Criocirugía

INTRODUCCIÓN

La criocirugía es la destrucción deliberada de tejido enfermo mediante congelación de manera controlada. Es importante que todos los médicos de atención primaria dominen el arte y la técnica de la criocirugía. El procedimiento es a menudo una mejor alternativa que la escisión quirúrgica, especialmente cuando se consideran la conveniencia, la curación, la discapacidad durante la curación, el riesgo de enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis), el malestar y la formación de cicatrices.

Ventajas de la criocirugía (crioterapia)

• La anestesia local es opcional, por lo que generalmente se pueden evitar las agujas.
• La congelación generalmente produce solo un dolor mínimo.
• La cicatrización final es cosméticamente excelente con cicatrices mínimas o nulas.
• Se requiere un tiempo mínimo del médico y el procedimiento es fácil de aprender.
• No se requiere preparación preoperatoria de la piel.
• Varias lesiones se pueden tratar rápidamente en una visita al consultorio.
• La infección posoperatoria es rara.
• No se necesitan cuidados complicados después del procedimiento.
• No se requiere una interrupción significativa de la actividad posterior al procedimiento. Los pacientes pueden nadar o bañarse sin restricciones.
• El procedimiento es ideal para pacientes con piel clara.
• El procedimiento es económico y rentable.
• Se puede tratar una amplia variedad de lesiones sin una exposición significativa a patógenos transmitidos por la sangre.
• Las unidades son portátiles y se pueden llevar a las instalaciones de un hogar de ancianos cuando sea necesario.
• Las unidades ocupan poco espacio en la oficina.
• No es necesario colocar o retirar la sutura.

Desventajas de la criocirugía

• El uso está limitado en pacientes con piel más oscura debido a los cambios de pigmentación que pueden ocurrir en respuesta al tratamiento. Incluso con una breve técnica de congelación de espesor parcial, algunos melanocitos se destruyen y la criolesión curada (el área del tratamiento de criocirugía) puede tener un color ligeramente más claro que la piel circundante, incluso en personas de piel clara.
• No se recomienda la criocirugía en áreas de crecimiento del cabello, como alrededor de las cejas y pestañas y en el cuero cabelludo con cabello fino, porque incluso una congelación breve tiende a destruir los folículos pilosos.
• Las criolesiones curadas pueden no broncearse lo suficiente, a menudo son más susceptibles a las quemaduras solares y pueden requerir protección solar adicional.
• El tejido no está disponible para el diagnóstico histopatológico, por lo que se carece de certeza de una extirpación completa.
• El paciente está expuesto al gas de óxido nitroso si se utilizan unidades cerradas.

INDICACIONES

• Queratosis actínicas (requieren una congelación de espesor total)
• Angiomas o hemangiomas, incluidos hemangiomas congénitos en fresa (más difíciles de congelar)
• Carcinoma de células basales (requiere una doble congelación destructiva de espesor total)
• Enfermedad de Bowen (NIC de células escamosas)
• Neoplasia intraepitelial cervical (CIN, displasia), "crioconización" (para displasia cervical)
• Condrodermatitis nodularis helicis
• Condiloma acuminado
• Dermatofibromas (difíciles de tratar con congelación)
• Pecas (lentigos)
• Tejido de granulación
• Hemorroides (rara vez se congela para esta indicación)
• Cicatrices hipertróficas (estas requieren múltiples tratamientos a lo largo del tiempo)
• Queloides (estos requieren múltiples tratamientos a lo largo del tiempo)
• Molusco contagioso
• Mucocele
• Quistes mixoides
• Nevos papulares (requieren una congelación de espesor total)
• Granuloma piógeno
• Queratosis seborreica (la congelación es el procedimiento de elección para estas lesiones)
• Etiquetas cutáneas y pólipos
• Carcinoma de células escamosas (requiere una doble congelación destructiva de espesor total)
• Verrugas (incluidas las verrugas plantares)
• Xantoma

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Reacción excesiva a la criocirugía previa.
• Falta de voluntad del paciente para aceptar la posibilidad de cambios en la pigmentación de la piel.
• Melanoma maligno
• Tratamiento en áreas de circulación comprometida
• Lesiones en las que se requiere la identificación de patología tisular (p. Ej., Sospecha de melanoma)
• Carcinoma esclerosante (morfea) o recurrente de células basales o de células escamosas

Contraindicaciones relativas

• Carcinomas de células basales o de células escamosas de más de 1 cm de diámetro
• Cualquier condición con niveles altos de crioglobulinas (la mayoría se enumeran a continuación)
• Neoplasias inmunoproliferativas (p. Ej., Mieloma, linfoma)
• Macroglobulinemia
• Enfermedades vasculares graves del colágeno activo
• Colitis ulcerosa activa grave
• Glomerulonefritis posestreptocócica aguda (casi el 100% de los pacientes tienen niveles altos de crioglobulinas)
• Endocarditis bacteriana subaguda activa, sífilis, infección de Epstein-Barr o infección por citomegalovirus
• Hepatitis B crónica grave
• Terapia actual con esteroides en dosis altas

Es probable que la mayoría de los pacientes con las afecciones anteriores tengan una respuesta exagerada a la criocirugía porque tienen altos niveles de crioglobulinas circulantes. Con la congelación excesiva, aumentan los riesgos de desprendimiento de tejido e hipopigmentación marcada .

Si la criocirugía es apropiada o necesaria para cualquiera de estos pacientes, asegúrese de obtener el consentimiento informado y de realizar una prueba previa en el área de la axila o el muslo antes de tratar un área más prominente o cosméticamente sensible. Es posible que pueda congelar las lesiones de manera eficaz y segura con un tiempo de congelación mucho más corto. Por lo tanto, comience lentamente y advierta a los pacientes que pueden ser necesarias visitas y sesiones de tratamiento adicionales. Proceda con precaución y acorte en gran medida los tiempos de congelación hasta que se pueda predecir la respuesta. Un enfoque conservador es mejor a la luz de la situación clínica.

Áreas corporales para las que no se recomienda la criocirugía

• Zonas donde la caída del cabello es inaceptable para el paciente
• Áreas donde los cambios de pigmento son inaceptables para el paciente.
• Pies, tobillos y parte inferior de las piernas, cuando el estado de la circulación local está en duda (especialmente pacientes con diabetes o enfermedad vascular periférica)
• Sobre nervios cutáneos superficiales (a menos que sea posible una tracción cutánea adecuada para separar la piel del nervio, generalmente con la técnica del óxido nitroso)
• Cánceres de células basales en el pliegue nasolabial, en las áreas preauriculares y en los labios (porque estas lesiones a menudo son más extensas y tienden a recurrir)
• Cualquier cáncer que no haya tenido confirmación histológica.
• Área periorbitaria (la congelación puede inducir una hinchazón inmediata y severa)
• Mancha de vino de Oporto (usar láser)

Lesiones difíciles de tratar con criocirugía

• Dermatofibroma (estas lesiones requieren un tiempo de congelación más prolongado)
• Hidradenitis
• Nevos planos (solo si está absolutamente seguro de que la lesión no es un melanoma)
• Cáncer de células escamosas (generalmente reservado para médicos que tratan este cáncer con frecuencia)
• La mayoría de las lesiones vasculares (especialmente difíciles si las lesiones son extensas)

Equipo

El equipo necesario varía según el tipo de criocirugía planificada.

Nitrógeno líquido

• Unidad de pulverización criogénica (consulte las Figuras 1 y 2)
  

  Figura 1. Laspistolas criogénicas Brymill CRY-AC se pueden rellenar con nitrógeno líquido. ( A, cortesía de Brymill Corp, Ellington, CT. )

  

  Figura 2. Sistema crioquirúrgico Wallach UltraFreeze. ( B, cortesía de Wallach Surgical Devices, Orange, CT. )

• Dewar de almacenamiento (ver Figura 3)
  

  Figura 3. Dewar de nitrógeno líquido ( C, cortesía de Brymill Corp, Ellington, CT. )

• Toberas surtidas de varios tamaños (ver Figuras 4 y 5)
  

  Figura 4. Boquillas de apertura de pulverización abierta Brymill. ( D, cortesía de Brymill Corp, Ellington, CT. )

  

  Figura 5. Minisondas cerradas de Brymill. ( E, cortesía de Brymill Corp, Ellington, CT. )

• Pantalla protectora de plástico con aberturas de varios tamaños (consulte la Figura 6)
  

  Figura 6. Escudo protector con orificios de varios tamaños, que limitan la propagación del nitrógeno líquido en aerosol abierto y protegen la piel circundante.

• Vasos de poliestireno (si una botella aislada al vacío [por ejemplo, marca Thermos, Columbus, GA] no está disponible)
• Aplicadores con punta de algodón (pequeños y grandes)
• Pastillas de metal (opcional) (consulte la Figura 7)

Figura 7. Pinzas criogénicas especiales (Brymill) con masa extra en las puntas para permitir la congelación de múltiples lesiones antes de volver a enfriar No se necesita anestesia.

Óxido nitroso (N2O)

• Tanque de 20 libras (el "corto, gordo y azul") (ver Figura 8)
  

  Figura 8. La pieza de mano de la unidad crioquirúrgica de óxido nitroso se coloca en el soporte y se conecta a un tanque de 20 libras.

• Carro de almacenamiento móvil (consulte la Figura 8)
• Regulador de criosonda con pistola (ver Figura 9)
  

  Figura 9. Pistola manual crioquirúrgica Leisegang.

• Surtido de puntas de ecosonda (consulte las Figuras 10 y 11)
  

  Figura 10. Varias puntas crioquirúrgicas para el tratamiento de una variedad de lesiones dermatológicas con óxido nitroso. A, punta fina, copa pequeña, punta redonda, punta hemorroidal, punta ligeramente cónica.

  

  Figura 11. Varias puntas crioquirúrgicas para el tratamiento de una variedad de lesiones dermatológicas con óxido nitroso. Otra punta fina, punta pequeña inclinada y punta plana inclinada grande.

• KY Jelly o gel criogénico. No use nada que no sea soluble en agua (por ejemplo, vaselina).

Refrigerantes de gas de bote

• Lata de Verruca-Freeze (CryoSurgery, Inc., Nashville TN) (ver Figura 12) con conos limitadores de plástico y brotes de varios tamaños (ver Figuras 13 y 14)
  

  Figura 12. Unidad autónoma Verruca-Freeze con varios tamaños de espéculos.

  

  Figura 13. Aplicación de Verruca-Freeze con un cono limitador transparente.

  

  Figura 14. Aplicación de Verruca-Freeze con CryoBud.

• Lata de Histofreezer (OraSure Technologies, Inc., Reeuwijk, Países Bajos) con aplicadores

Agentes utilizados para criocirugía

Se utilizan varios métodos para congelar tejido en criocirugía (ver Tabla 1):

Tabla 1. Agentes criogénicos

Características	Nitrógeno líquido	N2O	CO2	Tetrafluoroetano	Éter/propano
Punto de ebullición	-196° C	-89° C	-78.5° C	-47° C	-25° C
Eff. temperatura de tratamiento	-196° C	-89° C	-78.5° C	-70° C	-55° C
Usar	Pistolas tipo termo	Cilindros con pistola aplicadora (curiosona)	Cilindros con pistola aplicadora (criosonda), granizado de hielo seco	Bote de aerosol	Bote de aerosol
	Aplicador con punta de algodón
	Almacenado en grandes dewars
Método / sistema	Abrir cerrado	Cerrado	Cerrado abierto	Abierto (spray / conos, brotes)	Abierto (brotes)
Duración	1 año como máximo con los mejores dewars	Indefinido	Indefinido	5 años	5 años +
Inflamable	-	-	-	-	+
Nombre comercial	Cryogun (Brymill), UltraFreeze (Wallach)	-	-	Verruca Freeze (CryoSurgery Inc.), MediFrig (Ellman)	Histofreezer (OraSure Tech, Inc.)
Indicaciones	Todos	Todos	Todos	Solo superficial (sin cánceres)	Solo superficial (sin cánceres)

Sistemas cerrados

Uso de sistemas cerrados (la congelación se realiza con sonda refrigerada en contraposición a la aplicación del propio agente)

• Óxido nitroso
  • El óxido nitroso viene en un cilindro de gas cerrado (tanque azul vs. marrón para dióxido de carbono y verde para oxígeno). Los tanques de almacenamiento conservan el óxido nitroso virtualmente indefinidamente al mantener el gas a presión sin puerto para la evaporación (excepto para la activación de la pistola criogénica). Los tanques pueden guardarse en almacenamiento y luego retirarse y colocarse en un carrito pequeño para su uso.
  • El óxido nitroso es inestable y, una vez que se libera en la sonda, se descompone inmediatamente en nitrógeno molecular y oxígeno. Las características físicas del gas de óxido nitroso permiten que la temperatura de la punta criogénica disminuya fácilmente hasta su punto de ebullición de -89°C.
  • La pistola criogénica de mano, que está conectada al tanque con un tubo, tiene una estructura diferente a la de las pistolas de nitrógeno líquido. La pistola criogénica de óxido nitroso está diseñada para permitir la expansión rápida y controlada del gas de óxido nitroso dentro de la punta de la criosonda, reduciendo su temperatura a -89°C. Las unidades de óxido nitroso tienen un modo de descongelamiento activo que libera rápidamente la punta criogénica del tejido congelado.
  • Las criosondas (puntas) vienen en numerosas formas y tamaños para adaptarse a la lesión que se va a tratar. Las puntas planas redondeadas, puntiagudas e inclinadas son populares para aplicaciones dermatológicas (consulte la Figura 15). La punta de las hemorroides rara vez o nunca se usa para las hemorroides, pero su forma la hace útil para tratar múltiples lesiones dermatológicas. Las puntas planas y ligeramente cónicas de 19 y 25 mm que se utilizan para la criocirugía del cuello uterino también se pueden utilizar para aplicaciones dermatológicas.
  • El óxido nitroso no alcanza una temperatura de sonda tan baja como el nitrógeno líquido (-89 ° C frente a -196 ° C), por lo que es significativamente más lento para congelar el tejido que el nitrógeno líquido. Esto es especialmente importante cuando se tratan múltiples lesiones.
  • Tanto el óxido nitroso como el nitrógeno líquido son eficaces en el tratamiento de cánceres.
  • El tratamiento de lesiones más grandes es más eficaz si el tratamiento se aplica en áreas superpuestas con el uso de sondas grandes.
• Dióxido de carbono
  • Cuando se usa dióxido de carbono con una pistola criogénica, la punta no está tan fría (-78,5 ° C) como con el óxido nitroso, y tomará un poco más de tiempo lograr una congelación de calidad.

Figura 15. Puntas de la criosonda. (De McNabb JW, Pfenninger JL: Cryourgery. En: Procedimientos de Pfenninger y Fowler para la atención primaria. 4a ed. Elsevier Inc .; 2020: 14.89-101. Fig. 14.1)

Nitrógeno líquido

• El nitrógeno líquido puede mantenerse temporalmente en una botella aislada, transferirse a una taza de espuma de poliestireno y luego aplicarse con aplicadores con punta de algodón, o puede almacenarse y aplicarse con una unidad de pulverización de nitrógeno líquido (CRY-AC y CRY-AC-3, Brymill, Ellington CT; UltraFreeze, Wallach, Orange, CT) .El nitrógeno líquido, que es el criógeno más frío, crea una congelación rápida y profunda (punto de ebullición, -196°C).
• Se necesita un recipiente de almacenamiento grande (dewar). Los Dewars más nuevos pueden almacenar nitrógeno líquido hasta por 1 año. El nitrógeno líquido es relativamente económico, pero si no se usa, se evaporará.
• Se puede aplicar nitrógeno líquido a la lesión directamente con el uso de aplicadores con punta de algodón o rociar con un tipo de unidad aislada al vacío (CRY-AC y CRY-AC-3 o UltraFreeze). Varias aberturas de las puntas de pulverización permiten que una cantidad variable de gas cubra una lesión, lo que garantiza el control sobre el grado de congelación. Se encuentra disponible un protector de plástico reutilizable para limitar la propagación del gas. Estas unidades de pulverización permiten un tratamiento rápido y eficaz de múltiples lesiones durante una sola visita al consultorio. Hay disponibles sondas adicionales que permiten utilizar la botella aislada al vacío como un sistema cerrado, pero sin descongelación activa. Posteriormente, la punta puede "adherirse" al tejido durante un período de tiempo significativo antes de que se descongele y se desprenda.

Refrigerantes en bote de aerosol

• El tetrafluoroetano (Verruca-Freeze; Medi-Frig, Ellman International, Inc., Oceanside, NY) y el éter / propano (Histofreezer) se suministran en recipientes que se utilizan como dispensadores. Los refrigerantes de recipiente son los agentes menos costosos utilizados para la criocirugía. Vienen empaquetados en pequeños botes de mano del tamaño de una lata de refresco, lo que los hace portátiles para su uso en hogares de ancianos, clínicas satélite y múltiples salas de examen. Tienen una vida útil muy larga. Desafortunadamente, no alcanzan temperaturas tisulares lo suficientemente bajas para el tratamiento de muchas lesiones. Estos agentes no están indicados para neoplasias, lesiones profundas o lesiones grandes.
  • El trifluoroetano/pentafluoroetano/tetrafluoroetano (Verruca-Freeze, Medi-Frig) es un gas comprimido no inflamable que congela el tejido al vaporizarse (punto de ebullición, -47 ° C).
  • El éter dimetílico/propano/isobutano (Histofreezer) también viene en un recipiente, pero no es tan frío (punto de ebullición, -25 ° C) y es inflamable.

ANATOMÍA

Figura 16. Anatomía de la piel (de Ball J, et al: Skin, Hair and Nails. En: Siedel's Guide to Physical Examination. 9th ed. Elsevier Inc .; 2019: 9.131-183. Figura 9.1. )

• Epitelio
  • Capa externa de epitelio escamoso estratificado derivado de células cutáneas cornificadas
  • Las verrugas son una enfermedad epitelial y no tienen "raíces".
• Dermis
  • Inmediatamente adyacente al epitelio, la dermis es menos densa y contiene capilares terminales y terminaciones nerviosas.
  • La siguiente capa es la capa papilar, que se funde con la capa reticular, la capa más profunda de la dermis.
  • La capa reticular contiene tejido conectivo denso compuesto de colágeno y fibras elásticas.
    • Los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas surgen en la capa reticular.
  • En lo profundo de la dermis se encuentra la grasa subcutánea.

Principios de tratamiento de los efectos tisulares

• A -2,2 ° C, las células comienzan a congelarse, y a -5 ° C, las células se enfrían mucho, pero se recuperan. La destrucción del tejido comienza solo cuando la temperatura del tejido está entre -10 ° C y -20 ° C. Una congelación más profunda con temperaturas entre -40 ° C y -50 ° C asegura que las células malignas se destruyan por completo.
• El tamaño de la bola de hielo que se forma alrededor de la lesión proporciona una buena estimación de la profundidad de la congelación. La zona letal (temperatura del tejido inferior a -20 ° C) es de 2 a 3 mm dentro del margen exterior de la bola de hielo (ver Figura 17). Esto es especialmente importante para recordar en casos de lesiones premalignas o malignas, que se encuentran más profundamente en la piel. El tamaño de la bola de hielo más allá de la lesión es el criterio más importante para determinar cuánto tiempo se congelará.
  

  Figura 17. Técnica de congelación de destrucción total de óxido nitroso (lesiones malignas) El tiempo de descongelación de Halo debe ser de al menos 1 minuto para todos los métodos.

• Una vez que se ha obtenido el tamaño deseado de la bola de hielo, es igualmente importante observar el tiempo que tarda el área en descongelarse desde el borde exterior de la bola de hielo hasta el borde de la lesión ("tiempo de descongelación del halo") y el tiempo para que se descongele todo el tejido (tiempo total de descongelación) (consulte la Tabla 2). Una breve congelación puede hacer que el tejido se vuelva blanco, proporcionando la bola de hielo deseada; sin embargo, si permanece congelado solo momentáneamente, esto tendrá poco efecto.
• Los factores que requieren un tiempo de congelación prolongado incluyen baja presión del tanque, aumento de la vascularización del tejido, queratina superpuesta excesiva (debe eliminarse o humedecerse) y un contacto deficiente de la punta a la lesión. El uso de diferentes sistemas (p. Ej., Óxido nitroso, nitrógeno líquido, dióxido de carbono, gases de bote) afecta dramáticamente la rapidez y profundidad de la congelación. Asimismo, el método utilizado para aplicar nitrógeno líquido (con el aplicador con punta de algodón o en forma de spray) afecta los parámetros de congelación. 

Tabla 2. Pautas de congelación para la piel

Lesiones benignas Bola de hielo 2 mm más allá de las lesiones Correlacionar con los tiempos de descongelación a continuación. Considere la congelación doble para lesiones difíciles y premalignas.

Lesiones malignas y más premalignas Bola de hielo 5 mm más allá de la lesión Doble congelación (congelar, descongelar, volver a congelar, usando los mismos parámetros

Tiempo de congelación Variable, según el criógeno, la presión aplicada, el tamaño de la lesión, el tipo de lesión, el tamaño de la boquilla / punta y la experiencia del operador La segunda congelación es más rápida.

Tiempo de descongelación de Halo 1 min (benigno) 2-4 min (maligno)

Tiempo total de descongelación 2-3 min (benigno) 3-5 min (maligno)

Nitrógeno líquido Hisopo pequeño (lesiones pequeñas) y hisopo grande (lesiones grandes) Congelación de 10 segundos Tiempo total de descongelación: 60 seg (lesiones superficiales) Spray: como se indicó anteriormente para otras aplicaciones

Consulte el texto para obtener detalles y lesiones específicas.

PROCEDIMIENTO

Las lesiones tratadas con criocirugía suelen curar con una formación mínima o nula de cicatrices. Incluso si se realiza una congelación excesiva inadvertida, las cicatrices rara vez son significativas. La destrucción selectiva de células ocurre durante la congelación. Sin embargo, la estructura estructural fibroelástica y de colágeno se conserva, por lo que las células epiteliales vuelven a crecer de forma organizada dentro de la matriz conservada. La curación completa puede tardar más de 6 a 8 semanas en casos extremos, pero los resultados suelen ser excelentes.

Para evitar la propagación de agentes infecciosos con el equipo, criosondas deben ser limpiados y esterilizados entre procedimientos con el uso de Cidex (orto solución -phthaladehyde; Advanced Sterilization Products, Irvine, CA) o un autoclave.

Exposición prolongada a altos niveles de óxido nitroso.puede causar efectos adversos para la salud. Puede ocurrir hambre de aire, mareos, confusión, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, pérdida del conocimiento o la muerte si el óxido nitroso está presente en cantidades suficientes para diluir la concentración de oxígeno en el aire. Esta sobreexposición crea un estado mental alterado (eufórico o excitado). La exposición prolongada al óxido nitroso se ha asociado con neuropatía, aumento de las tasas de aborto espontáneo y anomalías congénitas en la descendencia. Para evitar estos problemas de seguridad, las regulaciones federales requieren que el gas de óxido nitroso se ventile fuera de la sala de examen / tratamiento. Esto se puede hacer extendiendo el tubo de escape de la unidad hacia afuera por una ventana o instalando conductos de ventilación en una pared exterior. La probabilidad de que un paciente reciba suficiente exposición para causar daño es muy pequeña y aún no se ha informado. En la práctica, Se liberan cantidades mínimas de óxido nitroso cuando se usa un sistema cerrado durante solo unos minutos a la vez para criocirugía. Si lo desea, el dióxido de carbono (que es un agente que es casi tan frío) se puede sustituir por óxido nitroso, si se desea un sistema cerrado y si la ventilación del óxido nitroso es un problema.

Preparación del paciente antes del procedimiento

¡Obtenga el consentimiento informado! Antes del procedimiento, se debe informar al paciente sobre la técnica básica, la sensación esperada durante el tratamiento y las posibles complicaciones, así como las ventajas y la justificación del uso de la criocirugía.

Para todos los métodos enumerados, considere la anestesia local para la comodidad del paciente para permitir una congelación lo suficientemente prolongada para obtener el efecto del tratamiento deseado. La necesidad de anestesia dependerá del tamaño de la lesión, el número de lesiones, la edad del paciente y otros factores. Anestesia local para obtener más información.. Se debe advertir al paciente que debe esperar una sensación de ardor con la congelación inicial y nuevamente con la descongelación. Explique a los pacientes que la congelación se sentirá como un cubo de hielo pegado a la piel. Esto a menudo los tranquiliza lo suficiente como para ayudarlos a sobrellevar la mínima cantidad de dolor experimentado, y es posible que no requieran (o deseen) la inyección de un anestésico local. Sin embargo, los niños pequeños a menudo no aceptan el procedimiento sin llorar. Su miedo a lo desconocido aumenta cuando comienza la desagradable sensación de frío, y tienen dificultad para confiar en que la sensación de ardor realmente mejorará en muy poco tiempo en lugar de empeorar continuamente. Por lo tanto, en niños y en algunos adultos, un anestésico local será útil, especialmente cuando se congelan lesiones múltiples o grandes, y cuando se intenta una congelación profunda para lesiones malignas.

Determinación de los tiempos de congelación

• Los tiempos de congelación deben ajustarse de acuerdo con la sensibilidad del paciente, el tipo y tamaño de la lesión, la presencia de malignidad y la vascularización de la lesión. La edad, el flujo vascular, la cantidad de pigmento, la profundidad de la lesión, la cantidad de queratina, la ubicación en el cuerpo y el tipo de célula de la lesión afectan la cantidad de congelación necesaria para destruir el tejido patológico. Ajuste sus tiempos de congelación en consecuencia. La aplicación de presión sobre la lesión con sondas fijas aumentará la profundidad de la congelación. Las lesiones vasculares requerirán tiempos de congelación más prolongados y se debe aplicar presión con la sonda para extraer la mayor cantidad de sangre posible de la lesión antes de congelarla. Cualquier sangrado activo de una biopsia o curetaje previo por afeitado deberá controlarse antes de la congelación. Tabla 3 muestra el tiempo requerido para congelar bajo diferentes circunstancias con óxido nitroso, y la Tabla 4 muestra los tiempos de congelación para nitrógeno líquido .
• Para la mayoría de las lesiones benignas, un solo ciclo de congelación/descongelación es suficiente. La bola de hielo debe extenderse de 2 a 3 mm más allá de la mayoría de los márgenes de la lesión. Los tiempos de descongelación completos son de 2 a 3 minutos para lesiones más grandes.
• Las lesiones benignas resistentes, como las verrugas, a menudo requieren un ciclo de congelación/descongelación/congelación para un tratamiento eficaz.
• Para las lesiones malignas o premalignas , se recomienda un ciclo de congelación/descongelación/congelación. La bola de hielo debe extenderse 5 mm más allá del margen de la lesión cada vez que se congela el tejido. La segunda congelación suele ser más rápida y menos dolorosa.
• El tejido seco y queratinizado no se congelará fácilmente y aísla la lesión debajo del congelamiento. Elimine tanta queratina como sea posible antes de congelar, especialmente cuando use óxido nitroso, dióxido de carbono o los agentes del recipiente.

Tabla 3. Pautas de tiempo de congelación para la técnica del óxido nitroso

Tejido	Lesión	Tiempo de congelación *
Piel	De espesor total, benigno	1-1,5 min
	De espesor total, maligno	1,5-3 min †
	Verrugas plantares (después del desbridamiento)	40 segundos
	Condiloma	20-45 segundos
	Verrugas	1-1,5 min
	Lesiones vasculares (con presión)	1-1,5 min
	Queratosis seborreica (margen de 2 mm)	30 segundos †
	Queratosis actínicas (margen de 3 mm)	1-1,5 min †
	Cáncer de células basales (margen de 3 a 5 mm)	1,5 min †
Hemorroides	Crioligación	2 minutos
	Crio sin ligadura	2-3 min †
Cuello uterino	Cervicitis	3 min
	Neoplasia intraepitelial cervical I, II, III	3 min †
	Neoplasia intraepitelial cervical I, II (método alternativo)	5 minutos
* Los tiempos de congelación son pautas aproximadas y deben ajustarse al tamaño de la bola de hielo y al tiempo de descongelación, que es mucho más importante que el tiempo de congelación solo. Dado que el óxido nitroso es más lento y más controlado, los tiempos de congelación son más fiables que los del nitrógeno líquido. † Congelar / descongelar / volver a congelar.

Tabla 4. Pautas de tiempo de congelación para la técnica de aspersión abierta de nitrógeno líquido

Lesión	Tiempo de congelación común en segundos
Queratosis actínica	5-15
Angioma de cereza	5-10
Condiloma	5-10
Queloides	20-30
Lentigo	5-10
Molusco contagioso	5-10
Mucocele	10-30
Papiloma	5-10
Prurigo nodularis	10-30
Hiperplasia sebácea	5-10
Queratosis seborreica	10
Etiqueta de la piel	5-10
Verruga común	10-20

Con las puntas criogénicas de óxido nitroso, una vez que la punta está "congelada" y fijada a la piel, la sonda puede retirarse, formando una tienda de campaña en la piel, para reducir la profundidad de la congelación, evitando así estructuras críticas más profundas (como los nervios) de la exposición a congelación (ver Figura 18).

Figura 18. Con óxido nitroso, una vez que la punta criogénica se congela en la piel, la sonda se puede retraer para evitar la congelación de las estructuras subyacentes no seleccionadas.

Posicionamiento

• Coloque al paciente en una posición cómoda que permita una exposición adecuada de la zona a tratar.

Técnica

Nitrógeno líquido

• Aplicador de taza/punta de algodón o técnica de pastillas de metal
  • Dispense una pequeña cantidad de nitrógeno líquido en una taza de poliestireno (espuma de poliestireno, Dow Chemical Company, Midland, MI) para evitar la contaminación de la fuente primaria de nitrógeno líquido.
  • Elija el tamaño del aplicador con punta de algodón para que coincida con la lesión (es decir, una punta más pequeña para lesiones más pequeñas).
  • Sumerja un aplicador limpio con punta de algodón en la copa y luego toque la lesión con el aplicador.
  • Mantenga el aplicador frío sumergiéndolo en la taza cada varios segundos y volviéndolo a aplicar a la lesión para obtener el tamaño deseado de bola de hielo (ver Figura 19). No coloque un aplicador con punta de algodón que haya tocado al paciente o el suministro de la copa de tratamiento en la fuente primaria de nitrógeno líquido porque puede ocurrir contaminación de la fuente primaria. Del mismo modo, no devuelva ningún líquido no utilizado al dewar. Los virus a menudo no mueren a causa del frío y pueden transmitirse a otras personas si se produce la contaminación de la fuente.
  • El tamaño del aplicador y la cantidad de presión aplicada afectan la rapidez y profundidad de la congelación.
  • Los tiempos de congelación se acortan notablemente con nitrógeno líquido. El método del aplicador con copa de poliestireno y punta de algodón no es tan rápido como la pistola criogénica, pero sigue siendo significativamente más rápido que el óxido nitroso y se puede usar fácilmente para lesiones pequeñas, si las lesiones son benignas o premalignas (p. Ej., Queratosis actínica) (ver Tabla 1).
  • Se puede utilizar una variación del método anterior para las lesiones pediculadas, como las marcas cutáneas. Sumerja los conductores de agujas de metal o las pastillas de metal en la taza de nitrógeno líquido y luego sujete la lesión. Esta técnica limita la propagación de la congelación a la piel circundante y es muy eficaz (ver Figuras 20, 21, 22, 23, 24).
    

    Figura 19. Nitrógeno líquido aplicado mediante la técnica de la varilla de nivel. ( De McNabb J et al: Cryourgery. En: Procedimientos de Pfenninger y Fowler para la atención primaria. 4a ed. Elsevier, Inc. 2020: 14.89-101. Fig 14.14. )

    

    Figura 20. Tratamiento de un apéndice cutáneo con pinzas criogénicas. Pinzas.

    

    Figura 21. Tratamiento de un apéndice cutáneo con pinzas criogénicas. Pinzas en vaso de poliestireno con nitrógeno líquido.

    

    Figura 22. Tratamiento de un apéndice cutáneo con pinzas criogénicas. Agarrando el acrocordón durante unos segundos.

    

    Figura 23. Tratamiento de un apéndice cutáneo con pinzas criogénicas. Etiqueta congelada.

    

    Figura 24. Tratamiento de un apéndice cutáneo con pinzas criogénicas. Aparición de la etiqueta 10 minutos después de la congelación.

• Técnica de pulverización con una pistola de pulverización criogénica (Brymill CRY-AC o Wallach Ultrafreeze)
  • La técnica de congelación puntual programada permite la estandarización del suministro de nitrógeno líquido.
  • Seleccione el tamaño de la boquilla.
    • La punta "C" es la que se elige con más frecuencia para su uso con Brymill; este tamaño es un punto de partida. Aunque el tamaño "D" tiene una abertura más pequeña, la punta "B" tiene un orificio más grande y puede tratar lesiones grandes más rápidamente. La punta "A" es aún más grande (ver Figura 4).
  • Coloque la boquilla de la pistola de pulverización perpendicular a la lesión, de 1 a 1,5 cm de la superficie de la piel, y apúntela al centro de la lesión objetivo (consulte la Figura 25). Rocíe la lesión.
    • Presione el gatillo de la pistola rociadora y rocíe nitrógeno líquido hasta que una bola de hielo abarque la lesión y el margen deseado (consulte la Tabla 1). Mantenga el rociado de manera continua o intermitente para mantener el campo objetivo congelado durante un período de tiempo adecuado. Este tiempo puede variar de 5 a 30 segundos más allá del tiempo inicial para la formación del campo de hielo. Pulverizar de forma intermitente mantendrá la bola de hielo más pequeña. Si se requiere más de un ciclo de congelación / descongelación para la destrucción de la lesión, se debe permitir la descongelación completa antes de comenzar el siguiente ciclo (generalmente de 2 a 3 min) (ver Tabla 4).
      

      Figura 25. Técnica de pulverización perpendicular con nitrógeno líquido en una pistola criogénica.

  • Se necesita poco movimiento de la pistola a menos que la lesión sea grande (> 2 cm). Por lo general, es apropiada una técnica de pulverización directa como la descrita anteriormente. Para lesiones grandes, use aerosoles directos superpuestos o cubra la lesión con un pincel o un patrón en espiral agrandado (consulte la Figura 26).
  • Use un cono limitador o un protector de placa de plástico con aberturas de tamaños variables (ver Figura 6)en la mayoría de las lesiones más pequeñas porque esto enfoca el aerosol en el área deseada y limita la destrucción del tejido normal. También es útil usar el cono o el escudo alrededor de áreas críticas (como los ojos) para limitar la propagación del aerosol.
    • Sostenga el cono o el escudo firmemente contra la piel para evitar fugas. Seleccione el tamaño del cono para permitir que el aerosol cree el tamaño deseado para la bola de hielo. La bola de hielo todavía se extenderá de 1 a 2 mm más allá del tamaño de la abertura.
    • Utilice las pautas de congelación, consulte la Tabla 4 para lograr el efecto de congelación deseado.
      

      Figura 26. Abra el rociador usando un patrón en espiral para cubrir un área grande.

Perlas clínicas:

Las técnicas de pulverización de nitrógeno líquido logran los niveles de congelación deseados de 8 a 10 veces más rápido que el óxido nitroso.

• Sondas de contacto
  • Se pueden usar puntas pequeñas y sólidas (muy parecidas a las puntas de óxido nitroso) con pistolas de pulverización criogénicas , pero el diámetro de las aberturas de las puntas es de solo 2 a 4 mm (consulte la Figura 5).
  • Seleccione la punta del tamaño adecuado y aplique la punta de la sonda directamente sobre la piel o la lesión (consulte la Figura 27 y la Figura 28).
  • Presione el gatillo de la pistola rociadora criógena hasta que el borde de la bola de hielo se forme del tamaño deseado.
  • Deje que el área se descongele.
  • La ventaja de usar puntas sólidas es que la bola de hielo está bien controlada y se desarrolla mucho más rápido que con el óxido nitroso. Además, estas puntas se pueden usar en áreas donde es necesario evitar un rocío más amplio (como alrededor de los ojos). La desventaja de utilizar estas sondas es que la descongelación es pasiva y puede llevar mucho tiempo. Aunque se han diseñado puntas grandes para su aplicación en el cuello uterino en caso de displasia, no se dispone de estudios que demuestren su idoneidad.

Figura 27. Criocirugía de una verruga utilizando el Brymill CRY-AC con una sonda cerrada.

Sistema cerrado de óxido nitroso o dióxido de carbono

• Desbrida la queratina que pueda antes de tratar lesiones muy queratinizadas (p. Ej., Verrugas plantares). Esto generalmente se hace con el uso de una cuchilla para afeitar los callos.
• Coloque una capa fina de gel soluble en agua sobre la lesión para hidratarla y mejorar el contacto uniforme con la criosonda.

Perlas clínicas:

Si la lesión está seca, empaparla bien con una gasa húmeda de 4 × 4 antes de la aplicación del gel (antes de congelar) mejorará la efectividad de la congelación, especialmente si la lesión es grande.

• Seleccione una sonda de un tamaño y forma que se correspondan con los de la lesión (consulte la Figura 28).
  

  Figura 28. Criocirugía de una lesión profunda pero estrecha A, si se usa una punta ancha de criosonda, la parte más profunda de la lesión no se congelará, aunque se obtenga un margen de bola de hielo de 3 a 5 mm. B, Para asegurar que toda la lesión esté congelada, se puede usar una punta más pequeña que la lesión, lo que limita la rápida propagación lateral de la bola de hielo. C. Alternativamente, la punta de la criosonda se puede presionar hacia abajo hasta que la parte superior de la lesión esté debajo de la superficie de la piel. El frío penetrará más profundamente antes de que la propagación lateral congele demasiado tejido normal.

• Sostenga la pieza de mano ("pistola") con el gatillo en una mano y guíe la punta de la sonda a un punto sobre el sitio que se congelará (consulte la Figura 28). Coloque la punta sobre la lesión y active la pistola. La punta se pegará a la piel dentro de 3 a 5 segundos.
• Congele hasta que se forme una bola de hielo del tamaño deseado (vea la Figura 29).
  

  Figura 29. Criocirugía de una lesión de labio con el uso de un sistema cerrado de óxido nitroso con una "punta de hemorroides".

• Deje que el área se descongele.
  • Este será un proceso activo, pero el gas de la pieza de mano debe estar encendido para que ocurra. Algunas unidades se descongelarán automáticamente cuando se suelte el botón o el gatillo de congelación, mientras que otras requieren que se presione un segundo botón. La punta se "liberará" de la piel en segundos y la piel congelada se descongelará pasivamente.

Recipiente criogénico: Verruca-Freeze o Histofreezer

(Ver Figuras 12, 13, 14).

• Seleccione un tamaño de cono límite que abarque completamente la lesión (que debe ser benigna) más 2 mm de tejido normal.
• Sostenga el cono de forma segura contra la piel para evitar fugas. Esto es esencial para evitar daños en la piel normal (ver Figura 13).
• Dispense suficiente líquido del recipiente para llenar el cono hasta la línea del cono (aproximadamente ⅛ a ¼ de pulgada).
• Evite las salpicaduras; use un spray suave.
• Deje que el líquido se evapore (de 30 a 60 segundos).
• Retire el cono y deje que el área se descongele.
• Repita, si está indicado.

Técnicas para lesiones específicas

Eliminación de queratina

• Las lesiones con densos recubrimientos de queratina (p. Ej., Verrugas plantares) son muy resistentes a la criocirugía (especialmente al óxido nitroso y los gases en bote).
• El paciente puede ayudar a preparar una verruga plantar aplicando ácido salicílico durante 2 semanas.
  • Después de bañar y limpiar el área, el paciente debe aplicar una solución al 17% (Compuesto W, Medtech Products, Inc., Jackson WY) a la (s) verruga (s).
  • Un trozo de Mediplast (ácido salicílico al 40%, Curad, Lexington, MA) o Trans-Ver-Sal (Doak Dermatologics, una subsidiaria de Bradley Pharmaceuticals, Inc., West Fairfield, Nueva Jersey), corta un poco más grande que la verruga, también se puede utilizar. Esto se deja en su lugar durante 24 horas, hasta la aplicación del día siguiente. Si la almohadilla migra significativamente durante el día, puede usarse solo por la noche.
  • Después de 2 semanas, se puede quitar una capa blanca y suave de queratina para revelar la base o raíz de la lesión de la verruga plantar.
  • El tiempo de congelación de la lesión debe acortarse una vez que se hayan eliminado la capa de queratina y la epidermis externa.
• Alternativamente, en lesiones con queratina significativa, se puede usar una hoja de bisturí N ° 10 o N ° 15 para rasurar la queratina en capas delgadas hasta que se vea la primera vasculatura punteada roja (verruga). Detenga el desbridamiento en este punto (sangrado puntual) para minimizar el sangrado.

Queratosis actínica

• Por lo general, las queratosis actínicas son superficiales. Si son numerosos, el nitrógeno líquido es mucho más rápido que el óxido nitroso para su uso con estas lesiones.
• Rara vez se necesita anestesia.
• Humedezca la lesión primero (con KY Jelly, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ), si se usa óxido nitroso.
• Estas lesiones son premalignas ; sin embargo, se sugiere una congelación total.
• Cualquiera que sea la técnica que se utilice, asegúrese de obtener al menos una bola de hielo de 3 mm. Puede que sea mejor congelarlo por segunda vez.

Cánceres de piel no melanoma

• La congelación se puede utilizar para el tratamiento de lesiones malignas como los carcinomas de células basales menores de 1 cm. Asegúrese de confirmar el diagnóstico obteniendo una muestra de biopsia antes de comenzar el tratamiento.
• Muchos médicos no utilizan la criocirugía en otras neoplasias que no sean los carcinomas de células basales, aunque los estudios apoyan el tratamiento de los carcinomas de células escamosas más pequeños (<1 cm).
• Las células malignas son más criorresistentes y la destrucción requiere temperaturas de -40 ° C a -50 ° C. El nitrógeno líquido y el óxido nitroso alcanzan estas bajas temperaturas, por lo que pueden usarse para tratar neoplasias malignas. Los criógenos del recipiente no alcanzan temperaturas tisulares lo suficientemente bajas como para un tratamiento eficaz de estas lesiones.
• Si la criocirugía es el método de destrucción elegido para el carcinoma de células basales, aplique la sonda directamente sobre la lesión.
• Alternativamente, afeite (reduzca el volumen) la mayor parte de la lesión y congele el residuo ahora diluido.
• Siga los pasos dados anteriormente para la técnica de congelación, pero continúe la congelación hasta que la bola de hielo se extienda 5 mm más allá de los márgenes de la lesión, para asegurar la destrucción adecuada de la lesión (ver Figura 1).
• Cuando se complete la congelación, deje que la lesión se descongele por completo y luego repita el proceso de congelación por segunda vez.
• Dado que se está tratando una neoplasia maligna, es aconsejable documentar la extensión de la congelación y el tiempo de descongelación.
• El tiempo de congelación variará según el criógeno que se utilice, pero los tiempos de descongelación deben ser los mismos. El tiempo de descongelación media es de aproximadamente 2 minutos y el tiempo de descongelación completa es de aproximadamente 3 a 5 minutos, dependiendo del tamaño de la lesión.

Técnica de congelación de espesor total para lesiones cutáneas anatómicamente grandes o irregulares

• Algunas lesiones son demasiado grandes para ser completamente congeladas con una criosonda en una sola congelación. Algunos ejemplos son la enfermedad de Bowen, los queloides, las lesiones vasculares y las verrugas en mosaico.
• Para lesiones grandes, observe la ubicación central de la criosonda. Este punto servirá como el margen lateral de la colocación de la criosonda (óxido nitroso) para la siguiente congelación adyacente (después de que ocurra la descongelación). Esto permite el 50% de superposición que se desea.
• La congelación de lesiones extremadamente grandes puede comenzar en un lado, luego el lado opuesto puede congelarse mientras que el primero se descongela. Progresar desde lados opuestos al centro ahorrará tiempo y, al mismo tiempo, permitirá una superposición de congelación del 40% al 50%.
• Con el uso de nitrógeno líquido, se pueden realizar aerosoles directos superpuestos o se puede cubrir la lesión con un pincel o un patrón en espiral que se agranda. Es importante que se obtenga una buena congelación de toda la lesión.

Cicatrices hipertróficas y queloides

• La criocirugía se puede utilizar de dos formas diferentes para tratar las cicatrices. Puede usarse solo o antes de la inyección de esteroides. La hiperemia y el edema que siguen inmediatamente a la congelación y descongelación suavizan la cicatriz hipertrófica o queloide y permiten una fácil penetración con una aguja y una distribución más uniforme del esteroide intralesional. La criocirugía sola, sin esteroides, reducirá el tamaño de los queloides grandes, pero pueden ser necesarios numerosos tratamientos y se requiere una congelación más vigorosa si no se utilizan esteroides.

Aplicación de óxido nitroso

(Ver Figuras 30, 31, 32, 33, 34, 35 y 36).

Figura 30.Cicatriz hipertrófica de 10 cm sobre la parte superior del abdomen.

Figura 31. Aplicación de sonda de óxido nitroso.

Figura 32. Aspecto inmediatamente después de la descongelación.

Figura 33. Formación de ampollas a las 5 horas.

Figura 34. Ampolla rota a los 4 días.

Figura 35. Apariencia a los 11 días.

Figura 36. Aspecto final tras un segundo crio tratamiento varios meses después; la pequeña cicatriz residual se resolvió después del tercer tratamiento focal.

• Seleccione una punta criogénica que sea un poco más estrecha que la cicatriz. No desea que la bola de hielo se extienda más de 1 mm más allá de la cicatriz.
• Aplique una capa fina de gel soluble en agua solo en la cicatriz. No cubra la piel circundante.
• Humedezca y caliente la punta criogénica en agua tibia.
• Aplique la punta criogénica a la cicatriz y congele hasta que la bola de hielo avance hasta el borde de la cicatriz, por lo general durante 20 segundos a 1 minuto, ocasionalmente más si es necesario.
• Si se van a utilizar esteroides, espere aproximadamente de 10 a 15 minutos hasta que se produzca una inflamación leve del tejido, luego proceda con la inyección intralesional de diaconato de triamcinolona (Aristocort, E. Fougera & Co, Melville, NY) o acetónido de triamcinolona (Kenalog 10 mg/ml, Apothecon, Inc. [Bristol-Myers Squibb Company], Princeton, Nueva Jersey) con una pequeña aguja de calibre 30.
  • Utilice soluciones muy diluidas de los esteroides (0,1 ml diluidos con 0,3 ml de lidocaína al 1% sin parabenos sin epinefrina) y un volumen suficiente para infiltrar toda la cicatriz. Aumente la concentración de inyecciones de esteroides en visitas sucesivas según sea necesario para lograr la respuesta deseada.
• Para cicatrices grandes, pueden ser necesarios de cuatro a cinco tratamientos en intervalos de 6 a 8 semanas para lograr un éxito óptimo.

Aplicación de nitrógeno líquido

• La aplicación de nitrógeno líquido es rápida y muy eficaz, pero puede resultar más difícil limitar el tamaño de la congelación con lesiones más pequeñas.

Perlas clínicas:

El tratamiento de cicatrices hipertróficas o queloides puede producir una abundante secreción durante los primeros días posoperatorios.

Condiloma Acuminata

• Las áreas del pene, perianal y vulvar son sensibles y la criocirugía puede ser dolorosa. Las lesiones individuales y pequeños grupos de condilomas pueden congelarse sin anestesia; para lesiones más grandes o más numerosas, se pueden aplicar anestésicos tópicos antes de la congelación.
  • En algunas situaciones, 20% de benzocaína tópica, 5% de lidocaína, una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína (crema EMLA, AstraZeneca Pharmaceuticals, Wilmington, DE) o ELA-Max (LMX 4%, Ferndale Laboratories, Detroit, MI) pueden ser apropiadas . Las aplicaciones tópicas pueden requerir de 30 a 60 minutos para lograr la máxima eficacia.
  • ELA-Max ahora está disponible sin receta. Las lesiones grandes o múltiples pueden requerir inyecciones de anestésico local.
• Encuentre todas las lesiones. En el caso de las mujeres, examine los genitales y el cuello uterino con un colposcopio para buscar lesiones muy pequeñas, particularmente en el introito vaginal y en las paredes laterales de la vagina, la vulva y el recto. Las mujeres con condilomas externos tienen una alta incidencia de displasia cervical y puede estar indicada la colposcopia.
• Óxido nitroso
  • Humedezca las lesiones de la piel con un gel soluble en agua, luego toque las lesiones con una sonda del tamaño adecuado para activar la punta accionada por óxido nitroso.
  • Deje que la punta se adhiera (después de 3 a 5 segundos), luego aplique una tracción suave para levantar la piel de las estructuras subyacentes. No tire con demasiada fuerza o puede rasgar el tejido que se está tratando o la piel circundante.
  • Congele durante aproximadamente 20 a 45 segundos. Juzgue el tiempo de congelación real por el tamaño de la lesión y de la bola de hielo , que debe extenderse 2 mm más allá del margen de las lesiones (ver Figura 37).
  • Minutos después de la congelación, los condilomas se oscurecerán y luego se volverán negros; deberían desprenderse en unos pocos días. Si no se oscurecen, puede ser necesario volver a congelar.
    

    Figura 37. Tratamiento de lesiones benignas Para asegurar que todo el tejido de la lesión alcance los −20 ° C a −25 ° C necesarios para la destrucción, el borde exterior del área congelada (la "bola de hielo") debe extenderse al menos 2.0 a 3,5 mm más allá de la lesión en todas las direcciones.

• Nitrógeno líquido
  • El nitrógeno líquido en cualquier forma (aerosol, aplicador con punta de algodón o aplicado con pastillas de metal) es más rápido para tratar múltiples lesiones. Los impulsores de agujas (pinzas) sumergidos en una taza de nitrógeno líquido y luego aplicados a las lesiones también funcionarán.
• Una combinación de electrocirugía (cirugía por radiofrecuencia) y criocirugía puede acelerar el tratamiento de lesiones extensas perianales, vulvares o del pene. El componente de criocirugía permitirá la preservación de la matriz de tejido elástico y la capacidad de expansión del canal anal, el pene y la vulva después de la cicatrización. El componente de electrocirugía se utiliza para el desbridamiento de tejidos (sin embargo, el desbridamiento no debe ser demasiado profundo); luego, la base de cada lesión se congela durante 20 a 30 segundos. Esta técnica se puede utilizar para el tratamiento de grandes áreas de condiloma, que a menudo se ven en los genitales.

Molusco contagioso

• La congelación es a menudo un tratamiento excelente y casi indoloro para el molusco contagioso.
• Aconseje a sus pacientes, especialmente a los niños, que protejan la costra en cicatrización para disminuir la posibilidad de formación de cicatrices.
• Si usa óxido nitroso , prepare cada lesión con una pequeña cantidad de gel soluble en agua. Congele cada lesión durante 30 segundos a 1 minuto con una sonda de punta muy fina para evitar congelar la piel normal.
• Con nitrógeno líquido , solo son necesarias breves congelaciones de varios segundos.
• Informe al paciente y a los padres que las lesiones deben desaparecer por completo en 2 semanas. Si no es así, el paciente debe regresar pronto para un nuevo tratamiento para evitar la propagación (autoinoculación con virus de las lesiones restantes).

Lesiones vasculares (hemangiomas y hemangiomas en fresa)

• Al igual que con las lesiones malignas , las lesiones vasculares son más criorresistentes y se recomienda una técnica de congelación/descongelación/recongelación (ver Figura 38).
• El óxido nitroso puede ser el método preferido tanto para controlar el grado de congelación como para comprimir la lesión para eliminar la sangre, aunque también se puede usar nitrógeno líquido.
• Humedezca y caliente la punta criogénica en agua tibia y aplique gel soluble en agua a la lesión.
• Haga contacto con la sonda del hemangioma y ejerza una presión firme para extraer la sangre de los canales vasculares.
• Active la pistola criogénica y aplique presión contra la lesión durante la congelación.
• Empiece a medir el tiempo cuando la bola de hielo se vuelva visible. Para lesiones más grandes, congele durante 1½ minutos o hasta que la bola de hielo se extienda 3 mm.
• Deje que se descongelen de 5 a 7 minutos y luego repita la congelación.

Figura 38. Congelación destructiva de espesor total de la lesión vascular Se aplica presión en la punta para extraer la mayor cantidad de sangre posible.

Verrugas de piel

• El aerosol de nitrógeno líquido es la forma más eficaz y rápida de aplicar la criocirugía a las verrugas de la piel.
• Utilice una técnica de congelar/descongelar/volver a congelar y obtener un margen de 1 a 2 mm por cada verruga tratada.
• Repita los tratamientos cada 1 a 3 semanas según sea necesario hasta lograr la respuesta deseada. Desbrida cualquier tejido necrótico antes del momento de la siguiente congelación.

Queratosis seborreica

• Las queratosis seborreicas suelen ser superficiales. Sin embargo, con frecuencia muestran un componente elevado y grueso.
• Estas lesiones pueden tratarse rápidamente con nitrógeno líquido porque generalmente no se requiere desbridamiento, anestesia y remojo.
• Para la aplicación de óxido nitroso , es posible que las lesiones elevadas deban desbridarse o hidratarse antes de que la criocirugía sea efectiva. Debido a que esto lleva más tiempo, es posible que se necesite anestesia con lidocaína al 1% con óxido nitroso, especialmente para lesiones más grandes.
• Un margen de bola de hielo de 2 mm es suficiente para el tratamiento (ver Figura 39).

Figura 39. Congelación de espesor parcial de óxido nitroso utilizada para la eliminación de lesiones superficiales (p. Ej., Queratosis seborreica). Cryotip debe cubrir o casi cubrir toda la lesión para limitar la profundidad de la congelación. El tiempo de descongelación Halo debe ser de aproximadamente 30 a 45 segundos para todos los métodos.

Perlas clínicas:

La criocirugía también es útil para tratar otras lesiones. Un ejemplo es la criocirugía cervical, que se puede utilizar para tratar el carcinoma in situ (CIN) del cuello uterino. La discusión completa de esta técnica está más allá del alcance de esta discusión.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los vendajes no son necesarios a menos que la lesión esté continuamente irritada (es decir, por la ropa), desarrolle una ampolla grande o muestre una secreción serosa.
• La infección secundaria generalmente no es un problema significativo. Incluso con sobrecongelación y con pacientes crioensibles que reaccionan de forma exagerada a la destrucción excesiva de tejido, la infección es rara. La congelación excesiva puede hacer que la herida gotee durante más de 1 a 2 semanas, pero no se debe esperar una infección a menos que se brinde un cuidado deficiente de la piel en el área.
• Ocasionalmente, una secreción abundante y acuosa puede persistir durante más de 3 a 4 días después del tratamiento. El desbridamiento de la herida a menudo alivia esta secreción.

Educación del paciente posterior al procedimiento

• Informe al paciente del tiempo de curación anticipado y los resultados, así como de la necesidad de llamar al consultorio en caso de que ocurra una reacción exagerada al congelamiento.
• Las instrucciones básicas son las mismas que se dan a los pacientes con quemaduras de segundo grado. Aconseje al paciente que realice un seguimiento si la ampolla se agranda más de 5 a 6 mm más allá de la lesión porque puede ser necesario un desbridamiento. Si la piel de la ampolla se despega, haga que el paciente use vendajes húmedos.
• Documentar que se le informó al paciente sobre cambios permanentes en la pigmentación, posible afectación de los nervios y caída del cabello. Una copia de la información y del folleto entregado al paciente colocado en la tabla sirve como excelente documentación médico-legal y una excelente referencia médica tanto para el personal como para los médicos.

Efectos fisiológicos posteriores al tratamiento

El eritema y la hiperemia son respuestas inmediatas a una congelación eficaz. El edema y la exudación (formación de ampollas) alcanzan su punto máximo en 24 a 48 horas y, por lo general, desaparecen después de 72 horas (véanse las Figuras 30, 31, 32, 33, 34, 35 y 36). La sangre se puede acumular debajo de la ampolla, haciéndola parecer negra (consulte la Figura 40). Comienza la formación de costra y la costra se contraerá lentamente durante los próximos días.

Figura 40. Aspecto de un bulbo hemorrágico tras crioterapia de una verruga plantar.

La reepitelización se produce desde el margen exterior hacia dentro. Los fibroblastos depositan un mínimo de colágeno nuevo a lo largo de la matriz de colágeno bien formada y conservada, lo que permite la curación sin formación de cicatrices. Las estructuras extracelulares de colágeno son más resistentes a la congelación que las células mismas, por lo que el cartílago (como en el oído) se conserva a menos que la congelación haya sido excesiva. Si la matriz de colágeno ha sido destruida por una criolesión excesiva, los fibroblastos producen colágeno al azar, lo que lleva a la formación de cicatrices (ver Figura 41).

Figura 41. Cicatrización excesiva (rara) después de la criocirugía de una lesión verrugosa sobre la primera articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie izquierdo.

Si el paciente o el médico lo desean, la lesión tratada puede desbridarse quirúrgicamente en 24 a 48 horas. Durante este tiempo, la dermis y la epidermis se separan, elevando la lesión a la parte superior de la ampolla; en esta etapa, la extirpación de la lesión con tijeras de iris es indolora. Después de 72 horas; sin embargo, la lesión puede adherirse a la base y el intento de extirparla puede provocar sangrado. Si se deja completamente solo, la lesión eventualmente se desprenderá espontáneamente.

El desbridamiento quirúrgico 1 o 2 días después de la congelación elimina eficazmente la lesión y satisface a algunos pacientes antes. Sin embargo, muchos pacientes están felices de evitar la visita de regreso anticipada y están dispuestos a esperar para ver qué parte de la lesión se desprende antes de regresar para otro tratamiento. Una desventaja de elegir el desbridamiento de la lesión es que se necesita una segunda visita al consultorio para el procedimiento de desbridamiento de 24 a 48 horas, y la secreción serosa sin la ampolla intacta puede ser abundante, según el tamaño de la lesión.

La criolesión curada es suave, con cicatrices mínimas o nulas. Esto permite la erección si las lesiones del pene se han congelado. El pigmento a menudo disminuye y el cabello y las glándulas sudoríparas pueden destruirse en el área de congelación. Es mejor advertir al paciente con anticipación que, aunque es poco probable que el área que estaba congelada desarrolle una gran cicatriz, la piel suele ser más clara. La respuesta inflamatoria puede resultar en el desarrollo de un halo transitorio de hiperpigmentación, pero esto generalmente desaparecerá por completo en el transcurso de varios meses.

COMPLICACIONES

• Las células pigmentarias y las células ciliadas pueden destruirse mediante criocirugía .
• Las cicatrices hipertróficas, las verrugas y las lesiones vasculares son resistentes al tratamiento y pueden reaparecer, requiriendo varios tratamientos.
• Las áreas de mala circulación (p. Ej., Compartimento tibial anterior) pueden ser susceptibles a la formación prolongada de úlceras, especialmente en pacientes diabéticos de edad avanzada.
• La documentación de la patología tisular y la verificación de la destrucción adecuada de las lesiones malignas no son posibles con la criocirugía. Se recomienda la biopsia previa al tratamiento para todas las lesiones sospechosas de malignidad. Una presunta "lesión benigna" de hecho puede ser maligna y, por lo tanto, puede tratarse de manera insuficiente con criocirugía sola. Por lo tanto, si hay dudas sobre un posible melanoma o cáncer de células escamosas, primero se recomienda una biopsia.
• La criocirugía en el área periorbitaria puede causar hinchazón excesiva, en la cual el párpado puede estar cerrado durante varias horas o días. Sin embargo, la criocirugía de lesiones pequeñas y bien localizadas en los párpados suele ser bien tolerada. Sea prudente con el tiempo de congelación hasta que se documente la reacción de cada paciente.
• La neuropatía periférica (el nervio cubital en el codo o los nervios periféricos en la cara lateral de los dedos) puede resultar cuando las áreas adyacentes a los nervios están congeladas. La vaina nerviosa es criorresistente, pero el tejido nervioso es más susceptible al daño. Este efecto secundario se puede minimizar (si se usa un sistema cerrado de óxido nitroso o dióxido de carbono) tirando de la piel hacia afuera y alejándola del nervio, una vez que se haya logrado un buen contacto. Si el nervio se ve afectado, la recuperación se produce en un plazo de 4 a 6 semanas, aunque en ocasiones pueden ser necesarios de 3 a 6 meses. Es más probable que los nervios sensoriales se vean afectados.
• En general, la piel de los bebés y los ancianos, así como la piel previamente dañada, es más susceptible a la necrosis y la formación de ampollas. La piel delgada puede resultar de la exposición al sol, la radiación y la aplicación de esteroides tópicos a largo plazo. Reducir los tiempos de congelación hasta que se conozca la reacción de un área dañada.
• Las queratosis actínicas se encuentran entre las lesiones más comúnmente tratadas con criocirugía. Cualquier lesión que no se resuelva por completo después del tratamiento debe ser sometida a biopsia, especialmente si persiste después de un segundo tratamiento de criocirugía. Estas lesiones resistentes a la criocirugía con frecuencia son carcinomas de células escamosas.

REFERENCIAS

1. American Academy of Dermatology Committee on Guidelines of Care:Guidelines of care for cryosurgery.J Am Acad Dermatol. 31(4): pp. 648-653, October 1994

2. Andrews MD:Cryosurgery for common skin conditions.Am Fam Physician. 69(10): pp. 2365-2372, May 15, 2004

3. Bacelieri R, Johnson SM:Cutaneous warts: an evidence-based approach to therapy.Am Fam Physician. 72(4): pp. 647-652, August 15, 2005

4. Clebak KT, Mendez-Miller M, Croad J:Cutaneous cryosurgery for common skin conditions.Am Fam Physician. 101(7): pp. 399-406, April 2020

5. Farhangian ME, Snyder A, Huang K, et al.:Cutaneous Cryosurgery in the United States.J Dermatolog Treat. 27(1): pp. 91-4, 2016

6. Dunulos JGH:Dermatologic Surgical Procedures: Cryosurgery.Habif's Clinical Dermatology.7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc.; 2021: pp. e1-e19.

7. Ianhez M, Miot HA, Bagatin E:Liquid nitrogen for the treatment of actinic keratosis: a longitudinal assessment.Cryobiology. 69(1): pp. 140-143, August 2014

8. Jackson A, Colver G, Dawber RPR:Cutaneous Cryosurgery: Principles and Clinical Practice.3rded.London, UK:Taylor & Francis Ltd; 2005.

9. Kuwahara R:Cryotherapy.http://www.emedicine.com/derm/TOPIC553.htmJune 26, 2020

10. Lee CN, Pan SC, Lee JY, et al:Successful treatment of cutaneous squamous cell carcinoma with intralesional cryosurgery: Case report.Medicine (Baltimore). 95(39): pp. e4991. September 2016

11. McNabb JW, Pfenninger JL:Cryosurgery.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4ed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. e89-101.

12. Stulberg DL, Crandell B, Fawcett RS:Diagnosis and treatment of basal cell and squamous cell carcinomas.Am Fam Physician. 70(8): pp. 1481-1488, October 15, 2004

13. Zimmerman EE, Crawford P:Cutaneous cryosurgery.Am Fam Physician. 86(12): pp. 1118-1124, December 15, 2012