Curetaje y cauterización

INTRODUCCIÓN

El examen y la anamnesis adecuada son suficientes para establecer la mayoría de los diagnósticos dermatológicos. A veces, sin embargo, son necesarias biopsias invasivas. Por lo general, se realiza una biopsia de piel para hacer o confirmar un diagnóstico y para guiar el tratamiento definitivo. En muchos casos, una biopsia sirve como medio de diagnóstico y tratamiento si se extirpa toda la lesión.

Perlas clínicas:

La biopsia por aspiración con aguja también se puede utilizar para diagnosticar lesiones cutáneas, pero por lo general se reserva para lesiones más profundas.

Las biopsias de piel generalmente son rápidas, simples y rentables. Los diagnósticos obtenidos por biopsia también sirven para desarrollar la experiencia y habilidad del médico en el diagnóstico dermatológico, quizás reduciendo la necesidad de futuras biopsias de lesiones similares.

Para permitir que el patólogo proporcione la información más completa posible, proporcione un buen historial con cada muestra enviada. Incluya aspectos de las "siete D":

• Datos demográficos (p. Ej., Edad del paciente, historial de viajes, ubicación de la lesión)
• Enfermedades (otras enfermedades que tiene el paciente [p. Ej., Lupus])
• Duración (cuánto tiempo ha estado presente la enfermedad)
• Medicamentos aplicados a la lesión o tomados por el paciente que podrían ser la causa o cambiar la apariencia de la lesión (p. Ej., Esteroides tópicos u orales)
• Descripción (p. Ej., Papular, vesicular, hiperqueratósica)
• Diámetro de la lesión
• Diagnóstico sospechado

Las biopsias de piel son de espesor parcial o total. Las biopsias de espesor parcial incluyen escisión por raspado y legrado (consulte Biopsia por raspado para obtener más información). Las biopsias por punción solo tardan de 5 a 7 minutos en completarse; los tipos de escisión o incisión toman más tiempo. Todos estos procedimientos de biopsia pueden incorporarse fácilmente en un entorno de atención primaria.

Las prioridades que deben tenerse en cuenta al realizar biopsias de piel son (1) mantener la comodidad y seguridad del paciente, (2) obtener una muestra de tejido adecuada para el diagnóstico patológico y (3) producir los mejores resultados cosméticos y funcionales posibles.

INDICACIONES

• Obtener una muestra de tejido para histopatología, microscopía electrónica o pruebas de inmunofluorescencia.
• Obtener un cultivo profundo (bacteriano o fúngico) y evitar la contaminación superficial de las heridas (p. Ej., Decubiti). Nota: la enfermedad de Lyme se puede confirmar mediante cultivos, que generalmente se envían al departamento de salud.
• Realizar una escisión con fines curativos o cosméticos.

Perlas clínicas:

En general, las principales razones para realizar una biopsia de piel son descartar cáncer e identificar el proceso patológico que está presente. Si la respuesta del médico a la pregunta "¿Qué es?" es "No sé", esto puede ser una indicación para una biopsia (no necesariamente para una remisión). La siguiente pregunta debería ser: "¿Podría tratarse de un melanoma ?" Si la respuesta es "sí", entonces está indicada una biopsia de espesor total (punch, incisión o escisión).

Elección de un sitio de biopsia

Cuando se puedan realizar biopsias de múltiples lesiones, evite las siguientes áreas:

• Áreas de importancia cosmética
• La parte superior del tórax y las regiones deltoides, donde la cicatrización hipertrófica es más común
• Dedos de las manos, los pies y las áreas que recubren las articulaciones
• Regiones en las que es común una infección secundaria (p. Ej., Axilas, ingle) o un retraso en la cicatrización (p. Ej., Pretibial)
• Áreas que comprometen las estructuras subyacentes, incluidos los nervios y vasos superficiales.
• Lesiones antiguas (elija lesiones bien desarrolladas pero "frescas" que estén libres de excoriación o inflamación excesiva)
• Lesiones ulceradas (si la única lesión disponible está ulcerada, incluya un borde de la lesión en la muestra)
• Áreas de mala circulación

Aunque se puede realizar una biopsia de cualquier área de la piel, ser selectivo mejora el resultado final. Consulte la Tabla 1 para obtener recomendaciones específicas para lesiones particulares y la Tabla 2 para conocer los sitios anatómicos.

Perlas clínicas:

No es necesario incluir tejido normal en la muestra, excepto cuando se está realizando una biopsia de una lesión vesicular-ampollosa. Luego, es necesario realizar una biopsia (generalmente un punzón) justo en el margen donde se levanta la piel del tejido subyacente (Figura 1). Si es pequeño, también es aceptable un afeitado profundo para eliminar toda la lesión.

Figura 1. Obtención de una biopsia de piel en presencia de vesícula o bulla. Se debe incluir tejido normal en la muestra. Deben elegirse lesiones "frescas" que no se hayan roto y que no tengan costras.

CONTRAINDICACIONES

• Coagulopatía significativa
• Preparaciones, anestésicos, conservantes u otros materiales a los que el paciente es alérgico.
• Sospecha de melanoma (debe "biopsiarse en profundidad")

En general, una biopsia de piel no distorsiona el diagnóstico futuro de un melanoma ni compromete la atención futura (¡a menos que se afeite y corte un melanoma!). El riesgo de propagación de la enfermedad a partir de una biopsia, si es que está presente, es extremadamente pequeño, y los riesgos de perder un diagnóstico de cáncer son un riesgo mucho mayor para el paciente. Sin embargo, un error real que se puede cometer al realizar una biopsia de una lesión es afeitar un melanoma y no eliminar toda la lesión. Si se quita toda la lesión para poder evaluar la profundidad de la lesión, no hay consecuencia. Sin embargo, si se deja una parte de la lesión, lo que hace imposible determinar la profundidad de la prebiopsia, la atención adecuada podría verse comprometida. El tratamiento y el pronóstico del melanoma dependen de la profundidad de la neoplasia. Por lo tanto, si existe la posibilidad de un melanoma, es mejor realizar una "biopsia de profundidad". mediante biopsia por sacabocados o biopsia por escisión. El legrado y el cauterio no son apropiados para las lesiones sospechosas de ser melanoma, porque esto no hace una biopsia de profundidad, y no hay garantía de que incluso la aplicación del cauterio elimine todo el melanoma.

Equipo

• Guantes no esterilizados
• Toallitas con alcohol
• Anestesia local (0,5 a 1,0 ml de lidocaína al 1% al 2% con o sin epinefrina), jeringa con una aguja de calibre 18 para extraer el medicamento del vial de anestésico y una aguja de calibre 27 o 30 para inyección
• Cureta dérmica ( Figuras 2 y 3)
  

  Figura 2. Cureta dérmica Fox (reutilizable).

  

  Figura 3. Cureta desechable Acuderm. ( Cortesía de Acuderm, Inc., Ft Lauderdale, FL. )

  • Utilice curetas desechables a menos que se sospeche un cáncer.
  • Las curetas desechables son afiladas, pero tienden a sangrar más que las no desechables.
  • Cuando se trata un cáncer, el tejido es necrótico y se corta con más facilidad que el tejido normal.
  • Las curetas están disponibles en tamaños de 3, 4, 5 y 6 mm. El tamaño utilizado depende del tamaño de la lesión.
• Unidad de cauterización electroquirúrgica o a batería con puntas de cauterización
• Agentes hemostáticos (solución de Monsel, cloruro de aluminio o espuma de gel)
• Ungüento antibiótico
• Banda adhesiva
• Recipiente para muestras, que suele contener formalina
• Nota: Es posible que el tejido para cultivo deba colocarse en solución salina, mientras que los estudios inmunofluorescentes pueden requerir que el tejido se coloque en hielo seco. Consulte con el patólogo o el departamento de salud para obtener información sobre el manejo adecuado para diagnosticar la enfermedad de Lyme.

ANATOMÍA

Piel

• La piel se compone de tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo.
• La epidermis es la capa más externa de la piel y está compuesta por tejido epitelial.
• La dermis es la capa debajo de la epidermis; no solo da soporte a la piel, sino que también contiene glándulas sudoríparas, músculos erectores, folículos pilosos, nervios y vasos sanguíneos.
• El tejido subcutáneo está debajo de la dermis y está formado por tejido adiposo y vasos sanguíneos y nervios más grandes.

PROCEDIMIENTO

Curetaje y cauterización

El curetaje es una técnica de espesor parcial que es particularmente adecuada para la extirpación de carcinomas de células basales y lesiones epidérmicas hiperqueratósicas como verrugas, moluscos, queratosis seborreicas y queratosis actínicas. Una posible desventaja del legrado en términos de obtener una muestra de laboratorio es que generalmente se producen múltiples fragmentos de la muestra y no se puede determinar la presencia de márgenes libres de enfermedad.

El médico que realiza el procedimiento decide si la extirpación de la lesión es adecuada. Con las lesiones benignas, es clínicamente evidente cuando se ha eliminado el tejido anormal. Para las lesiones malignas, el legrado desciende al tejido "arenoso" y luego es seguido por cauterización. Este proceso de curetaje y cauterización se realiza tres veces para asegurar la eliminación completa de cualquier foco de tejido neoplásico.

Posicionamiento

Coloque al paciente en una posición que le resulte cómoda y que aún permita un acceso adecuado al área donde se realizará la biopsia.

Técnica

• Prepara la piel con alcohol.
• Inculque un anestésico local dentro de la dermis debajo de la lesión para elevarla ligeramente y facilitar su extracción.
• Use la cureta para raspar literalmente o sacar la lesión. Por lo general, la lesión se elimina en múltiples fragmentos.
• Coloque los fragmentos en un recipiente de muestras y envíe a patología.
• Continúe el legrado hasta que solo quede tejido normal en los márgenes.
  • Por lo general, el tejido normal se alcanza en la parte superior de la dermis, que se siente "arenosa" o "arenosa" debajo de la cureta y muestra un sangrado superficial punteado.
  • Los carcinomas y las lesiones severamente displásicas generalmente se sienten suaves y se raspan con facilidad.
• Utilice hemostasia según sea necesario con agentes hemostáticos tópicos o cauterización de bola ligera.
  • La cauterización se realiza con una unidad electroquirúrgica o que funciona con baterías. Utilice la configuración de coagulación o fulguración, ajustada a muy baja potencia. "Golpee" suavemente el área con la punta del cauterio, teniendo cuidado de evitar un daño excesivo a los tejidos.
• Recuerde, cuando utilice legrado para tratar un carcinoma, repita el proceso de legrado y luego cauterio tres veces ( Figuras 4 y 5).
  

  Figura 4. Biopsia de piel mediante curetaje. (Cortesía del Instituto Nacional de Procedimientos, Midland, MI.)

  

  Figura 5. Cauterización después del curetaje. ( Cortesía del Instituto Nacional de Procedimientos, Midland, MI. )

• Si, en el caso del cáncer, el legrado (o escisión por rasurado) produce una herida en la piel de espesor total y se ingresa tejido adiposo, esto indica que el tumor probablemente ha invadido debajo de la dermis. Prepare un campo estéril, extirpe el área y cierre la herida con sutura.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Las heridas de legrado requieren una cicatrización húmeda.
  • Aconseje al paciente que se aplique un apósito húmedo, por ejemplo, con la aplicación de algún tipo de pomada después de un lavado suave, cuatro veces al día.
• Proteja la herida con un apósito durante 24 a 48 horas.
• Se puede esperar una supuración continua; para la hemostasia , use un apósito de presión (por ejemplo, Xeroform [Kendall Healthcare Products Company, parte de Covidien Ltd., Mansfield, MA], Telfa [Kendall Healthcare Products Company]) aplicado sobre un apósito de gasa antiadherente.
• Las heridas en el cuero cabelludo o la cara pueden cubrirse con una capa delgada de ungüento antibiótico en lugar de un vendaje mecánico.
• Lo mejor es tapar las heridas por la noche para evitar que se sequen.
• Indique al paciente que regrese si aparecen signos de infección de la herida.
• No es necesario un control de la herida de rutina para los pacientes que comprenden la importancia de vigilar la herida en busca de signos de infección. Puede ser útil brindarle al paciente información escrita sobre cómo manejar la herida y qué cambios pueden sugerir una infección.
• Notifique al paciente sobre los resultados de la biopsia y cualquier tratamiento adicional que pueda estar indicado en función de esos resultados.

COMPLICACIONES

• Dolor: generalmente insignificante.
• Infección: si el paciente se lava el área de tres a cuatro veces al día con agua y jabón y se aplica un ungüento (antibiótico o de otro tipo) para mantenerla húmeda, la infección rara vez ocurre.
• Sangrado excesivo: casi inexistente.
• Cicatrices: siempre una posibilidad. Cuanto mayor sea la profundidad del legrado, mayor será el potencial de formación de cicatrices. Puede ocurrir hipopigmentación en el área. Algunos agentes hemostáticos tópicos (el de Monsel y especialmente el nitrato de plata) pueden provocar una hiperpigmentación prolongada.
• Falta el diagnóstico correcto: se puede enviar una lesión para una biopsia, pero a menos que se elimine por completo, se puede pasar por alto la peor zona. El legrado y la cauterización nunca deben realizarse en un caso de sospecha de melanoma porque la biopsia puede carecer del tejido necesario para determinar la profundidad de la lesión.
• Reacciones alérgicas: A los antibióticos tópicos, el anestésico, los apósitos y otros agentes (generalmente indicados por enrojecimiento y picazón).

REFERENCIAS

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3. Gabel EA, Jimenez GP, Eaglstein WH, et al:Performance of nylon and an absorbable suture material (Polyglactin 910) in the closure of punch biopsy sites.Dermatol Surg. 26(8): pp. 750-752 discussion 752-753, August 2000

4. Patterson DA, Roth MD:Topical hemostatic agents.InFowler GC:Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 179-185.

5. Moy RL, Lee A, Zalka A:Commonly used suturing techniques in skin surgery.Am Fam Physician. 44(5): pp. 1625-1634, November 1991

6. Moy RL, Usatine RP:Elliptical excision.InUsatine RP, Moy RL, Tobinick EL, Siegel DM:Skin Surgery: A Practical Guide.St Louis, MO:Mosby; 1998.

7. Salasche SJ, Grabski WJ:Transverse sectioning of a pigmented lesion.Dermatol Surg. 23(7): pp. 578-582, July 1997

8. Pfenninger JL:Skin Biopsy.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 179-185.