de aspecto de alto grado en las que se puede pasar por alto el cáncer invasivo.
• Cancelación de la colposcopia en mujeres que tienen menstruaciones de rutina.
  • La colposcopia se puede realizar en la mayoría de los pacientes independientemente del sangrado.
• Intento de realizar una colposcopia con una cervicitis activa: Realice un cultivo y reprograme una colposcopia oportuna.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Consulte el folleto de muestra de educación para el paciente titulado "Información después de la colposcopia y biopsia" (consulte la Tabla 4) para ver un ejemplo de información que se puede proporcionar al paciente después del procedimiento.
• Acuerde un horario para discutir e interpretar los resultados de la biopsia por teléfono o visita de seguimiento.
• Explique que puede ocurrir una secreción vaginal leve después de un procedimiento de biopsia cervical, especialmente si se usó la solución de Monsel para controlar el sangrado. Esta descarga es a menudo granulada y negra, como el café molido, que es el resultado de la mezcla de Monsel con moco y sangre. Esta descarga puede durar aproximadamente 24 horas.
• Informe a la paciente que puede tener manchado durante al menos 48 horas. Aunque pueden producirse algunas manchas, es seguro reanudar las relaciones sexuales después de 24 a 48 horas.
• Indique a la paciente que informe el paso de coágulos, la aparición de sangrado profuso reciente, mal olor vaginal, fiebre o dolor pélvico. Las mujeres con estas molestias después de un procedimiento de biopsia cervical requieren una evaluación.
• Anime a la paciente a continuar con la anticoncepción.
• Los pacientes rara vez requieren cremas vaginales (p. Ej., Triple sulfa) después de que se ha obtenido una biopsia de cuello uterino. No obstante, algunas mujeres pueden tener vaginitis causada por organismos como levaduras, bacterias o Trichomonas, y la terapia dirigida a estos patógenos puede ser útil.
• Enfatice la importancia de regresar para la terapia definitiva.
• Vuelva a enfatizar la relación de la displasia cervical con las enfermedades de transmisión sexual, la mala alimentación, el tabaquismo y las prácticas sexuales no monógamas. Asegúrese de que el paciente comprenda los riesgos de por vida de la infección por VPH .

COMPLICACIONES

• La mayoría de las hemorragias debidas a una biopsia poscervical o CEC es mínima y se controla con la solución de Monsel.
  • En raras ocasiones, el paciente experimenta una secreción fresca y sanguinolenta. A menudo, lo único que se necesita es una simple reaplicación de la solución de Monsel. Se pueden usar barras de nitrato de plata para cauterizar áreas pequeñas de sangrado.
  • En muy raras ocasiones, puede ser necesario un simple punto cervical de sutura absorbible 4-0 en un sitio de biopsia particularmente profundo.
  • Evite obtener una muestra de biopsia cervical inmediatamente antes de la menstruación; el sangrado posterior puede confundirse con el flujo menstrual y el útero puede ser más propenso a las infecciones.
  • Algunos médicos saturarán el extremo de un tampón vaginal con la solución de Monsel y lo insertarán para proporcionar presión y acción astringente para la supuración cervical persistente. El tampón puede ser retirado por el paciente varias horas más tarde.
  • A veces, puede ser necesario cauterizar el sitio de la biopsia.
  • Una forma eficaz de controlar un sangrado bastante rápido es inyectar de 1 a 2 ml de lidocaína al 2% con epinefrina en el lugar del sangrado. Esto detendrá o reducirá el sangrado lo suficiente como para permitir la aplicación eficaz de la solución de Monsel o la cauterización del sitio. Use un extensor de aguja o una aguja espinal para llegar al cuello uterino.
• Una secreción cervical fétida, fiebre o dolor pélvico pueden indicar una infección posterior al procedimiento.
  • La infección es extremadamente rara, pero generalmente ocurre al tercer o cuarto día después de que se ha tomado la muestra de biopsia.
  • Debe evitarse una toma de biopsia cervical si se encuentra evidencia clínica de cervicitis invasiva.
• A pesar de la técnica correcta, el colposcopista puede pasar por alto incluso la enfermedad cervical más avanzada en el momento de la toma de muestras de la biopsia o el histólogo en el momento del análisis de tejido.
  • Es importante el transporte cuidadoso y oportuno de todas las muestras a un laboratorio de confianza. Algunos patólogos prefieren colocar todas las muestras de biopsia cervical en el mismo recipiente, mientras que otros prefieren usar recipientes separados para cada muestra. En cualquier caso, mantenga la muestra ECC separada. Cada botella que contiene una muestra cuesta alrededor de $ 100 por procesamiento e interpretación.
  • Sea generoso al obtener biopsias de todas las áreas del cuello uterino de apariencia anormal para la interpretación histológica. Si hay una enfermedad cervical diseminada de cuatro cuadrantes, muestree las áreas con mayor probabilidad de contener carcinoma cervical.
  • La falta de correlación entre la citología de Papanicolaou y la histología posterior puede significar que no se hayan muestreado las peores áreas. Los principales objetivos de la colposcopia son descartar el cáncer de cuello uterino invasivo y seleccionar pacientes candidatas a tratamiento ambulatorio. Si estos objetivos no se pueden lograr con la colposcopia, está indicada la conización cervical.
  • Las "biopsias a ciegas" (muestreo aleatorio) generalmente no se recomiendan.
• Algunas mujeres experimentarán flujo vaginal, que a menudo se parece a posos de café, después de que se haya obtenido una muestra de biopsia cervical. Por lo general, esto dura 1 o 2 días y debería disminuir con el tiempo.
• La toma de muestras de biopsia cervical generalmente causa dolor e incomodidad breves. Por lo general, este dolor se tolera bien. Una explicación detallada del procedimiento, una habitación cálida y una manera cuidadosa y cuidadosa minimizan las molestias. Los estudios han demostrado que los AINE orales preoperatorios disminuyen las molestias asociadas con el procedimiento.
• En raras ocasiones, pueden ocurrir reacciones vasovagales con el procedimiento. Es mucho más probable que ocurran reacciones vasovagales con la crioterapia cervical.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Hallazgos colposcópicos

Es prudente estar completamente familiarizado con los hallazgos normales y las anomalías visuales que se correlacionan con la displasia y la malignidad. La terminología básica se resume en la Tabla 1 y las definiciones se proporcionan en la Tabla 3. También es importante considerar la apariencia del cuello uterino en diferentes grupos de edad porque la anatomía varía según el desarrollo en respuesta a la estimulación hormonal.

• Hallazgos colposcópicos normales

Ver las Figuras 9- 18.

• Epitelio escamoso original: es un epitelio rosado liso, sin rasgos distintivos. Ninguna característica, como las aberturas de las glándulas o los quistes de Naboth, sugiere un epitelio columnar. El epitelio era "siempre" escamoso y no se transformó de columnar a escamoso después del nacimiento.
• Epitelio columnar: esta capa única de epitelio alto productor de moco se extiende entre el endometrio y el epitelio escamoso cervical. El epitelio columnar aparece irregular, con papilas estromales y hendiduras. Con la aplicación y el aumento de ácido acético, el epitelio columnar tiene una apariencia de uva o de "anémona de mar". Se vuelve ligeramente acetoblanco. El epitelio columnar se encuentra en el endocérvix, rodeando el orificio cervical, y generalmente es visible en el ectocérvix en el grupo de edad reproductiva.
• Zona de transformación (TZ): es el área geográfica entre el epitelio escamoso original y el epitelio columnar que está ocupada por el epitelio metaplásico de diversos grados de madurez. No se puede definir dónde comienza la transformación original. La TZ activa contiene aberturas de las glándulas, quistes de Naboth y, típicamente, islas de epitelio columnar rodeadas por epitelio escamoso metaplásico. A menudo se considera que la SCJ, como se describe a continuación, define o descansa estrechamente dentro del borde proximal de la TZ. Es el área de metaplasia más activa. La TZ activa se extiende desde la SCJ (ver más abajo) hasta la glándula visible más externa. Para todos los propósitos prácticos, cuando se usa el término zona de transformación , generalmente se refiere a la TZ "activa", porque ahí es donde ocurren los procesos de enfermedad.
• Metaplasia escamosa: el epitelio columnar del ectocérvix se transforma con el tiempo en epitelio escamoso maduro al someterse a una metaplasia escamosa. La metaplasia escamosa suele ocupar el TZ en diversos grados. En la SCJ, aparece como una película "blanca fantasma" cuando se aplica ácido acético.
• Unión escamoso-cilíndrica (SCJ): generalmente, esta línea clínicamente visible se ve en el ectocérvix o dentro del canal distal (p. Ej., Después de la crioterapia, en el grupo de edad posmenopáusica); delimita el tejido endocervical del tejido escamoso o del tejido metaplásico escamoso. Conceptualmente, el SCJ es comparable con el borde bermellón alrededor de la boca y la línea dentada o pectinada en el recto, donde la mucosa se encuentra con el epitelio escamoso.
• Hallazgos colposcópicos anormales
  • TZ atípica: esta TZ se presenta con hallazgos sugestivos de displasia o neoplasia cervical.
  • Acetoblanco: Epitelio que se blanquea transitoriamente después de la aplicación de ácido acético. Las áreas de acetoblanco se correlacionan con una mayor densidad nuclear. La mancha blanca se desvanece en minutos. (Vea las figuras 23, 24, 26-28,29-31).
  • Puntualidad : aspecto punteado de los capilares vistos de frente; a menudo se encuentran dentro de áreas acetoblancas, donde aparecen como puntos rojos finos a gruesos. (Ver Figura 32).
  • Mosaicismo: un cambio anormal formado por pequeños vasos sanguíneos rojos que aparecen en forma lineal, lo que sugiere una confluencia de patrones de mosaico o alambre de gallinero. Esto se ve mejor después de teñir con ácido acético con aumento. (Vea las figuras 28, 29, 30, 31.)
  • Leucoplasia (hiperqueratosis): por lo general, una placa blanca elevada que se observa antes de la aplicación de ácido acético. Generalmente, no se nota ningún cambio, o el área se vuelve más densamente blanca después de aplicar ácido acético. (Ver Figura 22, 23)
  • Vasos sanguíneos anormales: vasos verdaderos atípicos e irregulares con trayectorias y patrones abruptos; a menudo aparecen como comas, sacacorchos o espaguetis. No se observa un patrón definido como ocurre con la puntuación o el mosaicismo. ( Ver las Figuras 33- 35).
  • Sospecha de cáncer invasivo: este patrón complejo consiste en un epitelio cervical irregular y rugoso, típicamente con patrones de vasos anormales abundantes y cambios densos de acetoblanco, a menudo con un denso color blanco de cáscara de huevo o un tono ligeramente amarillento. También puede aparecer como tejido ulcerado, friable y necrótico. Puede observarse un efecto de volumen o una apariencia similar a un tumor. ( Ver las Figuras 33- 36).
• Colposcopia insatisfactoria
  • Una colposcopia no es satisfactoria si no se puede visualizar completamente la UEC completa o los límites de todas las lesiones. El examen adecuado también puede verse obstaculizado si hay un proceso inflamatorio activo, si la paciente no está preparada con estrógenos (p. Ej., Posmenopáusica sin terapia de reemplazo, con métodos anticonceptivos de progesterona sola, durante la lactancia) o si hay menstruaciones abundantes.
• Otros hallazgos colposcópicos
  • Vaginocervicitis
  • Erosión traumática
  • Epitelio atrófico
  • Pólipos endocervicales
  • Cambios de dietilestilbestrol (DES)
  • Pigmentación anormal
  • Quistes de Nabothian
  • Hendiduras postraumáticas, deformidades desde el nacimiento o el tratamiento.
  • Lesiones vaginales, vulvares, perineales, perianales

REFERENCIAS

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