Cricotirotomía

INTRODUCCION (Figura 1)

Figura 1. Cricotirotomía.

Hay pocos casos que susciten más preocupación en la mente del médico de urgencias que cuando la vía aérea de un paciente no se puede asegurar mediante la intubación endotraqueal tradicional. Aunque las vías aéreas quirúrgicas rara vez se realizan, médicos de emergencia deben estar íntimamente familiarizado con el enfoque por etapas para la obtención de la vía aérea quirúrgica control para que estas técnicas se pueden ejecutar con fluidez en situaciones que de otra manera son inherentemente estresante y caótica.

La vía aérea quirúrgica de emergencia (AEE) es un evento de alta morbilidad y mortalidad. En una revisión reciente, el 10,6% de las activaciones del equipo de manejo de la vía aérea difícil culminaron en AEE, y el 68% de los AEE dieron como resultado complicaciones graves, como hemorragia (50%), intentos de canulación múltiple (36%) y paro cardiopulmonar (27%). . La mortalidad hospitalaria global de los pacientes sometidos a AEE fue del 59%, y el 38% de las muertes se produjeron en el momento del episodio de las vías respiratorias. Claramente, prevenir situaciones en las que una AEE se vuelve necesaria siempre que sea posible es primordial para minimizar la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, hay ocasiones en las que una ESA es la única opción en una situación potencialmente mortal.

Cuando un abordaje endotraqueal ha fallado o está contraindicado, se puede emplear un abordaje externo para establecer el control de las vías respiratorias. Tanto la cricotirotomía quirúrgica como la ventilación por chorro transtraqueal percutáneo son procedimientos mediante los cuales se ingresa a la membrana cricotiroidea a través de la piel suprayacente para acceder a las vías respiratorias. El término "cricotirotomía" en sí mismo se usa a menudo para referirse a la técnica quirúrgica, o cricotirotomía quirúrgica, en la que se abre la membrana cricotiroidea con una hoja de bisturí y se usa un tubo de traqueotomía o un tubo endotraqueal modificado para asegurar la vía aérea. Cricotirotomía con aguja se refiere a la inserción de un catéter mediante la punción con aguja percutánea de la membrana cricotiroidea para permitir la conexión de un aparato de ventilación transtraqueal. Como su nombre lo indica, la traqueotomía se diferencia de las vías respiratorias quirúrgicas o percutáneas a través de la membrana cricotiroidea en que el acceso a las vías respiratorias se obtiene entre dos anillos traqueales en un punto inferior a la membrana cricotiroidea. Otros términos, como cricotirostomía, laringotomía y cricotiroidotomía, a veces se usan indistintamente con cricotirotomía. Este capítulo trata sobre la cricotirotomía. La ventilación por chorro transtraqueal se trata en un capítulo aparte.

Independientemente de la técnica que se utilice para hacerlo, asegurar la vía aérea es uno de los primeros pasos importantes en cualquier algoritmo de cuidados intensivos.

INDICACIONES

• La principal indicación para la cricotirotomía quirúrgica es la incapacidad de asegurar la vía aérea mediante técnicas no invasivas en un paciente con hipoxia inminente o en curso.
  • La cricotirotomía quirúrgica a menudo se considera un procedimiento de último recurso que se realiza en el departamento de emergencias para oxigenar y ventilar a un paciente en el que las técnicas endotraqueales o nasotraqueales han fallado.

Perlas clínicas

No se debe intentar la cricotirotomía quirúrgica hasta que hayan fracasado las medidas menos invasivas. Tenga en mente un algoritmo predeterminado cuando se acerque a un paciente con dificultad respiratoria. Este algoritmo debe incluir un punto bien definido después del cual los riesgos asociados con el acceso quirúrgico a las vías respiratorias ya no superan los riesgos en los que incurre el paciente debido a la hipoxia continua durante los intentos repetidos de intubación.

• Indicaciones relativas para la cricotirotomía quirúrgica
  • Fracaso de la intubación oral o nasal
  • Hemorragia masiva oral, nasal o faríngea
  • Espasmo del músculo masetero
  • Dientes apretados
  • Deformidades estructurales de la orofaringe, ya sean congénitas o adquiridas
  • Estenosis de las vías respiratorias superiores (faringe o laringe)
  • Laringoespasmo
  • Efecto de masa (cáncer, tumor, pólipo, membrana u otra masa)
  • Obstrucción de las vías respiratorias (parcial o completa)
  • Edema orofaríngeo (Figura 2)
  • Obstrucción por cuerpo extraño
  • Obstrucción de la vía aérea debido al desplazamiento de estructuras normales.
    

    Figura 2. Angioedema.

Perlas clínicas

Incluso si el médico que maneja las vías respiratorias del paciente ha realizado una evaluación para predecir y prepararse para una vía aérea difícil, ese médico debe tener una idea de cuándo una "vía aérea difícil" se convierte en una "vía aérea fallida". Un algoritmo publicado sugiere que una vía aérea fallida se define como la incapacidad de proporcionar una saturación de oxígeno> 90%, con ventilación con bolsa-mascarilla o después de tres intentos de intubación endotraqueal. Si se mantiene la oxigenación durante los intentos repetidos de intubación, se pueden considerar otras opciones de vías respiratorias.

Perlas clínicas

La evaluación de la vía aérea difícil es una tarea compleja que está más allá del alcance de este capítulo. Antes de intentar cualquier maniobra avanzada de la vía aérea, debe estar familiarizado con la técnica de evaluación de un paciente con una vía aérea potencialmente difícil.

CONTRAINDICACIONES (Tabla 1)

Tabla 1.

• Edad menor de 5 a 12 años
  • Dado que a menudo se recurre a la cricotirotomía quirúrgica solo después de que otras técnicas han fracasado y / o el paciente no está oxigenado ni ventilado, la mayoría de los autores afirman que la única contraindicación absoluta es la edad.
  • El límite de edad más bajo, algo arbitrario, para la cricotirotomía quirúrgica se ha establecido entre los 5 y los 12 años.
  • Debido a las diferencias anatómicas entre niños y adultos, incluida la membrana cricotiroidea más pequeña y la laringe rostral en forma de embudo, más dócil en los niños, la cricotirotomía quirúrgica está contraindicada en lactantes y niños pequeños.
  • Sin embargo, la edad exacta a la que se puede realizar una cricotirotomía quirúrgica es controvertida y no está bien definida. Varias referencias enumeran el límite de edad inferior de 5 años  a 10 años o 12 años.
  • El soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) y el soporte vital avanzado pediátrico (PALS) definen las vías respiratorias del lactante como la edad hasta 1 año y las vías respiratorias del niño entre 1 y 8 años.
• Sección traqueal u obstrucción baja (Figura 3)
  • Algunos autores identifican la sección traqueal y la obstrucción traqueal baja (debajo del cricoides) como contraindicaciones absolutas para la cricotirotomía debido a la necesidad de asegurar la vía aérea debajo de la lesión.
  

  Figura 3. Sección traqueal.

• Contraindicaciones relativas
  • Existen muchas contraindicaciones relativas para la cricotirotomía quirúrgica, y el médico debe considerar estos factores al pasar de una vía aérea difícil a una vía aérea fallida.
  • Cualquier cosa que oscurezca la anatomía del cuello hará que la cricotirotomía sea más difícil. Las lesiones de un paciente traumatizado pueden incluir un hematoma en expansión en el cuello; los pacientes con antecedentes de cáncer de cabeza y cuello pueden tener un tumor o los efectos de la radiación o la cirugía que distorsionan su anatomía; y los pacientes obesos pueden tener puntos de referencia no identificables.

EQUIPO (Figura 4)

Figura 4. Equipo para cricotirotomía quirúrgica.

• Bisturí con hoja n. ° 11
• Bisturí con hoja No. 20
• Tijeras de Mayo
• Gancho traqueal
• Dilatador traqueal (dilatador de Trousseau) o esparcidor
• Hemostato
• Cánula de traqueotomía con balón tamaño 4 (no fenestrada) con trocar
• Tubo endotraqueal de tamaño 6.0 con balón
• Aguja y jeringa de calibre 25 que contienen lidocaína con epinefrina
• Clorhexidina (u otra solución de preparación para la piel)
• Almohadillas de gasa estériles
• Catéter de aspiración traqueal estéril
• Sarga de algodón para asegurar el tubo
• Kit de técnica de Melker (Figura 5)
  • El juego de catéter de cricotirotomía de emergencia Melker (Cook Critical Care, Bloomington, Indiana) es un equipo comercial preempacado que emplea la técnica de Seldinger para colocar un tubo de traqueotomía con un alambre guía. Estos kits se suministran con una jeringa de 6 ml, una aguja de calibre 18 con un catéter de tetrafluoroetileno (TFE) superpuesto (el catéter TFE no se incluye en todos los kits), un alambre guía, un dilatador cónico y un catéter Melker para las vías respiratorias en lugar de un cánula de traqueotomía. Los kits de Melker en el mercado difieren con respecto al diámetro interno del catéter de las vías respiratorias y si el catéter de las vías respiratorias tiene manguito. Algunos kits no contienen una aguja con un catéter superpuesto.
    

    Figura 5. Equipo para cricotirotomía de Melker.

Perlas clínicas

Las bandejas estériles con el equipo adecuado deben estar disponibles en el servicio de urgencias para un acceso rápido a los materiales necesarios. Estas bandejas deben incluir al menos el equipo necesario para realizar una cricotirotomía quirúrgica tradicional: bisturí con hoja n. ° 11, dilatador de Trousseau, gancho traqueal y cánula de traqueotomía . Además, la bandeja estéril puede incluir una jeringa y lidocaína con epinefrina para anestesia local, paños o toallas estériles, solución de preparación antiséptica, gasa estéril 4 x 4, tijeras, pinzas hemostáticas y material de sutura.

ANATOMÍA (Figura 6)

Figura 6. Membrana cricotiroidea.

• Membrana cricotiroidea
  • La membrana cricotiroidea es una membrana elástica ubicada en la línea media anterior del cuello.
  • Está bordeado superiormente por el cartílago tiroides e inferiormente por el cartílago cricoides.
  • Las caras laterales de la membrana cricotiroidea están parcialmente cubiertas por los músculos cricotiroideos, pero la porción triangular central es subcutánea, lo que la convierte en una ubicación ideal para acceder a las vías respiratorias.
  • La membrana cricotiroidea se puede identificar localizando primero el cartílago tiroideo prominente por encima de ella.
  • La membrana se identifica como una depresión poco profunda justo debajo del cartílago tiroides y mide aproximadamente 1 cm longitudinalmente y 2 a 3 cm transversalmente.
    • Esta depresión puede oscurecerse si hay una inflamación marcada de los tejidos blandos, en cuyo caso se puede estimar que la membrana cricotiroidea está aproximadamente 2 a 3 cm por debajo de la prominencia laríngea, o 4 dedos por encima de la escotadura esternal.
• Cartílago tiroideo
  • El cartílago tiroides consta de dos láminas laterales que se unen en un ángulo agudo en la línea media para formar la prominencia laríngea, que es más pronunciada en los varones. Superior al cartílago tiroides y conectándolo al hueso hioides se encuentra la membrana tiroidea.
• Cartílago cricoides
  • El cartílago cricoides forma el borde inferior de la membrana cricotiroidea y es la única estructura cartilaginosa completamente circunferencial de la laringe.
  • Está compuesto por un segmento posterior ancho que se estrecha lateralmente para formar un arco anterior estrecho.
  • Los anillos traqueales descienden por debajo del cartílago cricoides.

Perlas clínicas

El área que recubre e inmediatamente adyacente a la membrana cricotiroidea es relativamente avascular y está libre de otras estructuras anatómicas importantes. Las arterias cricotiroideas se ramifican desde las arterias tiroideas superiores y pueden formar un pequeño arco anastomótico que atraviesa la cara superior de la membrana cricotiroidea. La rama externa del nervio laríngeo superior corre a lo largo de la cara lateral de la laringe e inerva los músculos cricotiroideos inferiores a la membrana. El istmo de la glándula tiroides se superpone con mayor frecuencia al segundo y tercer anillo traqueal, aunque un lóbulo piramidal aberrante de la glándula puede extenderse en sentido superior a la membrana cricotiroidea. Las inserciones anteriores de las estructuras de las cuerdas vocales están protegidas por el cartílago tiroides.

PROCEDIMIENTO

Se describen varias técnicas para realizar una cricotirotomía quirúrgica en el contexto de una emergencia. La mayoría de las variaciones intentan mejorar el método tradicional para disminuir las complicaciones, como la hipoxia prolongada, y facilitar al médico la realización de la cricotirotomía.

Consideraciones Generales

Independientemente de la técnica que elija o con la que se sienta cómodo, primero realice algunos pasos universales:

• Si es posible, inicie la ventilación con bolsa-mascarilla durante el período de preparación para preoxigenar al paciente.
• Si es posible, coloque al paciente en decúbito supino con el cuello expuesto y quítese la ropa, las joyas o los materiales extraños. (Figura 7)
• Aunque la cricotirotomía quirúrgica se puede realizar con éxito con un movimiento mínimo de la columna cervical, a menos que el paciente tenga una lesión conocida o sospechada de la columna cervical, hiperextender el cuello para facilitar la identificación de los puntos de referencia.
• Prepare la parte anterior del cuello con una solución antiséptica y cree un campo estéril con cortinas o toallas. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• La cricotirotomía es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
• Si el paciente está despierto o responde al dolor, use una inyección subcutánea y transtraqueal de lidocaína con epinefrina como anestésico local.
  

  Figura 7. Coloque al paciente con el cuello extendido.

Coloque la hoja del bisturí en el mango del bisturí antes de preparar la incisión y pruebe el globo del tubo de traqueotomía o el manguito del tubo endotraqueal (ET) antes de usarlo. El operador del procedimiento y los asistentes deben usar guantes estériles mientras realizan el procedimiento y deben tomar las precauciones necesarias para evitar el contacto con las secreciones corporales mediante el uso de una máscara, gafas y bata. Todos los pasos preparatorios son si el tiempo lo permite y dependen de la urgencia necesaria para realizar el procedimiento. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**

Cricotirotomía tradicional

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Organice y prepare el equipo de cricotirotomía para su uso. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• La cricotirotomía es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
• Si es diestro, párese del lado derecho del paciente.
• Con la mano no dominante, estabilice la laringe sujetando los lados opuestos de las láminas laterales del cartílago tiroides con el pulgar y el dedo medio (Figura 8)
• Luego use el dedo índice para palpar la depresión sobre la membrana cricotiroidea.
• Controle la laringe durante todo el procedimiento.
• Con la mano dominante, use el bisturí con una hoja n. ° 11 para hacer una incisión vertical de aproximadamente 2 a 3 cm a través de la piel y el tejido subcutáneo, con la membrana cricotiroidea en el centro de la incisión (Figura 9)
• Mantenga el bisturí en la mano.
• Con el dedo índice de la mano no dominante, palpe la membrana cricotiroidea a través de la incisión.
• Es importante comprender que el resto del procedimiento se realiza mediante palpación de la anatomía, no visualización, porque el sangrado puede oscurecer el campo y no hay tiempo para lograr la hemostasia.
• Si no se puede palpar la membrana cricotiroidea, extienda la incisión inicial hacia arriba o hacia abajo y vuelva a intentar la palpación.
• Una vez localizada la membrana, utilice el dedo índice estabilizador como guía y realice una incisión horizontal punzante a través de la parte inferior de la membrana cricotiroidea (para evitar que las estructuras vasculares estén más probablemente en la parte superior de la membrana) menos de 1,0 cm de longitud (Figura 10)
• Coloque el dedo índice estabilizador momentáneamente en el estoma mientras la mano dominante cambia el bisturí por el gancho traqueal.
• Con la mano no dominante, coloque el gancho traqueal en la abertura de la membrana cricotiroidea.
• Gire el gancho en dirección cefálica y tire suavemente hacia el techo para atrapar la cara inferior del cartílago tiroides. El gancho traqueal ahora actúa como estabilizador y debe permanecer en su lugar durante el resto del procedimiento. (Figura 11)
• Luego, pase el gancho a la mano no dominante para controlar la laringe.
• Con la mano dominante, coloque las puntas de la hoja del dilatador Trousseau superficialmente en la abertura para que se extienda en el plano longitudinal. Extienda las hojas abiertas para dilatar la abertura verticalmente. (Figura 12)
  • Alternativamente, use unas tijeras Mayo, una pinza hemostática o el extremo romo del mango del bisturí para dilatar el orificio en la membrana cricotiroidea.
  

  Figura 8. Estabilice la laringe y palpe la membrana cricotiroidea.

  

  Figura 9. Realice una incisión vertical a través de la piel.

  

  Figura 10. Realice una incisión horizontal a través de la membrana cricotiroidea.

  

  Figura 11. Utilice el gancho traqueal para estabilizar la laringe.

  

  Figura 12. Dilate en dirección vertical con el dilatador de Trousseau.

• Si hay un asistente disponible, pídale al asistente que inserte el tubo de traqueotomía o el tubo endotraqueal (ET) mientras usted estabiliza la laringe con el gancho y mantiene la abertura con el dilatador.
• Si utiliza un tubo de traqueotomía, con el trócar colocado y la cánula exterior lubricada si es necesario, inserte la punta a través de la abertura orientada inicialmente en el plano transversal paralelo al dilatador de Trousseau.
• Gire el dilatador y el tubo juntos 90 grados hacia abajo y luego haga avanzar el tubo hasta que la pestaña descanse contra el cuello. (Figura 13)
• Después de la colocación, retire el dilatador.
• Alternativamente, pídale a un asistente que estabilice la laringe tomando el control del gancho mientras usted manipula el dilatador y el tubo de traqueotomía.
• Si no hay un asistente disponible, debe mantener la estabilización de la laringe con el gancho en la mano no dominante y usar la mano dominante para colocar el tubo.
  • En este caso, puede dejar caer el dilatador una vez que la abertura esté lo suficientemente expandida; luego, con la mano dominante, coloque el tubo de traqueotomía de la manera descrita.
  

  Figura 13. Inserte la vía aérea mientras gira el dilatador.

• Una vez que la pestaña del tubo de traqueotomía esté nivelada contra el cuello, infle el manguito y retire el trócar y el gancho.
• Solución de problemas
  • Si no dispone de un tubo de traqueotomía , o si hay dificultades para colocar el tubo de traqueotomía en el orificio de la membrana cricotiroidea, puede usar un tubo endotraqueal con balón de tamaño 6.0.
  • Las proporciones de diámetro interior y exterior de los tubos de traqueotomía son comparables a las de los tubos endotraqueales.
  • El operador puede modificar el tubo ET cortando el extremo distal y reemplazando el adaptador en el extremo cortado. Tenga cuidado de no cortar el tubo de inflado del globo.
  • Al acortar el tubo ET, hay menos posibilidades de que el tubo se doble una vez conectado al ventilador.
  • Haga avanzar el tubo ET solo unos 5 cm desde la punta para evitar la intubación del vástago principal.
  • Tenga en cuenta que los tubos ET estándar no tienen marcas de longitud (cm) en el extremo distal.
  • Para asegurar una colocación adecuada, inserte el tubo ET de modo que el manguito distal esté aproximadamente 2 cm más allá de la membrana cricotiroidea.
• Para facilitar la colocación de un tubo endotraqueal en la membrana cricotiroidea, utilice un estilete de tubo endotraqueal semirrígido o coloque primero un bujía de goma elástica (o un introductor similar) en la tráquea.
  • La ventaja de usar el bougie es que el operador puede confirmar inmediatamente que el dispositivo está dentro de la tráquea debido a la vibración de la “tabla de lavar” que hace la punta curva cuando hace contacto con los anillos traqueales.

Cricotirotomía rápida de cuatro pasos (Brofeldt)

La técnica rápida de cuatro pasos se desarrolló para disminuir el tiempo requerido para establecer una vía aérea y así reducir las complicaciones de la hipoxia. Combina aspectos de la cricotiroidotomía tradicional con los de la laringoscopia endotraqueal.

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Organice y prepare el equipo de cricotirotomía para su uso. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Si es diestro, párese del lado izquierdo del paciente.
• Palpe la depresión sobre la membrana cricotiroidea con la mano no dominante.
• Con la mano dominante, utilice un bisturí con una hoja n. ° 20 de punta redonda para realizar una única incisión horizontal de aproximadamente 1,5 cm a través de la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea.
• Con la hoja del bisturí todavía en su lugar, use la mano no dominante para levantar el gancho traqueal y, usando la cara inferior de la hoja del bisturí como guía, enganche el cartílago cricoides.
• De manera similar a la tracción aplicada durante la laringoscopia oral, use el gancho con la mano no dominante para tirar hacia arriba y caudalmente, proporcionando tracción para dilatar la membrana y estabilizar la tráquea.
• Luego, coloque un tubo de traqueotomía con balón de tamaño 4 o un tubo endotraqueal (ET) con balón de tamaño 6.0 a través de la abertura.
• A menudo, la parte más difícil de este procedimiento es colocar el tubo de traqueotomía en la pequeña incisión. Primero, introduzca un bujía de goma elástica (o un introductor similar) en la tráquea. Luego, haga avanzar el tubo ET sobre el bujía con un movimiento giratorio.
• La ventaja de usar el bougie como introductor es que facilita la colocación de la ET y proporciona una retroalimentación inmediata (sensación de tabla de lavar) cuando la punta del dispositivo avanza dentro de la tráquea.
• Bair et al. han modificado aún más esta técnica sustituyendo el gancho traqueal por un dispositivo "Bair Claw".
  • Excepto por recomendar colocar al operador en la cabecera de la cama y usar un dispositivo de doble gancho en lugar del gancho simple, esta técnica modificada es similar al método de cuatro pasos.
  • Al reemplazar el gancho simple por el gancho doble, Bair encontró una disminución en la incidencia de fractura del anillo cricoideo en modelos de cadáveres.

Cricotirotomía de Melker

La cricotirotomía de Melker se realiza utilizando el juego de catéter de cricotirotomía de emergencia Melker (Cook Critical Care, Bloomington, Indiana), un kit comercial preempacado que contiene el equipo necesario para realizar la cricotirotomía sobre una guía utilizando la técnica de Seldinger. (Ver figura 5)

Perlas clínicas

De manera similar a la intubación retrógrada o la cricotirotomía con aguja con ventilación por chorro transtraqueal, esta técnica requiere que la membrana cricotiroidea sea fácilmente identificable, porque no se realiza una incisión cutánea inicial. Cualquier distorsión en la anatomía dificultará la localización de la membrana cricotiroidea por inserción de la aguja.

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Abra y coloque el juego de catéter de cricotirotomía de emergencia Melker. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• La cricotirotomía es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
• Si es diestro, párese del lado izquierdo del paciente.
• Utilice la mano no dominante para localizar la membrana cricotiroidea .
• Con la mano dominante, introduzca la aguja unida a la jeringa a través de la membrana cricotiroidea. Apunte la aguja caudalmente en un ángulo de 45 grados con respecto a la superficie de la piel. (Figura 14)
• Tenga cuidado de no hacer avanzar la aguja demasiado o perforará la tráquea posterior.
• Para ayudar a reconocer cuándo se ha perforado la tráquea, coloque una pequeña cantidad de solución salina en la jeringa antes del procedimiento.
• A medida que avanza la aguja, aplique presión negativa a la jeringa.
• Cuando la aguja perfora la membrana y entra en la tráquea, notará que se aspira aire en la jeringa, creando burbujas.
• Una vez que la aguja esté en la tráquea, retire la jeringa y la aguja mientras hace avanzar el catéter TFE flexible a través de la tráquea distal hasta su centro.
• Si la aguja no tiene un catéter superpuesto, deje la aguja en su lugar y retire solo la jeringa.
• Pase el alambre guía a través de la aguja o el catéter. (Figura 15)
• Mantenga la guía en su lugar en la tráquea y retire la aguja o el catéter.
• Con un bisturí con una hoja desechable n. ° 11, haga una pequeña incisión en la piel en el punto donde entra el alambre guía para facilitar el paso del dilatador y el catéter de la vía respiratoria. (Figura 16)
• Coloque el dilatador de punta gris en el catéter de las vías respiratorias y páselo por el alambre como una sola unidad.
• Una vez a través de la piel y dentro de la tráquea, haga avanzar el catéter de las vías respiratorias hasta su eje al ras del cuello y retire el alambre y el dilatador.
• Utilice la cinta de traqueotomía del kit Melker para asegurar el catéter de las vías respiratorias.
  

  Figura 14. Inserte el catéter sobre la aguja a través de la membrana cricotiroidea.

  

  Figura 15. Introduzca el catéter en la tráquea y pase el alambre guía a través de él.

  

  Figura 16. Retire el catéter y haga una incisión en la piel alrededor del alambre.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Confirme la colocación adecuada del tubo de traqueotomía .
  • La colocación correcta se confirma en la misma manera que con la colocación del tubo endotraqueal: evaluación de CO-final de la espiración 2 presión parcial, el movimiento del pecho bilateral, y los sonidos respiratorios.
• Después de confirmar la colocación adecuada, suture el tubo de traqueotomía en su lugar.
• Obtenga una radiografía de tórax posterior al procedimiento.

COMPLICACIONES (Tabla 9-2)

Tabla 9-2.

• Dado que la cricotirotomía quirúrgica se realiza con poca frecuencia, es intrínsecamente caótica y se realiza en una población de pacientes con problemas médicos confusos y una alta tasa de morbilidad y mortalidad, la evaluación de las complicaciones a corto y largo plazo es difícil.
  • Independientemente de la técnica quirúrgica que se utilice, se han estudiado las cricotirotomías quirúrgicas tanto de campo como intrahospitalarias para evaluar qué complicaciones de periprocedimiento y a corto plazo ocurren con tasas significativas.
  • Se ha informado que las tasas de complicaciones agudas ocurren en el 8,7% al 40% de los pacientes.
  • Las complicaciones notificadas con mayor frecuencia son hemorragia incontrolable y extravío de la sonda.
• Sangrado
  • La mayoría de las hemorragias proceden de pequeños vasos superficiales y pueden controlarse.
  • El sangrado que conduce a una hemorragia puede ocurrir como resultado del procedimiento.
  • La arteria cricoidea se ramifica desde las arterias tiroideas superiores y se anastomosis antes de la cara superior de la membrana cricotiroidea . Las arterias tiroideas superiores que corren lateralmente se dañan con mayor frecuencia cuando la incisión inicial es amplia y horizontal.
  • La incisión longitudinal inicial empleada por la técnica tradicional y mantener una conciencia cuidadosa de los puntos de referencia puede ayudar a prevenir la hemorragia de estos vasos.
  • Al realizar una incisión horizontal, la arteria cricoidea se puede evitar haciendo todos los esfuerzos posibles para incidir la membrana cricotiroidea en su cara inferior.
• Colocación incorrecta de la traqueotomía o el tubo endotraqueal (ET)
  • La colocación incorrecta del tubo de traqueotomía o del tubo ET durante la cricotirotomía es un problema, al igual que la intubación esofágica es un problema con la intubación endotraqueal.
  • Si las aberturas a través de la membrana cricotiroidea y la laringe no se controlan cuidadosamente durante el procedimiento, el tubo puede insertarse inadvertidamente en el tejido subcutáneo.
  • Esto puede (y debe) reconocerse inmediatamente por la presencia de enfisema subcutáneo al intentar ventilar al paciente.
  • Esté alerta a la falla en la detección de la presión parcial de CO2 al final de la espiración y la ausencia de ruidos respiratorios, ya que estos sugieren un posible desplazamiento del tubo.
  • Si se sospecha que el tubo está mal colocado, retírelo y vuelva a evaluar las vías respiratorias.
  • El término "colocación incorrecta del tubo" durante la cricotiroidotomía también se refiere a casos en los que el tubo se coloca en la laringe o la tráquea en una ubicación distinta a la de la membrana cricotiroidea.
• Complicaciones ocultas
  • Se ha informado que las complicaciones ocultas ocurren con menos frecuencia o se han descrito en informes de casos.
  • Intubación bronquial del tronco principal
  • Lesión laringotraqueal
  • Neumotórax a tensión
  • Obstrucción del tubo de traqueotomía con sangre o secreciones
  • Slobodkin et al informan de un caso de intubación faríngea retrógrada.  

REFERENCIAS

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