Desfibrilación

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1. Preparación para desfibrilar.

La desfibrilación es la aplicación de un breve pulso de corriente eléctrica directa a través de la pared torácica, lo que produce una despolarización momentánea de las células del miocardio. Inmediatamente después de la descarga, hay un período refractario durante el cual el miocardio vuelve idealmente a un ritmo normal.

La desfibrilación es solo una parte de la reanimación de un paciente con un paro cardíaco, y se recomienda al lector que consulte el Manual para proveedores de soporte vital cardíaco avanzado de la Asociación Estadounidense del Corazón para obtener más información.

Indicaciones

• Fibrilación ventricular (ver Figura 2)
  • La fibrilación ventricular (FV) es un frente de onda de despolarización eléctrica ectópica que se perpetúa a sí mismo y que se produce como resultado de la inestabilidad eléctrica del miocardio.
  • Condiciones como infarto agudo de miocardio, isquemia, traumatismo torácico, hipotermia, hipocalcemia, hiperpotasemia, hipopotasemia y toxicidad por fármacos cardíacos pueden provocar una lesión miocárdica focal , en la que un período refractario acortado o una velocidad de conducción más lenta interrumpen la despolarización secuencial normal de las células miocárdicas ventriculares. .
  • La FV da como resultado un llenado miocárdico deficiente y un gasto cardíaco no apreciable. Esto conduce rápidamente a la hipoxia .
    

    Figura 2. Fibrilación ventricular.

Perlas clínicas:

La desfibrilación espontánea es muy poco probable y la FV es letal sin un tratamiento oportuno, porque los ventrículos que fibrilan no producen un gasto cardíaco discernible.

• El trazado del ECG de la FV demuestra una actividad caótica sin formas de onda de despolarización/repolarización discernibles típicas del ECG normal.

Perlas clínicas:

La FV fina o un trazado de baja amplitud pueden parecer inicialmente asistolia. La asistolia no es susceptible de desfibrilación; por lo tanto, se debe verificar un ritmo dudoso en una segunda derivación y se debe verificar la ganancia de la derivación. La asistolia suele ser un ritmo terminal y el pronóstico es sombrío. El pronóstico empeora, no mejora, con los intentos de desfibrilar.

• Taquicardia ventricular sin pulso (ver Figura 3)
  • La taquicardia ventricular sin pulso (TV) se trata igual que la FV y el protocolo de reanimación es idéntico.
    

    Figura 3. Taquicardia ventricular.

• Taquicardia ventricular polimórfica hemodinámicamente inestable
  • En estos pacientes, la frecuencia cardíaca rápida interfiere con una perfusión adecuada debido a la alteración del llenado ventricular y / o al volumen sistólico.
  • Esta arritmia puede deteriorarse rápidamente a TV o FV sin pulso y se trata con el protocolo de reanimación de FV.
• La TV hemodinámicamente estable se trata con cardioversión. Consulte Cardioversión para obtener más detalles.
• Epidemiología de la desfibrilación
  • La supervivencia al alta hospitalaria está directamente influenciada por la cantidad de tiempo que el paciente está en FV.
    • Hay una disminución del 7% al 10% en la supervivencia por cada minuto que un paciente está en FV.
    • Aproximadamente el 50% de los pacientes se desfibrilan con éxito en el campo.
    • Aproximadamente el 25% de los pacientes con FV tratados son finalmente dados de alta del hospital .
  • La probabilidad de una desfibrilación exitosa aumenta con una desfibrilación rápida; sin embargo, las compresiones torácicas suficientemente profundas durante la RCP y la reducción de las pausas entre los intentos de desfibrilación también son factores importantes para un resultado exitoso.
  • Debido a que la probabilidad de una desfibrilación exitosa disminuye rápidamente con el tiempo, la desfibrilación tiene prioridad sobre la administración de medicamentos .

Contraindicaciones

• Directiva avanzada, no resucitar
  • La reanimación cardiopulmonar no debe realizarse en pacientes que tengan directivas avanzadas de No reanimar (DNR) o documentos legales similares que indiquen que la persona no desea ser reanimada en caso de un paro cardíaco.
• La reanimación no debe iniciarse si existen signos de muerte (lividez dependiente, lesiones incompatibles con la vida, rigor mortis).
• La desfibrilación no está indicada para asistolia o actividad eléctrica sin pulso, porque no responden a la desfibrilación.

Equipo

Lista de equipo

• Monitor de ECG/desfibrilador (consulte la Figura 4)
  • Los tres principales fabricantes de desfibriladores manuales de monitor son Medtronic (Medtronic, Inc. Minneapolis, MN), Philips (Koninklijke Philips Electronics, NV, Eindhoven, Países Bajos) y Zoll (Zoll Medical Corporation, Chelmsford, MA). Debe familiarizarse con los dispositivos que se utilizan en su institución.
• Suministros de reanimación (complementos de la desfibrilación)
  • Suministros de acceso intravenoso (consulte Canulación intravenosa para obtener más detalles)
  • Equipo avanzado de gestión de las vías respiratorias (consulte Gestión básica de las vías respiratorias para obtener más detalles)
  • Fármacos de reanimación , que incluyen epinefrina, vasopresina, amiodarona y lidocaína
    

    Figura 4. Monitor/desfibrilador de ECG.

Componentes del desfibrilador manual

• La máquina (ver Figura 5)
  • La máquina se conecta al paciente mediante cables eléctricos que se conectan a paletas o almohadillas.
  • El desfibrilador / monitor es portátil y funciona con una batería recargable o mediante la corriente de pared suministrada cuando la máquina está enchufada.
  • El monitor le permite ver la actividad eléctrica del corazón del paciente y diagnosticar el ritmo. El monitor puede recibir información de los electrodos electrocardiográficos o de las almohadillas o palas de desfibrilación.
    

    Figura 5. Botones de control utilizados para la desfibrilación.

Perlas clínicas:

Muchas máquinas actualmente en uso tienen funciones adicionales. Estos incluyen estimulación transcutánea, oximetría de pulso, capnografía y funcionalidad de ECG de 12 derivaciones.

• Paletas o almohadillas (ver Figura 6)
  • Almohadillas
    • Las almohadillas tienen un respaldo adhesivo conductor que las sujeta a la piel.
    • Las almohadillas pueden etiquetarse como anterior y posterior, como recordatorio de la correcta colocación.
  • Paletas
    • Debe colocarse un material de conducción entre las palas y la piel del paciente antes de la desfibrilación. Se puede utilizar pasta de electrodos o almohadillas de electrodos.
    • Las paletas a menudo están etiquetadas para el esternón o el ápice, como un recordatorio de la ubicación adecuada.
      

      Figura 6. Almohadillas de cardioversión (A y B) o palas (C). (De L'Italien AJ: Habilidades y procedimientos cardiovasculares críticos en el departamento de emergencias. Clínicas de emergencias médicas N. Amer. 31 (1): 151-206, 2013, Figura 27.)

Perlas clínicas:

Los desfibriladores más antiguos solo tienen palas; los más nuevos tienen almohadillas solamente o almohadillas y paletas. Ninguno de los dos ha demostrado ser más eficaz cuando se aplica correctamente. Los parches pueden ser más fáciles de aplicar porque las desfibrilaciones repetidas son más fáciles de realizar. Las almohadillas están menos sujetas a variaciones, como la presión aplicada a las paletas y la aplicación requerida de gel para electrodos o almohadillas de gel. Por otro lado, las palas pueden ser más seguras que las almohadillas, porque ambos botones de descarga de las palas deben presionarse simultáneamente y la persona que realiza la desfibrilación tiene vista y control inmediatos del entorno del paciente.

Descripción general del uso del desfibrilador

Figura 7. Seleccione el nivel de producción de energía.

Figura 8. Cargue el desfibrilador.

Figura 9. Administre la descarga.

1. Encienda la máquina.

• Los dispositivos Medtronic tienen un botón de ENCENDIDO, los dispositivos Phillips usan un dial y los dispositivos Zoll se encienden al cambiar un dial a DEFIB.

2. Seleccione el nivel de energía de salida.

• Los dispositivos Medtronic y Zoll tienen un botón de selección de energía. Presione ↑ o ↓ hasta que se seleccione el nivel de energía deseado. Los dispositivos Phillips tienen un dial para seleccionar la energía.

Perlas clínicas:

Asegúrese de tener la máquina en modo "asincronizado" o "desfibrilación" antes de intentar la desfibrilación. El modo "sincronizado" está diseñado para descargar después de detectar una onda R (como en el caso de la taquicardia supraventricular) y, por lo tanto, no se puede utilizar para la fibrilación ventricular.

3. Cargue el desfibrilador.

• Presione el botón CARGA en el panel frontal. Si se utilizan palas, presione el botón CARGAR en la paleta Apex.

4. Entregue el impacto.

• Los botones de descarga generalmente se encuentran en el panel frontal y / o las paletas.

Formas de onda monofásicas versus bifásicas

• Formas de onda monofásicas
  • Los desfibriladores tradicionales utilizaban una onda sinusoidal de energía eléctrica amortiguada monofásica, que entrega la corriente eléctrica en una sola dirección.

    Los desfibriladores monofásicos ya no se fabrican y los hospitales están reemplazando los desfibriladores monofásicos por desfibriladores bifásicos de menor salida de energía.

• Formas de onda bifásicas
  • Los desfibriladores bifásicos suministran la corriente eléctrica en dos direcciones. Hay dos fases del movimiento de la corriente eléctrica. En la fase uno, la corriente se mueve de un electrodo (o paleta) al otro; en la fase dos, la dirección de la corriente se invierte.
  • El umbral para una desfibrilación exitosa es más bajo con formas de onda bifásicas que con formas de onda monofásicas. La tecnología bifásica ajusta automáticamente la duración y el voltaje de la descarga según la impedancia del paciente. La desfibrilación de forma de onda bifásica es más eficiente y eficaz a niveles de salida de energía más bajos que la desfibrilación de forma de onda monofásica. ⁵

Desfibrilador externo automatizado

• El desfibrilador externo automático (DEA) es un dispositivo pequeño y portátil que se puede utilizar para desfibrilar a un paciente sin que el operador tenga que analizar el ritmo cardíaco.
• Una vez que se enciende el dispositivo, la máquina ofrece instrucciones verbales al usuario y pasa por una secuencia automatizada de análisis y desfibrilación.
• Este dispositivo permite que personas mínimamente capacitadas en el campo administren la desfibrilación.

Anatomía

Ver figura 10.

Figura 10. Colocación de paletas o almohadillas. (Modificado de Kerber RE: Tratamiento eléctrico de arritmias cardíacas: desfibrilación y cardioversión. Ann Emerg Med. 22: 296-301,1993.)

• El corazón se encuentra detrás del esternón, con la base aproximadamente en el tercer espacio intercostal paraesternal derecho y el vértice en el quinto espacio intercostal , inferior y medial al pezón.
• La colocación de las paletas o almohadillas se realiza para maximizar la entrega de suficiente electricidad para despolarizar todo el miocardio de una vez, mientras se minimiza la pérdida de energía a través de los tejidos adyacentes.

Perlas clínicas:

El suministro máximo de energía eléctrica está influenciado por la impedancia del tórax, así como por la eficacia de la onda de energía descargada. Los factores que afectan la impedancia transtorácica incluyen:

• Tamaño del pecho. Una pared torácica más grande absorbe más energía y, por lo tanto, crea más impedancia.
• Los niveles más altos de energía eléctrica dan como resultado una impedancia más baja.
• Un electrodo más grande entrega carga de manera más eficiente y, por lo tanto, reduce la impedancia.
• Una descarga anterior reduce la impedancia de las descargas posteriores.
• Colocación de la almohadilla
  • Colocación anteroposterior (para electrodos de desfibrilador autoadhesivos)
    • La almohadilla anterior debe colocarse justo a la izquierda del esternón en el punto de máximo impulso (PMI), o justo debajo del seno izquierdo. La almohadilla negativa siempre va en la parte anterior del pecho.
    • La almohadilla posterior debe colocarse a la izquierda de la columna, justo debajo del polo inferior de la escápula izquierda.

Perlas clínicas:

En pacientes con enfisema o aquellos que son muy altos y delgados, la almohadilla anterior puede colocarse a la derecha del esternón, porque el corazón suele ser más retroesternal en estos pacientes.

• Colocación anterolateral (para palas o electrodos de desfibrilador autoadhesivos)
  • La almohadilla anterior derecha debe colocarse a la derecha del margen esternal, en el segundo o tercer espacio intercostal.
  • La almohadilla lateral izquierda debe colocarse en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, a lo largo de la línea axilar media.

Perlas clínicas:

Una aplicación anterior a posterior de la descarga es más eficaz para despolarizar el miocardio, pero esta aplicación dificulta la colocación de las almohadillas. Tenga en cuenta que las actualizaciones recientes del protocolo ACLS de la American Heart Association requieren compresiones torácicas inmediatamente después de la determinación de la falta de pulso. Las respiraciones de rescate ya no deben preceder a las compresiones torácicas. Si hay varios proveedores disponibles, las compresiones torácicas y la respiración pueden comenzar juntas.

PROCEDIMIENTO

• Preparación del paciente (consulte la Figura 11)
  

  Figura 11. Realice RCP durante la preparación.

  • Debido a la extrema urgencia de la desfibrilación, no hay tiempo para la preparación del paciente más que sacarlo de cualquier fuente de peligro ambiental inmediato y colocarlo.
• Establezca que el paciente no responde, tiene apnea y no tiene pulso.
  • Sacuda al paciente y diga: "¿Estás bien?"
  • Mire, escuche y sienta las respiraciones que indiquen ventilaciones espontáneas.
• Inicie la RCP.
  • Inicie las compresiones torácicas a una velocidad de 100 por minuto. Con las dos manos, empuje la pared torácica con fuerza a una profundidad de 1,5 a 2 pulgadas en el adulto.
  • El talón de una mano se coloca en el medio esternón y la segunda mano se coloca encima de la primera.
  • Ventile con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla.
    • Coordine las ventilaciones dando 2 respiraciones después de cada 30 compresiones.
    • Dé cada respiración durante 1 segundo.
• Encienda el desfibrilador.
• Conecte los cables del monitor desfibrilador mientras continúa la RCP. Ver figura 12.
  

  Figura 12. Aplique los parches de desfibrilación.

  • El electrodo blanco se coloca en el tórax derecho justo debajo de la clavícula, el electrodo negro se coloca en el tórax izquierdo justo debajo de la clavícula y el electrodo rojo se coloca en el tórax izquierdo en la línea axilar anterior debajo del seno izquierdo.
  • Mantenga los electrodos alejados del lugar donde se colocarán los parches o palas de desfibrilación.
  • Limpie y seque la piel donde se colocarán los electrodos del desfibrilador.

Perlas clínicas:

El sudor del paciente o el vello del pecho pueden interferir con la conducción y deben eliminarse si es necesario. Mantenga las almohadillas o paletas al menos a 1 pulgada de distancia de un marcapasos implantado o parches de medicamentos, ya que pueden interferir con la interpretación eléctrica y con la descarga de corriente. La nitroglicerina puede representar un peligro de incendio, especialmente en presencia de oxígeno.

• Aplique los electrodos de desfibrilación autoadhesivos sobre la piel.
  • Aplique almohadillas en la posición anteroposterior. La almohadilla negativa siempre va en la parte anterior del tórax izquierdo.
  • Asegúrese de dejar al menos 10 cm entre los electrodos de desfibrilación y cualquier marcapasos/desfibrilador interno para minimizar el riesgo de arco eléctrico.
  • NOTA: Si utiliza un desfibrilador con palas de electrodos en lugar de parches, ignore este paso y prepare las palas.
• Determina el ritmo.
  • Si hay FV o TV sin pulso, proceda con la desfibrilación.
  • Si el ritmo NO es FV o TV sin pulso, DETÉNGASE y trátelo como un ritmo no impactable de acuerdo con los protocolos de Soporte vital cardíaco avanzado .
• Seleccione el nivel de salida de energía . Ver figura 13.
  

  Figura 13. Seleccione la salida de energía.

  • • Consulte las recomendaciones del fabricante, generalmente 120-200j, para la descarga inicial con desfibrilador bifásico; si nos desconocemos la máxima energía disponible. Para monofásico, 360j
  • Prepara y coloca las paletas. (Omita este paso si se han aplicado parches de electrodos de desfibrilación).
  • Aplique gel de electrodos a las palas o almohadillas de gel de electrodos conductores en el pecho. Evite que el gel conductor salga más de 1-2 cm fuera de los bordes de las palas.
  • Coloque las paletas en el pecho.
  • Coloque la paleta anterior a la derecha del margen esternal, en el segundo o tercer espacio intercostal.
  • Coloque la paleta lateral en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, a lo largo de la línea axilar media.

    Perlas clínicas:

    Coloque las palas a una distancia mínima de 10 cm entre sí y de cualquier marcapasos/desfibrilador interno, y a 5 cm de los electrodos del monitor. Evite la colocación sobre un marcapasos o parches de medicamentos, ya que pueden interferir con la conducción. La nitroglicerina puede representar un peligro de incendio si se producen arcos eléctricos en las palas y, por lo tanto, debe retirarse. Si el paciente está tan diaforético o velludo que los parches de desfibrilación o los parches del monitor no se pegan, seque o afeite muy rápidamente el área para obtener una mejor adherencia.

  • Presione hacia abajo con una presión de aproximadamente 25 libras para asegurar un contacto adecuado entre las paletas y la pared del pecho.
• Prepárese para desfibrilar (consulte la Figura 14)
  • Anuncie firmemente a todo el personal, "DESFIBRILADOR DE CARGA - ¡MANTÉNGASE ALEJADO!"
  • Verifique que no esté en contacto con el paciente, la camilla u otro equipo (excepto los mangos de las paletas, si se utilizan paletas).
  • Presione el botón CARGAR .
  • Diga firmemente: "ESTOY CLARO".
  • Verifique que nadie esté tocando al paciente o la camilla y que el oxígeno no fluya a través del pecho del paciente.
  • Compruebe una vez más que no está en contacto con el paciente o la camilla.
  • Diga firmemente, “TODOS ESTÁN CLAROS” ANTES de presionar el botón SHOCK.
    

    Figura 14. Cargue el desfibrilador.

Perlas clínicas:

Es fundamental que nadie tenga ningún contacto con el paciente que pueda permitir la conducción eléctrica. Si un proveedor está tocando a un paciente cuando se descargan las palas/almohadillas, el proveedor podría lesionarse o podría desarrollar fibrilación ventricular. Es interesante que una revisión reciente sugiere que el resultado más probable del contacto de un transeúnte durante la desfibrilación (a diferencia de la cardioversión, que usa niveles de energía más bajos) es hormigueo y quemaduras leves. No se han reportado relatos de condiciones que pongan en peligro la vida o discapacidad a largo plazo por parte de un espectador o un rescatador con un choque inadvertido. Dicho esto, la descarga de un desfibrilador en el pecho de un transeúnte sano podría ser fatal. No es necesario que la persona que sostiene la bolsa-mascarilla suelte el dispositivo, porque la goma y el plástico no conducen la electricidad, pero esa persona no debe tocar directamente al paciente o cualquier otra cosa que conduzca la electricidad. Un paciente ubicado en un piso húmedo debe trasladarse inmediatamente a un lugar seco antes de la desfibrilación.

• Presione el botón SHOCK. Ver figura 15.
  

  Figura 15. Administre la descarga.

  • Cuando se utilizan electrodos, se presiona un solo botón en el desfibrilador para descargar los electrodos.
  • Para las paletas, hay un botón en cada una de las paletas . Estos botones deben presionarse simultáneamente para descargar el dispositivo.
• Reanude la RCP durante 2 minutos
  • Reanude la RCP inmediatamente después del contragolpe y continúe durante 2 minutos antes de volver a analizar el ritmo.
  • Suspenda la RCP solo para controles de pulso, control de ritmo y desfibrilación.
• Comprueba el ritmo.
  • No interrumpa la RCP durante más de 10 segundos.
  • Si la FV o TV sin pulso persiste, prepárese para proporcionar otro contragolpe.

Perlas clínicas:

No intente aplicar una descarga a los pacientes con asistolia o actividad eléctrica sin pulso (PEA), ya que estos pacientes no responden a la desfibrilación y la descarga puede empeorar los resultados del paciente.

• Continuar con el tratamiento si continúa la FV / TV sin pulso.
  • Continúe el tratamiento de acuerdo con el protocolo ACLS para la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso.
• Solución de problemas
  • No dar de alta
    • Asegúrese de que la unidad esté encendida.
    • Asegúrese de que el desfibrilador esté completamente cargado antes de aplicar descargas eléctricas al paciente.
    • Asegúrese de que el modo SYNCH esté APAGADO al desfibrilar a un paciente.
    • Verifique los cables y la fuente de alimentación.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Verifique que el ritmo se haya convertido (o no) en ritmo sinusal. Ver figura 16.
  

  Figura 16. Evalúe el ritmo posdesfibrilación.

  • Si persiste la FV o TV sin pulso, continúe con la RCP y proceda de acuerdo con el ACLS ¿Arresto sin pulso? Pautas de fibrilación ventricular.
  • Verifique que la vía aérea esté permeable .
    • Es posible que se requiera un manejo avanzado de las vías respiratorias.
  • Continúe la administración de oxígeno a través de una máscara de depósito si el paciente respira espontáneamente. Consulte Gestión básica de las vías respiratorias para obtener más detalles.
  • Registre la presión arterial inmediatamente después del procedimiento después de que el paciente se convierta en un ritmo de perfusión.
  • Considere la terapia farmacológica antiarrítmica.
  • Obtenga un ECG de 12 derivaciones.
  • Continúe monitoreando a los pacientes que se convierten al ritmo sinusal, porque puede ocurrir una reversión a la FV.
• Trate las causas subyacentes de la arritmia ventricular (p. Ej., Infarto de miocardio, desequilibrio electrolítico).

Complicaciones

• Disfunción del marcapasos cardíaco permanente o desfibrilador automático implantable (AICD) .
  • La fuerte corriente eléctrica de la desfibrilación puede dañar estos dispositivos o borrar la configuración. Colocar los electrodos al menos a 10 cm de estos dispositivos reducirá la probabilidad de daños.
• Quemaduras en la piel
  • Pueden producirse arcos eléctricos si la descarga eléctrica de las almohadillas/palas se conduce a través de la superficie de la piel.
    • Esto puede ocurrir si hay líquidos en la pared torácica, si las almohadillas/paletas están demasiado cerca o si hay otro material conductor.
    • La formación de arco puede causar quemaduras graves en la piel del paciente y/o del operador.
  • El riesgo de quemaduras en la piel se puede reducir secando la pared torácica antes de aplicar electrodos o almohadillas, utilizando medios conductores adecuados (gel o almohadillas para electrodos) y aplicando una presión firme cuando se utilizan palas.
  • El uso de la forma de onda bifásica para la cardioversión se asocia con una disminución de la inflamación y el dolor de las quemaduras cutáneas posteriores al procedimiento. Además, la aplicación de frío local comprime después de la cardioversión, incluso en ausencia de quemadura visible, reduce la incidencia y la gravedad de las quemaduras y dolor/sensibilidad, y por lo tanto pueden ser útiles también después de la desfibrilación.

Perlas clínicas:

Las verdaderas quemaduras en la piel resultantes de una lesión celular se manifiestan entre 24 y 48 horas después de la desfibrilación. El eritema cutáneo inmediatamente después de la desfibrilación puede deberse a la acumulación de sangre localizada en los tejidos, y esto generalmente desaparece en unas pocas horas.

• Lesiones al personal sanitario
  • Se pueden producir lesiones si el personal toca al paciente, la camilla u otros materiales conductores en contacto con el paciente cuando se realizan contragolpes. Estas lesiones incluyen quemaduras en la piel, descargas eléctricas y arritmias cardíacas.

REFERENCIAS

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4. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al:Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest.Resuscitation. 71(2): pp. 137-145, November 2006

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